T. C. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz 2 Kliniği Klinik Şefi : Doç. Dr. Ersin oba



Yüklə 403,65 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə1/6
tarix07.04.2017
ölçüsü403,65 Kb.
  1   2   3   4   5   6

 



                                                            T.C. 



Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 

Göz 2 Kliniği 

Klinik Şefi :  Doç.Dr.Ersin OBA 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



KLİNİĞİMİZDE YAPILAN PTOZİS  

 

AMELİYAT SONUÇLARI ve BAŞARIYI  

 

ETKİLEYEN FAKTÖRLER 

 

 



 

 

 



 

 

Uzmanlık Tezi



 

Dr.Metin EKİNCİ

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

This watermark does not appear in the registered version - 

http://www.clicktoconvert.com


 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



  İhtisasım süresince bana yol gösteren, çalışmalarımda yardımcı olan, hiçbir 

zaman yakın ilgi ve yardımlarını esirgemeyen, deontolojik ve ahlaki değerlerini 

bana aktaran,  oftalmoloji bilimini bana öğreten ve sevdiren değerli hocam 

Dr.Ersin OBA’ya ve değerli ablam Dr.Ulviye YİĞİT’e en içten teşekkürlerimi 

ve saygılarımı sunarım. 

 

 

 

 

 

                                                                                         Dr.Metin EKİNCİ 

                                                                                                     

                                                                                                    2005  

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

This watermark does not appear in the registered version - 



http://www.clicktoconvert.com

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 



İÇİNDEKİLER -

 

                                                                                                                          Sayfa 



GİRİŞ ………………………………………………………….….

4

 

GENEL BİLGİLER

 ...................................................………….………..5 

        KAPAK ANATOMİSİ ………………………………………………..…5 

        KAPAK  FİZYOLOJİSİ …………………………………………………13 

        MUAYENE YÖNTEMLERİ ....................................................................14 

        BLEFAROPTOZİS ÇEŞİTLERİ...............................................................16 

        BLEFAROPTOZİSİN MEDİKAL VE CERRAHİ TEDAVİSİ ...............21 

        BLEFAROPTOZİS CERRAHİSİNİN KOMPLİKASYONLARI.............27 

MATERYAL ve METOD..............................................................

30

 

BULGULAR ...................................................................................

33

 

TARTIŞMA ..............................................................

..........................37

 

SONUÇ ...................................................................................

..........43

 

ÖZET………………………………………………………………



44

 

KAYNAKLAR

 .............................................................................................46 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

This watermark does not appear in the registered version - 



http://www.clicktoconvert.com

 

 



 

 

GİRİŞ  

 

      



 

Üst göz kapağının düşüklüğüne veya kapak aralığının (rima palpebralis) daralmasına 

blefaroptozis denir. 

 

Yaş ve cinse göre değişim gösterebilmesine karşın normalde üst göz kapağı kenarı 



limbus düzeyinde veya limbusu 1-2 mm kadar örtecek seviyededir. Ptozis durumunda üst 

kapak kenarı değişen derecelerde daha aşağı düzeylere inmiş olup, ağır ptozislerde tüm pupil 

alanını hatta tüm korneayı örtmüş olabilir. 

 

 Blefaroptozis  konjenital ve edinsel olmak üzere iki gruba ayrılır.  Blefaroptozisin her 



iki tipinde lezyon,  korteks serebriden başlayarak levator kasının bizzat kendisinde olmak 

üzere,  herhangi bir yerde bulunabilir(1). 

 

Blefaroptozis nedenleri arasında en sık görülen konjenital ptozis tipi olup myojenik 



nedenlerden kaynaklanmaktadır. Sıklıkla tek taraflı olarak izlenmektedir. Basit konjenital 

ptozis genellikle sporadik olarak izlenmekle birlikte, kalıtımsal geçiş de gösterebilmektedir. 

Basit konjenital ptozisde innervasyonel bir patoloji olmaksızın levator kasının distrofisi söz 

konusudur(2). Diğer nedenler arasında III sinir superior dalı yokluğu,  III sinir levator 

nukleusun diplazi veya aplazisi veya supranukleer bağlantılar arasında anomaliler olabilir(1). 

 

Edinsel blefaroptozisin nedenleri ise nörojenik, myojenik, travmatik, mekanik ve 



pseudoptozis alt gruplarına ayrılarak incelenebilir. 

 

Çalışmamızda Ocak 2003-Ağustos 2005 tarihleri arasında konjenital ve edinsel  



blefaroptozis olgularında   üst göz kapağını frontal adeleye askı ve cilt yoluyla levator aponevroz 

güçlendirme cerrahisi uyguladığımız olgularımızda  saptadığımız cerrahi faktörlerin  başarıya 

etkisini araştırdık. 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



   

 

This watermark does not appear in the registered version - 



http://www.clicktoconvert.com

 

 



   

GENEL BİLGİLER 

 

 İlk ptozis ameliyatlarının  ne zaman yapıldığı kesin olarak bilinmemekle beraber çok 



eskilere dayandığı ve M.S. 1.  yüzyılda yaşamış olan Clesus'un yapıtlarında anlaşılmaktadır. 

O  tarihten bu yana ptozis cerrahisinde 200'den fazla teknik geliştirilmiştir  (3). Bu 

cerrahilerden günümüzde en sık kullanılan iki yöntem

 

frontal adeleye askı cerrahisi ve  



levator aponevroz cerrahisidir.  

  

 



Frontal adeleye askı cerrahisinde askı materyali olarak fasia latanın kullanılabileceği 

ilk defa 1909 yılında Payr(4) tarafından bildirilmiştir. Ancak tekniğin zaman alması, 

çıkarılmasının nisbeten zor olması, 3 yaşın altındaki olgularda yeterli uzunlukta materyal elde 

edilememesi ve bacakta skar gelişebilmesi gibi nedenlerden dolayı birçok oftalmolog fasia 

latanın alternatiflerini araştırmıştır. Bu arayışın sonucunda 1966 yılında Tillett ve Tillett(5) 

tarafından slikon rod,1986 yılında Karesh JW(6) tarafından Gore-Tex ve 1989 yılında 

Downes ve Collin(7) tarafından Mersilen meshin askı materyali olarak kullanılabileceği 

vurgulanmıştır.    

Tarso- müllerektomi operasyonu ise ilk kez 1961 yılında Fasanella-Servat(8) tarafından 

tarif edilmiş ve ptozis miktarının minimal olduğu (1–2 mm)  hastalarda başarılı sonuçlar 

alındığını bildirmiştir.

 

Levator aponevroz cerrahisi ise ilk defa 1975 yılında Jones(9) tarafından tanımlanmış 



ve bu cerrahide Whitnall ligamanı, Müller kası, tars ve konjonktivaya müdahaleye gerek 

olmadığı bildirilmiştir. 



 

 

KAPAK ANATOMİSİ

  

 

 A) DERİ VE DERİALTI DOKUSU 

 B) PROTRAKTÖR KASLAR                              

ÖN LAMEL

                

 C) ORBİTAL SEPTUM 

 

 



 

                 

 

                                                                   



This watermark does not appear in the registered version - 

http://www.clicktoconvert.com



 

                                                           



Resim 1ÜST KAPAK ANATOMİSİ  

 

D) RETRAKTÖR KASLAR 



E) TARSUS                                                            

ARKA LAMEL

          

F) KONJONKTİVA 

 

1- 



Deri ve Derialtı Tabakası

:  

 

Göz kapağının derisi nazik, çok ince ve elastik yapıdadır. Yaşlılarda özellikle lateral 



tarafta sarkan bir kıvrım yapmaya eğilim gösterir. Deri, iç ve dış kantusda derin fasyaya 

yapışıktır. Epidermis 6–7 katlı stratifiye epiteldir. Korneum granülozum, spinojum, 

germinateum ve bazal membran tabakalarından ibarettir. Dermis zengin elastik liflerden 

oluşmuş konnektif dokudur. Bu gevşek tabakada amfizem, ödem, ekimoz kolayca meydana 

gelebilir. Göz kapaklarının bir diğer özelliği derialtı dokusunda hemen hiç yağ dokusunun 

bulunmamasıdır. 

Her iki kapakta da pretarsal dokular altta sıkı bir yapışıklık göstermelerine karşın, 

preseptal dokular septuma oldukça gevşek olarak tutunmuşlardır ve altta potansiyel olarak sıvı 

birikimine uygun bir boşluk vardır. Bu anatomik yapıdan dolayı pretarsal bölgede genellikle 

ödem gözlenmez. 

 Göz kapaklarında en belirgin yüzey çizgisi olan ‘üst göz kapağı kıvrımı’ levator 

liflerinin deri altına olan yüzeyel yapışıklıkları ile oluşmaktadır. (Resim 1) Bu kıvrım 

genellikle tarsın üst kenarı düzeyinde olup kapak kenarından ortalama 10mm kadar 

uzaklıktadır. Üst göz kapağı kıvrımı başta blefaroptozis olmak üzere kapak cerrahisinde 

oldukça önemlidir ve cerrahi sırasında simetrik olarak yeniden oluşturulmasına özen 

gösterilmelidir.  

Üst göz kapağı kıvrımı ile orbita kenarı arasında kalan bölge üst orbital sulkus olarak 

adlandırılır. Alt göz kapağı kıvrımı daha az belirgindir ve iç kapak kenarından 4–5 mm 

aşağıdan başlar, dışa gittikçe hafif aşağı yönelir. 

 

2- Kaslar: 

  

 A- Orbikülaris Oküli Kası: (Resim 2) 

 

Çizgili bir kasdır. Yüzün çevresinde dairesel liflerden meydana gelir. Orbiküler kas 



lifleri sadece göz kapaklarını örtmekle kalmayıp şakak, yanak ve alında da devam etmektedir. 

Esas olarak; 

                     

   


                                                          

                                                     Resim 2;PERİOKULER KAS YAPISI 

A:Frontal kası, B:Süpersilyer korrugator kası, C:Proserus kası, D:Orbiküler kas; orbital kısım, E: Orbiküler 

This watermark does not appear in the registered version - 

http://www.clicktoconvert.com


 



kas; preseptal kısım, F: Orbiküler kas; pretarsal kısım, G:Medial kantal tendon

 

 

 



1)Orbital kısım: 

 İç kantal tendon ve çevre periosttan doğar. Kontraksiyonu güçlüdür. Kasıldığı zaman 

alın, şakak ve yanak derisini bir torba gibi ortaya büzerek deride gözkapaklarının üstüne 

doğru yığılan belirgin katlanmaların oluşumuna neden olur. 

  

 

2)Palpebral kısım: 



Spontan göz açma kapama hareketleri için yeterli olmaktadır. 

                   

              a)  Pretarsal bölüm i) Horner Kası (Arka lâkrimal kas): Arkaya ve derine giden demet                                                                                                                                                                                                     

olup posterior lâkrimal kreste yapışarak gözyaşı boşaltımında görev alır. 

                                             ii) Riolan Kası: Kapak kenarında ince bir kas şerididir.      

Meibomian glandların boşaltıcı kanallarını çevreler.                                                                                                                                                                        

              b)  Preseptal bölüm 

 

 



 

B- Levatar palpebra superior kası: 

 

Orbita apeksinde zinn halkasının üst bölümünden sfenoid kemiğin küçük kanadından 



üst rektus tendonunun  hemen üstünden başlayıp üst kapak tarsı üst kenarında, üst kapak derisi 

altında ve orbita üst kenarında sonlanır. Orbita içerisindeki seyri sırasında üst rektus kası ile 

arasında çok zayıf aponevrotik bağlar vardır. 

Orbiküler kas liflerinin arasından geçerek deriye yapışan levator lifleri yüzeyde 

görülen üst kapak kıvrımını oluştururlar. 

Üst orbital kenarın hemen arkasında levatora uzanan geniş bir fibröz bağ(Whitnall 



Ligamanı) vardır. Whitnall ligamanı tars üst kenarının yaklaşık 15–20 mm üstünde fasial 

kılıfların kondansasyonu ile oluşmuş bir fibröz banttır. Bu transvers ligaman, içte troklea 

bölgesinde üst oblik kılıfları ile karışarak, dışta ise lâkrimal gland kapsülü ile birleşerek 

sonlanmaktadır. Basit bir tanımlama ile Whitnall ligamanı levator kasının ‘ön-arka’ eksende 

olan kuvvet yönünü ‘yukarı-aşağı’ eksene döndürür ve levator kasını kapağı arkaya çekmek 

yerine kaldıran  bir kas haline getirir. 

Bu süperior transvers ligamandan itibaren kırmızı levator kas lifleri yerini beyaz 

aponevrotik dokuya bırakır. Aponevroz uzunluğu 7–20 mm arasında değişir. Çizgili kas 

liflerinin uzunluğu ise yaklaşık 40 mm’dir. 

Gerçekte levator kasının kendisi aponevrozuna göre çok daha incedir. Genişleyen 

levator aponevrozu tars ve deriye olan yapışıklıkları yanı sıra iç ve dış kantal bölgede orbita 

kenarlarına da bağlantılar göstermektedir. Bunlar iç ve dış boynuzlar (horn) olarak 

adlandırılır. İç boynuz superior oblik tendonunu geçerek iç palpebral ligaman ile kaynaşır ve 

orbita kenarına birlikte yapışma gösterir. Dış boynuz lakrimal glandı palpebral ve orbital 

olmak üzere iki loba ayırarak dış kantal tendon bölgesinde orbita kemik duvarına 

yapışmaktadır. 

Levator kası üst rektus kası ile birlikte okülomotor sinirin üst dalından innerve olur.   

 

  



 C- Müller kası: (Üst ve alt tars kası)  

 

This watermark does not appear in the registered version - 



http://www.clicktoconvert.com

 

Üst kapaktaki levator palpebra superior kasının   lifleri arasından başlar ve tarsın üst 



kenarına levator gerisinde yapışır. Çizgisiz bir kas olup sempatik sistemden innervasyon 

alır.(Resim 3)  

Levator kasının felci durumunda Müller kası kapak aralığının yeterli açıklığını 

sağlayamaz. Çünkü tutunma yeri levator kasının kendisidir.  

 Diğer yandan Müller kasının felci durumunda (Horner Sendromu) minimal bir ptozis 

(1-2mm) oluşmaktadır. 

 

 

 



 

    


 

 

                      Resim 3 ;     ÜST KAPAK ANATOMİSİ   

¦¦  

levator aponevrozu 

                                                                                           ¦¦  

orbiküler kas lifleri 

                                                                                           ¦¦  

tars 

                                                                                           ¦¦  

septum 

                                                                                           ¦¦  

Müller kası

 

           

 

 

 



  

D-Alt Kapak Retraktörleri: 

 

Alt kapakta bulunan Kapsulopalpepral Ligaman üst kapaktaki levator kasının 



eşdeğeri olarak kabul edilir.(Resim 4) 

Alt rektus kasının kapsulopalpebral kılıfından oluşan bu ligaman öne doğru gelirken 

ikiye ayrılarak alt oblik kasın etrafını sarar ve tekrar birleşerek ‘Lockwood Ligamanı’ adını 

alır. Bu da üst kapaktaki Whitnall ligamanının eşdeğeri olarak kabul edilir. 

Gözün aşağı bakışı sırasında alt kapakta 1–2 mm aşağı hareket, alt rektus kasından 

kapağa uzanan bu ligaman sayesinde olmaktadır. 

 

 

This watermark does not appear in the registered version - 



http://www.clicktoconvert.com

 

 



 

 

                         Resim 4;

 

ALT KAPAK ANATOMİSİ

:           ¦   

orbiküler kas lifleri 

                                                                                                    ¦   

preaponevretik yağ dokusu 

                                                                                                    

¦   

alt rektus kasından doğup alt oblik kasını                    

saran kapsulopalpebral ligaman  

                                                                                                    ¦   

tars 

                                                                                                    ¦   

lockwood ligamanı 

            

        

 

 

 



3- Fibro Elastik Tabaka:  

 

Bu tabakayı meydana getiren  iki oluşum  tars ve  septum orbitaledir. 

 

a)Tars:  Kapakların iskelet görevini yapar. Yarım ay şeklinde, vertikal olarak üst kapakta 



10mm, alt kapakta 4mm genişliğinde ve fibroz bir dokudan yapılı oluşumlardır.(Resim 5)

 

Kenara doğru gittikçe daralarak orbital kenara tarsal ligaman adı verilen yoğun fibröz 

bantlarla tutunurlar.Konnektif doku ve elastik liflerden ibarettir. Yapısında kıkırdak yoktur. 

