Suşlarında İntegron, sul1-2 ve dfr Genlerinin Araştırılması



Yüklə 139,32 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix18.04.2017
ölçüsü139,32 Kb.
#14537

Klinik Örneklerden İzole Edilen  

Trimetoprim-Sülfametoksazole Dirençli 

Stenotrophomonas maltophilia Suşlarında  

İntegron, sul1-2 ve dfr Genlerinin Araştırılması*

Investigation of Integrons, sul1-2 and dfr Genes in 

Trimethoprim-Sulfametoxazole-Resistant Stenotrophomonas 

maltophilia Strains Isolated from Clinical Samples

Esra ÖZKAYA

1

, Faruk AYDIN



2

, Gülçin BAYRAMOĞLU

2

, Celal Kurtuluş BURUK



2

,  


Cemal SANDALLI

3

1



 Kahramanmaraş Necip Fazıl Şehir Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, Kahramanmaraş.

1

Kahramanmaraş Necip Fazıl City Hospital, Microbiology Laboratory, Kahramanmaraş, Turkey.

2

 Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Trabzon.



2

Karadeniz Technical University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Trabzon, Turkey

3

 Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi, Fen-Edebiyat Fakültesi, Biyoloji Bölümü, Rize.



3

Recep Tayyip Erdoğan University Faculty of Arts and Sciences, Department of Biology, Rize, Turkey.

* Bu çalışma, XXXIV. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (07-11 Kasım 2010, Girne, KKTC)’nde poster olarak sunulmuştur.

ÖZET

Nonfermentatif gram-negatif basil olan Stenotrophomonas maltophilia, hastane enfeksiyonları ve fır-

satçı enfeksiyonlar açısından giderek artan bir öneme sahiptir. Çeşitli mekanizmaları kullanarak aminogli-

kozidler, beta-laktamlar, tetrasiklinler gibi birçok geniş spektrumlu antibiyotiğe direnç gösterir. Bu durum 

klinisyenlerin  ampirik  tedavi  seçeneklerini  oldukça  kısıtlayabilmektedir.  Trimetoprim-sülfametoksazol 

(SXT), hem yüksek etki gücü hem de geniş bir hasta yelpazesinde kullanılabildiği için S.maltophilia enfek-

siyonlarının tedavisinde ilk tercih olarak önerilen antibiyotiktir. Ancak son yıllarda farklı coğrafi bölgelerde 

yapılan çalışmalarda bu antibiyotiğe karşı da direnç görüldüğü bildirilmeye başlanmıştır. Bu çalışmada 

SXT’ye  dirençli  S.maltophilia  izolatlarında,  bu  dirence  neden  olduğu  bilinen  sul1,  sul2,  dfrA9,  dfrA10, 

dfrA20 genlerinin ve sınıf I, II integron gen kasetlerinin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmaya, Karadeniz 

Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Farabi Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Laboratuvarında, Ocak 

2006-Ekim 2011 tarihleri arasında 339 hastaya ait çeşitli klinik örneklerden izole edilen 618 S.maltophilia 

Geliş Tarihi (Received): 22.11.2013 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 02.03.2014

Özgün Çalışma/Original Article

İletişim (Correspondence): Uzm. Dr. Esra Özkaya, Kahramanmaraş Necip Fazıl Şehir Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı,

Kahramanmaraş, Türkiye.

Tel (Phone): +90 344 228 2800/2159, E-posta (E-mail): esragovce@hotmail.com

Mikrobiyol Bul 2014; 48(2): 201-212


202

Klinik Örneklerden İzole Edilen Trimetoprim-Sülfametoksazole Dirençli Stenotrophomonas 



maltophilia Suşlarında İntegron, sul1-2 ve dfr Genlerinin Araştırılması

MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ

suşu  dahil  edilmiştir.  İzolatlar,  konvansiyonel  yöntemlere  ilaveten  Phoenix  otomatize  sistemi  (Becton 

Dickinson, ABD) ile de tanımlanmış; otomatize sistem ve agar dilüsyon yöntemi ile 32 hasta izolatında 

(32/339, %9.4) SXT direnci saptanmıştır. Bu suşların 29 (%90.6)’u  hastane, 3 (%9.4)’ü toplum kaynaklı 

enfeksiyonlardan izole edilmiştir. SXT-dirençli 32 farklı S.maltophilia izolatında dirence neden olduğu bili-

nen sul1, sul2, dfr genleri ve sınıf I ve II integron gen kasetleri özgül primerler kullanılarak polimeraz zincir 

reaksiyonu yöntemiyle araştırılmış, ardından amplifiye edilen ürünlerin nükleotid dizi analizleri yapılmıştır. 

Bu işlemlerin sonucunda bir izolatta sınıf I integron gen kaseti ve sul1 geninin varlığı tespit edilmiştir. Gen 

kasetinin nükleotid dizi analizi incelendiğinde, sırasıyla beta-laktamaz enzimlerinden biri olan oksasilinaz 

(oxa-2), aminoglikozid direncine neden olan aminoglikozid 6’-N-asetiltransferaz [aac(6’)-IIc] ve kuaterner 

amonyum bileşikleri direnç genlerini (qacF) taşıdığı saptanmıştır. Sonuç olarak, S.maltophilia’da integron 

sınıf I gen kasetinin sahip olduğu oxa2, aac(6’)-IIc ve qacF gen dizilimi, bizim bildiğimiz kadarıyla ilk kez 

tanımlanmıştır. İntegron sınıf I gen kaseti ve sul1 geninin birlikteliğinin, S.maltophilia’da çoğul antibiyotik 

direnci  gelişmesine  aracılık  edebileceği  ve  direncin  yayılmasında  kaynak  oluşturabileceği  göz  önünde 

bulundurulmalıdır.



Anahtar  sözcükler:  Stenotrophomonas  maltophilia;  trimetoprim-sülfametoksazol;  direnç;  integron;  gen

kaseti.

ABSTRACT

Stenotrophomonas maltophilia, which is a non-fermentative gram-negative bacillus, has an increasing 

importance in nosocomial and opportunistic infections. Since it exhibits resistance to numerous broad-

spectrum antibiotics such as aminoglycosides, beta-lactams and tetracyclines, it may considerably limit 

empirical  treatment  options.  Trimethoprim-sulfamethoxazole  (SXT)  is  recommended  as  the  first-line 

therapy in the treatment of S.maltophilia infections thanks to its high potency and usefulness in a range 

of patients. In recent years, however, studies in different geographical regions have started to report 

resistance to SXT. In this study, we aimed to investigate the genes sul1, sul2, dfrA9, dfrA10, dfrA20 and 

class  I,  class  II  integron  gene  cassettes  which  are  known  to  play  role  in  SXT  resistance  among  SXT-

resistant S.maltophilia strains. A total of 618 S.maltophilia strains isolated from various clinical samples 

of 339 patients between January 2006 and October 2011 at the laboratory of Medical Microbiology 

Department, Faculty of Medicine, Karadeniz Technical University, Trabzon, Turkey, were included in the 

study. The isolates were identified by both conventional methods and the Phoenix automated identi-

fication system (Becton Dickinson, USA). SXT resistance was determined in the isolates of 32 patients 

(32/339,  9.4%)  by  both the  automated  system and  agar dilution method  of them  29 (90.6%)  were 

hospital-acquired, and 3 (9.4%) were community-acquired. The genes which are known as SXT resist-

ance determining genes including sul1, sul2, dfr genes, and class I and class II integron gene cassettes 

were analyzed by using specific primers with polymerase chain reaction in the 32 SXT-resistant isolates. 

Subsequently,  nucleotide  sequence  analysis  of  the  amplified  materials  was  performed.  As  a  result  of 

this assay, the presence of class I integron gene cassette and sul1 gene were detected in one isolate. 

Nucleotide sequence analysis of the gene cassette revealed oxacilinase (oxa2) type of beta-lactamase, 

an aminoglycoside 6’-N-acetyltransferase [aac(6’)-IIc], leading to resistance of aminoglycosides, and a 

quaternary ammonium compounds resistance gene (qacF), respectively. In conclusion, to best of our 

knowledge the sequences of class I integron gene cassette including oxa2, aac(6’)-IIc, qacF genes were 

identified in S.maltophilia for the first time. It should be kept in mind that the co-presence of a class I 

integron gene cassette and the sul1 gene in S.maltophilia may lead to the development of multi-drug 

resistance and may act as a potential source for the dissemination of resistance.



Key  words:  Stenotrophomonas  maltophilia;  trimethoprim-sulfamethoxazole;  resistance;  integron;  gene

cassette.

203

MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ

Özkaya E, Aydın F, Bayramoğlu G, Buruk CK, Sandallı C.

GİRİŞ

İlk  kez  1943  yılında  plevral  sıvıdan  izole  edilen  Stenotrophomonas maltophilia’nın 

hastane  enfeksiyonları  ve  fırsatçı  enfeksiyonlar  açısından  önemi  giderek  artmaktadır

1



Hastanede yatış süresinin uzaması, yoğun bakım ünitelerinde yatış, kronik solunum yolu 

hastalıkları  (kistik  fibrozis  gibi),  geniş  spektrumlu  antibiyotik  kullanımı,  malignansiler, 

immün  süpresyon,  mukokütanöz  bariyerin  bozulması  (mekanik  ventilasyon,  kateter 

girişimleri, trakeotomi, periton diyalizi vb.), prematürite gibi risk faktörleri taşıyanlarda 



S.maltophilia enfeksiyonlarının görülme sıklığı yüksektir

2

.



S.maltophilia,  dış  membran  geçirgenliğinde  azalma,  efluks  pompa  genlerinin  eks-

presyonunu  artırma,  çeşitli  enzimlerin  üretimi  (aminoglikozid  modifiye  eden  enzim, 

beta-laktamaz vb.) gibi mekanizmaların varlığı nedeniyle aminoglikozidler, beta-laktam-

lar, tetrasiklinler gibi pek çok geniş spektrumlu antibiyotiğe direnç gösterir. Bu durum 

klinisyenlerin  ampirik  tedavi  seçeneklerini  oldukça  kısıtlamaktadır

3,4


.  Son  yıllarda  farklı 

coğrafi  bölgelerde  yapılan  çalışmalarda,  hem  yüksek  etki  gücü  hem  de  kullanılabilen 

hasta  profilinin  genişliği  nedeniyle  tedavide  ilk  tercih  olarak  önerilen  trimetoprim-sül-

fametoksazole  (SXT)  karşı  direnç  geliştiği  bildirilmeye  başlanmıştır

5-7

.  S.maltophilia’nın 



horizontal  geçişle  gram-pozitif  bakterilerden  bile  antibiyotik  direnç  genleri  alabileceği 

gösterilmiştir.  İntegronlar  bu  aktarımda  önemli  rol  oynamaktadır.  Özellikle  sul1  veya 



sul2 sülfonamid direnç genlerini taşıyan suşlar son zamanlarda sıkça rapor edilmektedir. 

Benzer  şekilde  bir  aktarımla,  dihidrofolat  enzim  inhibisyonu  yapan  dfrA genlerini elde 

etmesiyle trimetoprime karşı da direnç kazanabilmektedir

3,6,8,9


. Bu çalışmada, Karadeniz 

Teknik  Üniversitesi  Tıp  Fakültesi  Farabi  Hastanesi  Tıbbi  Mikrobiyoloji  Anabilim  Dalı 

Laboratuvarında, Ocak 2006-Ekim 2011 tarihleri arasında çeşitli klinik örneklerden izole 

edilen SXT’ye dirençli S.maltophilia izolatlarında, bu dirence neden olduğu bilinen sul1, 



sul2, dfrA9, dfrA10, dfrA20 genlerinin ve sınıf I, II integron gen kasetlerinin varlıklarının 

araştırılması amaçlanmıştır.



GEREÇ ve YÖNTEM

İzolatlar

Çalışmaya,  Ocak  2006-Ekim  2011  tarihleri  arasında  laboratuvarımızda  farklı  klinik 

örneklerden izole edilen S.maltophilia izolatları dahil edildi. Bu süreç içinde 339 hastaya 

ait 618 örnekten S.maltophilia tanımlandı ve bunların içinden SXT’ye dirençli kökenler 

seçildi. Bu seçimde her hastanın ilk izolatı olması baz alındı. İnceleme sonucunda top-

lam 32 adet SXT’ye dirençli S.maltophilia izolatında antibiyotik direnç genleri araştırıldı. 

İşlemler uygulanıncaya kadar izolatlar %15 gliserol (Merck, Almanya) içeren triptik soy 

buyyon besiyerinde (Fluka, 22092, ABD) -80ºC’de saklandı

10

.

Klinik örnekler, %5 koyun kanlı agar (Salubris, Türkiye), EMB (Eosin-Methylene-Blue) 



agar (Oxoid, İngiltere) ve çikolatamsı agar (Salubris, Türkiye) besiyerlerine ekilerek 24-48 

saat 37ºC’de aerobik ortamda inkübe edildi ve üreyen koloniler değerlendirilmeye alındı. 

Boyalı mikroskobik incelemede gram-negatif basil görünümünde olan katalaz pozitif, oksi-

daz negatif, nonfermentatif bakteriler klasik yöntemlere ilaveten Phoenix otomatize bak-

teri tanımlama ve antibiyotik duyarlılık sistemi (Becton Dickinson Diagnostic Instrument 

Systems, Sparks, ABD) ile üretici firma önerileri doğrultusunda tür düzeyinde tanımlandı.



204

Klinik Örneklerden İzole Edilen Trimetoprim-Sülfametoksazole Dirençli Stenotrophomonas 



maltophilia Suşlarında İntegron, sul1-2 ve dfr Genlerinin Araştırılması

MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ



Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri ve 

Minimum İnhibitör Konsantrasyonu (MİK) Tayini

S.maltophilia olarak tanımlanan izolatların antibiyotik duyarlılıkları, NMLC/ID35 kulla-

nılan BD Phoenix sisteminin yanı sıra Kirby-Bauer metoduna göre Mueller-Hinton agar 

(MHA) kullanılarak standart disk difüzyon yöntemiyle de araştırıldı

11

. SXT duyarlılığı agar 



dilüsyon yöntemi ve Phoenix otomatize sistemiyle; seftazidim ve levofloksasin duyarlılığı 

Phoenix otomatize sistemiyle; minosiklin duyarlılığı ise disk difüzyon yöntemi ile çalışıldı. 

Sonuçlar, CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) kriterlerine göre duyarlı ve 

dirençli olarak kategorize edildi

12,13



Otomatize duyarlılık sistemi sonucuna göre SXT’ye dirençli bulunan izolatların MİK 



değerleri  agar  dilüsyon  yöntemiyle  belirlendi.  Literatürdeki  bildirimler  ve  kalite  kont-

rol  suşlarının  değer  aralıklarını  kapsayacak  şekilde  SXT  konsantrasyonları  0.06/1.19- 

64/1216 µg/ml arasında olan 11 farklı dilüsyon içeren MHA besiyeri hazırlandı. Kalite 

kontrol suşu olarak Escherichia coli ATCC 24922 ve Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 

suşları kullanıldı. Her deneyde üremenin kontrolü için herhangi bir antimikrobiyal ajan 

içermeyen MHA besiyerine (antimikrobiyal içeren besiyerlerine ekim öncesi ve sonrasın-

da olacak şekilde) aynı şekilde inokülasyon yapıldı. Tüm besiyerleri 37ºC’de 24-48 saat 

inkübe edildikten sonra gözle görünür koloni oluşumu not edilerek her izolat için MİK 

değerleri saptandı

14



DNA İzolasyonu ve Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR)

Stok ortamından alınan suşlar önce %5 koyun kanlı agara ekildi. Üreyen bakterilerin 

Luria  Bertani  (LB)  sıvı  besiyerine  tek  koloni  pasajları  yapıldıktan  sonra  çalkalamalı  su 

banyosunda  bir  gece  inkübe  edildi.  Bu  süspansiyondan  1.5  ml  alınarak  5000  rpm’de 

5  dakika  santrifüj  edilip  süpernatanı  atıldı.  Çökelti  bir  kez  1  ml  Tris-EDTA  tamponu, 

ardından da bir kez 1 ml steril distile su ile yıkandı. Kalan çökeltiye 500 µl steril distile 

su  eklenerek  15  dakika  kaynayan  suda  bekletildi.  Kaynatma  işleminden  sonra  13.000 

rpm’de 5 dakika santrifüj edildi. Üstte kalan süpernatan kısmından 400 µl alınıp ayrı bir 

mikrosantrifüj  tüpüne  aktarıldı.  Böylece  PCR  işleminde  kullanılacak  kalıp  DNA’lar  elde 

edildi


15

.  PCR  yönteminde  kullanılan  primer  dizileri  (IDT,  ABD  ve  Biomers,  Almanya) 

Tablo I’de gösterildi.

Elektroforez işlemi için %2 ve %1’lik hazırlanan agaroz jele son konsantrasyonu 0.5 

μg/ml  olacak  şekilde  etidyum  bromür  eklendi.  Ürün  büyüklüklerine  göre  1  kb  DNA 

belirteci  (MBI  Fermentas,  ABD)  veya  100  baz  çifti  (bç)  DNA  belirteci  (New  England 

BioLabs, İngiltere) ilk ve son kuyucuklara 5 µl pipetlendi. Elektroforez işleminde oluşan 

bantlar UV transilüminatörde gözlendi ve VersaDoc™ Imaging System (Bio-Rad, ABD) 

ile görüntülendi. 

Nükleotid Dizi Analizi

Çalışma kapsamında kullanılan E.coli JM101 kökenine ait kompetan hücreler kalsiyum 

klorür  metodu  ile  hazırlandı.  Baz  sırasının  belirlenmesi  için  PCR  ürünlerinin  pGEM-T 

easy  vektörüne  (Promega,  ABD)  ligasyonu  sağlandı  ve  bu  amaçla  üretici  firmaya  ait 



205

MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ

Özkaya E, Aydın F, Bayramoğlu G, Buruk CK, Sandallı C.

protokol  izlendi.  Ligasyon  ürünleri  daha  önceden  hazırlanan  E.coli  JM101  kompetan 

hücrelerine transforme edildi

19

. PCR ürününü taşıyan plazmidi içeren hücreler 1 mM 



IPTG ve X-Gal içeren ampisilinli (50 μg/ml) LB agar petrilerine yayma ekim ile ekildi 

ve mavi-beyaz renk oluşumuna bakılarak hücreler ayrıldı. Yirmi koloni beyaz hücreden 

plazmid  izole  edildi  (Wizard  Plus  SV  Minipreps  DNA  Purification  System,  Promega, 

ABD)  ve  EcoRI  restriksiyon  endonükleaz  enzimi  ile  kesilerek  agaroz  jelde  yürütüldü. 

Kontrol  olarak  PCR  ürünü  kullanıldı  ve  PCR  ürünü  ile  aynı  parçayı  veren  plazmidler 

pozitif  olarak  kabul  edilerek  nükleotid  dizi  analizi  için  Macrogen  Inc.’e  (Amsterdam, 

Hollanda) gönderildi. 

Ters  primer  kullanılarak  elde  edilen  dizilere  ait  çakışma  bölgeleri,  BLAST  programı 

(URL-1, 2005) kullanılarak belirlendi. Üst üste çakışan kısımlar alt alta getirilerek birleşti-

rildi ve gene ait tam uzunlukta dizi elde edildi.



BULGULAR

Çalışmamızda,  339  hastanın  farklı  klinik  örneklerden  izole  edilen  618  S.maltophilia

izolatı incelenmiş; bunlardan SXT’ye dirençli bulunan 32 (%9.4)’si çalışmaya alınmıştır. 

İzolatların  29  (%90.6)’u  hastane  kaynaklı,  3  (%9.4)’ü  toplum  kaynaklıdır.  İzolatların 

klinik birimlere ve örneklere göre dağılımı Tablo II’de, antibiyotik duyarlılık sonuçları ise 

Tablo III’te görülmektedir. 



Tablo I. PCR Yönteminde Kullanılan Primerler

Primerler 

Dizi (5’-3’ )

Gen bölgesi

Ürün büyüklüğü 

(Baz çifti)

Kaynak 

no

Intl-1F

Intl-1R

GGTCAAGGATCTGGATTTGG

ACATGCGTGTAAATCATCGTC

intl1

500 


16

Intl-2F

Intl-2R

CACGGATATGCGACAAAAAGGT 

GTAGCAAACGAGTGACGAAATG

intl2

740 


16

5’ CS

3’ CS

GGCATCCAAGCAGCAAG

AAGCAGACTTGACCTGA

İntegron sınıf I

-

17

Hep 74



Hep 51

CGGGATCCCGGACGGCATGCACGATTTGTA

GATGCCATCGCAAGTACGAG

İntegron sınıf II

-

18

sul1-F



sul1-R

ATGGTGACGGTGTTCGGCATTCTGA

CTAGGCATGATCTAACCCTCGGTCT

sul1

840 


6

sul2-F

sul2-R

GAATAAATCGCTCATCATTTTCGG

CGAATTCTTGCGGTTTCTTTCAGC

sul2

704 


6

dfrA9F

dfrA9R

CAGATTCCGTGGCATGAACC

GACCTCAGATACGAGTTTCC

dfrA9

704 


6

dfrA10F

dfrA10R

TGTAGCGCGTGGTGTAAACG

ACGTCTACGTGAGTATCCGC

dfrA10

704 


6

dfrA20F

dfrA20R

GGGAAACACCGAGAAATGGG

TTCTTCTTCCCATTCTCCCC

dfrA20

704


6

206

Klinik Örneklerden İzole Edilen Trimetoprim-Sülfametoksazole Dirençli Stenotrophomonas 



maltophilia Suşlarında İntegron, sul1-2 ve dfr Genlerinin Araştırılması

MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ

Direnç genlerinin araştırılması sonucunda, intl1 ve intl2 primerleri ile yapılan ampli-

fikasyon sonucunda 32 hasta izolatının 2’sinde 500 bç büyüklüğünde bant saptanmış; 

5’CS ve 3’CS primerleriyle yapılan integron sınıf I taramasında sadece bir izolatta 2282 

bç  büyüklüğünde  bant  görülmüş  (Şekil  1),  diğer  izolatta  bant  görülmemiş;  hep51 ve 



hep74  primerleriyle  integron  sınıf  II  taraması  sonucunda  ise  hiçbir  izolatta  bant  tespit 

edilmemiştir.



sul1  primerleri  ve  PCR  koşulları  ile  yapılan  sülfonamid  direnci  taraması  sonucunda, 

sadece integron sınıf I gen kaseti bulunan izolatta 840 bç büyüklüğünde bir bant görül-

müştür (Şekil 2). Elimizde bu gen dizisini içeren pozitif kontrol suşu bulunmadığı için 

görüntülenen bandın sul1 olduğu nükleotid dizi analizi ile doğrulanmıştır. sul2 primerleri 

ile yapılan taramada pozitif sonuç bulunamamıştır. SXT direncinin diğer bir nedeni olan 

dfr geni ise Tablo I’de verilen primerlerle ve kaynakta belirtilen PCR koşullarına uygun 

olarak taranmış ancak pozitif sonuç alınamamıştır.



TARTIŞMA

S.maltophilia; doğada kaynak suları, musluk suları, toprak, bitkiler gibi pek çok ortam-

da  bulunabilen;  hastane  ortamında  ise  mortalite  ve  morbiditeyi  artıran  enfeksiyonlara 



Tablo II. SXT’ye Dirençli S.maltophilia İzolatlarının Klinik Birimlere ve Örneklere Göre Dağılımı

Örnek

Birim

BAL

Balgam

TA

İdrar

Yara

Kateter 

Toplam (%)

Poliklinikler 

4 (12.5)

Psikiyatri

1

1 (3.1)


Pediyatrik Nefroloji 

2

2 (6.3)



Ortopedi 

1

1 (3.1)



Servisler 

12 (37.5)

Göğüs Hastalıkları 

2

1

3 (9.4)



Dahiliye Hematoloji 

2

2 (6.3)



Dahiliye Onkoloji 

1

1 (3.1)



Dahiliye Gastroenteroloji 

1

1 (3.1)



Nöroloji 

1

1 (3.1)



Pediyatri Süt Çocuğu 

3

3 (9.4)



Kalp Damar Cerrahisi

1

1 (3.1)



YBÜ

16 (49.9)

Yenidoğan 

12

12 (37.5)



Nöroloji 

1

1 (3.1)



Pediyatri 

1

1 (3.1)



Cerrahi 

1

1



2 (6.2)

Toplam

5

1



19

4

2



1

32 (100)

BAL: Bronkoalveoler lavaj; TA: Trakeal aspirasyon; YBÜ: Yoğun bakım ünitesi



207

MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ

Özkaya E, Aydın F, Bayramoğlu G, Buruk CK, Sandallı C.

Tablo III. SXT’ye Dirençli S.maltophilia İzolatlarının Antibiyotik Duyarlılıkları

İzolat no

SXT Phoenix

SXT agar dilüsyon MİK değeri

CAZ

LEV

MİN

TSM-01


R

32/608


S

S

S



TSM-02

R

64/1216



R

S

S



TSM-03

R

64/1216



R

R

R



TSM-04

R

64/1216



R

S

S



TSM-05

R

64/1216



S

S

S



TSM-06

R

64/1216



R

S

S



TSM-07

R

64/1216



R

S

S



TSM-08

R

64/1216



S

S

S



TSM-09

R

64/1216



R

S

S



TSM-10

R

64/1216



S

R

S



TSM-11

R

32/608



R

I

S



TSM-12

R

64/1216



R

R

S



TSM-13

R

64/1216



S

S

I



TSM-14

R

64/1216



R

R

S



TSM-15

R

64/1216



S

S

S



TSM-16

R

> 64/1216



R

R

S



TSM-17

R

64/1216



R

S

S



TSM-18

R

> 64/1216



R

R

S



TSM-19

R

64/1216



S

S

S



TSM-20

R

> 64/1216



S

R

I



TSM-21

R

64/1216



R

R

S



TSM-22

R

> 64/1216



R

R

S



TSM-23

R

64/1216



R

S

I



TSM-24

R

8/152



R

R

S



TSM-25

R

> 64/1216



R

S

S



TSM-26

R

64/1216



R

R

S



TSM-27

R

> 64/1216



I

R

S



TSM-28

R

> 64/1216



I

I

S



TSM-29

R

> 64/1216



S

S

S



TSM-30

R

> 64/1216



S

I

S



TSM-31

R

> 64/1216



R

S

R



TSM-32

R

64/1216



R

R

S



CAZ: Seftazidim; LEV: Levofloksasin; MIN: Minosiklin; SXT: Trimetoprim-sülfametoksazol; S: Duyarlı; I: Orta duyarlı; 

R: Dirençli.



208

Klinik Örneklerden İzole Edilen Trimetoprim-Sülfametoksazole Dirençli Stenotrophomonas 



maltophilia Suşlarında İntegron, sul1-2 ve dfr Genlerinin Araştırılması

MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ

neden olan önemli patojenlerden biridir

1

. Toplum kaynaklı enfeksiyonlara da yol açma-



sına  karşın,  asıl  olarak  hastane  kaynaklı  enfeksiyonlara  neden  olmaktadır

20-22


.  Hastane 

ortamında musluk başları, banyolar gibi genel kullanım alanları dışında ultrasonografik 

görüntüleme cihazlarının başlıkları ve bu işlemde kullanılan jeller, diyalizatörler aparat-

ları  gibi  malzemelerde  üreyerek  kontaminasyonlara  yol  açabilmektedir.  Bizim  çalışma-

mızdaki  SXT’ye  dirençli  S.maltophilia  suşlarının  da  çoğu  (%90.6)  hastane  kaynaklıdır. 

Şekil 1. İntegron sınıf I bandı görülen izolata ait jel görüntüsü [Hat 1: 1 kb DNA belirteci; Hat 2: İntegron sınıf I

taşıyan S.maltophilia izolatı; Hat 3: Pozitif kontrol (İntegron sınıf I taşıdığı bilinen izolat); Hat 4: Negatif kontrol].

Şekil 2. sul1 bandı görülen izolata ait jel görüntüsü (Hat 1: 100 bç DNA belirteci; Hat 2: sul1 taşıyan

S.maltophilia izolatı; Hat 3: Negatif kontrol).

Şekil 3. TSM-30 izolatının integron sınıf I gen kasetinin içerdiği direnç genlerinin şematik görüntüsü.

oxa-2

aac(6’)-IIc

qacF

sul1


209

MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ

Özkaya E, Aydın F, Bayramoğlu G, Buruk CK, Sandallı C.

S.maltophilia, hastanelerde, özellikle yoğun bakım üniteleri (YBÜ)’nde, uzun süreli yatan 

olgularda enfeksiyon oluşturma eğilimindedir

2

. Çalışmamızda, 2006-2011 yılları arasın-



da  izole  edilen  618  S.maltophilia  suşunun  retrospektif  değerlendirmesinde,  izolatların 

en  sık  YBÜ’de  (%39.8)  saptandığı  görülmüş;  ileri  incelemeye  alınan  SXT’ye  dirençli 



S.maltophilia izolatlarının da %49.9’u yine YBÜ’de saptanmıştır.

Literatürdeki veriler daha çok erişkin popülasyona ait olsa da, S.maltophilia, yenido-

ğan  ve  pediyatrik  yaş  grubu  için  görülme  sıklığı  artan  hastane  enfeksiyonu  etkenleri 

arasındadır.  SENTRY  Antimikrobiyal  Sürveyans  Programı  tarafından  2004  yılında  yapı-

lan  araştırmada,  pediyatrik  yaş  grubundan  etken  patojen  olarak  izole  edilen  köken-

ler  arasında  S.maltophilia  Latin  Amerika’da  10.,  Kuzey  Amerika’da  13.  sırayı  almış; 

Avrupa’da ise patojen olarak görülmemiştir

23

. Ülkemizde bu denli kapsamlı yapılmış bir 



araştırma bulunmamaktadır; ancak çalışmamızda hem SXT’ye dirençli hem de duyarlı 

S.maltophilia üretilen hasta grupları incelendiğinde, büyük kısmını yenidoğan YBÜ’deki 

bebeklerin oluşturduğu göze çarpmaktadır. Bizim çalışmamıza benzer şekilde, Mutlu ve 

arkadaşları

24

 2006-2008 yılları arasında hastanemiz yenidoğan YBÜ’de yaptıkları vaka-



kontrol çalışmasında 46 klinik örnekte S.maltophilia izole etmişler ve bu yaş grubunda 

hayati enfeksiyonlara yol açabileceğini vurgulamışlardır.



S.maltophilia,  solunum  yolu  enfeksiyonu,  endokardit,  üriner  sistem  enfeksiyonları, 

endoftalmit, yara ve yumuşak doku enfeksiyonları gibi pek çok klinik tabloya yol açabil-

mektedir

22

. Çalışma sürecinde izolasyon yapılan tüm örnekler retrospektif olarak incelen-



diğinde %58 ile ilk sırayı solunum yolu örneklerinin aldığı göze çarpmaktadır. Gülmez ve 

arkadaşları

5

 da, bizimle uyumlu olarak en sık solunum yolu örneklerinden S.maltpohilia



izole etmişlerdir. Kendi hastanemizin verilerine bakıldığında ise Çaylan ve arkadaşları

25 


ilk  sırada  kan  daha  sonra  trakeal  aspirat  kültürlerinde  S.maltophilia  ürettiklerini  bildir-

mişlerdir. Sonuçlar karşılaştırıldığında, mikroorganizmanın üretildiği enfeksiyon bölgele-

rinde yıllar içinde büyük farklılıklar olmadığı gözlenmektedir. Bu durum, çalışmamızda 

incelenen SXT’ye dirençli S.maltophilia kökenleri için de değişmemiş ve en sık izolasyon, 

solunum yolu örneklerinden yapılmıştır. 

S.maltophilia, karbapenemler gibi geniş spektrumlu pek çok antibiyotiğe doğal direnç 

göstermektedir

1

. Taşıdığı intrensek dirençlere ek olarak, her geçen gün dünyanın farklı 



coğrafi  bölgelerinden  kazanılmış  direnç  raporları  bildirilmektedir

6,9,23,26

.  Kazanılmış 

dirençle  ilgili  olarak  çoğunlukla  mobil  gen  bölgeleri  suçlanmaktadır.  Bu  konuda  son 

yıllarda  kendilerine  komşu  genleri  yanında  taşıyabilen  “insertion  sequences  common 

regions  (ISCR)”  elemanları  gündeme  gelmeye  başlamıştır

27

.  Bu  durum  klinisyenlerin 



elinde  S.maltophilia  tedavisinde  kullanabilecekleri  az  sayıda  ajan  kalmasına  neden 

olmaktadır. S.maltophilia enfeksiyonlarının tedavisinde ilk tercih edilmesi gereken ilacın 

SXT  olduğu  bildirilmekle  birlikte,  bu  ajana  karşı  da  direnç  geliştiği  yönünde  raporlar 

giderek  artmaktadır

6,21,23

.  Çalışmamızda  339  hastaya  ait  S.maltophilia  izolatı  incelen-



miş  ve  %9.4’ünün  SXT’ye  dirençli  olduğu  görülmüştür.  Sader  ve  Jones’un

7

 SENTRY 



Antimicrobial  Surveillance  Programı  (1997-2003)  dahilinde  yaptıkları  çalışmada, 

tüm  dünyada  çeşitli  örneklerden  toplanan  3059  nonfermentatif  gram-negatif  basilin 

(Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter spp. hariç) en büyük kısmını %59.2 (2076) 


210

Klinik Örneklerden İzole Edilen Trimetoprim-Sülfametoksazole Dirençli Stenotrophomonas 



maltophilia Suşlarında İntegron, sul1-2 ve dfr Genlerinin Araştırılması

MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ

ile S.maltophilia izolatları oluşturmuştur ve bu izolatların %4.7’sinde SXT direnci saptan-

mıştır. Ülkemizde bu konuda yapılan yayınlar incelendiğinde, Köseoğlu ve arkadaşları

28 

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 1998-2001 yılları arasında çocuk has-



talarda üreyen S.maltophilia izolatlarında SXT direncini %5 olarak saptamışlardır. Gülmez 

ve arkadaşları

5

 2005 yılındaki yayınlarında SXT direnç oranını %28.3 olarak bulmuşken, 



2010 yılındaki yayınlarında

29

 %4 olarak tespit etmişlerdir. Tatman-Otkun ve arkadaşları



30 

2005 yılında yaptıkları çalışmada SXT direncini %1.9 olarak belirtmişlerdir. Hastanemiz 

verilerini incelersek Çaylan ve arkadaşları

25

 2004’te tüm yaş gruplarında ve tüm örnek-



lerde S.maltophilia’da SXT direnç oranını %2.3, Mutlu ve arkadaşları

24

 yenidoğanlarda 



yaptıkları  çalışmada  %13  olarak  tespit  etmişlerdir.  Çalışmamız  sonucunda  görüldüğü 

üzere  tüm  dünyada  olduğu  gibi  bizim  hastanemizde  de  S.maltophilia’da SXT direnci 

giderek önemli bir sorun halini almaktadır.

S.maltophilia suşlarında SXT direnci efluks pompalarının aşırı ekspresyonu veya biyo-

film  oluşumu  gibi  nedenlere  bağlı  olabileceği  gibi,  bizim  çalışmamızda  araştırdığımız 

mobil  direnç  genlerine  bağlı  enzimatik  direnç  de  söz  konusu  olabilir.  Lévesque  ve 

arkadaşlarının

17

 kullandığı 3’CS ve 5’CS primerleriyle yaptığımız tarama sonucunda, 32 



hasta izolatının sadece bir tanesinde integron sınıf I (int-I) geni tespit edilmiştir. Toleman 

ve  arkadaşlarının

6

  kullandığı  sul1-F ve sul1-R  primerleriyle  yapılan  taramada  ise, int-I 



tespit  ettiğimiz  izolatta  sul1  geni  de  pozitif  bulunmuştur.  Bizim  sonucumuza  benzer 

şekilde Neela ve arkadaşları

26

 da 64 izolattan birinde int-I ve sul1 genlerini tespit etmiş-



lerdir. Toleman ve arkadaşları

6

 tüm dünyadan toplanan 25 SXT’ye dirençli S.maltophilia 



izolatının 17’sinde int-I gen kasetini ve sul1 geninin birlikteliğini göstermişlerdir. Kore’de 

Song ve arkadaşları

31

 2007-2009 yılları arasında üç üniversite hastanesinden toplanan 



120  S.maltophilia  izolatının  19’unu  SXT’ye  dirençli  bulmuş,  bu  izolatların  10’unda  da 

int-I gen kaseti ve sul1 birlikteliğini saptamışlardır. Aynı durum Çin’de 2006-2009 yılları 

arasında 31 adet SXT’ye dirençli S.maltophilia izolatının 21’inde görülmüştür

9



Çalışmamızda bir izolatta PCR ile amplifiye ettiğimiz int-I gen kasetinin nükleotid dizi 



analizi  incelendiğinde;  beta-laktamaz  geni  (oxa2), aminoglikozid direnç geni [aac(6’)-

IIc]  ve  kuaterner  amonyum  direncine  yol  açan  qacF  geninin  varlığı  görülmüştür.  Bu 

dizilimin  hemen  yanında  ise sul1  geni  bulunmaktadır.  İntegronların  aktarılabilir  gen 

bölgeleri  oldukları  göz  önünde  tutulduğunda,  tespit  ettiğimiz  gen  kasetini  taşıyan 



S.maltophilia izolatının direnç genleri açısından rezervuar rolü oynayabileceği düşünül-

mektedir. Benzer olarak, Malezya’da yapılan bir çalışmada, kuaterner amonyum direnç 

genleri bulunmuş ve bu genlerin SXT direnci oluşmasında etkili olduğu vurgulanmıştır

26



Araştırıcılar, bu maddeyi içeren dezenfektanların önerilen dozların üzerinde kullanılması 

halinde,  hastanelerde  dirençli  suşların  seçiminin  kolaylaşacağına  ve  direnç  oranlarının 

artacağına dikkati çekmişlerdir

26

. SENTRY’nin 2007 yılında beş farklı kıtada yaptığı çalış-



mada, amplifiye edilen sınıf I integronların içerikleri; Almanya ve Brezilya izolatlarında 

sul ve qac, ABD ve Şili izolatlarında aacA4, Meksika’ya ait iki izolatta ise aacA7 ve aadA

genleri  olarak  saptanmıştır

6

.  Çin’de  yapılan  çalışmalarda  ise,  çoğunlukla  aadA,  aac



dfrAcat genlerinin farklı birlikteliklerini içeren gen kasetleri tespit edilmiştir

9,32


. Kore’de 

aacA4, aadA1, aac6’-II ve qac genlerinden oluşan integron sınıf I gen kaseti bulunmuş-

211

MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ

Özkaya E, Aydın F, Bayramoğlu G, Buruk CK, Sandallı C.

tur


31

. Tayvan’da yapılan bir çalışmada, bizim sonucumuza benzer direnç genleri (aacA4, 



aadB,  aacC4,  aacA6-Ib,  smr,  smr/aacA4,  qac,  cmlA,  catB2  ve  blaIMP-8/aac6-II/aadA5) 

saptansa da dizilimleri farklıdır

33

. Bütün bu incelemeler ile BLAST veri tabanı kullanılarak 



yapılan tarama sonucunda; çalışmamızda belirlenen integron sınıf I gen kasetinin sahip 

olduğu gen diziliminin ilk kez saptandığı görülmüştür. 

Sonuç olarak bu çalışmada, ülkemizde S.maltophilia enfeksiyonlarının tedavisinde zor-

luk oluşturabilecek, mobil elemanlar üzerinde kodlanan ve enzimatik yolla SXT direncine 

yol açabilen sul1 geninin varlığı gösterilmiştir. Bu genin, bir integron ile birlikte mobi-

lize olduğu dikkate alınırsa, direncin türler arasında da yayılabileceği düşünülmektedir. 

Hiçbir izolatta, araştırılan dfr genlerine rastlanmamıştır. sul1 saptanan izolatın dışındaki 

izolatlarda görülen fenotipik direncin nedenin efluks pompa sistemi, biyofilm oluşturma 

gibi farklı mekanizmalardan kaynaklanabileceği ya da henüz tanımlanmamış gen bölge-

lerinin varlığına bağlı olabileceği kanaatine varılmıştır.



KAYNAKLAR

1.  Denton  M,  Kerr  KG.  Microbiological  and  clinical  aspects  of  infection  associated  with  Stenotrophomonas 



maltophilia. Clin Microbiol Rev 1998; 11(1): 57-80. 

2.  Brooke JS. Stenotrophomonas maltophilia: an emerging global opportunistic pathogen. Clin Microbiol Rev 

2012; 25(1): 2-41.

3.  Nyc  O,  Matejková  J.  Stenotrophomonas  maltophilia:  Significant  contemporary  hospital  pathogen-review. 

Folia Microbiol (Praha) 2010; 55(3): 286-94.

4.  Pages D, Rose J, Conrod S, et al. Heavy metal tolerance in Stenotrophomonas maltophilia. PLoS One 2008; 

3(2): e1539.

5.  Gülmez D, Hasçelik G. Stenotrophomonas maltophilia: antimicrobial resistance and molecular typing of an 

emerging pathogen in a Turkish university hospital. Clin Microbiol Infect 2005; 11(11): 880-6. 

6.  Toleman MA, Bennett PM, Bennett DM, Jones RN, Walsh TR. Global emergence of trimethoprim/sulfame-

thoxazole resistance in Stenotrophomonas maltophilia mediated by acquisition of sul genes. Emerg Infect Dis 

2007; 13(4): 559-65.

7.  Sader HS, Jones RN. Antimicrobial susceptibility of uncommonly isolated non-enteric gram-negative bacilli. 

Int J Antimicrob Agents 2005; 25(2): 95-109.

8.  Sanchez  MB,  Hernandez  A,  Martinez  JL.  Stenotrophomonas maltophilia  drug  resistance.  Future  Microbiol 

2009; 4(6): 655-60.

9.  Hu LF, Chang X, Ye Y, et al. Stenotrophomonas maltophilia resistance to trimethoprim/sulfamethoxazole me-

diated by acquisition of sul and dfrA genes in a plasmid-mediated class 1 integron. Int J Antimicrob Agents 

2011; 37(3): 230-4.

10.  Robson RL, Essengue S, Reed NA, Horvat RT. Optochin resistance in Streptococcus pneumoniae induced by 

frozen storage in glycerol. Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 58(2): 185-90.

11.  Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial disc susceptibility tests. 

Approved Standard, 9

th

 ed. CLSI Document M2-A9, 2006. CLSI, Wayne, PA.



12.  O’Hara CM. Evaluation of the Phoenix 100 ID/AST system and NID panel for identification of Enterobacteria-

ceaeVibrionaceae, and commonly isolated nonenteric gram-negative bacilli. J Clin Microbiol 2006; 44(3): 

928-33.


13.  Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 

Seventeenth Informational Supplement. CLSI Document M100-S17, 2007. CLSI, Wayne, PA.



212

Klinik Örneklerden İzole Edilen Trimetoprim-Sülfametoksazole Dirençli Stenotrophomonas 



maltophilia Suşlarında İntegron, sul1-2 ve dfr Genlerinin Araştırılması

MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ

14.  Clinical and Laboratory Standards Institute. Methods for dilution antimicrobial susceptibility test for bacteria 

that grow aerobically. Approved Standard, 7

th

 ed. CLSI Document M7-A7, 2006. CLSI, Wayne, PA.



15.  Begum D, Strockbine NA, Sowers EG, Jackson MP. Evaluation of a technique for identification of Shiga-like 

toxin-producing Escherichia coli by using polymerase chain reaction and digoxigenin-labeled probes. J Clin 

Microbiol 1993; 31(12): 3153-6.

16.  Lim KT, Yasin R, Yeo CC, Puthucheary S, Thong KL. Characterization of multidrug resistant ESBL-producing 



Escherichia coli isolates from hospitals in Malaysia. J Biomed Biotechnol 2009; 2009: 165637.

17.  Lévesque C, Piché L, Larose C, Roy PH. PCR mapping of integrons reveals several novel combinations of 

resistance genes. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39(1): 185-91.

18.  White PA, McIver CJ, Rawlinson WD. Integrons and gene cassettes in the enterobacteriaceae. Antimicrob 

Agents Chemother 2001; 45(9): 2658-61.

19.  Sambrook J, Fritsch EF, Maniatis T. Molecular Cloning: A Laboratory Manual. 1989, 2

nd

 ed. CSH Press, Cold 



Spring Harbor, New York. 

20.  Looney  WJ,  Narita  M,  Mühlemann  K.  Stenotrophomonas  maltophilia: an emerging opportunist human 

pathogen. Lancet Infect Dis 2009; 9(5): 312-23.

21.  Gales AC, Jones RN, Forward KR, Linares J, Sader HS, Verhoef J. Emerging importance of Acinetobacter spe-

cies and Stenotrophomonas maltophilia as pathogens in severely ill patients: geographic patterns, epidemio-

logical features, and trends in the SENTRY Antimicrobial Surveillance program (1997-1999). Clin Infect Dis 

2001; 32(Suppl 2): S104-13.

22.  Falagas ME, Kastoris AC, Vouloumanou EK, Dimopoulos G. Community-acquired Stenotrophomonas malto-



philia infections: a systematic review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009; 28(7): 719-30. 

23.  Fedler KA, Biedenbach DJ, Jones RN. Assessment of pathogen frequency and resistance patterns among pe-

diatric patient isolates: report from the 2004 SENTRY Antimicrobial Surveillance Program on 3 continents. 

Diagn Microbiol Infect Dis 2006; 56(4): 427-36.

24.  Mutlu M, Yılmaz G, Aslan Y, Bayramoğlu G. Risk factors and clinical characteristics of Stenotrophomonas 

maltophilia infections in neonates. J Microbiol Immunol Infect 2011; 44(6): 467-72.

25.  Caylan R, Kaklikkaya N, Aydin K, et al. An epidemiological analysis of Stenotrophomonas maltophilia strains 

in a university hospital. Jpn J Infect Dis 2004; 57(2): 37-40.

26.  Neela V, Rankouhi SZ, van Belkum A, Goering RV, Awang R. Stenotrophomonas maltophilia in Malaysia: mo-

lecular epidemiology and trimethoprim-sulfamethoxazole resistance. Int J Infect Dis 2012; 16(8): e603-7.

27.  Toleman MA, Bennett PM, Walsh TR. ISCR elements: novel gene-capturing systems of the 21

st

 century? 



Microbiol Mol Biol Rev 2006; 70(2): 296-316.

28.  Köseoğlu O, Sener B, Gür D. Molecular epidemiology of Stenotrophomonas maltophilia strains isolated from 

paediatric patients. Mikrobiyol Bul 2004; 38(1-2): 9-19.

29.  Gülmez D, Çakar A, Şener B, Karakaya J, Hasçelik G. Comparison of different antimicrobial susceptibility 

testing methods for Stenotrophomonas maltophilia and results of synergy testing. J Infect Chemother 2010; 

16(5): 322-8.

30.  Tatman-Otkun M, Gürcan S, Ozer B, Aydoslu B, Bukavaz S. The antimicrobial susceptibility of Stenotroph-

omonas maltophilia  isolates  using  three  different  methods  and  their  genetic  relatedness.  BMC  Microbiol 

2005; 5: 24.

31.  Song JH, Sung JY, Kwon KC, et al. Analysis of acquired resistance genes in Stenotrophomonas maltophilia

Korean J Lab Med 2010; 30(3): 295-300.

32.  Wu K, Wang F, Sun J, et al. Class 1 integron gene cassettes in multidrug-resistant gram-negative bacteria in 

southern China. Int J Antimicrob Agents 2012; 40(3): 264-7.

33.  Liaw SJ, Lee YL, Hsueh PR. Multidrug resistance in clinical isolates of Stenotrophomonas maltophilia: roles of 

integrons, efflux pumps, phosphoglucomutase (SpgM), and melanin and biofilm formation. Int J Antimi-



crob Agents 2010; 35(2): 126-30.

Yüklə 139,32 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin