Tablo 1. Spinal anestezi uygulamasında operasyon için uygun dermatomlar
Dermatomlar Operasyon
tipi
TT
4
-T
5
(meme ucu)
Üst abdominal operasyonlar
TT
6
-T
8
(ksifoid)
İntestinal operasyonlar, jinekolojik pelvik
operasyonlar, üreter ve renal pelvik operasyonlar
TT
10
(umbilikus)
Transüretral rezeksiyon, vajinal doğum ve kalça
operasyonları
LL
1
(inguinal ligament)
Transüretral rezeksiyon, alt ekstremite operasyonları
LL
2
-L
3
(diz ve diz altı)
Ayak operasyonları
S
2
-S
5
(perineal)
Perine cerrahisi, hemoroidektomi
Blokaj Seviyesinin Değerlendirilmesi
Blokla elde edilen duyusal seviye iğne batırılarak (pinprick) değerlendirilirken
sempatektomi seviyesi ısı ölçümü ile değerlendirilir. Bromage skalası ise motor blok
değerlendirilmesi için kullanılabilir.
Bromage skalası:
0= Hiç paralizi yok, hasta ayağını ve dizini tam olarak fleksiyona getirebilir.
1=Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir, bacağını düz olarak kaldıramaz.
2=Dizini bükemez, sadece ayağını hareket ettirebilir.
3= Tam paralizi, ayak eklemi veya baş parmağını hareket ettiremez.
Spinal Anestezi Tipleri
1. Saddle (Eyer) blok: Alt lumbal ve sakral segmentlerin bloğu ile gelişir. İlacın oturur
pozisyonda enjeksiyondan sonra en az 5 dk oturur pozisyonda tutulması ile elde edilir. Kan
basıncı çok az etkilenir.
2. Alçak spinal anestezi: Alt torasik, lumbal ve sakral segmentleri tutar ve T
10
’u
geçmez. Bunun için L
2-3
düzeyinde izobarik bir solüsyonla elde edilebilir.
3. Yüksek spinal anestezi: T
4-12
lumbal ve sakral segmentleri tutar. Hipotansiyon
belirgindir. Solunum yetmezliği olasılığı vardır.
19
4. Tek taraflı spinal anestezi: Enjeksiyonun, hastayı anestetize edilmek istenen tarafa
yatırılarak yapılması ve bu pozisyonda tutulması ile elde edilir. Sempatik bloğun tek taraflı
olması ile hipotansiyon olasılığı azalır. Hipobarik solüsyon kullanılan olgularda ameliyat
tarafının yukarda, hiperbarik solüsyon kullanılan olgular da ise aşağıda olması gerekir.
5. Total spinal blok: Servikal seviyelere çıkan blok ciddi hipotansiyon, bradikardi ve
solunum yetmezliğine neden olur. Bulber merkezin depresyonu söz konusudur. Spinal
anestezinin yüksek seviyeleri ile oluşan şuur kaybı, apne ve hipotansiyona total spinal blok
denir (1).
SPİNAL ANESTEZİ ENDİKASYONLARI
• Alt ekstremite, kalça operasyonları
• Alt abdomen operasyonları (obstetrik ve jinekolojik cerrahi)
• Lomber spinal girişimler
• Perine operasyonları ( rektal cerrahi)
• Ürolojik endoskopik cerrahi
• Üst abdominal girişimler (genel anestezi ile kombine edilebilir) (5)
SPİNAL ANESTEZİ KONTRENDİKASYONLARI
Mutlak Kontrendikasyonlar
• Sepsis
• Enjeksiyon yerinde enfeksiyon
• Hastanın kabul etmemesi
• Koagülopati veya kanama diyatezi
• Şiddetli hipovolemi
• Artmış kafa içi basıncı
• Ağır aort stenozu
• Mitral stenoz
Relatif Kontrendikasyonlar
• Düşük doz heparin kullanımı
• Koopere olamayan hasta
• Şiddetli spinal deformite
• Demiyelizan lezyonlar
20
• Kalp hastalıkları (miyokardiyal, valvüler, iskemik)
• Enjeksiyon yerinden daha önce geçirilmiş cerrahi
• Major kan kaybı
• Aspirin kullanımı
• Süresi belli olmayan cerrahi
• Sırt ağrısı (5)
SPİNAL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI
Yaygın olarak komplikasyonların uygulanan ilaçlardan veya girişim için kullanılan
iğneden kaynaklandığı düşünülebilir. Sırt ağrısı, baş ağrısı, sinir hasarı, vasküler yaralanma ve
enfeksiyon girişim için kullanılan iğneden kaynaklanabilir. Kullanılan ilaçlar yüksek seviyeli
blok, sistemik toksite, lokal toksite, ve enfeksiyona neden olabilir. İskemik hasar ise birçok
faktörün kombinasyonundan kaynaklanır (5).
Sırt Ağrısı
Cilt, cilt altı dokular, kas ve ligamentlerden geçen iğne sırt ağrısına neden olabilir. Bu
durumdan refleks kas spazmı ile birlikte olan veya olmayan lokalize inflamatuar bir yanıt
sorumludur. Ağrı genellikle hafif ve sınırlıdır ancak birkaç hafta boyunca sürebilir. Spinal
anesteziden sonra oluşan bel ağrıları, genellikle anestezi tekniğindeki hataya değil, hatalı
pozisyona bağlıdır. Tedavide asetaminofen, non-steroidal anti-inflamatuar ajanlar ve ılık veya
soğuk kompresler genellikle yeterlidir. Sırt ağrısının tek başına veya benign olsa da hematom,
apse gibi daha ciddi komplikasyonların da önemli bir klinik bulgusu olabileceği
hatırlanmalıdır (5).
Baş Ağrısı
Baş ağrısı postoperatif dönemde spinal anestezinin sık oluşan ve uygulandığı ilk
yıllardan beri bilinen komplikasyonlarındandır. Bu sorun postdural ponksiyon baş ağrısı
(PDPB) olarak adlandırılır. Post spinal baş ağrısı (PSBA) terimi de kullanılmaktadır. Sıklığı
yıllar içerisinde %0,2 ile %24 arasında değişiklik göstermiştir (6). Durada oluşan herhangi bir
yaralanma dura ponksiyonu sonrası baş ağrısına neden olabilir. Bu durum tanısal lumbar
ponksiyon, myelografi, spinal anestezi veya epidural anesteziyi takiben ortaya çıkabilir (5,22).
Benzer şekilde epidural kateter de durayı delip baş ağrısına neden olabilir.Baş ağrısının,
ponksiyon yerinden BOS kaybına bağlı ortaya çıkan kafa içi basıncındaki azalmaya;
meningeal damar ve sinirler üzerinde oluşan intrakranyal gerilime bağlı olduğu
21
düşünülmektedir. Tipik olarak baş ağrısı bilateral, frontal veya retro–orbital, oksipital ve
enseye doğru uzanan tarzdadır. Boyun ve omuzları da içerir. Ağrı sürekli ve şiddetlidir,
fotofobi, bulantı, tinnitus, duyma bozuklukları ile beraber olabilir. Daha ciddi olgularda
diplopi ve kranyal sinir palsileri gelişebilir. Bu bulgular söz konusu kranyal sinirlerin
traksiyonuna bağlı olabilir (6). Baş ağrısının en önemli özelliği pozisyon ile ilişkisidir. Ağrı
oturma veya ayağa kalkma ile şiddetlenir, düz yatma ile azalır veya geçer. Ağrının başlaması
genellikle girişimden en az birkaç saat sonra ve genelde 12-72 saat sonradır. Tedavi edilmezse
haftalarca sürebilir, nadiren bazı olgularda cerrahi onarım bile gerekebilir. İnsidans iğne çapı,
iğne tipi ve hasta grubu ile ilişkilidir. İğne çapı arttıkça başağrısı gelişme olasılığı artar.
Keskin uçlu iğneler, aynı çaptaki kalem uçlu iğnelere göre daha yüksek baş ağrısı insidansına
sahiptirler. Genç yaş, kadın cinsiyet ve gebelik baş ağrısı riskini arttıran faktörlerdir. Bu
nedenle en yüksek insidans epidural iğne ile duranın yanlışlıkla delindiği obstetrik
hastalarında beklenmelidir (%20-50). En düşük insidans ise 27-gauge spinal iğnenin
kullanıldığı yaşlıca erkek hastalarda beklenmelidir (%1). Sezaryen nedeni ile spinal anestezi
uygulanan hastalarda ince kalem uçlu iğnelerle yapılan çalışmalarda %3-4 gibi düşük oranlar
elde edilmiştir (5).
Konservatif tedavi yatar pozisyon, oral veya intravenöz sıvı uygulaması, analjezikler
ve kafeinden oluşmaktadır. Hastanın supin pozisyonda tutulması duradaki delikten BOS
kaçışına neden olan hidrostatik basıncı azaltırken baş ağrısınıda en aza indirecektir. Analjezik
ilaçlar asetaminofenden non-steroidal antiinflamatuarlara kadar değişebilir. Hidrasyon ve
kafein BOS yapımını arttırarak etki gösterirler. Kafein intrakranial damarlarda
vazokonstriksyon oluşturarak da fayda sağlar. Konservatif tedaviye rağmen baş ağrısı
günlerce sürebilir. Epidural kan yaması baş ağrısı için oldukça etkili bir yöntemdir (23-25).
15-20 ml otolog kanın epidural aralıkta ponksiyon seviyesi veya bir seviye altına enjekte
edilmesinden oluşur. BOS’un daha fazla kaçak yapmasını kitle etkisi veya koagulasyonla
önlediği düşünülmektedir. Etkisi derhal veya saatler içinde görülebilir. Hastaların yaklaşık
%90’ı tek kan yamasına yanıt verir, yanıt vermeyenlerin %90’ı ikinci kan yamasından fayda
görür. Benzer şekilde salin bolusu da epidural aralığa uygulanmıştır ancak kan yaması kadar
etkili görünmemektedir. Klinisyenlerin çoğu baş ağrısı geliştiğinde epidural kan yaması
uygulamakta veya önce konservatif tedavinin etkisini 12-24 saat beklemektedirler (5).
İdrar Retansiyonu
S2-S4 köklerinin lokal anestezikle blokajı mesane tonusunu azaltır ve miksiyon
refleksini inhibe eder. Bu etkiler erkek hastalarda daha belirgindir. Postoperatif kateter
22
kullanılmamışsa hasta miksiyon açısından yakından takip edilmelidir. Devam eden mesane
disfonksiyonu ise ciddi nörolojik hasarlanmanın belirtisi olabilir (5). Spinal anestezi sonrası
idrar retansiyonu, önceden de var olan bir işeme güçlüğü (prostat hipertrofisi) veya üriner
enfeksiyon nedeniyle de olabilir. Ayrıca anestezi, sırt üstü pozisyon, ağrı, cerrahi girişim ve
opioidler gibi ajanlar da idrar retansiyonuna neden olur. İdrar retansiyonunda primer etken,
cerrahi girişim veya doğum sırasındaki mesane travmasıdır. Eğer cerrahi girişim sırasında
mesane travmatize edilmemiş ise kateter uygulanmalıdır. Spontan idrar atılımı, perineye sıcak
tatbiki veya hastanın hareketi ile artırılabilir. Eğer mesane travmatize edilmiş ise ilk olarak
mesane ek bir travmadan korunmalı ve rezidüel idrar önlenmelidir. Bu amaçla 4-6 gün süreyle
kalıcı bir kateter konulmalıdır (5).
Geçici Nörolojik Semptomlar
İlk kez 1993’te tanımlanan geçici nörolojik semptomlar bacaklara yayılan sırt ağrısı ile
karakterizedir, duyusal veya motor defisit bulunmaz, günler içerisinde spontan olarak
kaybolur. En sık hiperbarik lidokainle oluşur (insidansı %11,9’a kadar ulaşır). Bu sendromun
insidansı litotomi pozisyonunda günübirlik cerrahi işlem geçirenlerde (erken mobilizasyon) en
fazla, litotomi pozisyonu dışında işlem uygulanan ve hastanede kalan hastalarda ise en
düşüktür. Geçici nörolojik semptomların patogenezi net değildir ve nörotoksisiteyi mi
gösterdiği (kauda ekuina sendromunun hafif şekli) yoksa kas-iskelet sistemine ait myofasial
ağrıdan mı kaynaklandığı tartışmalıdır (5).
Yüksek veya Total Spinal Anestezi
Servikal seviyelere çıkan spinal anestezi ciddi hipotansiyon, bradikardi ve solunum
yetmezliğine neden olur. Spinal anestezinin yüksek seviyeleri ile oluşan şuur kaybı, apne ve
hipotansiyona ‘yüksek spinal’ veya ‘total spinal’ anestezi adı verilir. İstenmeyen intratekal
enjeksiyon durumunda epidural veya kaudal girişiminde de ortaya çıkabilir. Genellikle hızlı
başlar, özellikle epidural uygulama için hedeflenen yüksek dozda anestezik enjekte edilirse
daha belirgindir. Aşağı seviyede duyusal bloklarda devam eden ciddi hipotansiyon
durumunda da medüller hipoperfüzyonla apne ortaya çıkabilir. Tedavi hava yolunun
desteklenmesi, yeterli ventilasyonun sağlanması ve dolaşımın desteklenmesinden oluşur.
Hipotansiyon intravenöz sıvıların hızlı uygulanması, baş aşağı pozisyon ve vazopresörlerin
yoğun kullanımı ile tedavi edilebilir (5).
23
Kardiyak Arrest
Yıllar içerisinde geniş prospektif çalışmalarda nispeten yüksek kardiyak arrest
insidansı, belki de 1:1500’e varan oranda fazla, spinal anestezi uygulanan hastalarda
bildirilmeye devam etmektedir. Arrestlerin çoğunda önce bradikardi gelişmiş ve olay genç
sağlıklı kişilerde ortaya çıkmıştır. Mortalite oranının yüksek olduğu bildirilmektedir. Vagal
yanıtlarla azalmış kalp ön yükünün anahtar etken olduğu saptanmış ve vagal tonusu yüksek
olan hastaların risk altında olduğu bildirilmiştir. Profilaktik volüm genişletilmesi ve
bradikardinin erken tedavisi (atropin) ardından gerekiyorsa efedrin ve epinefrin
önerilmektedir (5).
Sistemik Toksisite
Lokal anesteziklerin aşırı yüksek dozları santral sinir sistemini (konvulsiyonlar ve şuur
kaybı) kardiyovasküler sistemi (hipotansiyon, aritmiler ve kollaps) etkiler. Spinal anestezi için
kullanılan ajanların dozları nispeten düşük olduğu için bu komplikasyon esas olarak epidural
ve kaudal bloklarla görülür. Enjeksiyon öncesinde iğneden dikkatli aspirasyon, test dozu
uygulaması ve aralıklı doz uygulanarak intravasküler enjeksiyonun erken belirtilerinin (kulak
çınlaması, dilde farklı his) gözlenmesi ile en aza indirilebilir. Kloroprokain en az toksiktir,
lidokain, mepivakain ve ropivakain orta, bupivakain en toksik ajandır (5).
Kauda Ekina Sendromu ve Diğer Nörolojik Defisitler
Periferik nöropatilerin çoğu spontan olarak iyileşir fakat bazıları kalıcı olabilir. Bu
defisitlerin bazısı enjeksiyon sırasında iğne veya kateterle parestezi veya ağrı ile ilişkili
bulunmuştur. Bazı çalışmalar teknik olarak zor bir blok için tekrarlanan girişimlerin de bir
risk faktörü olduğunu bildirmektedir. Bu olgular sinir köklerine direkt fiziki travma kaynaklı
olabilir. Devam eden parestezi, iğnenin yönünün değiştirilmesi için klinisyene uyarıcı
olmalıdır. Ağrı mevcutsa enjeksiyon derhal durdurulmalı ve iğne geri çekilmelidir. Direkt
spinal kord travması sonucu cinsel fonksiyon bozukluğuda gelişebilir.
Spinal kord içine direkt enjeksiyon paraplejiye neden olabilir. Lokal anesteziklerin
nörotoksitesi de sürekli nörolojik defisitlerin bir başka nedeni olabilir. Kauda ekina sendromu
çoklu sinir kökü hasarı bulguları ile birlikte barsak ve mesane disfonksiyonu ile karakterizedir.
Bacaklarda parezi ile birlikte aşağı motor nöron tipi hasar mevcuttur. Duyusal defisitler
yamalıdır ve tipik olarak periferik sinir paterninde olur. Sinir kökü basısı şeklinde ağrı olabilir.
Kauda ekinada ortaya çıkan sinir kökleri nörotoksisitesine lidokainin hiperbarik
24
solüsyonlarının göllenmesi neden oluyor gibi görünmektedir (5). Gastrointestinal etkiler, T
5
-
L
1
düzeyindeki splanknik sempatik blokaj sonucu, ince barsaklarda kontraksiyon ve
sfinkterlerde gevşeme olur (7).
Menenjit ve Araknoidit
Subaraknoid aralık enfeksiyonu, kullanılan iğne veya enjekte edilen solüsyonların
kontaminasyonu veya ciltten giren organizmalar sonucunda nöroaksiyel blokları takiben
oluşabilir. Araknoidit nöroaksiyel anestezinin nadir rastlanan bir komplikasyonudur ve
enfeksiyöz veya non-enfeksiyöz olabilir. