T. C. MƏRMƏRƏ universiteti
a b
Yüklə 1,63 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- a b c d Şəkil 3.Çoxlu implant istifadəsinə nümunələr; a.
- 2.2. Bud-Çanaq Oynağının Anatomiyası və Bud Sümüyü Başının Vaskulyarizasiyası
- Şəkil 6. Bud sümüyü başının qanlanması
- 2.3.1. Etiologiya və Epidemiologiya
- 2.3.2. Kliniki və Radioloji Əlamətləri
- Şəkil 7. Yerini dəyişmiş bud sümüyü boynu sınığı
- 2.3.3. Klassifikasiya Xəstə xüsusiyyətinə görə klassifikasiya(9)
- Sınıq tipinə görə klassifikasiya
- Şəkil 9. Pauwels klassifikasiyası
- 2.3.4. Müalicə 2.3.4.1. Konservativ müalicə
- 2.3.4.2. Cərrahi Müalicə
- 2.3.4.2.1. Açıq və ya Qapalı Reduksiya və İnternal Fiksasiya Yerini dəyişməmiş və İmpaksiyalı bud sümüyü boynu sınıqlarının cərrahi
- Paralel kanselloz kanallı vint ilə fiksasiya
a b Şəkil 2. Müxtəlif lövhəli mil sistemləri; a. Kombinə olunmuş lövhəli mil sistemləri: (1) 1960-cı il Macaristan istehsalı Szilágyi mili; (2) Aesculap® lövhəli mil; (3) Köhnə Alman Demokratik Respublikasında istehsal olunmuş mil; (4) Impaksiyanı təmin edən Vitalliumdan istehsal edilmiş Pugh teleskopik mili; (5) Titanium və ya Vitalliumdan istehsal olunan yan lövhəli McLaughin mili; (6) Jewettin lövhəli mili; b. AO’un 130° pazvari lövhəsi (Müller et al. 1977)
Daha sonralar Thornton milin kaudal qisminə lövhə əlavə etmişdir. Eyni prinsipi istifadə edərək McLaughin (1947), Massie (1958) və Böhler (1996) milə bağlı yan lövhələr dizayn etdilər(Şəkil 2,a). Jewett (1941) milli lövhəni və AO\ASIF grupu araştırmaçıları isə öz bucaqlı lövhələrini icad etdilər(Şəkil 2a,b). Bütün bu dizaynlar implantın stabilliyini xeyli artırdı. Daha sonra yeni modifikasiyalar edildi və bunlar burma sınıqlarının müalicəsində istifadə edildi. Ancaq bu implantların bud sümüyü boynu sınıqlarının müalicəsində faydalı olduğu sübut edilə bilmədi. Sınıq sahəsindəki impaksiya\rezorbsiya nəticəsində və bununla da bud sümüyü boynundakı qısalma tez- tez xüsusilə də yaşlı xəstələrdə milin bud sümüyü başını dəlməsinə səbəb olurdu. Gənc xəstələrdə isə mil üzərində sərt subkondral sümük səbəbi ilə distraksiya görülürdü. Bu daha sonra sınığın bitişməməsinə və milin yorğunluq sınığına gətirib çıxarırdı.(24,25,33,37).
16
Bu problemi aradan qaldırmaq üçün Pugh (1955) sınığın impaksiya\rezorbsiyasını kompensasiya etmək üçün sabit bucaqlı yan lövhəsi olan teleskopik mili dizayn etmişdir. Rigid milləmə yerinə vint ilə fiksasiyanı ilk dəfə Putti (1942) irəli sürmüşdür. 1951-ci ildə Pohl da sınığın impaksiyasını kompensasiya edən teleskopik vinti (Laschenschraube) icad etdi. Dinamik qalça vintini isə ABŞ-larında (Schumpelick və Jantzen, 1955) icad etmişdir. Bu vint bud sümüyü boynu sınıqlarında kompressiya imkanı yaradmışdır. AO isə vintin kaudal ucunu yastılaşdırmış və bud sümüyü başının rotasiyasının qabağını almışdır. Bu yeni dizayna Dinamik qalça vinti (Dynamic Hip Screw) adı verilmişdir.(24,41,42,46).
a b c d Şəkil 3.Çoxlu implant istifadəsinə nümunələr; a. Nyström milləri; b. Knowles milləri; c. Ucunda yivləri olan 3 mm-lik tellər və güclü sabit bucaqlı lövhə istifadə edilən Deyerle metodu; d. Forgon metodu ilə dördlü boyun vinti ve geri çıxmanın qabağını alan sabit bucaqlı lateral batress lövhəsi ilə internal fiksasiya
Tək vintli implantın çatışmayan cəhəti rotasional yerdəyişməyə qarşı yetərsiz qalması idi. Buna görə də bir çox cərrah tərəfindən iki, üç və daha çox vint və ya milin (Knowles, 1936; Nyström, 1959) kombinasiyada istifadə edilməsi məsləhət görülmüşdür(Şəkil 3a,b). Forgon (1975) dörd vintli və bucaqlı yan lövhəsi ilə dinamik internal fiksasiya əldə etdi(Şəkil 3,d). O, bu implantla sınıq impaksiyasının və lateral fiksasiyanın əhəmiyyətli olduğunu göstərdi. Deyerle (1980) isə qalın lövhədən keçən çoxlu vintləri təklif etmişdi (Şəkil 3,c). (12,16,24,29,39).
17
b
a. Hanssonun cüt qarmaqlı mili; b. Rydellin yaylı dörd yaxalıqlı mili
Digər cərrahlar isə implantın bud sümüyü başina tutunmasını artırmaq üçün yeni dizaynlar etmişlər. Rydell (1964) dörd yaxalıqlı milinə yay əlavə etmişdir. Hansson (1982) isə ucunda qarmağı olan millər istifadə etmişdir (Şəkil 4a,b). (21,24,44). 2.2. Bud-Çanaq Oynağının Anatomiyası və Bud Sümüyü Başının Vaskulyarizasiyası
Bud-Çanaq oynağı kürə şəklində diartroidal oynaqdır. Bud-Çanaq oynağının stabillliyi eyni zamanda geniş hərəkət açıqlığına şərait yaradan sümük strukturundan asılıdır. Asetabulum fibroz qığırdaqdan əmələ gələn labrumla daha da dərinləşir. Oynaq kapsulu öndən bud sümüyü boynunu aşaraq burma qabarına qədər uzanır, arxada isə bud sümüyü boynunu qismən örtür. Oynağı örtən fibroz kapsula zona orbicularis adı verilən daha çox arxada görülən sirkulyar liflər daxildir. Kapsula üç əsas bağdan əmələ gəlmişdir. İliofemoral bağ insan bədənində ən güclü bağdır. Digər bağlar işiofemoral və pubofemoral bağlardır. Bunlar daha zəif bağlardır, amma əlavə stabillik əmələ gətirirlər. Bud sümüyü boynuna bağlanan sinoviumun kambium qatı yoxdur. Buna görə də bud sümüyü boynu sınıqlarından sonra periostal kallus əmələ gəlmir və sağalma ancaq endosteal bitişmədən asılıdır. Bud sümüyü başının üçdə ikisini hiyalin qığırdaq örtür. Medial və az anteriordakı bölgəsində qığırdaqla örtülməyən fovea capitis yerləşir. Bura asetabulum çuxurundan 18
başlayan bud sümüyü başı bağının yapişma nöqtəsidir. Bud sümüyü cisminin güclü medial korteksi boynun iç tərəfində "Adam's arch" adını alaraq davam edir. Bud sümüyü kalkarı kiçik burma altında bud sümüyü cisminin posteromedial qismindən başlayan, bayıra böyük burmaya doğru davam edən, qalın şaqüli yerləşən sümük təbəqəsidir və bud sümüyü boynunu posteroinferiordan gücləndirir(Şəkil 5,a). Bud sümüyü kalkarı iç tərəfdə daha qalındır və bayıra getdikcə incəlir.
Bud sümüyü başının iç trabekulyar sistemi Ward tərəfindən qeyd olunub(Şəkil 5,b). Trabekulyar sistemin oriyentasiyası stress xətləri boyu yerləşir və qalın xətlər kalkardan başlayaraq superiora, bud sümüyü başının yük daşıyan qübbəsinə doğru uzanır. Bu yöndəkilər daha çox kompressiv qüvvətlərdir. Kiçik trabekulyar sistem çuxurun aşağı qismindən və bud sümüyü boynunun yuxarısından başlayaraq burmaya və bayır korteksə uzanır. Singh et al. rentgenoloji olaraq görünən trabekulyar sistemi osteoparozun diaqnozu və dərəcələndirməsində istifadə etmişdir. Yaş artdıqca və osteoparoz irəlilədikcə bud sümüyü boynunun ortasında trabekulların arasında Ward üçbucağı görülür. Bud sümüyünün proksimal hissəsinin vaskulyarizasiyası geniş surərdə araşdırılıb. Crock bud sümüyü proksimal qisminin arteriyalarını üç qrupda incələyib: (a) bud 19
sümüyü boynu əsasında yerləşən oynaq xarici arteriyal halqa; (b) kapsula xarici arteriyal halqanın bud sümüyü boynu səthindəki qalxan şaxələri; (c) ligamentum teres arteriyaları.
Oynaq xarici arterial halqa arxada medial sirkumfleks femoral arteriya və öndə lateral sirkumfleks femoral arteriyaların birləşməsindən əmələ gəlir(Şəkil 6). Qalxan boyun arteriyaları oynaq xarici arterial halqadan çıxır. Bu arteriyalar öndə kapsulanı dəlirlər, arxada isə kapsulanın orbikulyar lifləri altından keçirlər. Qalxan arteriyalar sümüyün yaxınlığından keçdiyi üçün bud sümüyü sınıqlarında asanlıqla zədələnə bilər. Qalxan arteriyalar bud sümüyü boynu səthindən keçərkən metafizə çoxlu şaxələr verir. Metafizə bundan başqa yuxarı qidalandırıcı arteriya sisteminə aid intramedulyar anastamozlar gedir. Qalxan boyun arteriyaları dörd qrupa bölünür: ön, iç, arxa və bayır. Bu dörd qrup içində xüsusilə bayır şaxələr bud sümüyü başının qidalanmasında əsas rolu oynayır. Qalxan boyun arteriyaları başın sərhədində oynaq qığırdağının başladığı nöqtədə sinoviya altı oynaq içi arterial halqanı əmələ gətirir. Sinovia altı oynaq içi arteriyal halqadan bud sümüyü başına girən epifizar arteriyalar başlayır. Təcrübələrdə
20
bayır epifizar arteriyaların yaralandığı bud sümüyü boynu sınıqlarının hamısında bud sümüyü başı aseptik nekrozu göstərilmişdir. Ligamentum teres arteriyası obturator və ya medial femoral sirkumfleks arteriyalarından çıxır. Bu arteriyanın bud sümüyü başı qanlanmasında rolu olduğu göstərilmişdir, amma digər arteriyalar zədələndiyində bu arteriya tək başına vaskulyarizasiyaya kifayət etmir.(9,24,27,45).
Bud Sümüyü Boyun Sınıqları Bud sümüyü boyun sınıqları daha çox yaşlı xəstələrdə görülür və səhiyyə sektorunda külli miqdarda vəsait xərclənməsinə səbəb olan bir patologiyadır. İmplant dizaynlarında, cərrahi metodlarda və xəstə nəzarətində olan bütün inkişaflara baxmayaraq səhiyyəyə ayrılan budcənin əhəmiyyətli ölçüdə hissəsi bud sümüyü boynu patologiyasına sərf edilir. Yüksək enerjili travmaların artması gənc nəsildə də bu patologiyanın çoxalmasına səbəb olmuşdur.(9).
Normal sümüyə malik gənclərdə və osteoparoza az rast gəlinən qara dərili amerikalı və cənubi afrikali Bantularda bud sümüyü boyun sınıqları az görülür. ABŞ-da bud sümüyü boyun sınıqları ən çox ağ dərili qadınlarda, sonra ağ dərili kişilərdə, ardından qara dərili qadınlarda və ən az da qara dərili kişilərdə olur. Elffors et al. bud sümüyü boyun sınıqlarının kişi və qadınlarda yaş artdıqca həndəsi silsilə ilə artdığını bildirmişdir.(9,13). Aitkin 1984-c ildə çap etdirdiyi məqalədə bud sümüyü boyun sınığı keçirmiş xəstələrin 84%-də orta və ya yüksək dərəcədə osteoparoz olduğunu göstərmişdir.(1). Sümük sıxlığının ölçülməsi sınıq riski daşıyan xəstələri müəyyən etmək üçün həmişə etibarlı bir metod olmasa da, sınığı olan xəstələrin yaş və cinsiyyəti oxşar olan kontrol qruplarına görə daha sıx osteoparozlu olduğu müəyyən edilmişdir. Sümüyün mineral tərkibi 65 yaşın üstündə olan xəstələrin 50%-ində, 85 yaş üstündəkilərin isə 100%-ində
21
sınıq riski altındadır. Bud sümüyü boynu sınıqlarının görülmə sıxlığına osteoparozla birgə başqa faktorların da təsir edtdiyi düşünülür.(9). Osteoparoz bud sümüyü boyun sınıqlarının nəinki etiologiyasında, eyni zamanda müalicəsində də böyük rol oynayır. Osteoparozlu sümük bud sümüyü boynunun arxa korteksinin parçalı sınığına yol aça bilir və eyni zamanda sümük keyfiyyətinin aşağı olması səbəbi ilə internal fiksasiya implantlarının kifayət qədər tutunmasının qarşısını alır. Arnold et al. internal fiksasiyada müvəffəqiyyətsizliyi və sınığın bitişməməsini osteoparozla əlaqələndirmişdir.(66). Swiontkowski et al. bud sümüyü boyun sınıqlarının internal fiksasiyasının stabilliyində əsas faktor olaraq sümüyün keyfiyətini göstərmişdir.(51). Bud sümüyü boyun sınığı keçirmiş xəstələrin çoxu kiçik travma keçirir. Kocher bud sümüyü boyun sınıqlarında iki əsas mexanizmanı göstərmişdir. Birinci növ mexanizmada bud sümüyü boyun sınığı xəstələrin böyük burma üstünə yıxılması nəticəsində baş verir. İkinci mexanizmada isə sınığa aşağı ətrafın bayır rotasiyası səbəb olur. Bu mexanizmada boyun arxaya dönərkən bud sümüyü başı anterior kapsulaya möhkəmcə dayanır və posterior korteks asetabuluma sıxışdığı üçün bud sümüyü boynu sınır.(30). Daha sonra üçüncü mexanizma irəli sürülmüşdür. Bu mexanizmada mikro və makro sınıq əmələ gətirən siklik yüklənmə rol oynayır. Fizioloji səviyyədə olan qüvvətlərin osteoparozlu sümükdə sınıq əmələ gətirdiyi göstərilib. Bu tip stres sınıqlarından sonra kiçik torsional travma tam sınığa dönüşə bilər.(9). Bud sümüyü boyun sınığı gənc xəstələrdə çox vaxtı bud sümüyü cismi boyu rotasional komponentin olub olmamasından asılı olmayaraq gələn birbaşa qüvvət nəticəsində baş verir. Travmanın böyük olması daha çox yumşaq toxuma hasarına və parçalı sınığa səbəb olur. Bu da müalicədə müvəffəqiyyət əldə etmə insidansını azaldır.(4,9).
2.3.2. Kliniki və Radioloji Əlamətləri Yerini dəyişmiş bud sümüyü boyun sınıqlarının müəyyən edilməsi çətin deyildir. Xəstə qalça nahiyəsindəki ağrı səbəbi ilə hərəkət edə bilmir, eyni tərəf aşağı ətraf bayır
22
rotasiyada, abduksiyada və qarşı tərəfə görə qısa olur. Valqus impaksiyada olan sınıqlarda isə aşağı ətraf azacıq uzun görünə bilər. Stres və ya impaksiyalı bud sümüyü boyun sınıqlarında xəstə qasıq nahiyəsində və dizin iç tərəfinə yayılan ağrıdan şikayət edir. Fiziki müayinədə bud-çanaq oynağı hərəkəti tam olur. Sınıq vaxtında müəyyən edilməzsə və xəstə eyni tərəf üstünə yüklənməyə davam edərsə sınıq yerini dəyişdirib tam sınığa çevrilə bilər. Kliniki müayinədə burma və bud sümüyü boyun sınıqları həmişə ayırd edilməyə bilər. Burma sınıqlarında daha çox ağrı olur. Yerli ödem hər ikisində görülür, amma burma sınıqlarında qalça ətrafında (oynaq xarici sınıq) əmələ gələn hematoma nəticəsində ekximozlar olur. Palpasiya ilə ağrı bud sümüyü boynu sınıqlarında qasıqda, burma sınıqlarında isə burma üstü nahiyədə olur.(9,24,45).
Şəkil 7. Yerini dəyişmiş bud sümüyü boynu sınığı: AP rentgen
Oxşar şikayətləri olan xəstələrə mütləq rentgenoqrafiya çəkilməlidir. Bud-çanaq oynağının ön-arxa və yan rentgenoqrafiyaları çox vaxt kifayət edir. Ön-arxa rentgenoqrafiya xəstə üzü yuxarı uzanmış vəziyyətdə, aşağı ətraf orta xəttə yaxın və 10º-20º iç rotasiyada ikən çəkilməlidir(Şəkil 7). Çəkmə məsafəsi 1 m olmalıdır. Yan rentgenoqrafiyada aşağı ətraf eyni vəziyyətdə və az abduksiyada saxlanır. Rentgen kaseti qalça darağı səviyyəsində yanda bud sümüyü boynunun boylama oxuna paralel 23
yerləşdirilir. Rentgen borusu üfüqi vəziyyətdə buda 40º-də yönləndirilir. Digər yan rentgenoqrafiya metodu xəstə yan dekubit vəziyyətdə ikən çəkilir, amma bu çox ağrılıdır. Yerini dəyişməmiş sınıqlarda bud-çanaq oynağının iç və bayır rotasiyada və eyni zamanda qarşı tərəfin iki yönlü rentgenoqrafiyaları çəkilməlidir.(24). Bəzən bud sümüyü boyun sınıqlarının diaqnozunun qoyulmasında KT, MRT və ya sümük sintiqrafiyası kimi köməkçi radioloji metodlar istifadə edilir. Rentgenoqrafiyası normal görünən yerini dəyişməmiş və ya impaksiyalı bud sümüyü boynu sınıqları 48 saat ərzində çəkilən sümük sintiqrafiyası ilə müəyyən edilə bilər. 24 saat ərzində çəkilən bud-çanaq oynağı MRT-sı(Şəkil 8. a və b) sümük sintiqrafiyasına görə daha həssasdır. MRT eyni zamanda patoloji sınıq keçirmiş xəstələrin müəyyən edilməsinə kömək edir. KT-nin yerini dəyişməmiş və birlikdə olan asetabulum sınıqlarında diaqnostik əhəmiyyəti yüksəkdir.(9,45).
a b
c d e Şəkil 8. Yerini dəyişməmiş bud sümüyü boyun sınığı. a, b: MRT ; c, d, e: KT
24
2.3.3. Klassifikasiya Xəstə xüsusiyyətinə görə klassifikasiya(9)
Qalça ağrısı şikayəti olan yaşlı xəstələr
Distraksiya yaralanması olan xəstələr(bud sümüyü sınığı ilə bərabər)
40 yaşından gənc stres sınığı olan xəstələr
Pecet xəstəliyi ilə bağlı sınıqlar
Parkinson xəstəliyi ilə olan sınıqlar
Spastik hemiplegiyası olan xəstələrdəki sınıqlar
Pelvis nahiyəsi radiyasiyası sonrası baş verən sınıqlar
Sümüyün metastaz xəstəliyi ilə bağlı olan sınıqlar
Hiperparatiroidizm nəticəsində əmələ gələn sınıqlar
Sınıq tipinə görə klassifikasiya a)
Sınığın anatomik yerləşməsinə görə(9,28,53) 1)
Bazoservikal 2) Transservikal 3)Subkapital
b) Sınıq bucağı yönünə görə(40) (Pauwels klassifikasiyası, Şəkil 9.) Tip 1: Üfüqi xəttə 30º altında Tip 2: Üfüqi xəttə 50º altında Tip 3: Üfüqi xəttə 70º altında
25
c) Sınıq fraqmentlərinin yerdəyişməsinə görə(17,18,19) (Şəkil 10.) Garden tip 1: Natamam və ya impaksiyalı sınıqlar Garden tip 2: Yerini dəyişməmiş sınıqlar Garden tip 3: Qismi yerdəyişmiş sınıqlar Garden tip 4: Tam yerini dəyişmiş sınıqlar
Şəkil 11. AO klassifikasiyası
26
AO klassifikasiyası (9) (Şəkil 11.) 31 B: 31- proksimal bud, B- bud sümüyü boynu 31 B1: yer dəyişməmiş və ya minimal yerdəyişmiş subkapital sınıqlar 31 B2: transservikal sınıqlar 31 B3: yer dəyişmiş subkapital sınıqlar
2.3.4.1. Konservativ müalicə Təcili mobilizasiya və uzun müddətli yataq istirahətinin ağırlaşmalarını azaltmaq üçün cərrahi müalicə bud sümüyü boynu sınıqlarında ən çox tərcih edilən metoddur. Bəzən xüsusilə anesteziya ilə əlaqədar yüksək ölüm risqi daşıyan xəstələrdə konservativ müalicə tətbiq olunur(məsələn: yaxın vaxtda miokard infarktı keçirmiş xəstə). Sınıq səbəbi ilə az ağrısı olan və nonambulator xəstələrdə də konservativ müalicə uyğundur. Konservativ müalicə tətbiq edilən xəstələrin ağrısı azaldıqdan sonra erkən oturdulmalı və mobilizə edilməlidir.(9,45).
2.3.4.2. Cərrahi Müalicə Cərrahi müalicə üsulu olaraq kanselloz kanallı vintlər və dinamik qalça vinti istifadə edilərək, qapalı və ya açıq reduksiya və internal fiksasiya edilə bilər. İnternal fiksasiya üçün uyğun olmayan xəstələrdə isə bipolar və ya unipolar hemiartroplastika və bud- çanaq oynağı protezi taxılması əməliyyatları tətbiq edilir.
2.3.4.2.1. Açıq və ya Qapalı Reduksiya və İnternal Fiksasiya Yerini dəyişməmiş və İmpaksiyalı bud sümüyü boynu sınıqlarının cərrahi müalicəsi a. Çoxlu kanselloz kanallı vintlərlə internal fiksasiya: Bütün yerini dəyişməmiş və valqus impaksiyalı sınıqlar çoxlu paralel kanselloz kanallı vintlərlə fiksasiya 27
edilməlidir. Sınığın yerini dəyişməməsi üçün bu əməliyyatın 24 saat içində edilməsi məsləhət görülür.
Dinamik qalça mili: 31-ci
səhifədə göstərilmişdir. Qismi və tam yerini dəyişmiş bud sümüyü boyun sınıqlarının cərrahi müalicəsi 6 saat ərzinda edilən təcili əməliyyatla oynaq daxili intakt damarlardakı bükülmə ilə əlaqədar mənfəzin daralması açıla bilər. Qismi və tam sınıqların internal fiksasiyası ilə cərrahi müalicəsi vaxtı skopiya nəzarəti altında əvvəlcə sınığın reduksiya edilməsi lazımdır. Sınığın reduksiyasında qapalı və açıq metodlar tətbiq edilə bilər. Ümumiyyətlə isə əvvəlcə sınıq qapalı olaraq reduksiya edilməyə çalışılır. Qapalı metodla reduksiya edilə bilməyən sınıqlarda oynaq kapsulası açılaraq açıq reduksiya tətbiq edilir.(9,45). Əməliyyat sınıq masasında edilir. Normal tərəf bud-çanaq oynağı fleksiyada və bayır rotasiyada, diz isə fleksiyada ikən ayaq lövhəsinə təsbit edilir. Bir neçə qapalı reduksiya metodu mövcuddur. Whitman metodunda sınıq tərəf aşağı ətraf ayaq lövhəsinə taxıldıqdan sonra bayır rotasiyaya gətirilir. Ardından 20º abduksiyaya gətirildikdən sonra dartma tətbiq edilir. Daha sonra patella 20º-30º iç tərəfə dönənə qədər iç rotasiya verilir. Skopiya altında baxılır. Əgər sınıq reduksiya edilibsə, iç rotasiyada kilitlənir.(45,55). Reduksiya üçün yan flüoroskopiyada anatomik pozisiya, ön-arxa flüoroskopiyada isə anatomik və ya az miqdarda valqus qəbul edilə bilər. Qəbul edilə bilən reduksiya üçün Garden AP və LAT skopiyalarda trabekulyar sistemin düzülüşünü istifadə etməyi məsləhət görmüşdür. Garden indeksinə əsaslanaraq AP planda çəkilən skopiyada medial trabekulyar sistemlə medial korteks arasındakı bucağın 160º-180º arasında olmağına səy göstərmək lazımdır. LAT planda çəkilən skopiyada isə 180º-dən ən çox 20º fərq ola bilər.(17).
28
Paralel kanselloz kanallı vint ilə fiksasiya: Bud sümüyü boyun sınıqlarının stabilizasiyası üçün müxtəlif metodlar göstərilmişdir, amma üç bucaq və ya tərs üç bucaq vint konfiqurasiyası ən çox tərcih edilən metodlardır (Şəkil 12.). (9,45).
Kataloq: wp-content -> uploads -> 2013 2013 -> Bernd Isenberg Christiaan Broekman 2013 -> Azərbaycanda sosial təminat islahatları 2013 -> Ş Ə X s I m ə luma t 2013 -> İNİ qadınlar üçün nəzərdə tutulmuş xüsusi zərərin azaldılması xidmətləri varmı? 2013 -> Bilgilendirilmiş Hasta Onayı Belgesi Bu belge Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği 2013 -> Zeynalov r. M 2013 -> Mouth Care Instructions following a Full Mouth Debridement or Scaling and Root Planning 2013 -> ƏYRİPƏNCƏLİK(talipes equinovarus): MÜASİr ponseti metodu iLƏ MÜALİCƏ 2013 -> Zeynalov r. M 2013 -> Zeynalov r. M Yüklə 1,63 Mb. Dostları ilə paylaş:
|