Tarsın iç yüzü tamamen konjonktivaya yapışıktır. Tarsın dış yüzeylerini, üstte 1/3 alt 

kısmına yapışan levator, altta orbikularis kapatır.  Üst tarsın üst kenarına septum orbitalis ve 

Müller kası yapışırTars içinde tek plan üst üste yan yana sıralanmış meibomius bezleri 

mevcuttur.  İç uçları kapalıdır.  Dış uçları direk olarak kapak kenarına açılır. Moll ve zeiss 

bezleri kirpik diplerinde bulunur. Zeiss bezleri kıl folikülleri ile ilişkili olan sebase bezlerdir. 

Her bez ufak bir duktusla folliküle açılır. 

 

                                          



 

                                      

                                        Resim 5;FİBROELASTİK TABAKA,TARS                                                                                                                                     

                                                                                



 

This watermark does not appear in the registered version - 

http://www.clicktoconvert.com


 

10 


 

b) Septum orbitale: Fibro elastik bir zar olup tarsın bitişik kenarlarını orbita tabanının 

kenarlarına bağlar. Bu septum, orbitaya giren çıkan damar ve sinirlerle delinmiştir. 

 

 



4-Konjonktiva 

 

İnce, düz ve saydam bir müköz membran olup bulbus ön kısmı ile kapak arka 



yüzeylerini örtmektedir.  Rengi normal durumda pembe kırmızı, iltihaplarında koyu kırmızı 

olur. 4 bölüme ayrılır. 

 

1- Palpebral konjonktiva 



     a)  Marginal 

     b)  Tarsal 

     c)  Orbital 

2-  Forniks konjoktiva  

     a) Superior 

     b) İnferior 

     c)  Lateral 

     d)  Medyal 

 

3- Bulber konjoktiva  



     a) Skleral 

     b) Limbal 

4- Plika semiliunaris: Histolojik tabakalar 

     1- Epitel 

     2- Substantia propria 

                           a)  Adenoid 

                           b)  Fibroz 

 Epitel üst katlar silindirik, alt katlar yassı olmak üzere çok katlıdır. 

Adenoid tabaka lenfoid kümeler içeren bir tabakadır.Lenfoid yapılar, kronik 

inflamasyonlarda sayıları artarak foliküler yapıları  oluştururlar. 

 

 

Konjoktiva glandları 



 

1- Mukoz glandlar (Goblet) 

2- Seroz glandlar 

       a)  Lâkrimal bez. 

       b)  Aksesuar bezler 

                1- Krause 

                2- Wolfring 

                3- İnfraorbital 

 

Goblet hücreleri özellikle  forniks ve bulber konjonktivada bulunur. Limbus ve kapak 



kenarında yoktur. Konjonktivayı ıslatmaya yardımcı olup enflamasyonlarda artar. 

 

 



 

 

This watermark does not appear in the registered version - 



http://www.clicktoconvert.com

 

11 


Kapak arterleri 

 

1- Fasial sistemden 

    a)  A.fasialis:  A. karotis eksternanın dalıdır.  İç kantusta angular arter adını alır. Angüler 

arter kantüsün yukarısında septumu delerek derinleşir ve oftalmik arter dalları ile 

anastomozlaşır. 

    b)  A.temporalis superfisialis: A.Karotis eksternanın dalıdır. 

         1-  A. Fasialis transversalis 

         2- A. Zigomatika orbitalis  

         3-A. frontalis. 

    c)  A.İnfraorbitalis:  Maxiller arterin dalıdır. 

2- Orbital sistem (Resim 6) 

        1- A.dorsalis nazi. 

        2- A.frontalis 

        3- A.supraorbitalis 

        4- A.lakrimalis 

        5- A.supratroklearis 

 

 

 



 

 

 



                        


Kataloq: tez -> pdf
pdf -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k
pdf -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal
pdf -> Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi
pdf -> OP. dr. Mehmet uludoğAN
pdf -> FİZİk tedavi ve rehabiLİtasyon kliNİĞİ Şef: Dr. M. Hayri ÖZGÜzel postür analiZİnde symmetrigraf ile orthoröntgenogram sonuçlarinin değerlendiRİlmesi
pdf -> T. C. Sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi I. Genel cerrahi kliNİĞİ
pdf -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
pdf -> T. C. Sa lık Bakanlı ı
pdf -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT
pdf -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi

Yüklə 403,65 Kb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə