T. C. Trakya üNİversitesi tip faküLtesi anesteziyoloji anabiLİm dali
Yüklə 0,83 Mb. Pdf görüntüsü
|
| 1
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof.Dr.Işıl GÜNDAY
ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALINDA UYGULANAN SPİNAL ANESTEZİ SONRASI BAŞ AĞRISI VE DİĞER KOMPLİKASYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi)
2
Mesleki görgü, bilgi ve becerilerimi kazanmamda büyük katkıları olan sayın hocalarım Prof. Dr. Zafer Pamukçu, Prof. Dr. Işıl Günday, Prof. Dr. Beyhan Karamanlıoğlu, Doç. Dr. Dilek Memiş, Doç. Dr. Ayşin Selcan Alagöl, Doç. Dr. Cavidan Arar, Doç. Dr. Alpaslan Turan, Yrd. Doç. Dr. Gaye Kaya, Yrd. Doç. Dr. Aklin Çolak, Yrd. Doç. Dr. Sevtap Hekimoğlu, Yrd. Doç. Dr. Mehmet İnal başta olmak üzere bütün çalışma arkadaşlarıma ve her aşamada yanımda ve bana destek olan annem, babam ve eşime sonsuz teşekkürler.
Dr.Hatice Gözümoğulları
3
İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ …………………………………………………........................... 1 GENEL BİLGİLER ……………………………………………............................... 3 ANATOMİ ……………………………………………………………….............. 3 LOKAL ANESTEZİKLER ………………………………………………........... 6 SPİNAL ANESTEZİ SEVİYESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER ……........... 8 SPİNAL ANESTEZİNİN SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİLERİ …….............. 11 TEKNİK ……………………………………………………………….................. 13 SPİNAL ANESTEZİ UYGULAMASI VE HASTA TAKİBİ ………................ 17 SPİNAL ANESTEZİ ENDİKASYONLARI ……………………….................... 19 SPİNAL ANESTEZİ KONTRENDİKASYONLARI………………….............. 19 SPİNAL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI ……………………................. 20 GEREÇ VE YÖNTEMLER ..................................................................................... 26 BULGULAR ................................................................................................................... 28 TARTIŞMA .................................................................................................................... 43 SONUÇLAR ................................................................................................................... 50 ÖZET ................................................................................................................................ 52 SUMMARY .................................................................................................................... 54 KAYNAKLAR .............................................................................................................. EKLER 56
4
SİMGE VE KISALTMALAR BOS : Beyin omurilik sıvısı PDPB : Postdural ponksiyon baş ağrısı PSBA : Postspinal baş ağrısı TUR : Transüretral rezeksiyon
1
GİRİŞ VE AMAÇ Bugüne kadar lokal anesteziklerin subaraknoid mesafeye enjeksiyonuna ilişkin; spinal anestezi, spinal veya subaraknoid analjezi, spinal veya subaraknoid blok ve subaraknoid anestezi gibi birçok terim kullanılmıştır (1). Spinal anestezi genel anestezi ile karşılaştırıldığında sahip olduğu bazı potansiyel avantajlarla özellikle alt abdomen, perine ve alt ekstremite operasyonlarını içine alan ameliyatlarda 100 yıla yakın süreden beri güven ve başarıyla yaygın olarak uygulanmaktadır (1).
Rejyonal anestezinin önemli avantajları arasında hastanın spontan
solunumunun devam etmesi, oro-farengeal reflekslerinin korunması, postoperatif dönemde
analjezinin devam etmesi, hastanede kalma süresinin kısa olması sayılabilir (2,3). Yeni lokal anestezik ilaçların ve spinal iğnelerin kullanıma girmesi ile komplikasyonların en aza indirilmesi yaygın kullanımını arttırmaktadır (4). Spinal anestezi uygun durumlarda genel anesteziye alternatif sağlar. Genel anestezi ile eş zamanlı olarak veya sonrasında postoperatif analjezi, akut ve kronik ağrı tedavisinde kullanılabilir. Günümüzde sezaryen girişimleri de en sık epidural veya spinal anestezi ile gerçekleştirilmektedir. Uygun yaklaşımda nöroaksiyal anestezi tekniklerinin son derece güvenilir olduğu gösterilmiş olmakla birlikte uygulamada ortaya çıkan yan etkiler ve komplikasyonlar sırtta sınırlı ağrıdan, sakatlık ve hatta ölüme kadar uzanabilmektedir. Bu nedenle uygulayıcının ilgili bölge anatomisi, kullanılan ajanların farmakolojik ve toksik dozları konusunda bilgili olması, steril teknik kullanması ve gelişebilecek fizyolojik bozuklukları takiben oluşabilecek klinik problemleri izleyerek hızla tedavi etmesi gerekir (5). Amacımız üniversitemiz ameliyathanesinde spinal anestezi uygulanan olguların retrospektif taranmasıyla elde ettiğimiz bulgular ışığında hasta profilimizi belirlemek, postoperatif komplikasyonların nitelik, sıklık ve nedenlerini ortaya koymak ve tedaviye yön
2 verebilecek sonuçlara ulaşabilmektir. Özellikle operasyon sonrası spinal anestezi komplikasyonu olarak ortaya çıkan baş ağrısı görülme oranı, özellikleri ve oluşumunda etkili olabilecek nedenler belirlenmeye çalışılacaktır. Bununla birlikte spinal anestezi sonrası görülme sıklığı daha az olan diğer komplikasyonların görülme sıklıkları ve etkili olabilecek nedenler de değerlendirilecektir.
3
GENEL BİLGİLER
Vertebral kolonun anatomisinin bilinmesi, spinal girişimlerde başarının sağlanması, lokal anesteziklerin beyin omurilik sıvısı (BOS)’nda yayılımı ve ulaşılan anestezi seviyesinin kontrolü açısından güvenli bir spinal anestezi uygulaması için anahtar konumundadır. Aksi halde komplikasyonlar ve girişimde başarısızlık kaçınılmazdır (6).
33 vertebradan oluşmaktadır. Teknik olarak en kolay, güvenilir ve sık kullanılan aralıklar L 2-3
3-4 aralıklarıdır (7).
a-Anterior longitudinal ligament: Vertebra cisimlerini önden birleştirir. b-Posterior longitudinal ligament: Vertebra cisimlerini arkadan birleştirir. c-Ligamentum flavum: Vertebra arkuslarını birleştiren, sağlam, kalın, sarı fibroz bantlardan oluşur. Servikal bölgede en ince, lumbal bölgede en kalındır. İğneye gösterdiği direnç ve geçilmesi ile hissedilen direnç kaybı, lokalizasyon bakımından önemlidir. d-İnterspinoz ligament: Spinoz çıkıntılar arasında yer alır. İğneye, enjekte edilen hava veya solüsyona belirli bir direnç oluşturması ile lokalizasyonda önemli rol oynar.
4 e-Supraspinoz ligament: C 7 -sakrum arasında spinoz çıkıntıların uçlarını birleştiren kuvvetli bir fibröz kordondur. Lumbal bölgede en geniş olup, yaşlılarda kalsifiye olarak orta hattan girişi zorlaştırabilir.
Spinal Kord Foramen magnum seviyesinden başlar, üstte medülla oblongata ile devam eder, altta ise konus medüllaris halinde sonlanır (1). Erişkinde spinal kord vertebral kolondan daha kısa kalır (8). Doğumda kord L 3 seviyesinde iken erişkin dönemde L 1 alt kenarında sonlanır (1). Bu seviyenin altından itibaren spinal sinirler ”kauda ekina” olarak devam eder. Bu anatomik özellikten yararlanarak, spinal korda zarar vermemek amacıyla, lumbar ponksiyon genellikle L 1
Spinal kordun zarları: Spinal kord, beyni saran katların devamı olan dura, araknoid ve piamater olmak üzere üç zarla çevrilidir. a) Spinal dura (teka): Biri vertebral kanalı döşeyen periostal tabaka, diğeri de spinal kordu saran tabaka olmak üzere iki katlıdır. Bu iki tabaka foramen magnum hizasında birleşir ve kemiğe sıkıca yapışır. Alt sınır S 2 vertebra hizasındadır. b) Araknoid: Durayla sıkıca temasta olup, aralarında ince bir lenf tabakası içeren potansiyel bir subdural aralık mevcuttur. c) Pia mater: En içteki ince ve vasküler yapıdır. Araknoid ile pia arasındaki subaraknoid aralıkta trabeküller, spinal sinirler ve beyin BOS bulunur. Spinal subaraknoid aralık, yukarıda kranial ve ventriküler kavitelerle devam eder, aşağıda S 2 vertebrada sonlanır (7).
İçte pia, dışta araknoid ile sınırlıdır ve BOS ile doludur. Bu alanın beyni, spinal kordu ve spinal sinir köklerini çevreleyen üç bölümü bulunur. Tüm bu bölümler birbiri ile bağlantı halindedir (1). Anestezistler için en önemli problemlerden biri de subaraknoid bölgede bulunan kistler yetersiz spinal anesteziye neden olabilmesidir (9).
Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) Kan plazmasının, hidrostatik ve ozmotik bir denge içinde olan ultrafiltratı BOS’tur. Berrak, renksiz bir sıvı olan BOS, spinal ve kraniyal subaraknoid aralıklarda ve beyin ventriküllerinde bulunur (1). BOS oluşumu ile emilimi eşittir. Bu oran yaklaşık olarak 0,35 ml/dak. veya 500 ml/gün’dür. Erişkinde ortalama miktarı 25-35 ml’si spinal subaraknoid
5 aralıkta olmak üzere 120-150 ml kadardır. Horizontal pozisyonda, BOS basıncı 60-80 cm H 2 O dur (8). Normal kişilerde BOS’ un pH değeri arteryel kandan hafifçe düşüktür (7,32) (9).
Dermatomlar Vertebral kolonu terk eden sinirler, deride belirli bir yayılım göstererek dermatomları oluştururlar. Şekil 1’de bu dermatomlar gösterilmektedir (10). Üst batın ameliyatları için rejyonel anestezi önerilmez. Çünkü buradaki visseral organların nervus vagus ile giden afferentleri spinal anestezi ile bloke olmaz (8).
Dermatomlar: C 8 dermatomu El, 5. parmak T 4 dermatomu Meme başları hizası T 6-7 dermatomu Ksifoid hizası T 10 dermatomu Göbek hizası L 1 dermatomu İnguinal bölge
S 1-4 dermatomu Perine
Şekil 1. Dermatomlar 6
Spinal kordun arterleri: Anterior spinal arter, yukarıda vertebral arterlerden kaynaklanır ve kordun 2/3 ön kısmı ile merkezini kanlandırır (7). Spinal kordun venleri: Vertebral kanalın içinde ve dışında olmak üzere, bütün medulla spinalis boyunca uzanan pleksuslar vardır ve intervertebral venlere drene olurlar (7). LOKAL ANESTEZİKLER Lokal anestezikler; uygun konsantrasyonda verildiklerinde uygulama yerinden başlayarak sinir iletimini geçici bloke eden ajanlardır.
Halen kullanılmakta olan lokal anesteziklerin hepsi yağda eriyen alkoloidlerin, suda eriyen tuzlarıdır. Moleküllerinde hidrofilik grup, ara zincir ve aromatik lipofilik gruplar mevcuttur. Lokal anestezik ilaçlar, ara zincirin ester veya amid bağı oluşturmasına göre ester yapılı ve amid yapılı olarak iki grupta incelenir. İki grup arasındaki temel farklılıklar kimyasal stabilite, metabolizma ve allerjik potansiyellerindeki farklılıklardır (5,7).
Ester grubu (Benzoik asit esterleri): Kokain, prokain, klorprokain, tetrakain, benzokain’dir. Amid grubu: Lidokain, mepivakain (carbocaine), prilokain (citanest), bupivakain (marcaine), etidokain (curanest), dibukain (nupercaine) (5).
Absorbsiyon: Lokal anestezikler sağlam ciltten absorbe olmazlar ancak mukozalardan hızla absorbe olurlar. Lokal anesteziklerin enjekte edildikleri yerden absorbsiyonunu etkileyen faktörler; enjeksiyonun yeri, total doz, konsantrasyon, solüsyonun pH’sı, yağda eriyebilirliği, dokunun kanlanması ve vazokonstriktör eklenmesidir (5,7). Distribüsyon: İntravasküler alana absorbsiyon sonrasında lokal anesteziklerin büyük bir kısmı plazma proteinlerine, bir kısmı da eritrositlere bağlanarak dokulara dağılır ve dokular tarafından tutulur. Lokal anestezikler kan-beyin bariyeri ve plasentayı kolaylıkla geçerler (7). 7
kolinesterazlar tarafından hidroliz edilirler. Amid yapılı lokal anestezikler karaciğerde aromatik hidroksilasyon, dealkilasyon ve amid hidroliz yoluyla yıkılırlar, yıkım ürünleri böbreklerle atılır (5,7).
Etki Mekanizması Lokal anestezikler sinir membranını stabilize ederek, depolarizasyona engel olurlar. Her tip sinir lifi lokal anesteziklerden etkilenir, ancak bu etki ince liflerde kalın liflere; miyelinsiz liflerde miyelinli liflere oranla daha çabuk ve daha düşük konsantrasyonlarda görülür. Düşük yoğunlukta kullanıldıklarında C lifleri ile ince ve orta kalınlıktaki A- δ lifleri bloke olduğundan ağrı ve ısı duyusu kaybolmakta; dokunma, proprioseptif ve motor fonksiyon etkilenmemektedir (5,7).
Sistemik reaksiyonlar: Bunlar ya ilaca karşı allerji veya ilacın kandaki düzeyinin yükselmesi sonucu ortaya çıkar. Lokal anestaziklere karşı gelişen reaksiyonların ancak %1’i aşırı duyarlılığa bağlı olup, burada ilacın dozu önemli değildir. Ya sistemik yaygın allerjik reaksiyonlar veya dermatit şeklinde kendini gösterir (7).
enjeksiyon ile gelişebilmektedir (7). Lokal anestezik ilaçların korteks üzerindeki inhibitör etkinliği kaldırmaları sonucunda kortikal eksitabilite artar ve eksitasyon bulguları olan huzursuzluk, tremor, baş dönmesi, kulak çınlaması, görme bozukluğu, bulantı, kusma ve eğer eksitasyon dönemi şiddetli ise tonik-klonik kasılmalar görülebilir. Lokal anestezikler direkt etkileri ile miyokardda kontraktilite, eksitabilite ve iletim hızında azalma oluşturabilirler (5,7). Yüksek kan konsantransyonunda direkt etki ile medullar solunum merkezinin depresyonuna ve yüksek spinal anestezide frenik ve interkostal sinir paralizisine bağlı olarak apne oluşturabilirler (5). Bupivakain, etki süresi (5-16 saat) uzun amid grubu bir lokal anesteziktir. Düşük yoğunlukta motor blok yapmadan analjezi sağlar. Birikici etkisi yoktur. Gebelerde kullanımından sonra fetustaki düzeyi fazla yükselmez. Böbreklerle atılan az bir kısmı dışında karaciğerde yıkılır (7).
8
Barisite- Pozisyon Spinal anestezik solüsyonların ağırlıkları yoğunlukları ile ifade edilir. Spinal anestezik bir solüsyonun barisitesi de anestezik solüsyonun yoğunluğunun BOS’un yoğunluğuna oranıdır. BOS içinde lokal anesteziklerin yayılımını belirlemede barisite en önemli parametredir. Bir solüsyonun barisitesi 1,0 ise izobarik, barisite 1,0’dan büyük ise hiperbarik, 1,0’dan küçük ise hipobarik olarak nitelendirilir (1). Hipobarik solüsyon: Hipobarik solüsyonların intratekal enjeksiyonları ve sonrasındaki ilk birkaç dakika içinde hastanın pozisyonu solüsyonun BOS içindeki yayılımını belirler. Hipobarik solüsyonlar özellikle yüz üstü pozisyonda uygulanan perineal ve rektal operasyonlar için kullanışlıdır. Ayrıca hipobarik solüsyonlar tek taraflı alt ekstremite operasyonları için çok uygundur. Spinal anestezide en sık kullanılan hipobarik lokal anestezik tetrakain’dir. Tetrakainin sudaki % 0,1-0,33 konsantrasyonundaki solüsyonları hipobariktir (1).
pozisyonun anesteziğin dağılımı ve anestezi seviyesi üzerine etkisinin olmayışıdır (1,11). Enjeksiyon her pozisyonda uygulanabilir ve anestezi seviyesini etkilemeden hastaya intraoperatif her türlü pozisyon verilebilir. Bupivakain’in % 0,5 sudaki solüsyonu hafif hipobariktir (1).
en güvenli ve en sık kullanılan yolu glukoz eklenmesidir. Enjeksiyon esnasında ve sonraki 20- 30 dakika içinde hastaya pozisyon verilmesi hiperbarik solüsyonların dağılımına yön verir. Ticari kullanımda olan bupivakain ve lidokain %5-%8 glukoz içerir (1). Sonuç olarak yer çekiminin etkisiyle hiperbarik solüsyon “batar”, hipobarik solüsyon “yüzer”, dansite ve hasta pozisyonuna bağlı olarak kaudale veya başa doğru aynı derecede yayılır. İzobarik solüsyon ise enjeksiyon bölgesinde kalma eğilimindedir. Anestezik ajanlar BOS’la karıştırılarak izobarik solüsyonlara dönüştürülürler (5). İlaç Dozu- Konsantrasyon Spinal anestezi uygulamasında kullanılan ilacın doz, konsantrasyon ve hacmi, BOS içinde ilaç dağılımını etkileyen unsurlardandır. İlacın dozunu lokal anesteziğin hacmi ve konsantrasyonu belirler. Uygulanan dozun hacimden daha önemli olduğunu söylemek uygun olacaktır (1).
9 Enjeksiyon Seviyesi Lokal anestezik konsantrasyonu enjeksiyon bölgesinden olan uzaklığa bağlı olarak değil lokal anestezik konsantrasyonunun yüksek olduğu vertebra merkezi ile uzaklığına bağlıdır. Buna göre L 3 -L 4 aralığına enjekte edilen lokal anestezik solüsyonun dağılımı sakral köklerle sınırlı olabilirken, aynı aralıktan uygulanan lokal anestezik solüsyonu sakral, lumbar, torakal ve hatta servikal köklere kadar yayılabilir (1). Daha uzun hastalarda lokal anestezik bir miktar daha az başa doğru dağılım gösterir (12). Spinal uzunluk mevcutsa blok ile uzunluk arasında bir korelasyon vardır (13). Birçok erişkinde boy aralığının sınırlıdır. Buna göre 210 cm boyunda bir hastada L 3-4 aralığına verilen lokal anestezik solüsyonu ile bloke edilen spinal segment sayısı, aynı hacimde lokal anesteziğin aynı seviyeden enjeksiyonu uygulanan 130 cm boyundaki hastadaki bloke edilen spinal segment sayısından daha az olacaktır (14,15).
Kataloq: Tez Tez -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k Tez -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal Tez -> Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi Tez -> TÜRKĠye cumhurġyetġ ankara üNĠversġtesġ sağlik bġLĠmlerġ enstġTÜSÜ Tez -> OP. dr. Mehmet uludoğAN Tez -> FİZİk tedavi ve rehabiLİtasyon kliNİĞİ Şef: Dr. M. Hayri ÖZGÜzel postür analiZİnde symmetrigraf ile orthoröntgenogram sonuçlarinin değerlendiRİlmesi Tez -> T. C. Sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi I. Genel cerrahi kliNİĞİ Tez -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Tez -> T. C. Sa lık Bakanlı ı Yüklə 0,83 Mb. Dostları ilə paylaş:
|