T. C. MĠLLÎ EĞĠTĠm bakanliğI
Yüklə 1,41 Mb. Pdf görüntüsü
|
2. AĢağıdakilerden hangisi, lokal infiltrasyon anestezisinde en fazla tercih edilen lokal anestezik ilaçtır? A)
Lidokain B)
Bubivakain C)
Tetrakain D)
Prokain E)
Dibukain
AĢağıdakilerden hangisi, ester yapılı lokal anestezik ilçalardan biridir? A)
B)
Kartikain C)
Prilokain D)
Dibukain E)
Lidokain 4. AĢağıdakilerden hangisi, rejyonel anestezide rölatif kontrendikasyonlardan biri değildir? A)
Sinir Sistemi Hastalıkları B)
Cilt Enfeksiyonları C)
Psikiatrik Hastalar D)
Kanama E)
YaĢ
AĢağıdakilerden hangisi, santral bloklarda hastaya verilen pozisyonlardan biri değildir? A)
Litotomi Pozisyon B)
Oturur Pozisyon C)
Yan Pozisyon D)
Diz- dirsek pozisyon E)
Prone Pozisyon
18 AĢağıdaki cümlelerin baĢında boĢ bırakılan parantezlere, cümlelerde verilen bilgiler doğru ise D, yanlıĢ ise Y yazınız.
( ) Rejyonel anestezi, bilinç kaybına yol açarak vücudun tüm bölgelerindeki sinir iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılmasıdır.
( ) Ġnfiltrasyon anestezisi, insizyon hattına lokal anestezik ilacın enjeksiyonu ile sağlanan, sadece enjekte edilen yerde anestezi oluĢturma Ģeklidir.
( ) Lateral dekubitus (yan) pozisyon, kombine spinal-epidural ve kaudal blokta (bebeklerde) tercih edilen pozisyondur.
DEĞERLENDĠRME
Cevaplarınızı cevap anahtarıyla karĢılaĢtırınız. YanlıĢ cevap verdiğiniz ya da cevap verirken tereddüt ettiğiniz sorularla ilgili konuları faaliyete geri dönerek tekrarlayınız. Cevaplarınızın tümü doğru ise bir sonraki öğrenme faaliyetine geçiniz.
19 ÖĞRENME FAALĠYETĠ–2
Spinal blok uygulamalarında, anestezi uzmanına uygulama süresince dikkatli bir Ģekilde yardımcı olabileceksiniz.
Subaraknoid enjeksiyonun yapılıĢ Ģekillerini araĢtırıp bir tablo oluĢturarak karĢılaĢtırınız. Sınıfta arkadaĢlarınızla paylaĢınız.
Kauda ekuina sendromu nedir, araĢtırınız.
Lokal anestezik solüsyonun lomber 3. - 4. veya 4.-5. vertebralar arasındaki aralıklardan subaraknoid aralığa, yani BOS (beyin omurilik sıvısı) içerisine verilmesi ile vücudun alt kısmının tüm motor ve duyusal blokajının sağlanmasına, spinal anestezi (subaraknoid blok) denir. Spinal anestezinin temel amacı; sempatik, sensoryal ve derin bir motor blok oluĢturmaktır.
Ġlk uygulama, 1899‟ da BIER ve TUFFIER tarafından kokain ile yapılmıĢtır. GeçmiĢi 1899‟lara kadar gitmesine rağmen, nörolojik komplikasyonları nedeniyle 1970‟lere kadar yaygın kullanılmamıĢtır; ancak bu yıllarda toksititesi çok düĢük lokal anestezik ilaçların bulunması, kullanımını yaygınlaĢtırmıĢtır. Vertebral kolon; servikal 7, torakal 12, lumbal 5, sakral 5, koksigeal 4 olmak üzere toplam 33 vertebradan oluĢur.
Spinal kord ve sinir kökleri vertebral kolon içinde uzanır. Foramen magnumdan baĢlar ve medulla spinalis, erkeklerde L1 vertebra alt kenarında, kadınlarda L2 vertebra ortasında, yenidoğanda L3 vertebra hizasında sonlanır. ġekil 2.1: Medulla spinalis
20 Spinal kord doğrudan beyni saran katların devamı olan dura, araknoid ve pia mater olmak üzere üç zarla çevrilidir. Pia mater en içte yer alır. Araknoid ile pia arasındaki aralık subaraknoid mesafe olup içinde spinal sinirler ve BOS bulunur. Spinal subaraknoid aralık aĢağıda sakral 2. vertebra hizasında sonlanır. Spinal anestezi, subaraknoid aralığa BOS içine yapılır.
Etki yeri ve mekanizması: BOS içine verilen lokal anestezik ilaç, sinir dokusu tarafından alınır ve damar içine absorbe olarak ortamdan uzaklaĢtırılır. BOS içine verilen ilacın bir kısmı yoğunluk farkı nedeniyle duradan diffüze olarak epidural aralığa geçer ve orada geçerli mekanizmalarla ortamdan uzaklaĢtırılır.
Ġlacın sinir dokusu tarafından alınması; ilacın BOS içindeki yoğunluğuna, sinirin lokal anestezikle temas yüzeyine, yağ içeriği ve kanlanma gibi etkenlere bağlıdır. Ġlaç etkisini, subaraknoid mesafede esas olarak kordu terkeden spinal sinir kökleri ve dorsal kök ganglionları üzerinde gösterir.
Etki hızı ve süresi: Etkinin hızlı baĢlaması, epidurale göre en önemli üstünlüğüdür; ancak tam blok geliĢmesi için gereken süre, epidural anestezininkine yakındır. Anestezi süresi, ilacın sinirleri terk etme hızına bağlıdır. Verilen ilacın büyük bir kısmı BOS içine yayılır ve venöz drenajla elimine edilir. Az bir kısmı ise lenf yoluyla uzaklaĢtırılır. Vazokonstriktörler burada damarlara etkili olamadığı için anestezi süresini ancak %10 kadar uzatır. Ġlacın özelliğine göre etki, 3-5 dakika içinde baĢlar; tam etkinin oluĢması için 15-20 dakika süre gerekir. Etki, lidokain ve prilokain ile 1-1.5 saat; bupivakain ile 3-3.5 saat kadar sürer. Bupivakainin kord damarları üzerinde vazokonstriksiyon yapması nedeniyle etki süresi daha uzundur. Lokal anestezik ilacın fiksasyonu 30-45 dakikada gerçekleĢmektedir. Ġlaç dozu hesaplanırken bu süre göz önünde bulundurulur.
uygulamasının değerlendirilmesi: Duyusal yönden dermatomlara göre, motor blokajı yönünden ise “Bromage Skalasına” göre yapılır.
21 Dermatomlar: Anestezi düzeyinin belirlenmesi ve
komplikasyonların değerlendirilmesi için önemlidir. Vertebral kolonu terkeden sinirler deride belirli bir yayılım göstererek dermatomları oluĢturur. Spinal anestezi uygulamasını takiben künt iğne ile ciltte ağrı kontrolü yapılarak bloğun seviyesi değerlendirilir.
C 8 dermatomu, küçük parmak
T 1 - 2 dermatomu, kol ve önkolun içyüzü
T3 dermatomu, aksilla apeksi
T4 dermatomu, meme baĢı
T6-7dermatomu,ksifoid çıkıntı
T 10 dermatomu göbek hizası
L 1 dermatomu ingüinal bölge
1 - 4 dermatomu perine bölgesi Tablo 2.1: Dermatomlar
Hiç paralizi yok. (Hasta ayağını ve dizini tam olarak fleksiyona getirebilir.)
Sadece dizini ve ayağını hareket ettirebilir. (Bacağını düz olarak kaldıramaz.)
Dizini bükemez. (Sadece ayağını oynatabilir.)
Ayak ve baĢparmağını oynatamaz. (Total paralizi olarak derecelendirilir.)
Spinal anestezi uygulamaları sırasında, cerrahinin özelliğine göre, farklı blok tipleri uygulanarak istenen anestezi seviyeleri elde edililr. Bunlar:
22
bloğu ile geliĢir. Az miktarda (0.5-1cc) ilacın oturur pozisyonda L4-5
aralığına verilip en az 5 dakika oturur pozisyonda tutulması ile elde edilir. Avantajı, kan basıncı ve nabız hızının çok az etkilenmesidir.
etkisi yoktur. Cilt anestezisi T 10 seviyesini geçmez.
Yüksek spinal anestezi: T 4-12, lomber ve sakral segmentleri tutar. T 4 üzerinde blok söz konusu ise hipotansiyon ve bradikardi belirgindir.
edilmek istenen tarafa yatırılarak yapılıp 5 dakika süre ile bu pozisyonda tutulması ile elde edilir. Tek taraflı spinal anestezi alt ekstremite cerrahilerinde ( örn. Atroskopi ) tercih edilir.
Total spinal blok: Anesteziden daha çok bir komplikasyon olarak düĢünülmelidir. Bulber merkezlere kadar depresyon söz konusudur. Acil resüsitatif giriĢimlere gereksinim duyulur.
Spinal anetezinin sistemlere etkileri tablo 2.4‟te gösterilmiĢtir. Bu etkiler, bazı sistemlerde anında gözükürken bazılarında geç ortaya çıkabilir.
Kardiovasküler sisteme etkileri
Sempatik denervasyon ve
Koroner kan akımında azalma,
Serebral dolaĢım,
Renal dolaĢım.
Atelektazi,
Apne ve solunum arresti.
Sifinkterlerde gevĢeme,
Bulantı ve kusma.
Merkezi sinir sistemine etkisi
BOS‟un dural delikten sızması
BOS basıncının düĢmesine bağlı baĢağrısı. Tablo 2.3: Spinal anestezinin sistemlere etkileri
23 2.3. Anestezi Düzeyini Ekileyen Faktörler
Spinal anestezi uygulamalarında anestezi düzeyi ve blok seviyesi çeĢitli faktörlere bağlı olarak etkilenir. Bu faktörler;
Hastaya bağlı faktörler: Hastanın boyu, yaĢı, kilosu, kifoz, skolyoz gibi anatomik deformiteleri ve karın içi basıncını artıran patolojiler gibi etmenler anestezi düzeyini etkiler.
Uygulamaya bağlı faktöler: Solüsyonun volümü, yoğunluğu, ısısı, lokal anesteziğin dozu, enjeksiyon hızı, ilacın yayılımı ve redistribüsyonu ve barbotaj yapılması (BOS ve ilacın tekrar tekrar aspire edilerek enjeksiyonu), lomber ponksiyonun yeri ve hastanın pozisyonu bloğun seviyesini etkiler.
değiĢtirilerek istenen anestezi düzeyi sağlanır.
Spinal anestezinin endikasyonlarını üç baĢlık altında ele almak mümkündür.
Cerrahi endikasyonlar
Sezaryen,
Vajinal doğum,
Mesane cerrahisi,
Vajinal histerektomi,
Ġntraabdominal cerrahi, (apendektomi, kolesistektomi, total abdominal histerektomi, mide rezeksiyonu, mesane cerrahisi)
herniler)
Genital cerrahi, (orĢiektomi, perine onarımı, transüretral rezeksiyon TUR, vazektomi vb.)
kapalı redüksiyonlar )
Anorektal cerrahi, (hemoroid, fistül, pilonidal sinus, rektal biyopsi)
Diagnostik endikasyonlar
Vazospastik hastalıkların organik kökenli hastalıklardan ayırımı için spinal anestezi uygulanır.
Terapötik endikasyonlar
Alt ekstremitelerin vazospastik hastalıklarının tedavisinde,
ağrının tedavisinde endikedir.
24
Santral blokların kontrendikasyonları spinal bloklarla aynı olduğundan dolayı burada verilmemiĢtir. Hatırlamak için birinci faaliyette bakınız.
En sık kullanılan ajanlar; lidokain (% 5), prilokain (%5-%10), bupivakain (% 0,75), tetrakain (% 0,5-1) ve ropivakaindir (%0.2-%1). Atropin ve vazopressör oluĢabilecek komplikasyonlara karĢı hazır bulundurulur. Spinal anestezide genellikle 3-4 cc % 0.75 lik bupivakain veya %10 luk 4-5 cc prilokain kullanılmaktadır. Spinal anestezi yöntemi kısa sürecekse prilokain, lidokain kullanılır. Spinal anestezi yöntemi uzun sürecekse tetrakain, bupivakain ve ropivakain kullanılır.
Spinal anestezi, anestezi uzmanı tarafından uygulanır. Uygulama esnasında ve sonrasında anestezi teknisyeninin sorumluluğu; anestezi uzmanına yardımcı olmak, vital bulgular ve geliĢebilecek komplikasyonlar açısından hastayı takip etmektir. Bu nedenle anestezi teknisyeninin spinal anestezi ile ilgili bilgiye sahip olması gerekir. AĢağıda uygulama tekniği sırası ile verilmiĢtir.
Hastaya, yapılacak iĢlem anlatılır.
Hastanın onayı alınır ve order edilen premedikasyon ilaçları yapılır.
Hasta monitörize edilir ve monitör bulguları ( oksijen satürasyonu, kan basıncı ve nabız ) kayıt edilir.
baĢlanır.
Atropin ve vazopressör ( 10-15 ml/kg/saat) hazır bulundurulur.
Hastaya, oturur veya yan pozisyon verilir (Oturur pozisyon daha çok tercih edilir; çünkü iĢaret noktalarını belirlemek kolaydır. Hastanın ayaklarının altına tabure konulur, çenesi sternuma değecek ve elleri kucağında olacak Ģekilde oturtulur.Yan pozisyon ise hasta yönünden rahattır.).
ve çenesini göğsüne değecek Ģekilde fleksiyona getirir. Her iki pozisyonda da bir yardımcı mutlaka hastayı tutmalıdır.
kontrol edilerek anestezi teknisyeni tarafından açılır.
Lokal anestezik ilaç istenen dozda hazırlanır. ( Setin açılması ve anestezik ilacın hazırlanması anestezi uzmanı tarafından veya gözetimi altında anestezi teknisyeni tarafından yapılabilir.) Resim 2.2‟i inceleyiniz.
25 Resim 2.1: Epidural blok Seti
Enjeksiyonun yapılacağı aralıklar doktor tarafından belirlenir. Resim 2.2‟yi inceleyiniz. Resim 2.2:ĠĢaret noktaları
Sahanın temizlenmesi için anestezi teknisyeni antiseptik solüsyonu anestezi uzmanının tuttuğu spanç üzerine döker.
Enjeksiyonun yapılacağı saha, doktor tarafından antiseptikli spançla temizlenip örtülür. Resim 2.3‟ü inceleyiniz. Resim 2.3:Bölgenin antiseptikle silinmesi
26
Anestezi uzmanı tarafından lomber ponksiyon, orta hattan ve paramedian hattan yapılır. Cilt ve ciltaltına infiltrasyon anestezisi uygulanır. 8-10 cm uzunluğunda ve mümkün olan en ince çaplı spinal iğne ile lokal anestezi uygulanmıĢ olan ciltten girilir. Bu esnada anestezi teknisyeni, hastanın sabit tutulması için pozisyonu destekler. Resim 2.4‟ü inceleyiniz. Resim 2.4:Enjeksiyonun yapılması
Ligamentlerin iğneye karĢı oluĢturduğu direnç, ligamentum flavum geçilince kaybolur ve bundan sonra dura delinip subaraknoid ponksiyon yapılarak iğnenin ucundan BOS gelmesi ile iğnenin yeri doğrulanılır. Gelen BOS berrak ve renksiz ise seçilen lokal anestezik ilaç enjeksiyonu yapılır. ġekil 2.4‟ü resim 2.5‟i ve inceleyiniz. ġekil 2.3: Spinal anestezi uygulama bölgesi
27 Resim 2.4: BOS’un gelmesi
BOS içine lokal anestezik verildikten sonra iğne çıkartılır ve steril spançla enjeksiyon yeri kapatılır.
Anestezi uzmanı bu iĢlemleri yaparken anestezi teknisyeni hastayı takip ederek bulguları kayıt eder.
istenen seviyesine göre baĢ kısmı yükseltilerek motor bloğu değerlendirmede Bromage Skalası kullanılır.
Hastada blok oluĢtuktan sonra cerrahi pozisyon verilir.
Bilinç durumuna göre hastaya, nazal kateter veya maske ile oksijen verilir.
Cerrahi iĢlem süresince hastanın bilinç durumunun (anksiyete, ajitasyon, korku varlığı, uyku hali varlığı, bilinç bulanıklığı ve oryantasyonu) takibi yapılır.
takibi yapılır.
Hasta ile ilgili ortaya çıkan olumsuz durumlar, anestezi uzmanına haber verilir.
GiriĢim süresince monitör bilgileri anestezi formuna kayıt edilir.
ĠĢlem bittikten sonra hasta sırt üstü pozisyona getirilerek Bromage Skalası ile hasta tekrar değerlendirilir.
TA aletinin manĢonu ve puls oksimetri probu çıkartılarak monitör kapatılır.
Hastanın infüzyon sıvısı kapıtılarak sedyeye alınır.
Hasta ve anestezi formunun bir nüshası derlenme odasında görevli personele teslim edilir.
sonra, derlenme odasından çıkıĢ kriterlerine uygun olarak kliniğine teslim edilir.
Kontrol kan basıncı ve nabız değerleri ölçülür ve anestezi formuna düzenli Ģekilde kayıt edilir.
Hastanın, genel durumu sözel uyarılar ile değerlendirilir.
Hipotansiyon yönünden hasta takip edilmeli, hipotansiyon durumunda oksijen verilir.
Hipotansiyonu önlemek için uygulama öncesi sıvı infüzyonu baĢlanır.
Solunum sal değerleri yakından takip edilir.
28 2.7. Spinal Anestezinin Komplikasyonları
Spinal anestezi uygulanmasında dura ponksiyonu aĢamasında, hastaya ve yapılan iĢleme bağlı olarak çeĢitli sorunlar çıkabilir. Bunlar; BOS‟un kanlı gelmesi, gelmemesi ve bulanık gelmesi, ponksiyonun baĢarısız olması, ponksiyon sırasında parestezi oluĢması ve BOS gelmediği halde parestezi olması gibi sorunlardır.
Spinal anestezi komplikasyonları erken veya geç olarak ortaya çıkabilir. Bu komplikasyonlar;
Ġğne kırılması,
Sempatik blokaj sonucu sistemik kan basıncında hızlı düĢme,
Kardiyak akselatör liflerin T 1 -T 4 düzeyinde blokajı sonucu bradikardi,
Yüksek spinal anestezi, interkostal paralizi nedeni ile solunumsal yetersizlik, dispne ,
Spinal ve epidural hematom,
Enfeksiyon,
Bulantı, kusma,
Enjeksiyon yerinde ağrı,
Septik veya aseptik menenjitis
Sırt ve bel ağrısı ,
Ġdrar retansiyonu: S2-4 segmentlerinin blokajına bağlı geçici retansiyon,
Dura ponksiyonundan 1-2 gün sonra postspinal baĢ ağrısı
Total spinal anestezi sonucu apne, derin hipotansiyon, kardiyak arresttir.
29 Kataloq: mte program modul -> moduller pdf moduller pdf -> T. C. MİLLÎ EĞİTİm bakanliğI moduller pdf -> T. C. MĠLLÎ EĞĠTĠm bakanliğI Yüklə 1,41 Mb. Dostları ilə paylaş:
|