T. C. ÇUkurova üNĠversġtesġ tip faküLtesġ kulak burun boğaz anabġLĠmdali



Yüklə 0,54 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə5/6
tarix05.05.2017
ölçüsü0,54 Mb.
1   2   3   4   5   6

4. BULGULAR

 

           Otoskleroz  nedeniyle  çalışmaya  alınan  273  hastanın  178’i  (%65,2)    kadın,  95’i 



(%34,7) erkekti. Hastaların 203’ünde (%74,3) hastalık bilateral 70’inde (%25,6) ise tek 

taraflıydı.  En  küçük  yaş  13  en  büyük  yaş  67  ve  ortalama  yaş  38,59  idi.  Hastaların 

şikayet süreleri 1 yıl ile 30 yıl arasında değişmekteydi ve ortalama şikayet süresi 7,14 

yıldı. Hastaların operasyon öncesi şikayetlerinin dağılımı Şekil 3’ de gösterilmiştir. 

 

157 (%57,5) hastada tinnitus ve işitme kaybı,  



 

88(%32,2) hastada yalnızca işitme kaybı,  

 

24 (%8,8) hastada tinnitus, işitme kaybı ve baş dönmesi 



 

4 (%1,5) hastada ise işitme kaybı ve baş dönmesi saptandı.  

Çalışmaya dahil edilen  273 hastanın 26 (%9,5)’sının  her iki kulağı  opere edildi. 

Opere  edilen  299  kulağın  24  (%8)’  üne  stapedektomi,    275  (%92)  kulağa  ise 

stapedotomi yapıldı.  Yedi  (%2,3)  hastaya revizyon operasyon yapıldı.  

 

245 (%81,9) kulakta 0,6 mm, 



 

36 (%12) kulakta 0,4 mm, 

 

15 (%5) kulakta 0,8 mm,  



 

3 (%1) kulakta 0,3 mm teflon piston kullanıldı.



 

 

 



       ġekil 3 . Hastaların operasyon öncesi baĢvuru Ģikayetlerine göre dağılımı. ( T: tinnitus, ĠK: 

iĢitme  kaybı,V:vertigo )   

 

Hastalar

T,İK (%57)

İK (%32)


T,İK,V (%9)

İK,V (%1)



 

 

30 



 

           Operasyonların  fonksiyonel  işitme  başarısını  değerlendirmek  amacıyla   

Amerikan  Otolaringoloji  ve  Baş  Boyun  Cerrahisi  Akademisi  İşitme  ve  Denge 

Komitesi’nin  önerisi

47

  doğrultusunda  hastalar  postoperatif  hava  kemik  aralıkları 



değerlerine göre (grade A grubu: 0-10 dB arası, grade B grubu: 11-20 dB arası, grade C 

grubu: 21-30 dB arası ve grade D grubu: 30 dB’in üzeri) gruplandırıldı.  Buna göre 299 

kulağın  232’sinin  (%77,6)  postoperatif  hava  kemik  aralığı  0-10  dB  arasındaydı,  44 

(%14,7)  tanesi  11-20  dB,  16  (%5,3)  tanesi    21-30  dB  arasında  ve  7  (%2,3)  tanesi  30 

dB’in  üzerindeydi.  10  dB  ve  altı  postoperatif  hava  kemik  aralığı  başarı  kriteri  olarak 

alındı buna göre toplam 232 (%77,6) operasyonda fonksiyonel başarı sağlandı.  

            Opere  edilen  olguların  preoperatif  hava  kemik  aralıklarına  göre  olgu  sayıları 

tablo 1 ve tablo 2’ de verilmiştir. 

 

 

                  Tablo1: Preoperatif  hava kemik aralığı değerlerine göre olgu sayıları   



 Preoperatif  

HKA                                         

     20-30 dB  

      n   %                                               

 31-40 dB 

   n   % 

  41-50 dB 

    n  % 

 50 dB üzeri 

   n  % 

Stapedektomi     11 (%45,8) 

11(%45,8) 

  1(%4,1) 

   1(%4,1) 



Stapedotomi 

   123(%44,7) 

97(%35,2) 

  52(%19) 

    3(%1,1) 

Toplam 

   134 (%44,8) 

108 (%36,1) 

  53 (%17,7) 

   4 (%1,3) 

                       

HKA: Hava kemik aralığı 

 

Tablo 2:  Stapedotomi  grubunun preoperatif hava kemik aralığı değerlerine ve piston çaplarına     



göre olgu      sayıları

 

Preoperatif 



HKA 

   20-30 dB 



     n    % 

31-40 dB 

 n    % 

 41-50 dB 

  n    % 

    50 dB üzeri 

     n   % 

0,6 mm 

    97(%42,7) 

81(%35,6) 

  47(%20,7) 

    2(%0,9) 

0,4 mm 

    19(%55,8) 

11(%32,3) 

  4(%11,7) 

     0 

0,8 mm 

    5(%45,4) 

4(%36,3) 

   1(%9) 

     1(%9) 

0,3 mm 

     2(%66)                            

 1(%33) 

       0 

      0 

Toplam 

   123(%44,7) 

97(%35,3) 

52(%18,9) 

     3(%1,1) 

         

                    HKA: Hava kemik aralığı 

 

Tablo  3’de  stapedotomi  ve  stapedektomi  gruplarının  postop  hava  kemik  aralığı 



değerlerine    göre  hasta  sayıları  verilmiştir.  Stapedotomi  ve  stapedektomi  gruplarının 

başarı  oranları  sırasıyla  %77,8  ve  %75  olup    aralarında  istatistiksel  olarak  anlamlı 

farklılık  bulunamadı  (p=0,53).  Tablo  4’de  ise  stapedotomi  yapılan  olguların  piston 

gruplarının,  postop  hava  kemik  aralığına  göre  olgu  sayıları  gösterilmiştir.  Piston 



 

 

31 



 

çaplarına  göre  başarı  oranları  (postoperatif  hava  kemik  aralığı  10  dB  ve  altında  olan 

olgu  oranları)  0,6  mm  için  %78,  0,4  mm  için  %73,5  ve  0,8  mm  için  %81,8  olup 

aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p = 0,740). 

            . 

                 



Tablo 3. Stapedotomi ve stapedektomi gruplarının postoperatif hava kemik aralığına göre olgu sayıları

 

   Hava kemik 

   aralığı (dB)        

         Stapedotomi 

              n ( %)     

  Stapedektomi    

       n ( %) 

Tüm olgular  

n ( %) 

    0-10 dB 

        214 (%77,8) 

   18 (%75) 

232  (%77,6) 



   11-20 dB 

           41 (%15) 

    3 (%12,5) 

44     (%14,7) 



   21-30 dB 

           13 (%4,7) 

    3 (%12,5) 

16     (%5,4) 



     >30 dB 

            7   (%2,5) 

     0 

7       (%2,3) 



      Toplam 

      275  (%100) 

    24 (%100) 

299   (%100) 

                    

 

Tablo 4.  Stapedotomi grubunun piston çaplarına ve postoperatif hava kemik aralığı değerlerine   göre 



olgu sayıları. 

    Havakemik 

    aralığı (dB)                 

       0.6 mm  

      piston (n) 

       0.4 mm   

      piston (n) 

     0.8 mm     

    piston (n) 

0,3 mm  

Piston (n) 

0-10 

      177(%78) 

      25 (%73,5) 

    9 (%81,8) 

  3 (%100) 

11-20 

  32(%14,1) 

      7(%20,5) 

    1 (%9) 

  0 

21-30 

11 (%4,8) 

       2  (%5,8) 

    1(%9) 

  0 

>30 

        7 (%3,1) 

       0 

    0 


  0 

Toplam 

   227 (%100) 

      34 (%100) 

    11 (%100) 

  3 (%100) 

 

 



Olguların genel preoperatif hava yolu işitme eşiği ortalaması 53,65 dB (min:28 dB 

maks:  100  db),  postoperatif  hava  yolu  işitme  eşiği  ortalaması  24,93  dB  (min:2  dB, 

maks:86  dB)dir.  Preoperatif  hava  kemik  aralığı  ortalaması  32,71  dB  (min:20  dB, 

maks:53  dB), postoperatif  hava kemik aralığı  ortalaması  7,43 dB (min: 0 dB, maks:41 

dB) dir 

Olguların genel preoperatif kemik yolu ortalaması 20,89 dB (min:3 dB ,maks:53 

dB) postoperatif kemik yolu ortalamsı 17,55 dB (min: 1 dB, maks:63 dB) idi. Ortalama 

yaklaşık  3  dB’lik  kemik  yolu  kazancı  sağlandı.  Hastaların  kemik  yolu  kazançları 

incelendiğinde 0-5 dB arasında kemik yolu kazancı olan 199 kulak (%67,2) saptandı. 84 

kulakta  (%28,3)  5  dB  üzerinde  kemik  yolu  kazancı  sağlandı  .  16  (%5,4)  kulakta  10 



 

 

32 



 

dB’in,  7  (%2,3)  kulakta  da  15  dB’in  üzerinde  kemik  yolu  kazancı  elde  edildi. 

Maksimum  kemik  yolu  kazancı  20 dB’di. 46 (%15,4) kulakta postoperatif kemik  yolu 

işitmesinde  kayıp ortaya çıktı. Bu 46 olgunun yedisinde (%2,3)  5-10 dB arasında, dört 

(%1,3)  tanesinde  11-15  dB  arasında,  iki  olguda  da  15  dB’in  üzerinde  parsiyel 

sensörinöral  kayıp  vardı  (bir  olguda  16  dB,  diğerinde  35  dB).  Üç  hastada  (%1)  total 

sensörinöral işitme kaybı gelişti. 10 dB’in üzerinde parsiyel sensörinöral kaybı olan altı 

olgunun  ikisine  0,8  mm,  dördüne  0,6  mm  çapında  piston  takılmıştı.  Şekil  4’de  

postoperatif  kemik yolu kazançları ile hasta sayıları gösterilmiştir. 

 

 



   

 

                            ġekil 4:  Operasyon sonrası kemik yolu kazançlarına göre olgu sayıları 



 

Tüm olgular postoperatif hava kemik aralığı kazancına göre değerlendirildiğinde 

ise  29  hastada  0-10  dB  arasında,  60  hastada  11-20  dB  arasında  131  hastada  21-30  dB 

arasında,  79  hastada  30  dB’in  üzerinde  hava  kemik  aralığı  kazancı  elde  edildi.  Şekil 

5’de  postoperatif  hava  kemik  aralığı  kazanç  grupları  ve  hasta  sayıları 

değerlendirilmiştir. 

 

 

 



15dB<

11-15dB


6 - 10dB

0 - 5dB


< 0 dB

n

7



9

68

199



46

0

50



100

150


200

250


Vaka 

Say



 

 

33 



 

                  

 

                     ġekil 5Postoperatif hava kemik aralığı kazancına göre olgu sayıları. 

 

         Stapedotomi  yapılan  gruptaki  275  kulağın  227’sine  0,6  mm,  34’üne  0,4  mm, 



11’ine  0,8  mm  3  tanesine  0,3  mm  çaplarında  teflon  piston  takıldı.  Piston  çapına  göre 

preoperatif,  postoperatif  hava  yolu,  kemik  yolu  ve  hava  kemik  aralığı  değerleri  tablo 

5’de verilmiştir.

 

Postoperatif hava  yolu  eşikleri 0,6 mm için 24,88 dB (min:5 dB, maks: 86 dB); 



0,4  mm  için  25,68  dB  (min:2  dB,  maks:  63  dB);  0,8  mm  için  24,82  dB  (min:  6  dB, 

maks: 50 dB) idi. Aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı(p=0,50).  

Postoperatif    kemik  iletim  eşiklerinde  değişiklik  sırasıyla  0,6  mm  için  3,22  dB; 

0,4 mm için 3,67 dB; 0,8 mm için 0,45 dB di.  Bu grupta en yüksek kemik yolu kazancı 

16 dB’di (0,6 mm grubu).  

Postoperatif  hava  kemik  aralığı  değerleri  0,6  mm,  04  mm,  0,8 mm  grupları  için 

sırasıyla 7,46 dB (min:0, mak:46) 7,18 dB (min:0,maks:24) ve 7,27 dB (min:0,maks:25) 

olarak bulundu. Aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p= 0,67) 

Stapedektomi  yapılan  hasta  grubundaki  24  hastanın  preoperatif  hava  yolu  eşik 

ortalaması 53,92 dB (min:38, maks:80);  kemik yolu eşik ortalaması 21,25 dB (min:7, 

maks:40); hava kemik aralığı  ortalaması  32,67 dB (min:23, maks:60) idi.  Postoperatif 

hava yolu eşik ortalaması 24 dB (min:9, maks:44); kemik yolu eşik ortalaması 16,08 dB 

(min:6,  maks:38);  hava  kemik  aralığı  ortalamsı  7,92  dB  (min:0,  maks:30)  olarak 

bulundu  (tablo  5). Stapedotomi  ile stapedektomi gruplarının postoperatif  HYO, KYO 

29

60

131



79

0

20



40

60

80



100

120


140

0-10 dB


11-20 dB

21-30 dB


30 dB>

 

 

34 



 

ve  HKA  sonuçlarının  karşılaştırılmasında  istatistiksel  olarak  anlamlı  farklılık 

saptanmadı. Bu parametreler için p değerleri sırasıyla  p=0,5, p=0,25 ve p=0,67 idi. 

 

                  



   Tablo 5: Tüm grupların preop. ve postop. iĢitme sonuçları (0,5, 1, 2, 3 kHz)

 

 

0,6mm 

n: 227 

0,4mm 

n:34 

          0,8m 

           n:11 

     Stapedotomi 

       n:275 

Stapedektomi  

n:24 

Preop HYO 

53,78 


53,41 

           50,73 

        53,63 

53,92 


Preop KYO 

20,72 


22,21 

18,09 


        20,86 

21,25 


Preop HKA 

33,03 


31,03 

32,82 


        32,73 

32,67 


PostopHYO 

24,88 


25,68 

24,82 


        25,01 

24 


PostopKYO 

17,50 


18,53 

17,64 


        17,69 

16,08 


PostopHKA 

7,46 


7,18 

 7,27 


        7,39 

7,92 


HYO:  Hava  yolu  ortalanması,KYO:  Kemik  yolu  ortalaması,HKA:  Hava  kemik  aralığı,    Preop: 

preoperatif,  Postop: postoperatif) 

 

 

 



        Yüksek  frekanslarda  işitme  sonuçlarının  değerlendirilmesi  için  4  kHz  frekanstaki 

değerler kullanıldı. Tablo 6’da tüm grupların 4 kHz frekanstaki işitme sonuçları verildi. 

Bu  frekansta  stapedotomi  grubunun  postoperatif  hava  kemik  aralığı  7,74  dB, 

stapedektomi  grubunun  9,38  dB  idi.  Ancak  aralarında  istatistiksel  olarak  anlamlı 

farklılık  yoktu  (p>0,05).  4kHz  frekanta    0,4  mm  ve  0,6  mm  gruplarının  kemik  yolu 

kazancı 1dB’in altındaydı. 0,8 mm grubunda ise 2,7 dB kemik yolu kaybı görüldü. 

        4  kHz’de  gruplar    arasında  diğer  işitme  sonuçları  açısından  da  istatistiksel  olarak 

anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). 

 

                                                      Tablo 6: 4 kHz frekans iĢitme sonuçları 

 

  0,6mm 

0,4mm 

0,8mm 

Stapedotomi 

Stapedektomi 

Preop HYO 

   53,33 

 53,68 

 50,45 


       53,35 

      49,79 



Preop KYO 

   25,56 

 25,88 

 19,09 


        25,51 

      26,46 



PreopHKA 

  27,68 


 28,09 

 31,36 


        27,80 

      23,33 



PostopHYO    32,43 

 32,79 


  34,09 

        32,68 

      35,42 

Posto KYO 

  24,73 


 25,59 

  21,82 


         24,91 

     26,04 



PostopHKA     7,66 

 7,21 


  12,27 

          7,74 

       9,38 

 


 

 

35 



 

Hastalarda operasyon sırasında ve sonrasında ortaya çıkan komplikasyonlar tablo 

7’  de  gösterilmiştir.  Üç  hastada  operasyon  sırasında  timpanik  membran  perforasyonu 

gelişti bu hastaların perforasyonları aynı operasyonda greft ile onarıldı. Bir hastada ise 

postoperatif  tampon  tahliyesi  sonrası  7.gün  kontrolünde  timpanik  membran 

perforasyonu  saptandı.  Bu  hastaya  miringoplasti  yapıldı.  Bir  hastada  operasyon 

sırasında inkus dislokasyonu ortaya çıktı. İntraoperatif  inkus tekrar yerine yerleştirildi. 

Beş  hastada  korda  timpani  hasarı  gelişti,  bir  hastada  perilenf  gusher  gelişti    hastanın 

operasyonu bu aşamada sonlandırıldı. Hastada postoperatif işitme kaybı  gelişmedi. Bir 

hastada postoperatif 6. günde grade 2 fasiyal paralizi gelişti steroid tedavisi ile fasiyal 

sinir fonksiyonları normale döndü. Üç hastada yüzen taban bir hastada bisküi footplate 

görüldü bu olgulara stapedektomi yapıldı. 

 Beş  hastada  (%1,67)  sensörinöral  işitme  kaybı  gelişti.  Bir  hastada  16  dB,  bir 

hastada  35  dB,  üç  hastada  (%1)  ise  total  sensörinöral  işitme  kaybı  gelişti.  Bu  üç 

hastadan  birinde  geç  dönemde  tekrarlayan  iletim  tip  işitme  kaybı  nedeniyle  iki  kez 

revizyon yapıldı. Orta kulakta ve oval pencere üzerinde pistonda fiksasyona neden olan 

fibröz  dokular  mevcuttu.  Fibröz  dokular  temizlendi,  piston  değiştirildi.  İkinci 

revizyondan  sonra  hastada  total  işitme  kaybı  gelişti.  Bir  hastada  reparatif  granülom 

gelişti,  bir  hastada  ise  reparatif  granülom  düşünülmesine  rağmen  hasta  eksplorasyonu 

kabül  etmediği  için  tanı  kesinleştirilemedi.  Reperatif  granülom  düşünülen  olguda 

şiddetli vertigo ve total işitme kaybı gözlendi. 13 hastada postoperatif dönemde bir hafta 

içerisinde  düzelen  vertigo  gözlendi  bu  hastalara  yatak  istirahati  önerildi  ve 

dimenhidrinat verildi.  

 

                              



Tablo 7  : Ġntraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

Komplikasyonlar 

Sayı 

Timpanik membran perforasyonu 





1,33 

İnkus dislokasyonu 





0,33 

Korda timpani hasarı 





1,67 

Yüzen taban 





Perilenf gusher 





0,33 

Sensörinöral işitme kaybı 





1,67 

Protezin yerinden çıkması 





1,67 

Fasiyal paralizi 





0,33 

Şiddetli vertigo 





0,33 

Ilımlı vertigo 



13 

4,34 

 

 

36 



 

         Altı  olguya  geç  dönemde  tekrarlayan  iletim  tip  işitme  kaybı,  bir  hastaya  da  total 

sensörinöral  işitme  kaybı  endikasyonuyla  toplam  yedi  olguya  (%2,3)  revizyon 

operasyon  yapıldı  (tablo  8).  Dört  hastada  protezin  inkus  uzun  kolundan  çıktığı  bu 

olgulardan  birinde  inkus  uzun  kolunda  erozyon  ortaya  çıktığı,  bir    hastada  ise    inkus 

uzun  kolunda  nekroz  geliştiği  görüldü,  bir  hastada  ise  protezin  hem  inkus  uzun 

kolundan  hem  de  oval  pencere  tabanından  çıktığı  ve  oval  pencere  tabanın  kapandığı 

gözlendi. Pistonu yerinden çıkan hastalara  yeni  piston takıldı. İnkus uzun kol nekrozu 

gelişen  olguda  inkus  çıkarılarak  piston  malleusa  takıldı.  Oval  pencerenin  kapandığı 

olguda taban sketer ile açılarak yeni piston takıldı. Bir hastada ise orta kulakta ve oval 

pencerede  fibröz  doku  oluşumu  nedeniyle  protez  fiksasyonu  gözlendi.  Bu  hastaya  iki 

kez  revizyon  cerahi  yapılarak  iki  kez  teflon  pistonu  değiştirildi  ancak  hastanın 

işitmesinde  düzelme  elde  edilemedi  son  yapılan  revizyon  sonrası  hastada  total 

sensörinöral  işitme  kaybı  gelişti.  Bir  olguda  operasyondan  iki  hafta  sonra  total 

sensörinöral  işitme    kaybı  gelişti  hasta  tekrar  eksplore  edildi.  Reparatif  granülom 

gözlendi  ve  temizlendi.  Hastanın  işitme  kaybında  düzelme  olmadı.  Revizyon  yapılan 

olguların revizyon öncesi ve sonrası işitme sonuçları tablo 8’de gösterilmiştir. Revizyon 

yapılan  olguların  postoperatif  hava  kemik  aralığı,  total  işitme  kaybı  gelişen  olgular 

dışında 10 dB’in altındaydı. Revizyon olgularda başarı oranı %71,4 idi. 

 

 



        

Tablo 8: Revizyon yapılan   olguların  revizyon öncesi ve sonrası iĢitme sonuçları 

OLGULAR  Preop       

HYO(dB)  

Preop 

KYO(dB) 

Preop 

HKA(dB) 

Postop 

HYO(dB)  

Postop 

KYO(dB) 

Postop 

HKA(dB) 

54 


13 

41 


15 

10 




45 


23 

22 


20 

17 




66 


25 

41 


20 

12 




48 


28 

20 


21 

21 




65 


35 

30 


30 

23 




35 


10 

25 


45 

11 


34 

110 


70 

40 


110 

70 


40 

 

                



 

 

37 



 

5. TARTIġMA 

 

 

         Otoskleroz  cerrahisi  otolojik  cerrahinin  hızlı  sonuç  veren  operasyonlarından 



birisidir. Operasyonun kısa sürmesi, operasyondan sonra hastayı tatmin eden bir işitme 

iyileşmesinin  sağlanması,  hastanede  yatış  süresinin  kısalığı  önemli  avantajlarıdır. 

Otoskleroz  cerrahisinde  amaç,  hastalığa  bağlı  kemikçik  zincirdeki  hareketsizliği 

gidererek  ses  iletimini  tekrar  sağlamaktır.  Bu  amaçla  tarihsel  süreç  içerisinde  birçok 

teknik kullanılmıştır. İlk kez total stapedektomiyi Shea tariflemiş ve oval pencereyi ven 

grefti  ile  örterek  teflon  protez  kullanımını  başlatmıştır

7

.  1969’da  Schuknecht  ve 



Applebaum

8

  stapes  tabanına  açtıkları  küçük  pencereye  küçük  çaplı  teflon  piston 



yerleştirdiler ve bunu stapedotomi olarak tanımladılar. Bu yöntemin otosklerozda en iyi 

düzeltici  prosedür  olduğunu  belirtmişlerdir.  Schuknecht’e  göre  bu  teknik 

stapedektominin  postoperatif  vertigo,  reperatif  granülom  gibi  komplikasyonlarını 

azaltmıştır.  Kliniğimizde  rutin  olarak  stapedotomi  operasyonu  yapılmaktadır  ancak 

operasyon  sırasında  tabanın  total  mobilize  olduğu  veya  parçalandığı  olgularda 

stapedektomi yapılmaktadır.     

           Otoskleroz  cerrahisinin  fonksiyonel  başarısını  ortaya  koymak  için  en  yaygın 

kullanılan  parametre  postoperatif  hava  kemik  aralığıdır.  Postoperatif  hava  kemik 

aralığının 10 dB ve altında olması birçok çalışmada başarı kriteri olarak alınmıştır. Bu 

çalışmada  stapedotomi  grubunun  %77,8’inda,  stapedektomi  grubunun  %75’inde  tüm 

olguların  %77,6’ sında postoperatif hava kemik aralığı 10 dB ve altındaydı. Bu konuda 

literatür incelendiğinde Vincent ve ark.

4

 3050 olguluk çalışmlarında % 94, Quaranata ve 



ark. 

48

  2134 olguda % 85, Kısılevsky ve ark.



49

  1145 olguda  %82, De Brujin ve ark. 

50

 

473  olguda  %  71,  Kos  ve  ark.



5

  %  79,  Berliner  ve  ark.

51

  240  hasta  ile  yaptıkları 



çalışmada  %  68,  Benerje  ve  ark.

6

  100  olguluk  çalışmalarında  %  62,  Konstandinis  ve 



ark.

52

  lazer  ile  gerçekleştirdikleri  56  olguluk  çalışmalarında  %  75  oranlarında  başarı 



bildirmişlerdir.  

Stapes  cerrahisinde  postoperatif    kemik  yolundaki  iyileşme  ilk  defa  Carhart 

tarafından  tanımlanmıştır.  Koklear  etkilenmenin  olmadığı  otoskleroz  hastalarında 

normal düzeylerde olması beklenen kemik yolu eşikleri, özellikle 2 kHz frekansında 20-

30 dB düşebilir. Orta kulak rezonans frekansına en yakın oktav frekans olan 2 kHz ve 

buna  komşu  oktav  frekanslarda  kendini  gösteren  düşmenin,  kemikçikler  aracılığıyla 

ortaya çıkan enerji artışının stapes fiksasyonuyla ortadan kalkması sonucunda belirdiği 


 

 

38 



 

düşünülmektedir

42

. Bu fiksasyonun ortadan kaldırılmasıyla postoperatif kemik yolunda 



ortaya  çıkan  düzelme  (Carhart  etkisi)  farklı  otorler  tarafından  0,5  kHz’de  5-10  dB, 

1kHz’de  10-20  dB,  2  kHz’de  15-30  dB,  4  kHz’de  5-20  dB  aralıklarında  tahmin 

edilmiştir

49

. Bu çalışmada tüm vakalar değerlendirildiğinde  kemik yolunda postoperatif 



yaklaşık 3 dB (min:0, maks:20) kazanç elde edildi. 4 kHz’ de ise postoperatif ortalama  

kazanç 1dB’in altındaydı. Kısılevsky

49

 ve ark. da bizim çalışmaya benzer şekilde 4 kHz 



frekansta  kemik  yolunda  iyileşme  elde  edememişlerdir  bu  durumu  iç  kulakta  cerrahi 

travmaya  bağlı  olarak  yüksek  frekanslarda  kemik  yolu  eşiklerinin  düşmesine 

bağlamışlardır.    Vincent  ark.

4

  da  benzer  şekilde  4  Khz’  de  kemik  yolu  eşiklerinde 



iyileşme  bulamamışlardır.  Kos  ve  ark.

5

    ise  postoperatif    kemik  yolu  ortalamasında 



düşme saptamışlardır. 

           Bu  çalışmada  275  stapedotomi  24  stapedektomi  vakası  mevcuttu.  Çalışmanın 

sonuçlarına göre stapedotomi yapılan grupla stapedektomi yapılan grup arasında işitme 

sonuçları  açısından  istatistiksel  olarak  anlamlı  farklılık  bulunamadı.    Fisch

53

 

stapedotomi  ve  stapedektomi  grupları  arasında  3  yıllık  takiplerde  işitme  sonuçları 



açısından  anlamlı  farklılık  bulamamıştır.  4  kHz  de  ise  stapedotomi  sonuçlarını 

stapedektomiye  göre  daha  iyi  bulmuşlardır.  Stapedotomi  yapılan  hastaların  3  yıllık 

takiplerinde kemik yolunda (0,5-2 kHz) bozulmanın daha az ve iyileşmenin daha fazla 

olduğunu gösterdiler. Stapedotominin stapedektomiye göre iç kulağa daha az travmatik 

olduğunu öne sürdüler. Bu çalışmada  4kHz’ de stapedektomi ve stapedotomi grubunun 

sonuçları  arasında  anlamlı  farklılık  bulunamadı.  Ayrıca  bu  çalışmada  4  kHz’de 

stapedotomi grubunun postoperatif hava kemik aralığı 7.74 stapedektomi grubunun ise 

9,38’di  ancak  aralarında  istatistiksel  olarak  anlamlı  farklılık  saptanmadı.  Kos  ve  ark.

5

 

stapedotomi  ve  stapedektominin  uzun  ve  kısa  dönem  sonuçlarını  karşılaştırdıkları 



çalışmalarında  geniş  pencere  stapedotomi  ve  stapedektomi  grubunun  fonksiyonel 

sonuçlarının  küçük  pencere  stapedotomi  grubundan  daha  kötü  olmadığını  ve 

komplikasyon açısından önemli farklılık bulunmadığını belirttiler.  

Kürsten  ve  ark.

54

  stapedotomi  yaptıkları  35  olgu  ve  stapedektomi  yaptıkları  22 



olgu ile gerçekleştirdikleri çalışmalarında, stapedotomi ve stapedektomi grubu arasında 

uzun dönem sonuçları açısından anlamlı farklılık bulamadılar sadece 4000 Hz frekansta 

hava ve kemik yolu eşiklerinde stapedotomi grubu istatistiksel olarak daha iyi sonuçlara 

sahip  olarak  bulundu.  Ayrıca  uzun  dönem  takiplerde  stapedektomi  grubunun  yıllık 

işitme kaybı 1,1 dB, stapedotomi grubunun yıllık işitme kaybı 0,7 dB olarak bulundu. 4 

kHz’de  stapedotomi  grubunun  yıllık  işitme  kaybı  oranı  düşük  frekanslardan  çok  daha 



 

 

39 



 

küçük  olarak  saptandı.  Portman  ve  Arramon  Tucco

  55

  da  4  kHz  frekansta  kemik  eşik 



değerlerinin  stapedektomi  sonrası  daha  fazla  bozulduğunu  ve  yıllar  içerisinde  hava 

kemik aralığının açıldığını bildirmiştir. 

Spandow ve ark. 

56

 60 hastadan oluşan stapedektomi grubu ile 55 hastadan oluşan 



stapedotomi  grubunu  uzun  dönem  işitme  sonuçları  ve  komplikasyonlarını 

karşılaştırdıkları  çalışmalarında  stapedotomi  grubunun  500,  1000,  2000,  3000  Hz 

frekansları  ortalamasında  hava  yolu  kazancının  stapedektomi  grubuna  göre  daha  iyi 

olduğunu  gösterdiler.  4000  ve  6000  frekansta  ise  düşük  frekanslara  göre  stapedotomi 

grubunun  sonuçları  çok  daha  iyiydi.  Sonuç  olarak  stapedotomininin  özellikle  yüksek 

frekanslarda  işitme  kazancının  daha  iyi  ve  sensörinöral  işitme  kaybı  komplikasyonun 

daha düşük olduğunu öne sürdüler.  

Stapes  cerrahisinde  günümüzde  fiksasyon  mekanizması,  yapıldığı  materyal  ve 

çapları  birbirinden  farklı  çok  çeşitli  pistonlar  kullanılmaktadır.  En  yaygın  kullanılan 

çapları  0,4  ve  0,6  mm  olan  pistonlardır.  0,3,  0,5,  0,8  mm  çaplı  pistonlar  daha  az 

yaygınlıkta  kullanılmaktadır.  Normal  fizyoloji  ile  karşılaştırıldığında  stapedotomi 

sonrası  durumda  tek  major  farklılık  oval  pencerede  ses  iletim  alanındaki  değişikliktir. 

Normal  fizyolojik  durumda  stapesin  footplate  alanı  yaklaşık  3,2  mm

2

’dir.  Oysa 



stapedotomi sonrası 0,6 mm ve 0,4 mm protezlerin alanı sırasıyla 0,28 ve 0,13 mm

2

’dir. 



Kişisel  anatomik  farklılıklar  protez  çapının  seçimini  sınırlandırmaktadır.  Oval 

pencerenin obliterasyonu ya da fasiyal sinirin üzerine sarkmasından dolayı küçük piston 

çaplı  protezlere  ihtiyaç  olabilir.  Büyük  protez  ise  iç  kulağa  büyük  pencere  açmayı 

gerektirdiğinden  stapes  footplate  fraktürü  ve  travma  riskini  artırabilir.  Ayrıca  protezin 

kitlesi  rezonans  frekansında  küçük  yer  değişikliklerine  neden  olabilir.  Düşük  kütleli 

protezlerde yüksek frekansların daha iyi iletildiği tartışılmıştır, ağır protezler ise düşük 

frekanslarda daha iyi sonuçlar üretmiştir. Protez çapının rolü tartışmalıdır. Büyük çaplı 

bir  protezde  ses  iletim  alanı  normal  fizyolojik  boyutuna  bir  miktar  yaklaşır.  Bununla 

birlikte  küçük  yüzey  alanı,  perilenfatik  sıvının  volümünden  dolayı  protezin  yerinden 

çıkma  miktarını  kompanze  edebilir.  Sonuç  olarak  protez  çapının  seçimi  tartışılabilir 

görünmektedir 

57



Bu çalışmada stapedotomi yapılan hasta grubunda kullanılan piston çaplarına göre 

gruplara ayrıldığında. 0,4 mm, 0,6 mm ve 0,8 mm gruplarının işitme sonuçları arasında 

istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamadı. Ancak 0,6 ve 0,8 mm piston grubunun 

postoperatif hava kemik aralığı başarısı (10 dB ve altında kapanma yüzdesi) sırasıyla % 

78 ve % 81,8 idi. 0,4 mm grubunda ise bu oran % 73,5 olarak bulundu. 


 

 

40 



 

Shabana  ve  ark.

58’

nın  0.4  mm  ve  0.6    mm  piston  çaplarını  karşılaştırdıkları 



çalışmalarında postoperatif hava kemik aralığı değerleri sırasıyla 8,6 dB  ve 7,4 dB’di.  

Bu  değerler  açısından  iki  grup  arasında  istatistiksel  olarak  anlamlı  farklılık  yoktu. 

Ancak 0,6 mm teflon piston kullanılan grubun hava yolu işitme kazancı daha iyiydi. Bu 

durumun  bu  hasta  grubunda  preoperatif  hava  kemik  açıklığının  daha  fazla  olması  ve 

stapes tabanına aktarılan yüzey alanın genişliği ile ilgili olabileceğini bildirdiler. Kemik 

yolu  işitme  kazancında  ise  0,4  mm  teflon  grubunun  değerleri  daha  iyiydi  ancak  bu 

durumu  açıklayamamışlardır.  Shabana  ve  ark.

58

,  postop  hava  kemik  aralığı  10  dB’in 



altında  olan  hasta  yüzdesini  0,6  mm  grubunda  %72;  0,4  mm  grubunda  %70  olarak 

yayınladılar.  Bu  çalışmada  ise  bu  oran  0,6  mm  grubu  için  %78;  0,4  mm  grubu  için 

%73,5  idi.  Ülkemizde  yapılan  bir  çalışmada  0,4  mm  ve  0,6  mm  protez  kullanımı 

sonrasında işitme sonuçları arasında fark bulunamamıştır

59



Fisch



53

  yaptığı  çalışmada  küçük  çaplı  stapedotominin  3.hafta  sonuçlarının  kötü 

olduğunu  ancak  3  aylık  ve  1  yıllık  takiplerinde  aralarında  anlamlı  farklılık 

bulunmadığını  belirtmiştir.    Bu  küçük  çaplı  stapedotominin  kesin  başarısının 

gözlenebilmesi için geniş çaplı stapedotomiye göre daha fazla zamana ihtiyacı olduğuna 

işaret etmektedir.  

Teig  ve  Lindeman

60

  225  hasta  ile  yaptıkları  retrospektif  incelemelerinde  145 



kulakta 0,6 mm teflon piston, 65 vakada 0,8 mm teflon piston, 14 vakada 0,4 mm teflon 

piston kullandılar. 250 Hz, 500 Hz, 1 kHz ve 2 kHz’ de piston çapı arttıkça hava yolu 

işitme  eşikleri  sonuçlarında  anlamlı  artış  ortaya  çıktığını  belirttiler.  Teflon  pistonun 

distal bölümünün yüzey alanında iki katlık bir artışın hava yolu işitme eşiklerinde 5-7 

dB’lik  bir işitme kazancına  yol  açacağını iddia ettiler. Daha önce  yapılan  çalışmalarda 

piston  çapı  artışının  yararlı  etkisinin  ortaya  konulamamasını  bu  çalışmalarda  referans 

olarak  postoperatif  hava  kemik  aralığının  kullanılmasına  bağladılar.  1  kHz  ve  2  kHz 

frekanslarda  kemik  yolunda  iyileşme  olması,  piston  çapları  arasında  başarı  farklılığını 

saptamada    tek  parametre  olarak  postoperatif  hava  kemik  aralığının  kullanılmasını 

sınırlandırmaktadır. 

Marchese ve ark.

61

 212 olgu ile  yaptıkları retrospektif çalışmalarında 112 kulağa 



0,6  mm  teflon  piston  (A  grubu)  100  kulağa  ise  0,4  mm  teflon  piston  (B  grubu) 

kullandılar.  Postoperatif  hava  yolu  eşiklerindeki  iyileşmeyi  A  grubunda  21,04  dB  B 

grubunda  ise  11,14  dB  olarak  buldular.

 

Postoperatif hava  yolu  eşikleri ve hava kemik 



yolu  aralığında  iyileşme  4  kHz  hariç  tüm  frekanslarda  A  grubunda  istatistiksel  olarak 

daha  iyi  bulundu.  Bizim  çalışmamızda  ise  piston  grupları  arasında  hava  yolu  kazancı 



 

 

41 



 

açısından  anlamlı  bir  farklılık  bulunamadı.  Marchese  ve  ark.  10  dB’den  daha  fazla 

postoperatif kemik yolu kaybını A grubunda %8,03 B grubunda ise %5 olarak buldular. 

Aradaki  farkın istatistiksel  olarak anlamlı olmadığını belirttiler. Huttenbrink

62

  0,4  mm 



teflon  pistonu  tercih  ettiği  çalışmasında  10-  15  dB’den  fazla    sensörinöral  işitme 

kaybında    düşüş  ve  iç  kulağa  travma  riskinde  azalma  olduğunu  yayınladı.  Bizim 

çalışmamızda  da  operasyon  sonrası  10  dB’in  üzerinde  parsiyel  kemik  yolu  kaybı  altı 

(%2)  hastada görüldü bu hastaların 4’üne 0,6 mm; 2’sine de 0,8 mm piston takılmıştı. 

0,4 mm piston tercih  ettiğimiz  hiçbir hastamızda 10 dB’in üzerinde kemik  yolu  kaybı 

izlenmedi.  Bu çalışmada 0,4 mm ve 0,6 mm piston çaplarında kemik yolu eşiklerinde 

ortalama  3  dB’in  üzerinde  kazanç  elde  edildi.  0,8  mm  grubunun  kemik  yolu  kazancı 

yaklaşık  0,5  dB’di.  4kHz  frekanta  ise  0,4  mm  ve  0,6  mm  gruplarının  kemik  yolu 

kazancı  1dB’in  altındaydı.  0,8  mm  grubunda  ise  2,7  dB  kemik  yolu  kaybı  görüldü. 

Laske  ve  arkadaşlarının

57

  meta  analiz  çalışmalarında  0,4  mm  ve  0,6  mm  pistonların 



kemik yolu kazançları 3dB idi. 

Sennaroğlu  ve  ark.

63

,  0,6  ve  0,8  mm  teflon  piston  ile  yaptıkları  çalışmalarında 



hava  yolu  işitme  eşiklerindeki  iyileşmenin  0,8  mm  teflon  piston  kullanılan  grupta  0,6 

mm teflon piston kullanılan gruba göre daha iyi  olduğunu bildirdiler. Gristwood

64 

0,6 


ve 0,8 mm pistonları karşılaştırmış ve piston çapının azalışı ile düşük frekanslarda kötü 

işitme  sonuçları  elde  edildiğini  ortaya  koymuştur.Donaldson  ve  Synder

65

  ,  piston 



çapında  artış  sonucunda  düşük  frekanslarda,  piston  çapı  azaldığında  ise  yüksek 

frekanslarda daha iyi işitme kazançları elde edildiğini öne sürdüler. 

Grolman  ve  ark.

66

  rasgele  seçilmiş  hastalarda  0,4  mm  ve  0,3  mm  teflon  piston 



guplarının  sonuçlarını  karşılaştırdılar.  125  Hz,  250  Hz,  500  Hz,  1  kHz  frekans 

aralıklarında  hava  yolu  işitme  kazançları  0,4  mm  piston  grubunda  daha  iyiydi  ve 

istatistiksel  olarak  aradaki  fark  anlamlıydı.  2  kHz,  4  kHz  ve  8  kHz  frekanslarda  ise 

arada istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. 

           Laske  ve  ark.

57

  2011  yılında  yayınladıkları  ve  0,4  mm  ve  0,6  mm  çaplı 



pistonlarla  gerçekleştirilen  operasyonları  karşılaştırdıkları  meta  analiz  çalışmalarında 

postoperatif  hava  yolu  ortalaması,  hava  kemik  aralığı  ve  hava  kemik  aralığı  kazancı 

parametrelerinde  0,6  mm  piston  grubunun  istatistiksel  olarak  daha  iyi  sonuçlara  sahip 

olduğunu  belirttiler.  Postoperatif  10  dB’in  altında  hava  kemik  aralığına  sahip  hasta 

oranlarını ise 0,6 mm grubunda %81,1; 0,4 mm grubunda ise %71,1 olarak yayınladılar.  

Laske ve ark. her iki grubun postoperatif kemik yolu değişiklikleri arasında ise anlamlı 

fark bulamamışlardır.       


 

 

42 



 

           Bu  çalışmada  yedi  (%2,3)  olguya    revizyon  cerrahi  yapıldı.  İntraoperatif  bulgu 

olarak,  iki  (%  28)    olguda  inkus  uzun  kolunda  erozyon  ve  nekroz  saptandı.  Üç  (%43) 

olguda  ise  protez  yer  değişikliği  söz  konusuydu.  Bir  olguda  orta  kulakta  ve  oval 

pencerede  fibröz  doku  oluşumu  saptandı.  Bu  hastaya  iletim  tipi  işitme  kaybının 

düzelmemesinden  dolayı  iki  kez  revizyon  yapıldı  ancak  ikinci  revizyondan  sonra 

hastada  total  işitme  kaybı  gelişti.  Bir  olguda  ise  total  işitme  kaybı  endikasyonuyla 

eksplorasyon  yapıldı.  Hastada  reperatif  granülom  saptandı,  granülom  temizlendi. 

Hastanın işitmesinde düzelme olmadı. Revizyon olgularda total işitme kaybı gelişen iki 

olgu dışında beş (%71,4) hastada postoperatif hava kemik aralığı 10 dB ve altındaydı. 

Han  ve  ark.

67

  revizyon  operasyonlarını  değerlendirdikleri  çalışmalarında  intraoperatif 



bulgu olarak protez yer değişikliğini %58,1; inkus erozyonunu %43,2;  oval pencerede 

fibröz doku oluşumunu %44,6 oranlarında saptadılar. Han ve ark. revizyon olgularının 

% 45’inde postoperatif hava kemik aralığını 10 dB ve altında, % 36’sında ise 11-20 dB 

aralığında  buldular.  Vincent  ve  ark.

4

  gerçekleştirdikleri  revizyon  operasyonlarda  %34 



inkus erozyonu, %25 protezin yer değiştirmesi, %3,4 oranında pistonun uzun gelmesi, 

%14,3  perilenf  fistülü  saptadılar.  Kos  ve  arkadaşları

5

  ise  revizyon  cerrahisinde  en  sık 



buldukları bulguların fibröz doku nedeniyle protezin fiksasyonu ve inkus uzun kolunda 

erozyon  olduğunu  belirttiler.  Kos  ve  ark.

5

  yaptıkları  revizyon  vakaların  uzun  dönem 



sonuçlarında %69,8 başarı (postoperatif hava kemik aralığı 10 dB ve altında olan olgu 

oranları) oranı bildirdiler.  

         Stapes  cerrahisinin  en  korkutucu  komplikasyonu  parsiyel  ve  total  sensörinöral 

işitme  kaybıdır.  Sensörinöral  işitme  kaybı  turun  aşırı  kullanılması,  travmatik 

mobilizasyon  ve  iç  kulak  içerisine  kanama  gibi  cerrahi  travmaya  bağlı  nedenlerden 

kaynaklanabilir. Endosteumun tutulduğu obliteratif otosklerozda, revizyon cerrahilerde, 

perilenf  gusher  gelişen  hastalarda,  endolenfatik  hidropsu  olanlarda  sensörinöral  işitme 

kaybı riski artmıştır

43

. Bu çalışmadaki beş (%1,65) olguda  postoperatif önemli derecede 



(SNİK>15  dB)  sensörinoral  işitme  kaybı  gelişti.  Bu  hastaların  üçünde  (%1)  ise  total 

işitme  kaybı  ortaya  çıktı.  Total  işitme  kaybı  gelişen  hastalardan  birine  orta  kulakta 

fibröz  doku  oluşumu  nedeniyle  iki  kez  revizyon  yapıldı.  İkinci  revizyondan  sonra 

hastada total işitme kaybı gelişti, bir hastada reparatif granülom gelişmişti, bir hastada 

ise reparatif granülom düşünülmesine rağmen hasta eksplorasyonu kabül etmediği için 

tanı kesinleştirilemedi. Vincent ve ark.

4

 serisinde total işitme kaybı oranı %0,5 idi. Kos 



ve  ark.

5

  total  işitme  kaybı  oranını  %1,3  olarak  açıkladılar.  Shabana  ve  ark.nın



58

  200 


hastalık çalışmalarında 15 dB’den fazla kemik  yolu  kaybı  görülmemişti. Konstandinis 

 

 

43 



 

ve  ark.


52

  56  vakalık  lazer  stapedotomi  serisinde    bir  kulakta  total  sağırlık  ortaya  çıktı. 

Benerjee  ve  ark.nın

6

  yaptıkları  çalışmada  total  işitme  kaybı  oranı  %3’tü.  Spandow  ve 



ark.nın

56

 60 hastalık çalışmasında stapedektomi yapılan bir hastada total sağırlık gelişti.  



          Bu  çalışmada  ortaya  çıkan  diğer  komplikasyonlar  şöyleydi;  üç  hastada 

intraoperatif  timpanik  membran  hasarı  gelişti  ve  intraoperatif  greft  ile  onarıldı.  Bir 

hastada  postoperatif  dönemde  timpanik  membran  perforasyonu  saptandı  ve  hastaya 

miringoplasti  yapıldı.  Bir  hastada  operasyon  sırasında  inkus  dislokasyonu  gelişti 

intaroperatif  inkus  tekrar  yerine  kondu.  Üç  hastada  yüzen  taban  bir  hastada  bisküit 

footplate  oluştu.  Bu  hastalara  stapedektomi  yapıldı.  bir  hastada  intraoperatif  gusher 

ortaya  çıktı.  Operasyon  bu  aşamada  sonlandırıldı.  Hastanın  postoperatif  işitmesinde 

değişiklik  gözlenmedi.  Beş  hastada  korda  timpani  hasarı  gelişti.  Bir  hastada 

operasyondan  bir  hafta  sonra  fasiyal  paralizi  gelişti  steroid  tedavisi  sonrası  paralizinin 

düzeldiği  görüldü.  Bu  hastanın  paralizisi  lokal  immün  yanıt  ve  ödeme  ya  da  herpes 

reaktivasyonuna  bağlandı.  13  hastada  operasyon  sonrası  ilk  haftada  ılımlı  düzeyde 

vertigo  gelişti.  Bu  hastalara  yatak  istirahati  önerildi  ve  baş  dönmesine  yönelik 

dimenhidrinat  verildi.  Hastalarda  kalıcı  bir  sorun  gelişmedi.  Şiddetli  vertigo  ve  total 

sensörinöral  işitme  kaybı  gelişen  bir  olguda  reperatif  granülom  düşünüldü.  Hasta 

eksplorasyonu  kabul  etmediği  için  tanı  kesinleştirilemedi.  Revizyon  yapılan  yedi 

olgunun beşinde protezin çeşitli nedenlerle yarinden çıktığı görüldü.  

                   Spandow ve ark.nın

56

 yaptığı çalışmada stapedektomi grubunda iki korda timpani 



hasarı,  iki  yüksek  frekanslarda  sensörinöral  işitme  kaybı,    bir  timpanik  membran 

perforasyonu,  bir  total  sağırlık  ortaya  çıktı.  Stapedotomi  grubunda  ise  bir  timpanik 

membran perforasyonu görüldü. Berliner ve ark. nın

51

 komplikasyonları ise iki hastada 



floating  footplate,  iki  hastada  footplate  fraktürü,  bir  hastada  perilenf  sızıntısı,  dokuz  

hastada  vertigo,  bir  hastada  granülom  ve  üç  hastada  total  sağırlık  şeklindeydi. 

Konstandinis  ve  arkadaşlarının

52

  lazer  serilerinde  56  olguda  dokuz  ılımlı  vertigo,  dört 



hastada  postoperatif  enfeksiyon  (otitis  medya  ya  da  otitis  eksterna)  11  hastada 

hemotimpanyum,  iki  hastada  metalik  tat  alma,  bir  hastada  postoperatif  timpanik 

membran perforasyonu gelişmişti. 

 

 



 

 

1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə