T. C. Trakya üNİversitesi tip faküLtesi anesteziyoloji anabiLİm dali
Yüklə 0,83 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- İntra -Abdominal Basınç
- İğne Ucunun Yönü
- Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkileri
- Kardiyak arrest
- Koroner kan akımındaki azalma
- Renal dolaşım
- Solunum arresti
- Karaciğer Üzerine Etkileri
- Böbrekler Üzerine Etkileri
- Sindirim Sistemi Üzerine Etkileri
- TEKNİK Spinal İğneler
- Hasta Pozisyonu
- SPİNAL ANESTEZİ UYGULAMASI VE HASTA TAKİBİ
Vertebral Anatomi Vertebral kolonda anormal eğimler örneğin skolyoz veya kifoskolyoz subaraknoid aralığın konturlarını değiştirerek bloğun seviyesini etkiler. Kifoz, normal lordozun değişmesine (örneğin hamileliğe bağlı) benzer etkilere sahiptir çünkü anteroposterior kurvaturlar hiperbarik solüsyonların supin pozisyonda dağılımında önemlidir (16). Özellikle supin pozisyonda alışılmış L 4 seviyesi daha yukarı hareket edebilir (17). Hiperbarik solüsyonlar vertebral kolonun en aşağı seviyede kalan bölgesine yayılma eğilimindedir (normalde supin pozisyonunda T 4 -T
arası). Normal spinal anatomide torakolumbar eğrinin apeksi T
4 ’dedir (1). Yaş Kullanılan solüsyondan bağımsız olarak ileri yaşlarda maksimum dağılımda, motor bloğun ortaya çıkış hızında ve kardiyovasküler stabilitenin bozulmasında kesin fakat küçük bir artış vardır. Muhtemelen spinal anatomide, sinir fizyolojisinde ve kardiyovasküler reflekslerde yaşla ilgili değişiklikler gelişir (18).
Sıklıkla ileri sürülen, obez hastalarda epidural yağ dokusunun dural boşluğu sıkıştırmasıyla BOS hacminin azalması ve sonuçta daha fazla dağılım gözlenmesidir. Ek
10 olarak obez hastalarda injeksiyon seviyesi sıklıkla tahminlerden daha yüksekte tanımlanır ve bu daha fazla başa doğru yayılımla sonuçlanır. Lateral pozisyonda obez hastalarda yağ dokusunun yayılımı ile vertebral kanalın hizası değişebilir (18).
İntra abdominal basınç artışı epidural venlere kan akımını arttırır. Spinal duraya bası BOS akımını azaltır (15). Gebelik, asit ve intra-abdominal tümör gibi intraabdominal basınçta artma, sıklıkla vena cava inferior’daki obstrüksiyon nedeniyle lumbar epidural aralıktaki kollateral venöz kanallarda genişlemeyle birlikte seyreder. Bu da BOS hacminin azalması ile sonuçlanır (1).
İğne ucunun yönü veya enjeksiyonun uygulandığı yön de dağılımda rol oynayabilir. Enjeksiyon başa doğru yönlendirilmiş ise enjeksiyon noktasının laterale veya kaudale yönlendirilmesinden daha yüksek seviyeler elde edilir. Lateral horizontal pozisyondaki hastada iğnenin uzun ekseni başa doğru yönlenirse, hiperbarik bir solüsyonun yayılımı uzun eksenin vertebral kolona göre dik konumda olduğu durumdan daha başa doğru olacaktır (1). Beyin Omurilik Sıvısı Hacmi Yetişkinlerde ortalama 150 ml olan total BOS hacminin hemen hemen yarısı intra- kranial’dir. Geriye kalan kısmı subaraknoid mesafeyi doldurur ve ilacın dağıldığı hacmi ifade eder. Yaş, ağırlık ve uzunluk gibi faktörler lumbosakral BOS volümünü etkiler (18). BOS hacmi anestezi seviyesi ile ters orantılıdır. İntra-abdominal basınç artışı veya epidural venlerde genişlemeye yol açan durumlar BOS hacmini azaltarak daha yüksek blok seviyeleri oluşturur. Bu duruma gebelik, asit ve intra-abdominal tümörler de dahildir. Yaşlılarda uygulanan lokal anestezik dozu ile elde edilen spinal blok seviyesinin yüksek olmasından BOS hacmindeki yaşa bağlı değişikliklerin sorumlu olduğu düşünülmektedir. Ciddi kifoz veya kifoskolyoz da BOS hacminde azalma ile birlikte olabilir (5). Yalnız 10 hastada yapılan analizlerde gözlenmiş sonuçlarda yüksek BOS volümünde tekrarlanan enjeksiyonlara rağmen blok sınırlı kalmıştır (18). Cinsiyet Genelde erkeklerin hamile olmayan bayanlara göre daha az başa doğru dağılıma sahip olduğuna inanılır. Hiperbarik solüsyonların dağılımı hasta lateral pozisyondayken vücut
11 değişikliklerindeki farklılıklara göre etkilenebilir. Erkekler lateral pozisyonda kalçalar omuzlardan daha alçak, spinal kolon baş yukarı lateral pozisyondadır, kadınlarda ise kalçalar omuzlardan daha yüksektir ve vertebral kolon baş aşağı pozisyondadır (18).
BOS vücut sıcaklığındayken lokal anestezik solüsyonlar oda sıcaklığında uygulanırlar. Enjeksiyondan hemen sonra lokal olarak BOS sıcaklığında azalma olur (2,7 ml bolusla 2-3ºC, 12 ml bolusla 6-8ºC), fakat merkez ısısı 2 dakika içinde bu değişikliği eski haline çevirir (17). Isının etkisi özellikle sulandırma solüsyonlarda belirgin olup örneğin %0,5 bupivakain 24ºC de hafif hiperbarik olurken, 37ºC de hafif hipobariktir (19). Barisitede minör değişiklikler bile modelde tam bozukluklara neden olur. Bu bozukluklar da oda sıcaklığındaki bupivakainin yayılımındaki büyük farklılıkların sorumlusudur (20).
Viskozitenin öneminin az olduğu kabul edilmiştir, fakat glukoz ilave edilmiş solüsyonların viskozitesine ilaveten dansitesi de değişir. Birçok viskoz solüsyon (%10 glukoz) diğer solüsyonlardan daha yüksek ortalama dağılım hacmine sahiptir. Glukoz ilave edilmemiş solüsyonlar viskoz solüsyonlara göre BOS’la daha az karışırlar. İlacın enjekte edilen bolus kısmı BOS’la tamamen karışmadan önce daha çok yayılır (18).
Lokal anestezik solüsyonların subaraknoid boşluğa enjeksiyonu etkin ve yaygın fizyolojik yanıt oluşturur. Spinal anestezi sırasında oluşabilecek komplikasyonlarda hastanın tedavi edilmesinde ve spinal anestezinin endikasyon ve kontrendikasyonlarının anlaşılmasında bu fizyolojik yanıtların sistemler üzerine etkilerinin etiyolojisi ve önemi bilinmelidir.
Sempatik denervasyon ve hipotansiyon: Pregangliyoner sempatik lifler T 1 -L
segmentlerinden kaynaklandığından L 2 altındaki bir bloğun kardiyovasküler etkisi minimaldir, blok yükseldikçe artar ve blok T 1-3
’e ulaştığında tam sempatik denervasyon gelişir. Sempatik denervasyon bölgesinde arter ve arterioller dilate olmakta, total periferik direnç ve arteriyel basınç düşmektedir. Serebral damarlar etkilenmez. Kan basıncının kontrol değerinin %25’i
12 kadar düşmesi halinde hipotansiyonun tedavisi gerekir. Bunun için hastanın bacakları yükseltilir, oksijen ve intravenöz dengeli sıvılar verilir. Fenilefrin doğrudan alfa etkili bir ilaç olduğu için postspinal hipotansiyon tedavisinde en uygun ilaçtır (7). Bradikardi: Pregangliyoner kardiyoakselatör (T 1-4
) liflerin blokajı ve sağ kalpteki gerilme reseptörleri aracılığıyla gelişir. Venöz dönüşteki azalma sağ kalpteki basıncın düşmesine, bu durum da bradikardiye yol açmaktadır (7).
bilinmemekle birlikte sempatik blokajla artan vagal aktivite nedeniyle oluşabilir. Bu durum T 5
Koroner kan akımındaki azalma: Ortalama aort basıncındaki düşmeye paralel olarak koroner kan akımı azalır. Ancak, periferik direncin azalmasıyla miyokardın oksijen tüketimi de azaldığından normal kişide miyokardın oksijenlenmesinde yetersizlik olmamaktadır (7). Serebral dolaşım: Ortalama aort basıncı 55-60 mmHg’nın altına düşmedikçe, serebral dolaşım serebrovasküler otoregülasyon mekanizması ile normal sınırlarda tutulur (7).
korunmasını ve ortalama arter basıncındaki düşmeden daha az etkilenmesini sağlar (7). Hepatik dolaşım: Ortalama arter basıncında belirlenen düşmeden daha fazla azalma olur (7). Solunum Sistemi Üzerine Etkileri Sırtüstü yatmakta ve istirahat halindeki kişide bütün interkostal sinirlerin paralizisi, hatta alt servikal dermatomlara kadar yükselen sensoriyel blok bile, pulmoner ventilasyonu önemli derecede etkilememektedir. Bu durum, frenik sinirin differansiyel blok nedeniyle etkilenmeyip diyaframın interkostal kaslardaki paraliziyi karşılamasıyla sağlanmaktadır. Bu sonuç, akciğer hastalığı, şişmanlık, gebelik, asit, intraabdominal basıncın yükselmesi ve aşırı baş aşağı pozisyonlarda mümkün olmamaktadır (7). Solunum arresti: Frenik ve interkostal sinirlerin paralizisi ile birlikte yüksek spinal blok, hipotansiyonun neden olduğu serebral hipoksi nedeniyle gelişen santral depresyon ve total spinal blok nedeniyle ortaya çıkabilen bir durumdur. Tedavide eğer neden yüksek spinal blok ise anestezinin etkisi kaybolana kadar yapay ventilasyon uygulanmalı; neden santral depresyon ise ek olarak intravenöz vazokonstriktör ajanlar verilmelidir (7).
13 Karaciğer Üzerine Etkileri Spinal anestezide kan basıncındaki azalmaya paralel olarak hepatik kan akımı azalır. Normal ya da önceden eşlik eden karaciğer hastalığı olan hastalarda, spinal veya genel anestezi sonrasındaki postoperatif hepatik disfonksiyon sıklığı aynıdır. Spinal anestezinin karaciğer hastalığı olan kişilerde avantaj ya da dezavantajları henüz kanıtlanmamıştır (7).
Serebral kan akımı gibi renal kan akımı da arteryel perfüzyon basıncındaki geniş değişikliklerden otoregülasyon mekanizmaları ile korunur. Ciddi hipotansiyon oluşmamışsa, spinal anestezide renal kan akımı etkilenmez. Spinal anestezi sırasında ortalama arter basıncının 50 mmHg’nın altına düşmesi durumunda, renal kan akımı ve idrar çıkışında geçici azalmalar olur (1). Hormonal ve Metabolik Yanıt Üzerine Etkileri Spinal anestezi genel anestezide gözlenmeyecek şekilde, operasyon sahasından çıkan duyusal uyarılara karşı oluşan hormonal ve metabolik yanıtı bloke eder. Ancak bu etki geçicidir. Spinal anestezi etkilerinin ortadan kalktıktan sonra aynı operasyonu genel anestezi altında geçiren hastaların metabolik ve hormonal cevapları birbirinden ayırt edilemez (7).
Barsak hareketleri üzerine T 5 -L 1 kaynaklı pregangliyonik lifler inhibitör etki gösterir. Vagus sinirinin aktivitesi nedeniyle barsak kasılır. Sfinkterler gevşer ve peristaltizm normoaktif kalır. Barsakların kasılması ve abdominal kasların tam olarak gevşemesi intraabdominal operasyonlar için özellikle çok uygun koşulları sağlar (7).
Spinal İğneler Spinal iğneler klinik kullanımda genel olarak ucunun keskinliğine göre iki tiptedir. Ucu keskin olmayan iğneler Sprotte, Whitacre (kalem uçlular) ve Grene, keskin uçlular ise Quincke-Babcock ve Pitkin iğnesidir. Spinal anestezi iğnelerinin geri çekilebilen kılavuzları olmalıdır. Kılavuz derinin epidermis parçacıklarının subaraknoid aralığa taşınması ile olası epidermoid spinal kord tümörü oluşumunu engeller. Spinal iğne ile ilgili araştırmalarda iğne ucu tipinin yanı sıra, etkin bir spinal ponksiyon sağlayacak ve daha az yan etkiye yol
14 açabilecek, iğne kalınlığı, iç çapı gibi konularda bir çok yenilik irdelenmiştir. Buna göre piyasaya sunulan iğne kalınlıkları 22-gauge ile 29-gauge arasında değişir. Quincke-Babcock spinal iğnesi standart spinal iğne olarak adlandırılır ve orta boylu keskin ucu olan bir iğnedir. Klinisyenlerin önerisine göre kullanılan iğnenin boyutundan çok longitudinal dural liflerin kesilmeden birbirinden ayrıştırılmasına dikkat edilmelidir. Buna göre, ponksiyon sonrası baş ağrısı sıklığını azaltmak için ince veya yuvarlak, keskin olmayan uçlu iğneler (Sprotte, Whitacre veya Grene) kullanılmalıdır (1). Bazı iğne tipleri Şekil 2’de gösterilmiştir.
Şekil 2. Spinal iğne tipleri Hasta Hazırlığı Spinal anestezi uygulamasında hastanın hazırlanması ve monitörizasyonu genel anestezi hazırlığı gibi olmalıdır. Bu hazırlık intravenöz yol sağlanması, kan basıncı ve elektrokardiyografi monitörizasyonu, puls-oksimetre, havayolu sağlanması ve oksijen verilmesi amacıyla gerekli tüm ekipmanın sağlanmasını içerir. Acil durum ilaçlarının bulunması gereklidir. Elektif girişimlerde bir gece öncesinden aç kalan hastanın, genel tıbbi özellikleri göz önüne alınarak, spinal anesteziye hazırlanması sırasında girişim öncesi 500 ile 1000 ml izotonik infüzyonu önerilebilir. Hastalara spinal anestezi uygulamasında çok derin sedasyon uygulanmamalıdır. Hastaya pozisyon verildikten sonra enjeksiyon bölgesi temizlenir. Renkli solüsyonların kullanımı daha doğrudur. Böylece hangi bölgenin hazırlandığı daha kolay görülür. Spinal blok uygularken kullanılacak enjektör, lokal anestezik solüsyon, spinal iğne ve benzeri gereçlerin hasta masaya yatırılmadan önce hazırlanmasında yarar vardır. Hasta masaya yatırıldıktan veya pozisyon verildikten sonra mümkün olduğu kadar hızlı hareket etmek ve blok öncesi süreyi kısaltmak gerekir. 15 Enjeksiyon bölgesi hazırlandıktan sonra spinal iğnenin kontrol edilmesi gerekir. İğnenin eğik olup olmadığı, ucunda çentik ya da başka yabancı cisim bulunup bulunmadığı kontrol edilmelidir. İğne sadece enjektörle birleşme noktasından tutulur. Enjeksiyon bölgesi seçildikten sonra giriş bölgesine intrakütan ve subkütan lokal anestezik verilir. Hasta enjeksiyondan önce mutlaka uyarılmalıdır (1).
Spinal anestezi lateral dekübit pozisyon, oturur pozisyon ve yüzükoyun (prone) olmak üzere üç pozisyonda gerçekleştirilebilir.
nedeniyle en sık kullanılan pozisyondur. Hasta ameliyat masasının kenarına, anesteziste yakın gelecek şekilde yan yatırılır. Dizlerini kendine çeker, çenesini göğsüne dayar. Böylece vertebralar arasının mümkün olduğunca açılması sağlanır. Başın altına yastık konur. Bu arada vertebral kolonun masaya paralel olmasına, iliyak krista ve omuzun dik olmasına dikkat edilmesi gerekir. Hasta operasyon sırasında yüz üstü veya sırt üstü yatacaksa, operasyon sahasının yeri çok önemli değildir. Ancak unilateral veya hipobarik teknikler uygulanıyorsa operasyon sahasına uygun biçimde pozisyon verilmelidir. Hipobarik solüsyon kullanılan olgularda, unilateral bir blok sağlanmak isteniyorsa ameliyat tarafının yukarda olması gerekir (1). 2. Oturur pozisyon: Oturur pozisyon, çeşitli obstetrik, jinekolojik ve ürolojik ameliyatlarda hipobarik ve hiperbarik teknikler kullanıldığında tercih edilen lateral dekübitus pozisyonundan sonra ikinci sıklıkta kullanılan bir pozisyondur. Premedikasyon uygulanmış hastalarda bu pozisyonda hipotansiyona karşı dikkatli olunmalıdır. İnterspinöz aralıkların mümkün olduğunca genişleyebilmesi için hastanın boyun ve sırtının fleksiyona getirilmesi gerekir (1). 3. Yüz üstü pozisyon: Yüz üstü pozisyon, özellikle rektum, sakrum ve alt vertebral kolon girişimleri amacıyla uygulanan hipobarik teknikler için kullanılır. Hastanın karnının altına bir yastık konulması veya masanın fleksiyona getirilmesi ile bu teknik daha rahat uygulanabilir. Bu pozisyonda spinal sıvının basıncı düşük olduğundan serbest spinal sıvı akışı elde etmek için aspirasyon gerekebilir. Eğer bu pozisyon uygulanıyor ve hipobarik teknik kullanılıyor ise anestezik madde verilmeden önce masanın pozisyonu ayarlanarak vertebral kolonun en yüksek kısmının istenen anestezi seviyesine getirilmesine dikkat edilmelidir. Genellikle yeniden pozisyon değiştirmenin zor olduğu durumlarda tercih edilen bir pozisyondur (1).
16 Enjeksiyon Yerinin Lokalizasyonu Klasik olarak spinal anestezide spinal iğnenin lumbar bölgeye yerleştirilmesinde anatomik işaretlerden faydalanılır. Yan yatar pozisyonda her iki iliak kresti bağlayan hayali çizgi L
4-5 lumbar aralığın tespitinde kullanılır. Jung ve arkadaşları (21) spinal blok sırasında yeni olarak 10’uncu kot seviyesinden çizilen çizginin lumbar vertebra seviyesinin işaretlenmesinde daha güvenilir ve tekrarlanabilir olduğunu söylemişlerdir. Çeşitli santral bloklarda enjeksiyon yerinin belirlenmesinde yararlanılan işaret noktaları:
• Vertebra prominens C 7
3
• Skapula açısı T 7
• Orta hattın 10 cm lateralinde 12. kosta kenarı L 1
• İliak krista üst kenarı L 4
• Posterior superior iliak krista S 2
Spinal anestezi sırasında iğne yerleşiminde en sık orta hat ve paramediyan lateral yaklaşım teknikleri kullanılmaktadır. Ayrıca Taylor tekniği de tanımlanmıştır. Orta hattan yaklaşım lateral dekübitus pozisyon ile birlikte en sık kullanılan tekniktir. Deri ve yumuşak dokuları sol elin ikinci ve üçüncü parmakları ile sabitleyerek, vertebral aralığın üzerindeki cilt gerginleştirilir. Spinal iğne lokal anestezi amacıyla cilt, cilt altı infiltrasyonunun oluşturulduğu girişim noktasına yerleştirilir. Orta hatta kalabilmek için vertebral kolonun sol elin işaret ve orta parmakları arasına alınmasında yarar vardır. Spinal iğne ucunun eğiminin lateral yönlendirilmesi dural liflerin kesilmesi yerine birbirinden ayrışmasına olanak tanır. İğne yavaş ilerletilmelidir. Cilt ve cilt altı dokular geçildikten sonra, iğne uzun ekseni vertebral kolona uyacak şekilde hafif başa doğru (100-105º) ve mümkün olduğunca orta hatta kalmaya dikkat edilerek ilerletilir. Bunun nedeni vertebraların spinöz çıkıntılarının daha düz olduğu lumbar bölgede bile interlaminer aralığın, interspinöz aralığa göre hafif başa doğru olmasıdır. İğne ligamentum flavum ve durayı geçtiğinde, bu teknikle kazanılan deneyim arttıkça rahatça hissedilebilecek bir direnç değişikliği olur. Spinal aralığa ulaşıldığı hissedilince, kılavuz çekilir ve BOS’un iğneden akması beklenir. Yeterli BOS akışı olmazsa iğne iyi akım elde edilene kadar döndürülür. BOS geldikten sonra lokal anestezik ajan spinal aralığa yavaş yavaş verilir. İğnenin geri çekilmeden önce az miktarda sıvı aspire edilir ve bu sıvı tekrar enjekte edilerek iğnenin ucunun halen subaraknoid aralıkta olduğu tekrar doğrulanır. Bundan sonra hasta istenen pozisyona getirilir. Paramediyan veya lateral 17 girişim yaşlı hastalarda, interspinöz yapılarda dejeneratif değişiklikler meydana geldiğinde ya da fraktür, dislokasyon gibi nedenlere bağlı olarak hastaya yeterince pozisyon verilemediği durumlarda, orta hattan girişimin yapılamaması halinde seçilebilecek bir tekniktir. Hasta lateral dekübitus pozisyonuna getirilir. Seçilen aralıkta, orta hattan 1,5 cm lateralde giriş noktasına lokal anestezik ile infiltrasyon yapılır. İğnenin ucu orta hatla 15-20° lik bir açı, yaparak başa doğru 100-105° lik bir açı ile ilerletilir. Orta hattan yaklaşımda olduğu gibi iğne
noktada ilerleyiş sonlandırılır ve kılavuz çekilerek spinal sıvının iğneden gelmesi beklenir. Taylor tekniği veya lumbosakral teknik en geniş interlaminer aralık olan L 5 düzeyinde spinal anestezi uygulaması için geliştirilmiş bir yöntemdir. Hasta lateral dekübitus pozisyonunda fleksiyona getirildikten sonra iğne girişim yeri olarak 1. sakral spinöz çıkıntı hizasında, 5. lumbar vertebranın 2 cm lateral ve 2 cm altı işaretlenebilir (1).
Spinal anestezi süresini gerektiğinde uzatabilmek ve başlangıç dozunu en aza indirerek dolaşım kollapsı gibi tehlikeli komplikasyonları önleyebilmek amacıyla geliştirilmiştir. Günümüzde spinal anestezi endikasyonu olan ve cerrahi sürenin 2-3 saatten uzun süreceği tahmin edilen olgularda etkin ve güvenli bir yöntem olarak önerilmektedir. Sürekli spinal kateter uygulamasında, lokal anestezik, istenilen anestezi seviyesine ulaşılana kadar, küçük ek dozlar şeklinde titre edilerek yapılır. Bu uygulama şekli ile yüksek blokların ortaya çıkması ve dolayısıyla hipotansiyon önlenebilmektedir. Bu nedenle hemodinamik olarak stabil olmayan yüksek riskli hastalarda da güvenle kullanılmaktadır (1).
Blok işlemi sırasında iğne sırasıyla; cilt, cilt altı, suprasinöz ve interspinöz ligamentler,
için uygun seviyeler Tablo 1’de gösterilmiştir. Spinal anestezi uygulandıktan hemen sonra özellikle girişimi takiben ilk 5-20 dakika çok önemlidir. Bu dönem içerisinde hem anestezinin sınırları belirlenmekte hem de kardiyovasküler ve diğer sistemler üzerindeki etkiler ortaya çıkmaktadır. Kan basıncı ve kalp hızının sık ölçümü, hipotansiyonun erken saptanmasını sağlar. Anestezi uygulanmayan üst ekstremite ve gövdenin pozisyonundan kaynaklanan rahatsızlık nedeniyle ek intravenöz ilaç gerektiğinde, hem sedatif hem de anksiyolitik özellikleri olan benzodiazepinler ilk seçilen ilaçlardır. Kısa etki süresi ile özellikle midazolam en uygundur. Spinal anestezi sırasında
18 intraoperatif medikasyon kullanımının amacı hastanın korku, anksiyete ve rahatsızlık duymasını önlemektir. Operasyon bölgesinden kaynaklanan ağrıların tedavisinde ve hareketsiz olarak ameliyat masasında yatan hastanın, anestezi altında olmayan vücut üst kısımlarından oluşan rahatsızlıklara yönelik olarak opioid analjezikler kullanılabilir (1).
Kataloq: Tez Tez -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k Tez -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal Tez -> Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi Tez -> TÜRKĠye cumhurġyetġ ankara üNĠversġtesġ sağlik bġLĠmlerġ enstġTÜSÜ Tez -> OP. dr. Mehmet uludoğAN Tez -> FİZİk tedavi ve rehabiLİtasyon kliNİĞİ Şef: Dr. M. Hayri ÖZGÜzel postür analiZİnde symmetrigraf ile orthoröntgenogram sonuçlarinin değerlendiRİlmesi Tez -> T. C. Sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi I. Genel cerrahi kliNİĞİ Tez -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Tez -> T. C. Sa lık Bakanlı ı Yüklə 0,83 Mb. Dostları ilə paylaş:
|