T. C. MƏRMƏRƏ universiteti
Yüklə 1,63 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- ORTOPEDİYA VE TRAVMATOLOGİYA KAFEDRASI Dr. RƏŞAD ZEYNALOV
- DİSSERTASİYA
- İyul-2009 İstanbul Rəşad Zeynalov
| 1
T.C. MƏRMƏRƏ UNİVERSİTETİ TİBB FAKULTƏSİ ORTOPEDİYA VE TRAVMATOLOGİYA KAFEDRASI
AÇILAN DƏLİKLƏRDƏN TƏZYİQ ALTINDA SEMENT VERİLƏRƏK TUTMA GÜCÜNÜN ARTIRILMASI
Tibb elmləri üzrə fəlsəfə doktoru alimlik dərəcəsi almaq üçün təqdim edilmiş DİSSERTASİYA
2
T.C. MƏRMƏRƏ UNİVERSİTETİ TİBB FAKULTƏSİ ORTOPEDİYA VE TRAVMATOLOGİYA KAFEDRASI
Bud sümüyü boyun sınıqlarında kanallı vintin yivli qisminə açılan dəliklərdən təzyiq altında sement verilərək tutma gücünün artırılması
Dr. RƏŞAD ZEYNALOV DİSSERTASİYA Elmi Rəhbər: Prof. Dr. MİTHAT SELİM YALÇIN
İSTANBUL, 2009 3
Ortopediya Uzmanlığı təhsilimə başladığım gündən bəri dərin təcrübələrini mənimlə paylaşan, cərrahi bilik və bacarığımın inkişafına kömək edən, baş asistentlik dönəmində mənə etdikləri etibar səbəbiylə məni qürurlandıran hörmətli müəllimlərim Prof. Dr. Cihangir Tetikə, Prof. Dr. Selim Yalçına, Prof. Dr. Mustafa Karahana, Doç. Dr. Murat Bezere və Yrd. Doç. Dr. Bülent Erola şəxsən təşəkkürlərimi bildirmək istəyirəm. Bu təhsil ərzində xəstələri müayinə və müalicədə, bu elmi işi və digər elmi araşdırmaları həyata keçirməyimə dəstəkləri üçün elmi rəhbərim və bu işin fikir sahibi müəllimim hörmətli Prof. Dr. Selim Yalçına xüsusi minnətdarlığımı bildirmək istəyirəm. Həkim yoldaşlarım Uzm. Dr. Ahmet Hamdi Akgülle, Dr. Emre Ketenci, Dr. İsmail Ağır, Dr. Hakan Başar, Dr. Görkem Kıyak, Dr. Barış Çaypınar, Dr. Onur Başçı, Dr. Mutassım Bawaneh, Dr. Mert Topkar və Dr. Tevfik Balıkçıya bütün çətinliklərə baxmayaraq bu təcrübə üçün etdikləri köməklərindən ötrü təşəkkür edirəm. Qüvvət ölçülmələri sırasında Yrd. Doç. Dr. Murat Baydoğan və doktorantura tələbəsi İsmail Topçunun dəstəkləri mənim üçün əhəmiyyətli idi. Statistiki hesablamalar birgə çalışdığım Doç. Dr. Nural Bekiroğlunun səyləri nəticəsində mümkün oldu.
4
XÜLASƏ:
Bud sümüyü boyun sınığı yaşlı xəstələrdə ən çox rastlanan sınıq tiplərindən biridir. Bu sınıqlar müasir dövrdə də ortoped travmatoloqlar üçün həm müalicəsi, həm də nəticəsi cəhətdən həll edilməmiş bir problem olaraq qalmaqdadır. Xəstələrin çoxu yaşlı olduğu üçün osteoparoz səbəbi ilə internal fiksasiyada boşalma baş verir. Sınığın stabilliyi və bitişməsi arasında korrelyasiya müxtəlif məqalələrdə qeyd olunmuşdur. İmplantın miqrasiyasını azaltmaq və ikincili sınıq yer dəyişməsinin qabağını almaq üçün bud sümüyü başına daha yaxşı tutuna bilən müxtəlif dizaynda vintlər düzəldilmiş və müxtəlif materiallarla(PMMA, Kalsium fosfat) gücləndirilmişdir. Təcrübədə 48 ədəd insan bud sümüyü başının Q-KT vasitəsilə mineral sıxlıqları ölçüldükdən sonra oxşar iki qrupa bölündü. Kontrol qrupu olaraq 7 mm kanallı vintlər və təcrübə qrupu olaraq sement(PMMA) ilə gücləndirilmiş dizayn etdiyimiz 7 mm yivləri üstündə dəlikləri olan kanallı vintlər istifadə edildi. Hər qrup öz içində üç bərabər alt qrupa bölündü. Hər alt qrupda 8 ədəd bud sümüyü başı istifadə edildi. Oxşar mineral sıxlıqdakı bud sümüyü başlarının pull out, maksimum ekstraksiya torqu və cut out nəticələri müqayisə edildi. Pull out qrupunda İnstron cihazıyla 0.5 mm/san aksial pull out qüvvəti tətbiq edilərək tutma gücü (N) ölçüldü. Qüvvə tətbiqi nəticəsində alınan rəqəmlər iki alt qrup arasında əhəmiyyətli fərq olduğunu göstərdi(p<0.011). Cut out qrupunda bud sümüyü başı İnstron cihazına taxıldıqdan sonra 5 N-la başlaıb 2 mm/dəq sürətlə aksial yüklənmə tətbiq edildi. Bu prosedura ən az 5 mm yer dəyişmə olana qədər davam etdirildi. Əldə edilən rəqəmlər iki alt qrup arasında əhəmiyyətli fərq olduğunu göstərdi(p<0.05). Maksimum ekstraksiya torq qrupunda Torqmetr cihazı ilə 4º/san tərs istiqamətdə torq (Nm) tətbiq edildi. Ekstraksiya vaxtı ən yüksək torq qüvvəti müəyyən edildi və əldə edilən rəqəmlər iki alt qrup arasında əhəmiyyətli fərq olduğunu göstərdi(p<0.0001).
5
Dizayn etdiyimiz vintin PMMA ilə gücləndirilməsi nəticəsində əldə edilən nəticələr bu metodun klinikada tətbiq edilə bilməsi üçün zəmin yaratdı.
6
Femoral neck fractures are one of the most common fracture types in elderly patients. These fractures have always presented great challenges to orthopaedic surgeons and remain in many ways as the unsolved fracture as far as treatment and results are concerned. Failure of the internal fixation may develop, because most of the patients are aged and osteoporotic. The correlation between fracture stability and union has been shown in many studies. Dedicated screws were designed or augmented with different materials (PMMA, Calsium phosphate) to increase the holding power at the femoral head for better fixation. In our study 48 human femoral heads divided into two groups after measuring bone mineral densities by Q-CT. In the control group 7 mm cannulated screws and in the study group 7 mm cannulated screws with holes between the threads augmented by cement (PMMA) were used. Each group was divided into three subgroups and in each subgroup eight femoral heads were used. Pull out, maximum extraction torque and cut out strength values were compared after mating these subgroups by similar bone mineral densities. In the pull out group maximum holding strength (N) was measured after applying 0.5 mm/sec. axial pull out force by Instron testing. The difference between the measured values of two subgroups after force application was significant (p<0.011). In the cut out group load applied using 5 N followed by 2 mm/min. axial loading force after fixing the femoral heads to the Instron testing. The procedure was continued until at least 5 mm displacement occured. The difference between two subgroups was found significant (p<0.05). In the maximum extraction torque group 4°/sec. torque force (Nm) was applied in reverse direction by torquemeter. During the extraction highest torque was determined and difference between the measured values of two subgroups was found very significant (p<0.0001).
7
The designed screw augmented by PMMA has found to be worth in this experimental study to be further studied in the clinical application of the femoral neck fractures.
AÇAR SÖZLƏR: Bud sümüyü boyun sınığı, internal fiksasiya, kanallı vint, auqmentasiya, osteoparoz. 8
Səhifə ÖN SÖZ………………………………………………………...……..3 XÜLASƏ……………………………………………………..…….…4 ABSTRACT………………………………………………..………....6 AÇAR SÖZLƏR……………………………………………….…......8 MÜNDƏRİCAT………………………………………………….…...9 QISALTMALAR………………………………………………...…...11
1. GİRİŞ ve MƏQSƏD………………………………………….……12 2. ÜMUMI MƏLUMAT………………………………………….…..14
2.1. Tarixi…………………………………………………….…......14 2.2. Bud-Çanaq Oynağının Anatomiyası və Bud Sümüyü Başının Vaskulyarizasiyası.......................................................................18 2.3. Bud Sümüyü Boyun Sınıqları……………………………...…....21 2.3.1. Etiologiya və Epidemiologiya ……………….……..…...22 2.3.2. Kliniki və Radioloji Əlamətləri …………………..…......23 2.3.3. Klassifikasiya……………………………….…………....25 2.3.4. Müalicə………………………………………………......28 2.3.4.1. Konservativ Müalicə……………………………….......28 2.3.4.2. Cərrahi Müalicə…………………………………….......28 2.3.4.2.1. Açıq və ya Qapalı Reduksiya və İnternal Fiksasiya.....28 2.3.4.2.2. Bud-Çanaq Oynağının Artroplastikası..........................32 3. MATERİAL və METODLAR………………...…………………......35 3.1. Bud Sümüyü Başı Modeli…................................................35 3.2. Təcrübədə istifadə edilən vintlər……………………….......36 3.3. Bud Sümüyü Başlarının Təcrübə Üçün Hazırlanması..........39 3.4. Biomexaniki Hesablamalar……………………....………....42
9
3.5. Statistiki Hesablamalar ……………………………….......48 4. NƏTICƏLƏR………………………………………..……………....49 5. MÜZAKIRƏ……………………………………...………………....56 6. YEKUN…………………………………………………...…………65 7. ƏDƏBIYYATLAR………………………………………….….......66 8. ƏLAVƏLƏR………………………………………………...………72
10
AO/ASIF: Albeitgemeinshaft fur osteosynthenfragen/Assocition for the AP: Anteroposterior(ön-arxa) LAT: Lateral KT: Kompüter tomoqrafiya SMS: Sümük mineral sıxlığı MRT: Maqnetik rezonans tomoqrafiya PMMA: Polimetil metakrilat Q-KT: Quantitative(keyfiyyət) kompüter tomoqrafiya
11
GİRİŞ və MƏQSƏD
Yer kürəsində insanların ömrü uzandıqca bud sümüyü boynu sınıqları da artmaqdadır. Bu sınıqlar bəşəriyyətin hal hazırda ən ciddi sosio-iqtisadi problemlərindən birini təşkil edir. Əhalisi təqribən üç yüz milyon olan ABŞ-da hər il 280000 bud sümüyü boynu sınığı qeyd edilir və müalicəyə alınır. 2050-ci ildə bu miqdarın 2 qat artacaği düşünülür.(45). Bu xəstələrin xəstəxanada yatış günləri onkoloji xəstələrinkindən də çoxdur.(24). Bud sümüyü boynu sınıqları müalicə nöqtəyi nəzərən ortoped-travmatoloqlar arasında həmişə mübahisə mövzusu olmuşdur və indi də bu patologiyanın müalicəsində kifayət qədər müvəffəqiyyət əldə olunmamışdır. İnkişaf etmiş ölkələrdə yaşlı əhali getdikcə artmaqda və osteoparozun qabağının alınması üçün istifadə olunan dərmanlar da bu sınıqların miqdarını azaltmamaqdadır. Bunun nəticəsidir ki, bu xəstələtin osteoparozlu sümüklərindəki sınıqların müalicəsində internal fiksasiya metodu ilə müalicə getdikcə azalmaqda və artroplastika əməliyyatları isə artmaqdadır. Artroplastika əməliyyatları isə müalicə məsrəflərini artırmaqdadır.(1,9,14,24,43,49). Bud sümüyü boyun sınıqlarında artroplastika əməliyyatlarının üstün cəhətləri olduğu kimi çatışmayan cəhətləri də var.(7). Bud sümüyü boyun sınıqları əksəriyyət ölkələrdə 65 yaşın üstündəki xəstələrdə artroplastika metodu ilə müalicə edilir. Bu metodla bud sümüyü başı çıxarılır və nəticədə insan orqanizminə aid hissə metal bir protezlə dəyişdirilir. Bu metodda internal fiksasiyaya nəzərən daha çoz ağırlaşma görülür. Eyni zamanda kanallı vintlərlə müqayisə edildikdə artroplastika təqribən on qat bahalı metoddur. Meta-analiz təcrübələrdə artroplastika təkrar əməliyyatları azaltmasına baxmayaraq, infeksiya, əməliyyat zamanı qan itirilməsi, əməliyyat vaxtını və ölüm nisbətini artırır.(7). Əvəllər istifadə olunan kanallı vintlərlə kifayət qədər fiksasiya əldə edilmədiyi üçün bu yaş qrup xəstələrin müalicəsində artıq istifadə edilmir.
12
Digər tərəfdən bud sümüyü boyun sınıqlarının internal fiksasiya ilə təsbit metodlarının inkişafında təcrübələr davam etdirilmiş, ancaq Richards kompressiya mili və kanallı vintlər xaricində əsaslı addım atıla bilinməmışdır.(8,11,23,31). Xəstələrin 10-15%-ində cərrahdan asılı olmayan ağırlaşmalar baş verir. Təcili əməliyyat, anatomik reduksiya, sınıq xəttində kompressiya, sərt internal fiksasiya cərrahdan, materialdan və sınıq tipindən asılı olan faktorlardır. Bud sümüyü başının vaskulyarizasiyasındakı damarların zərər görməsi cərrahdan asılı deyil, amma uyğun olmayan reduksiya və implant çatışmazlığı bunu daha da artırır.(45). Meta-analiz təcrübələrdə bud sümüyü başının avaskulyar nekrozu 11-19 % və psevtoartrozu isə 23-37 %-dir.(31). Bud sümüyü boynu sınıqlarında internal fiksasiyanın mexanik stabilliyini artırmaq üçün vintlər üç nöqtə prinsipi ilə qoyulmalıdır(lateral korteks, bud sümüyü kalkarı və subxondral sümük).(24). Xəstələrin çoxu yaşlı olduğu üçün osteoparoz nəticəsində internal fiksasiyanın çatışmamazlığı əmələ gəlir. Sınığın stabilliyi və bitişmasi arasında korrelyasiya təcrübələrlə sübut edilmişdir.(43). İmplantın miqrasiyasını azaltmaq və ikincili sınıq yerdəyişməsinin qarşısını almaq üçün bud sümüyü başına daha möhkəm tutuna bilən müxtəlif dizaynlı vintlər icad edilmiş və ya müxtəlif materiallarla (PMMA, Kalsiyum fosfat) vintin tutma gücü artırılmışdır.(14,35,36,38,49). Bizim dizayn etdiyimiz kanallı vintin bud sümüyü başını tutan yivli qismi üzərində dəliklər var. Vintin kanal qismi içindən bud sümüyü başına maye PMMA təzyiq altında inyeksiya edilərək sınığın daha yaxşı fiksə ediləcəyini düşündük. Bu gücləndirmə ilə implant miqrasiyasının və ikincili sınıq yerdəyişməsinin qabağının alınması məqsədi güddük. Eyni zamanda sərt fiksasiya ilə xəstələrin daha əvvəl mobilizasiya ediləcəyinə inanırdıq. Proyektimiz bu mövzuda keçmiş təcrübələrə və müasir texnologiyaya əsaslanır və elmi ədəbiyyata uyğun olduğu üçün asan qəbul edilən və geniş istifadə ediləcək yeni metod inkişaf etdirmə məqsədi daşıyır.
13
ÜMUMİ MƏLUMAT 2.1. Tarixi Proksimal bud sümüyü sınıqları haqqında ilk məlumat 16. əsrdə Amroise Pare tərəfindən verilmişdir. O vaxta qədər bu sınıqlar çıxıq sayılırdı.(24). Cooper (1882) ekstrakapsulyar və intrakapsulyar sınıqları müqayisə edərək birincinin nəticələrinin daha qənaətbəxş olduğunu və ikincinin bitişmədiyini qeyd etmişdir. Eyni əsrdə bu mühakimə əsas götürülmüş və 1858-ci ildə von Langenbeck, daha sonra Senn (1889), ardından Nicolaysen (1897) və Delbet (1919) bu sınıqları millərlə, vintlərlə, incik sümüyündən kortikal sümük greftləri ilə açıq reduksiya və internal fiksasiya metodu ilə müalicə etməyə çalışmışdır. Senn heyvanlarda təcrübələr apararaq intrakapsulyar bud sümüyü boynu sınıqlarının uyğun reduksiya və stabilizasiya ilə sağala biləcəyi fikrini müdafiə edən bir neçə cərrahdan bir idi. Aseptik şəraitin, implantların toxuma uyğunluğunun olmaması və ya zəif olması və mexaniki stabilliyin ürək açan olmaması əməliyyat nəticələrinə pis təsir edirdi. Buna görə hətta Kocher (1896) bud sümüyü başının rezeksiyasını təklif etmişdir.(10,24,30,47). Sınığın bitişməsi ilk dəf Whitman (1925) tərəfindən sınıq reduksiya edildikdən sonra gipsə alınaraq bir neçə xəstədə əldə edilmişdir. Təqribən altı aylıq bu müalicə metoduyla xəstələrin çoxunda ağırlaşma qeyd olunurdu. 1936-cı ildə Hohenhaq bu vəziyyəti belə şərh etmişdir: Bud sümüyü boynu sınığı yaşlıların xəstəliyidir və çox vaxtı sonun başlanğıcıdır. Xəstələrin əksəriyyətinin ölümünə pnevmaniya, sidik-ifrazat sisteminə bağlı sepsis və ya yataq yaraları səbəb olur. Bu acı sonun qarşısını almaq üçün həkimlər xəstələri ayağa qaldırmaq üçün əlindən gələni etməlidir.(24,54). İlk dəfə Axhausen Cooperin dediklərinə qarşı çıxmışdır. O autopsiya vaxtı tamamlilə osteonekrozlu başı olan sınığın bitişdiyini göstərmişdir. Daha sonra sınığın bitişmə müddətini azaltmaq üçün yeni təcrübələr aparılmışdır. 1925-ci ildə ilk dəfə Smith-Petersen bu yöndə öz üç yaxalı mili ilə ilk böyük addımı atmışdır (Şəkil 1, a). Mil artrotomiya edildikdən sonra taxılırdı. Daha sonralar Johansson (1932) 14
mərkəzindən kanal keçən mil istifadə edərək lazımsız artrotomiyanın qabağını almışdır (Şəkil 1,b). O mərkəzindən kanal keçən mil və rəhbər istifadə edərək lazımsız artrotomiyanın qabağını aldı. Eyni vaxtda Jerusalem də oxşar mil dizayn etmişdir. Rəhbər telin keçəcəyi dəlik iki yaxa arasındakı gövdədə yerləşirdi. Felsenreich (1938) və Böhler (1996) yaxaları genişlədərək fiksasiyanın stabilliyini artırdılar və milin boyun qisminə sivri çıxıntı(spike) dizayn edərək geri çıxma riskini azaltdılar (Şəkil 1,b). (15,24,26,48).
a b Şəkil 1. Üç yaxalı millər; a.Smith-Petersena aid məqalədən alınmış ilk yaxalı mil (1931). Mil və baş ayrı emal edilmişdir və sonra birləşdirilmişdir; b.Digər millər tək parça halında istehsal edilmişdir:(1) Smith-Petersen milinə oxşar kanalsız tel; (2) Johansson tərəfindən 1932-ci ildə dizayn edilən kiçik kanallı mil; (3) L.Böhlerə aid milin çıxmasının qarşısını alan geniş yaxalıqlı, sivri çıxıntılı(spike) teli; (4) Geniş yaxalıqlı Felsenreich mili; (5) Aesculap® SP ucunda iç yivleri olan mil; (6) Vitalliumdan hazırlanmış Thornton mili
1940-cı ildə Bauer internal fiksasiyanın stabilliyini artırmaq üçün ikinci mil əlavə etdi. Erkən və gec ağırlaşma nisbətinin yüksək olmağı səbəbi ilə implant dizaynı və cərrahi metodun inkişaf etdirilməyi lazım idi. Pauwelsin (1935) məşhur kitabı sınıq biomexanikasını incələyən ilk ədəbiyyat oldu. Freud (1930), Trueta və Harrison (1953), Judet və əməkdaşları (1955), Sevitt (1964), Catto (1965), Böhler (1996) sınıqların
15
patologiyasını, bud sümüyü başının qan dövranını, diaqnoz qoyma metodlarını araşdırıb dərc etdirdikləri məqalələrdə göstərmişlər. Brittain (1942), Maatz (1950) və Küntcher (1953) milin şaquli yerləşdirilməyini məsləhət görmüşlər.(6,24,40).
Kataloq: wp-content -> uploads -> 2013 2013 -> Bernd Isenberg Christiaan Broekman 2013 -> Azərbaycanda sosial təminat islahatları 2013 -> Ş Ə X s I m ə luma t 2013 -> İNİ qadınlar üçün nəzərdə tutulmuş xüsusi zərərin azaldılması xidmətləri varmı? 2013 -> Bilgilendirilmiş Hasta Onayı Belgesi Bu belge Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği 2013 -> Zeynalov r. M 2013 -> Mouth Care Instructions following a Full Mouth Debridement or Scaling and Root Planning 2013 -> ƏYRİPƏNCƏLİK(talipes equinovarus): MÜASİr ponseti metodu iLƏ MÜALİCƏ 2013 -> Zeynalov r. M 2013 -> Zeynalov r. M Yüklə 1,63 Mb. Dostları ilə paylaş:
|