1
T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Prof.Dr.Işıl GÜNDAY
ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALINDA
UYGULANAN SPİNAL ANESTEZİ SONRASI BAŞ
AĞRISI VE DİĞER KOMPLİKASYONLARIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Hatice GÖZÜMOĞULLARI
EDİRNE-2008
2
Mesleki görgü, bilgi ve becerilerimi
kazanmamda büyük katkıları olan sayın
hocalarım Prof. Dr. Zafer Pamukçu, Prof. Dr.
Işıl Günday, Prof. Dr. Beyhan Karamanlıoğlu,
Doç. Dr. Dilek Memiş, Doç. Dr. Ayşin Selcan
Alagöl, Doç. Dr. Cavidan Arar, Doç. Dr.
Alpaslan Turan, Yrd. Doç. Dr. Gaye Kaya,
Yrd. Doç. Dr. Aklin Çolak, Yrd. Doç. Dr.
Sevtap Hekimoğlu, Yrd. Doç. Dr. Mehmet İnal
başta olmak üzere bütün çalışma arkadaşlarıma
ve her aşamada yanımda ve bana destek olan
annem, babam ve eşime sonsuz teşekkürler.
Dr.Hatice Gözümoğulları
3
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ
…………………………………………………...........................
1
GENEL BİLGİLER
……………………………………………............................... 3
ANATOMİ ……………………………………………………………….............. 3
LOKAL ANESTEZİKLER ………………………………………………........... 6
SPİNAL ANESTEZİ SEVİYESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER ……........... 8
SPİNAL ANESTEZİNİN SİSTEMLER ÜZERİNE ETKİLERİ …….............. 11
TEKNİK ……………………………………………………………….................. 13
SPİNAL ANESTEZİ UYGULAMASI VE HASTA TAKİBİ ………................ 17
SPİNAL ANESTEZİ ENDİKASYONLARI ……………………….................... 19
SPİNAL ANESTEZİ KONTRENDİKASYONLARI………………….............. 19
SPİNAL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI ……………………................. 20
GEREÇ VE YÖNTEMLER
..................................................................................... 26
BULGULAR
................................................................................................................... 28
TARTIŞMA
.................................................................................................................... 43
SONUÇLAR
................................................................................................................... 50
ÖZET
................................................................................................................................ 52
SUMMARY
....................................................................................................................
54
KAYNAKLAR
..............................................................................................................
EKLER
56
4
SİMGE VE KISALTMALAR
BOS
:
Beyin omurilik sıvısı
PDPB
: Postdural ponksiyon baş ağrısı
PSBA
: Postspinal baş ağrısı
TUR
: Transüretral rezeksiyon
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Bugüne kadar lokal anesteziklerin subaraknoid mesafeye enjeksiyonuna ilişkin; spinal
anestezi, spinal veya subaraknoid analjezi, spinal veya subaraknoid blok ve subaraknoid
anestezi gibi birçok terim kullanılmıştır (1).
Spinal anestezi genel anestezi ile karşılaştırıldığında sahip olduğu bazı potansiyel
avantajlarla özellikle alt abdomen, perine ve alt ekstremite operasyonlarını içine alan
ameliyatlarda 100 yıla yakın süreden beri güven ve başarıyla yaygın olarak uygulanmaktadır
(1).
Rejyonal anestezinin önemli avantajları arasında hastanın spontan
solunumunun devam
etmesi, oro-farengeal reflekslerinin korunması, postoperatif dönemde
analjezinin devam etmesi,
hastanede kalma süresinin kısa olması sayılabilir (2,3).
Yeni lokal anestezik ilaçların ve spinal
iğnelerin kullanıma girmesi ile komplikasyonların en aza indirilmesi yaygın kullanımını
arttırmaktadır (4). Spinal anestezi uygun durumlarda genel anesteziye alternatif sağlar. Genel
anestezi ile eş zamanlı olarak veya sonrasında postoperatif analjezi, akut ve kronik ağrı
tedavisinde kullanılabilir. Günümüzde sezaryen girişimleri de en sık epidural veya spinal
anestezi ile gerçekleştirilmektedir. Uygun yaklaşımda nöroaksiyal anestezi tekniklerinin son
derece güvenilir olduğu gösterilmiş olmakla birlikte uygulamada ortaya çıkan yan etkiler ve
komplikasyonlar sırtta sınırlı ağrıdan, sakatlık ve hatta ölüme kadar uzanabilmektedir. Bu
nedenle uygulayıcının ilgili bölge anatomisi, kullanılan ajanların farmakolojik ve toksik
dozları konusunda bilgili olması, steril teknik kullanması ve gelişebilecek fizyolojik
bozuklukları takiben oluşabilecek klinik problemleri izleyerek hızla tedavi etmesi gerekir (5).
Amacımız üniversitemiz ameliyathanesinde spinal anestezi uygulanan olguların
retrospektif taranmasıyla elde ettiğimiz bulgular ışığında hasta profilimizi belirlemek,
postoperatif komplikasyonların nitelik, sıklık ve nedenlerini ortaya koymak ve tedaviye yön
2
verebilecek sonuçlara ulaşabilmektir. Özellikle operasyon sonrası spinal anestezi
komplikasyonu olarak ortaya çıkan baş ağrısı görülme oranı, özellikleri ve oluşumunda etkili
olabilecek nedenler belirlenmeye çalışılacaktır. Bununla birlikte spinal anestezi sonrası
görülme sıklığı daha az olan diğer komplikasyonların görülme sıklıkları ve etkili olabilecek
nedenler de değerlendirilecektir.
3
GENEL BİLGİLER
Vertebral kolonun anatomisinin bilinmesi, spinal girişimlerde başarının sağlanması,
lokal anesteziklerin beyin omurilik sıvısı (BOS)’nda yayılımı ve ulaşılan anestezi seviyesinin
kontrolü açısından güvenli bir spinal anestezi uygulaması için anahtar konumundadır. Aksi
halde komplikasyonlar ve girişimde başarısızlık kaçınılmazdır (6).
ANATOMİ
Kemik Yapı ve Spinal Kanal
Vertebral kolon; 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak üzere
33 vertebradan oluşmaktadır. Teknik olarak en kolay, güvenilir ve sık kullanılan aralıklar L
2-3
ve L
3-4
aralıklarıdır (7).
Ligamentler
a-Anterior longitudinal ligament: Vertebra cisimlerini önden birleştirir.
b-Posterior longitudinal ligament: Vertebra cisimlerini arkadan birleştirir.
c-Ligamentum flavum: Vertebra arkuslarını birleştiren, sağlam, kalın, sarı fibroz
bantlardan oluşur. Servikal bölgede en ince, lumbal bölgede en kalındır. İğneye gösterdiği
direnç ve geçilmesi ile hissedilen direnç kaybı, lokalizasyon bakımından önemlidir.
d-İnterspinoz ligament: Spinoz çıkıntılar arasında yer alır. İğneye, enjekte edilen hava
veya solüsyona belirli bir direnç oluşturması ile lokalizasyonda önemli rol oynar.
4
e-Supraspinoz ligament: C
7
-sakrum arasında spinoz çıkıntıların uçlarını birleştiren
kuvvetli bir fibröz kordondur. Lumbal bölgede en geniş olup, yaşlılarda kalsifiye olarak orta
hattan girişi zorlaştırabilir.
Spinal Kord
Foramen magnum seviyesinden başlar, üstte medülla oblongata ile devam eder, altta
ise konus medüllaris halinde sonlanır (1). Erişkinde spinal kord vertebral kolondan daha kısa
kalır (8). Doğumda kord L
3
seviyesinde iken erişkin dönemde L
1
alt kenarında sonlanır (1).
Bu seviyenin altından itibaren spinal sinirler ”kauda ekina” olarak devam eder. Bu anatomik
özellikten yararlanarak, spinal korda zarar vermemek amacıyla, lumbar ponksiyon genellikle
L
1
vertebra seviyesinin altından yapılır (8).
Spinal kordun zarları: Spinal kord, beyni saran katların devamı olan dura, araknoid
ve piamater olmak üzere üç zarla çevrilidir.
a) Spinal dura (teka): Biri vertebral kanalı döşeyen periostal tabaka, diğeri de spinal
kordu saran tabaka olmak üzere iki katlıdır. Bu iki tabaka foramen magnum hizasında birleşir
ve kemiğe sıkıca yapışır. Alt sınır S
2
vertebra hizasındadır.
b) Araknoid: Durayla sıkıca temasta olup, aralarında ince bir lenf tabakası içeren
potansiyel bir subdural aralık mevcuttur.
c) Pia mater: En içteki ince ve vasküler yapıdır. Araknoid ile pia arasındaki
subaraknoid aralıkta trabeküller, spinal sinirler ve beyin BOS bulunur. Spinal subaraknoid
aralık, yukarıda kranial ve ventriküler kavitelerle devam eder, aşağıda S
2
vertebrada sonlanır
(7).
Subaraknoid Aralık
İçte pia, dışta araknoid ile sınırlıdır ve BOS ile doludur. Bu alanın beyni, spinal kordu
ve spinal sinir köklerini çevreleyen üç bölümü bulunur. Tüm bu bölümler birbiri ile bağlantı
halindedir (1). Anestezistler için en önemli problemlerden biri de subaraknoid bölgede
bulunan kistler yetersiz spinal anesteziye neden olabilmesidir (9).
Beyin Omurilik Sıvısı (BOS)
Kan plazmasının, hidrostatik ve ozmotik bir denge içinde olan ultrafiltratı BOS’tur.
Berrak, renksiz bir sıvı olan BOS, spinal ve kraniyal subaraknoid aralıklarda ve beyin
ventriküllerinde bulunur (1). BOS oluşumu ile emilimi eşittir. Bu oran yaklaşık olarak 0,35
ml/dak. veya 500 ml/gün’dür. Erişkinde ortalama miktarı 25-35 ml’si spinal subaraknoid
5
aralıkta olmak üzere 120-150 ml kadardır. Horizontal pozisyonda, BOS basıncı 60-80 cm
H
2
O dur (8). Normal kişilerde BOS’ un pH değeri arteryel kandan hafifçe düşüktür (7,32) (9).
Dermatomlar
Vertebral kolonu terk eden sinirler, deride belirli bir yayılım göstererek dermatomları
oluştururlar. Şekil 1’de bu dermatomlar gösterilmektedir (10). Üst batın ameliyatları için
rejyonel anestezi önerilmez. Çünkü buradaki visseral organların nervus vagus ile giden
afferentleri spinal anestezi ile bloke olmaz (8).
Dermatomlar:
C
8
dermatomu El, 5. parmak
T
4
dermatomu
Meme başları hizası
T
6-7
dermatomu Ksifoid hizası
T
10
dermatomu Göbek hizası
L
1
dermatomu İnguinal bölge
S
1-4
dermatomu Perine
Şekil 1. Dermatomlar
6
Spinal Kord Kan Akımı
Spinal kordun arterleri: Anterior spinal arter, yukarıda vertebral arterlerden
kaynaklanır ve kordun 2/3 ön kısmı ile merkezini kanlandırır (7).
Spinal kordun venleri: Vertebral kanalın içinde ve dışında olmak üzere, bütün
medulla spinalis boyunca uzanan pleksuslar vardır ve intervertebral venlere drene olurlar (7).
LOKAL ANESTEZİKLER
Lokal anestezikler; uygun konsantrasyonda verildiklerinde uygulama yerinden
başlayarak sinir iletimini geçici bloke eden ajanlardır.
Lokal Anesteziklerin Yapısı
Halen kullanılmakta olan lokal anesteziklerin hepsi yağda eriyen alkoloidlerin, suda
eriyen tuzlarıdır. Moleküllerinde hidrofilik grup, ara zincir ve aromatik lipofilik gruplar
mevcuttur. Lokal anestezik ilaçlar, ara zincirin ester veya amid bağı oluşturmasına göre ester
yapılı ve amid yapılı olarak iki grupta incelenir. İki grup arasındaki temel farklılıklar kimyasal
stabilite, metabolizma ve allerjik potansiyellerindeki farklılıklardır (5,7).
Lokal Anesteziklerin Kimyasal Yapısına Göre Sınıflandırılması
Ester grubu (Benzoik asit esterleri): Kokain, prokain, klorprokain, tetrakain,
benzokain’dir.
Amid grubu: Lidokain, mepivakain (carbocaine), prilokain (citanest), bupivakain
(marcaine), etidokain (curanest), dibukain (nupercaine) (5).
Farmakokinetik Özellikler
Absorbsiyon: Lokal anestezikler sağlam ciltten absorbe olmazlar ancak mukozalardan
hızla absorbe olurlar. Lokal anesteziklerin enjekte edildikleri yerden absorbsiyonunu
etkileyen faktörler; enjeksiyonun yeri, total doz, konsantrasyon, solüsyonun pH’sı, yağda
eriyebilirliği, dokunun kanlanması ve vazokonstriktör eklenmesidir (5,7).
Distribüsyon: İntravasküler alana absorbsiyon sonrasında lokal anesteziklerin büyük
bir kısmı plazma proteinlerine, bir kısmı da eritrositlere bağlanarak dokulara dağılır ve
dokular tarafından tutulur. Lokal anestezikler kan-beyin bariyeri ve plasentayı kolaylıkla
geçerler (7).
7
Metabolizma: Ester yapılı lokal anestezikler plazma ve eritrosit içindeki
kolinesterazlar tarafından hidroliz edilirler. Amid yapılı lokal anestezikler karaciğerde
aromatik hidroksilasyon, dealkilasyon ve amid hidroliz yoluyla yıkılırlar, yıkım ürünleri
böbreklerle atılır (5,7).
Etki Mekanizması
Lokal anestezikler sinir membranını stabilize ederek, depolarizasyona engel olurlar.
Her tip sinir lifi lokal anesteziklerden etkilenir, ancak bu etki ince liflerde kalın liflere;
miyelinsiz liflerde miyelinli liflere oranla daha çabuk ve daha düşük konsantrasyonlarda
görülür. Düşük yoğunlukta kullanıldıklarında C lifleri ile ince ve orta kalınlıktaki A-
δ lifleri
bloke olduğundan ağrı ve ısı duyusu kaybolmakta; dokunma, proprioseptif ve motor
fonksiyon etkilenmemektedir (5,7).
Yan Etkiler
Sistemik reaksiyonlar: Bunlar ya ilaca karşı allerji veya ilacın kandaki düzeyinin
yükselmesi sonucu ortaya çıkar. Lokal anestaziklere karşı gelişen reaksiyonların ancak %1’i
aşırı duyarlılığa bağlı olup, burada ilacın dozu önemli değildir. Ya sistemik yaygın allerjik
reaksiyonlar veya dermatit şeklinde kendini gösterir (7).
Yüksek dozaj: Yüksek plazma düzeyleri, hızlı absorbsiyon veya hatalı intravasküler
enjeksiyon ile gelişebilmektedir (7). Lokal anestezik ilaçların korteks üzerindeki inhibitör
etkinliği kaldırmaları sonucunda kortikal eksitabilite artar ve eksitasyon bulguları olan
huzursuzluk, tremor, baş dönmesi, kulak çınlaması, görme bozukluğu, bulantı, kusma ve eğer
eksitasyon dönemi şiddetli ise tonik-klonik kasılmalar görülebilir. Lokal anestezikler direkt
etkileri ile miyokardda kontraktilite, eksitabilite ve iletim hızında azalma oluşturabilirler (5,7).
Yüksek kan konsantransyonunda direkt etki ile medullar solunum merkezinin depresyonuna
ve yüksek spinal anestezide frenik ve interkostal sinir paralizisine bağlı olarak apne
oluşturabilirler (5).
Bupivakain, etki süresi (5-16 saat) uzun amid grubu bir lokal anesteziktir. Düşük
yoğunlukta motor blok yapmadan analjezi sağlar. Birikici etkisi yoktur. Gebelerde
kullanımından sonra fetustaki düzeyi fazla yükselmez. Böbreklerle atılan az bir kısmı dışında
karaciğerde yıkılır (7).
8
SPİNAL ANESTEZİ SEVİYESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Barisite- Pozisyon
Spinal anestezik solüsyonların ağırlıkları yoğunlukları ile ifade edilir. Spinal anestezik
bir solüsyonun barisitesi de anestezik solüsyonun yoğunluğunun BOS’un yoğunluğuna
oranıdır. BOS içinde lokal anesteziklerin yayılımını belirlemede barisite en önemli
parametredir. Bir solüsyonun barisitesi 1,0 ise izobarik, barisite 1,0’dan büyük ise hiperbarik,
1,0’dan küçük ise hipobarik olarak nitelendirilir (1).
Hipobarik solüsyon: Hipobarik solüsyonların intratekal enjeksiyonları ve
sonrasındaki ilk birkaç dakika içinde hastanın pozisyonu solüsyonun BOS içindeki yayılımını
belirler. Hipobarik solüsyonlar özellikle yüz üstü pozisyonda uygulanan perineal ve rektal
operasyonlar için kullanışlıdır. Ayrıca hipobarik solüsyonlar tek taraflı alt ekstremite
operasyonları için çok uygundur. Spinal anestezide en sık kullanılan hipobarik lokal anestezik
tetrakain’dir. Tetrakainin sudaki % 0,1-0,33 konsantrasyonundaki solüsyonları hipobariktir
(1).
İzobarik solüsyon: İzobarik spinal anestezik solusyonların en önemli klinik avantajı
pozisyonun anesteziğin dağılımı ve anestezi seviyesi üzerine etkisinin olmayışıdır (1,11).
Enjeksiyon her pozisyonda uygulanabilir ve anestezi seviyesini etkilemeden hastaya
intraoperatif her türlü pozisyon verilebilir. Bupivakain’in % 0,5 sudaki solüsyonu hafif
hipobariktir (1).
Hiperbarik solüsyon: Spinal anestezi için hiperbarik solüsyon hazırlamanın en kolay,
en güvenli ve en sık kullanılan yolu glukoz eklenmesidir. Enjeksiyon esnasında ve sonraki 20-
30 dakika içinde hastaya pozisyon verilmesi hiperbarik solüsyonların dağılımına yön verir.
Ticari kullanımda olan bupivakain ve lidokain %5-%8 glukoz içerir (1).
Sonuç olarak yer çekiminin etkisiyle hiperbarik solüsyon “batar”, hipobarik solüsyon
“yüzer”, dansite ve hasta pozisyonuna bağlı olarak kaudale veya başa doğru aynı derecede
yayılır. İzobarik solüsyon ise enjeksiyon bölgesinde kalma eğilimindedir. Anestezik ajanlar
BOS’la karıştırılarak izobarik solüsyonlara dönüştürülürler (5).
İlaç Dozu- Konsantrasyon
Spinal anestezi uygulamasında kullanılan ilacın doz, konsantrasyon ve hacmi, BOS
içinde ilaç dağılımını etkileyen unsurlardandır. İlacın dozunu lokal anesteziğin hacmi ve
konsantrasyonu belirler. Uygulanan dozun hacimden daha önemli olduğunu söylemek uygun
olacaktır (1).
9
Enjeksiyon Seviyesi
Lokal anestezik konsantrasyonu enjeksiyon bölgesinden olan uzaklığa bağlı olarak
değil lokal anestezik konsantrasyonunun yüksek olduğu vertebra merkezi ile uzaklığına
bağlıdır. Buna göre L
3
-L
4
aralığına enjekte edilen lokal anestezik solüsyonun dağılımı sakral
köklerle sınırlı olabilirken, aynı aralıktan uygulanan lokal anestezik solüsyonu sakral, lumbar,
torakal ve hatta servikal köklere kadar yayılabilir (1).
Hasta Boyu
Daha uzun hastalarda lokal anestezik bir miktar daha az başa doğru dağılım gösterir
(12). Spinal uzunluk mevcutsa blok ile uzunluk arasında bir korelasyon vardır (13). Birçok
erişkinde boy aralığının sınırlıdır. Buna göre 210 cm boyunda bir hastada L
3-4
aralığına verilen
lokal anestezik solüsyonu ile bloke edilen spinal segment sayısı, aynı hacimde lokal
anesteziğin aynı seviyeden enjeksiyonu uygulanan 130 cm boyundaki hastadaki bloke edilen
spinal segment sayısından daha az olacaktır (14,15).
Dostları ilə paylaş: |