1
T.C.
MƏRMƏRƏ UNİVERSİTETİ
TİBB FAKULTƏSİ
ORTOPEDİYA VE TRAVMATOLOGİYA KAFEDRASI
Dr. RƏŞAD ZEYNALOV
BUD SÜMÜYÜ BOYUN SINIQLARINDA KANALLI VİNTİN YİVLİ QİSMİNƏ
AÇILAN DƏLİKLƏRDƏN TƏZYİQ ALTINDA SEMENT VERİLƏRƏK
TUTMA GÜCÜNÜN ARTIRILMASI
Tibb elmləri üzrə fəlsəfə doktoru alimlik dərəcəsi almaq üçün təqdim edilmiş
DİSSERTASİYA
İSTANBUL, 2009
2
T.C.
MƏRMƏRƏ UNİVERSİTETİ
TİBB FAKULTƏSİ
ORTOPEDİYA VE TRAVMATOLOGİYA KAFEDRASI
Bud sümüyü boyun sınıqlarında kanallı vintin yivli qisminə açılan dəliklərdən təzyiq
altında sement verilərək tutma gücünün artırılması
Dr. RƏŞAD ZEYNALOV
DİSSERTASİYA
Elmi Rəhbər: Prof. Dr. MİTHAT SELİM YALÇIN
İSTANBUL, 2009
3
ÖN SÖZ:
Ortopediya Uzmanlığı təhsilimə başladığım gündən bəri dərin təcrübələrini mənimlə
paylaşan, cərrahi bilik və bacarığımın inkişafına kömək edən, baş asistentlik dönəmində
mənə etdikləri etibar səbəbiylə məni qürurlandıran hörmətli müəllimlərim Prof. Dr.
Cihangir Tetikə, Prof. Dr. Selim Yalçına, Prof. Dr. Mustafa Karahana, Doç. Dr. Murat
Bezere və Yrd. Doç. Dr. Bülent Erola şəxsən təşəkkürlərimi bildirmək istəyirəm.
Bu təhsil ərzində xəstələri müayinə və müalicədə, bu elmi işi və digər elmi
araşdırmaları həyata keçirməyimə dəstəkləri üçün elmi rəhbərim və bu işin fikir sahibi
müəllimim hörmətli Prof. Dr. Selim Yalçına xüsusi minnətdarlığımı bildirmək
istəyirəm.
Həkim yoldaşlarım Uzm. Dr. Ahmet Hamdi Akgülle, Dr. Emre Ketenci, Dr. İsmail
Ağır, Dr. Hakan Başar, Dr. Görkem Kıyak, Dr. Barış Çaypınar, Dr. Onur Başçı, Dr.
Mutassım Bawaneh, Dr. Mert Topkar və Dr. Tevfik Balıkçıya bütün çətinliklərə
baxmayaraq bu təcrübə üçün etdikləri köməklərindən ötrü təşəkkür edirəm. Qüvvət
ölçülmələri sırasında Yrd. Doç. Dr. Murat Baydoğan və doktorantura tələbəsi İsmail
Topçunun dəstəkləri mənim üçün əhəmiyyətli idi. Statistiki hesablamalar birgə
çalışdığım Doç. Dr. Nural Bekiroğlunun səyləri nəticəsində mümkün oldu.
İyul-2009 İstanbul Rəşad Zeynalov
4
XÜLASƏ:
Bud sümüyü boyun sınığı yaşlı xəstələrdə ən çox rastlanan sınıq tiplərindən biridir.
Bu sınıqlar müasir dövrdə də ortoped travmatoloqlar üçün həm müalicəsi, həm də
nəticəsi cəhətdən həll edilməmiş bir problem olaraq qalmaqdadır.
Xəstələrin çoxu yaşlı olduğu üçün osteoparoz səbəbi ilə internal fiksasiyada
boşalma baş verir. Sınığın stabilliyi və bitişməsi arasında korrelyasiya müxtəlif
məqalələrdə qeyd olunmuşdur. İmplantın miqrasiyasını azaltmaq və ikincili sınıq yer
dəyişməsinin qabağını almaq üçün bud sümüyü başına daha yaxşı tutuna bilən müxtəlif
dizaynda vintlər düzəldilmiş və müxtəlif materiallarla(PMMA, Kalsium fosfat)
gücləndirilmişdir.
Təcrübədə 48 ədəd insan bud sümüyü başının Q-KT vasitəsilə mineral sıxlıqları
ölçüldükdən sonra oxşar iki qrupa bölündü. Kontrol qrupu olaraq 7 mm kanallı
vintlər və təcrübə qrupu olaraq sement(PMMA) ilə gücləndirilmiş dizayn etdiyimiz 7
mm yivləri üstündə dəlikləri olan kanallı vintlər istifadə edildi. Hər qrup öz içində üç
bərabər alt qrupa bölündü. Hər alt qrupda 8 ədəd bud sümüyü başı istifadə edildi. Oxşar
mineral sıxlıqdakı bud sümüyü başlarının pull out, maksimum ekstraksiya torqu və cut
out nəticələri müqayisə edildi.
Pull out qrupunda İnstron cihazıyla 0.5 mm/san aksial pull out qüvvəti tətbiq
edilərək tutma gücü (N) ölçüldü. Qüvvə tətbiqi nəticəsində alınan rəqəmlər iki alt qrup
arasında əhəmiyyətli fərq olduğunu göstərdi(p<0.011).
Cut out qrupunda bud sümüyü başı İnstron cihazına taxıldıqdan sonra 5 N-la başlaıb
2 mm/dəq sürətlə aksial yüklənmə tətbiq edildi. Bu prosedura ən az 5 mm yer dəyişmə
olana qədər davam etdirildi. Əldə edilən rəqəmlər iki alt qrup arasında əhəmiyyətli fərq
olduğunu göstərdi(p<0.05).
Maksimum ekstraksiya torq qrupunda Torqmetr cihazı ilə 4º/san tərs istiqamətdə
torq (Nm) tətbiq edildi. Ekstraksiya vaxtı ən yüksək torq qüvvəti müəyyən edildi və
əldə edilən rəqəmlər iki alt qrup arasında əhəmiyyətli fərq olduğunu
göstərdi(p<0.0001).
5
Dizayn etdiyimiz vintin PMMA ilə gücləndirilməsi nəticəsində əldə edilən nəticələr
bu metodun klinikada tətbiq edilə bilməsi üçün zəmin yaratdı.
6
ABSTRACT:
Femoral neck fractures are one of the most common fracture types in elderly
patients. These fractures have always presented great challenges to orthopaedic
surgeons and remain in many ways as the unsolved fracture as far as treatment and
results are concerned.
Failure of the internal fixation may develop, because most of the patients are aged
and osteoporotic. The correlation between fracture stability and union has been shown
in many studies. Dedicated screws were designed or augmented with different materials
(PMMA, Calsium phosphate) to increase the holding power at the femoral head for
better fixation.
In our study 48 human femoral heads divided into two groups after measuring bone
mineral densities by Q-CT. In the control group 7 mm cannulated screws and in the
study group 7 mm cannulated screws with holes between the threads augmented by
cement (PMMA) were used. Each group was divided into three subgroups and in each
subgroup eight femoral heads were used. Pull out, maximum extraction torque and cut
out strength values were compared after mating these subgroups by similar bone
mineral densities.
In the pull out group maximum holding strength (N) was measured after
applying 0.5 mm/sec. axial pull out force by Instron testing. The difference between the
measured values of two subgroups after force application was significant (p<0.011).
In the cut out group load applied using 5 N followed by 2 mm/min. axial loading
force after fixing the femoral heads to the Instron testing. The procedure was
continued until at least 5 mm displacement occured. The difference between two
subgroups was found significant (p<0.05).
In the maximum extraction torque group 4°/sec. torque force (Nm) was applied in
reverse direction by torquemeter. During the extraction highest torque was determined
and difference between the measured values of two subgroups was found very
significant (p<0.0001).
7
The designed screw augmented by PMMA has found to be worth in this
experimental study to be further studied in the clinical application of the femoral neck
fractures.
AÇAR SÖZLƏR: Bud sümüyü boyun sınığı, internal fiksasiya, kanallı vint,
auqmentasiya, osteoparoz.
8
MÜNDƏRİCAT
Səhifə
ÖN SÖZ………………………………………………………...……..3
XÜLASƏ……………………………………………………..…….…4
ABSTRACT………………………………………………..………....6
AÇAR SÖZLƏR……………………………………………….…......8
MÜNDƏRİCAT………………………………………………….…...9
QISALTMALAR………………………………………………...…...11
1. GİRİŞ ve MƏQSƏD………………………………………….……12
2. ÜMUMI MƏLUMAT………………………………………….…..14
2.1. Tarixi…………………………………………………….…......14
2.2. Bud-Çanaq Oynağının Anatomiyası və Bud Sümüyü Başının
Vaskulyarizasiyası.......................................................................18
2.3. Bud Sümüyü Boyun Sınıqları……………………………...…....21
2.3.1. Etiologiya və Epidemiologiya ……………….……..…...22
2.3.2. Kliniki və Radioloji Əlamətləri …………………..…......23
2.3.3. Klassifikasiya……………………………….…………....25
2.3.4. Müalicə………………………………………………......28
2.3.4.1. Konservativ Müalicə……………………………….......28
2.3.4.2. Cərrahi Müalicə…………………………………….......28
2.3.4.2.1. Açıq və ya Qapalı Reduksiya və İnternal Fiksasiya.....28
2.3.4.2.2. Bud-Çanaq Oynağının Artroplastikası..........................32
3. MATERİAL və METODLAR………………...…………………......35
3.1. Bud Sümüyü Başı Modeli…................................................35
3.2. Təcrübədə istifadə edilən vintlər……………………….......36
3.3. Bud Sümüyü Başlarının Təcrübə Üçün Hazırlanması..........39
3.4. Biomexaniki Hesablamalar……………………....………....42
9
3.5. Statistiki Hesablamalar ……………………………….......48
4. NƏTICƏLƏR………………………………………..……………....49
5. MÜZAKIRƏ……………………………………...………………....56
6. YEKUN…………………………………………………...…………65
7. ƏDƏBIYYATLAR………………………………………….….......66
8. ƏLAVƏLƏR………………………………………………...………72
10
QISALTMALAR
AO/ASIF: Albeitgemeinshaft fur osteosynthenfragen/Assocition for the
study of internal fixation
AP: Anteroposterior(ön-arxa)
LAT: Lateral
KT: Kompüter tomoqrafiya
SMS: Sümük mineral sıxlığı
MRT: Maqnetik rezonans tomoqrafiya
PMMA: Polimetil metakrilat
Q-KT: Quantitative(keyfiyyət) kompüter tomoqrafiya
11
1.
GİRİŞ və MƏQSƏD
Yer kürəsində insanların ömrü uzandıqca bud sümüyü boynu sınıqları da
artmaqdadır. Bu sınıqlar bəşəriyyətin hal hazırda ən ciddi sosio-iqtisadi
problemlərindən birini təşkil edir. Əhalisi təqribən üç yüz milyon olan ABŞ-da hər il
280000 bud sümüyü boynu sınığı qeyd edilir və müalicəyə alınır. 2050-ci ildə bu
miqdarın 2 qat artacaği düşünülür.(45). Bu xəstələrin xəstəxanada yatış günləri onkoloji
xəstələrinkindən də çoxdur.(24).
Bud sümüyü boynu sınıqları müalicə nöqtəyi nəzərən ortoped-travmatoloqlar
arasında həmişə mübahisə mövzusu olmuşdur və indi də bu patologiyanın müalicəsində
kifayət qədər müvəffəqiyyət əldə olunmamışdır. İnkişaf etmiş ölkələrdə yaşlı əhali
getdikcə artmaqda və osteoparozun qabağının alınması üçün istifadə olunan dərmanlar
da bu sınıqların miqdarını azaltmamaqdadır. Bunun nəticəsidir ki, bu xəstələtin
osteoparozlu sümüklərindəki sınıqların müalicəsində internal fiksasiya metodu ilə
müalicə getdikcə azalmaqda və artroplastika əməliyyatları isə artmaqdadır.
Artroplastika əməliyyatları isə müalicə məsrəflərini artırmaqdadır.(1,9,14,24,43,49).
Bud sümüyü boyun sınıqlarında artroplastika əməliyyatlarının üstün cəhətləri olduğu
kimi çatışmayan cəhətləri də var.(7).
Bud sümüyü boyun sınıqları əksəriyyət ölkələrdə 65 yaşın üstündəki xəstələrdə
artroplastika metodu ilə müalicə edilir. Bu metodla bud sümüyü başı çıxarılır və
nəticədə insan orqanizminə aid hissə metal bir protezlə dəyişdirilir. Bu metodda internal
fiksasiyaya nəzərən daha çoz ağırlaşma görülür. Eyni zamanda kanallı vintlərlə
müqayisə edildikdə artroplastika təqribən on qat bahalı metoddur. Meta-analiz
təcrübələrdə artroplastika təkrar əməliyyatları azaltmasına baxmayaraq, infeksiya,
əməliyyat zamanı qan itirilməsi, əməliyyat vaxtını və ölüm nisbətini artırır.(7). Əvəllər
istifadə olunan kanallı vintlərlə kifayət qədər fiksasiya əldə edilmədiyi üçün bu yaş qrup
xəstələrin müalicəsində artıq istifadə edilmir.
12
Digər tərəfdən bud sümüyü boyun sınıqlarının internal fiksasiya ilə təsbit
metodlarının inkişafında təcrübələr davam etdirilmiş, ancaq Richards kompressiya mili
və kanallı vintlər xaricində əsaslı addım atıla bilinməmışdır.(8,11,23,31).
Xəstələrin 10-15%-ində cərrahdan asılı olmayan ağırlaşmalar baş verir. Təcili
əməliyyat, anatomik reduksiya, sınıq xəttində kompressiya, sərt internal fiksasiya
cərrahdan, materialdan və sınıq tipindən asılı olan faktorlardır. Bud sümüyü başının
vaskulyarizasiyasındakı damarların zərər görməsi cərrahdan asılı deyil, amma uyğun
olmayan reduksiya və implant çatışmazlığı bunu daha da artırır.(45). Meta-analiz
təcrübələrdə bud sümüyü başının avaskulyar nekrozu 11-19 % və psevtoartrozu isə
23-37 %-dir.(31).
Bud sümüyü boynu sınıqlarında internal fiksasiyanın mexanik stabilliyini artırmaq
üçün vintlər üç nöqtə prinsipi ilə qoyulmalıdır(lateral korteks, bud sümüyü kalkarı və
subxondral sümük).(24). Xəstələrin çoxu yaşlı olduğu üçün osteoparoz nəticəsində
internal fiksasiyanın çatışmamazlığı əmələ gəlir. Sınığın stabilliyi və bitişmasi arasında
korrelyasiya təcrübələrlə sübut edilmişdir.(43). İmplantın miqrasiyasını azaltmaq və
ikincili sınıq yerdəyişməsinin qarşısını almaq üçün bud sümüyü başına daha möhkəm
tutuna bilən müxtəlif dizaynlı vintlər icad edilmiş və ya müxtəlif materiallarla (PMMA,
Kalsiyum fosfat) vintin tutma gücü artırılmışdır.(14,35,36,38,49).
Bizim dizayn etdiyimiz kanallı vintin bud sümüyü başını tutan yivli qismi üzərində
dəliklər var. Vintin kanal qismi içindən bud sümüyü başına maye PMMA təzyiq altında
inyeksiya edilərək sınığın daha yaxşı fiksə ediləcəyini düşündük. Bu gücləndirmə ilə
implant miqrasiyasının və ikincili sınıq yerdəyişməsinin qabağının alınması məqsədi
güddük. Eyni zamanda sərt fiksasiya ilə xəstələrin daha əvvəl mobilizasiya ediləcəyinə
inanırdıq.
Proyektimiz bu mövzuda keçmiş təcrübələrə və müasir texnologiyaya əsaslanır və
elmi ədəbiyyata uyğun olduğu üçün asan qəbul edilən və geniş istifadə ediləcək yeni
metod inkişaf etdirmə məqsədi daşıyır.
13
2.
ÜMUMİ MƏLUMAT
2.1. Tarixi
Proksimal bud sümüyü sınıqları haqqında ilk məlumat 16. əsrdə Amroise Pare
tərəfindən verilmişdir. O vaxta qədər bu sınıqlar çıxıq sayılırdı.(24).
Cooper (1882) ekstrakapsulyar və intrakapsulyar sınıqları müqayisə edərək
birincinin nəticələrinin daha qənaətbəxş olduğunu və ikincinin bitişmədiyini qeyd
etmişdir. Eyni əsrdə bu mühakimə əsas götürülmüş və 1858-ci ildə von Langenbeck,
daha sonra Senn (1889), ardından Nicolaysen (1897) və Delbet (1919) bu sınıqları
millərlə, vintlərlə, incik sümüyündən kortikal sümük greftləri ilə açıq reduksiya və
internal fiksasiya metodu ilə müalicə etməyə çalışmışdır. Senn heyvanlarda təcrübələr
apararaq intrakapsulyar bud sümüyü boynu sınıqlarının uyğun reduksiya və stabilizasiya
ilə sağala biləcəyi fikrini müdafiə edən bir neçə cərrahdan bir idi. Aseptik şəraitin,
implantların toxuma uyğunluğunun olmaması və ya zəif olması və mexaniki stabilliyin
ürək açan olmaması əməliyyat nəticələrinə pis təsir edirdi. Buna görə hətta Kocher
(1896) bud sümüyü başının rezeksiyasını təklif etmişdir.(10,24,30,47).
Sınığın bitişməsi ilk dəf Whitman (1925) tərəfindən sınıq reduksiya edildikdən
sonra gipsə alınaraq bir neçə xəstədə əldə edilmişdir. Təqribən altı aylıq bu müalicə
metoduyla xəstələrin çoxunda ağırlaşma qeyd olunurdu. 1936-cı ildə Hohenhaq bu
vəziyyəti belə şərh etmişdir: Bud sümüyü boynu sınığı yaşlıların xəstəliyidir və çox
vaxtı sonun başlanğıcıdır. Xəstələrin əksəriyyətinin ölümünə pnevmaniya, sidik-ifrazat
sisteminə bağlı sepsis və ya yataq yaraları səbəb olur. Bu acı sonun qarşısını almaq üçün
həkimlər xəstələri ayağa qaldırmaq üçün əlindən gələni etməlidir.(24,54).
İlk dəfə Axhausen Cooperin dediklərinə qarşı çıxmışdır. O autopsiya vaxtı
tamamlilə osteonekrozlu başı olan sınığın bitişdiyini göstərmişdir. Daha sonra sınığın
bitişmə müddətini azaltmaq üçün yeni təcrübələr aparılmışdır. 1925-ci ildə ilk dəfə
Smith-Petersen bu yöndə öz üç yaxalı mili ilə ilk böyük addımı atmışdır (Şəkil 1, a).
Mil artrotomiya edildikdən sonra taxılırdı. Daha sonralar Johansson (1932)
14
mərkəzindən kanal keçən mil istifadə edərək lazımsız artrotomiyanın qabağını almışdır
(Şəkil 1,b). O mərkəzindən kanal keçən mil və rəhbər istifadə edərək lazımsız
artrotomiyanın qabağını aldı. Eyni vaxtda Jerusalem də oxşar mil dizayn etmişdir.
Rəhbər telin keçəcəyi dəlik iki yaxa arasındakı gövdədə yerləşirdi. Felsenreich (1938)
və Böhler (1996) yaxaları genişlədərək fiksasiyanın stabilliyini artırdılar və milin boyun
qisminə sivri çıxıntı(spike) dizayn edərək geri çıxma riskini azaltdılar (Şəkil 1,b).
(15,24,26,48).
a b
Şəkil 1. Üç yaxalı millər; a.Smith-Petersena aid məqalədən alınmış ilk yaxalı mil (1931). Mil və baş
ayrı emal edilmişdir və sonra birləşdirilmişdir; b.Digər millər tək parça halında istehsal edilmişdir:(1)
Smith-Petersen milinə oxşar kanalsız tel; (2) Johansson tərəfindən 1932-ci ildə dizayn edilən kiçik
kanallı mil; (3) L.Böhlerə aid milin çıxmasının qarşısını alan geniş yaxalıqlı, sivri çıxıntılı(spike) teli;
(4) Geniş yaxalıqlı Felsenreich mili; (5) Aesculap® SP ucunda iç yivleri olan mil; (6) Vitalliumdan
hazırlanmış Thornton mili
1940-cı ildə Bauer internal fiksasiyanın stabilliyini artırmaq üçün ikinci mil əlavə
etdi. Erkən və gec ağırlaşma nisbətinin yüksək olmağı səbəbi ilə implant dizaynı və
cərrahi metodun inkişaf etdirilməyi lazım idi. Pauwelsin (1935) məşhur kitabı sınıq
biomexanikasını incələyən ilk ədəbiyyat oldu. Freud (1930), Trueta və Harrison (1953),
Judet və əməkdaşları (1955), Sevitt (1964), Catto (1965), Böhler (1996) sınıqların
15
patologiyasını, bud sümüyü başının qan dövranını, diaqnoz qoyma metodlarını araşdırıb
dərc etdirdikləri məqalələrdə göstərmişlər. Brittain (1942), Maatz (1950) və Küntcher
(1953) milin şaquli yerləşdirilməyini məsləhət görmüşlər.(6,24,40).
Dostları ilə paylaş: |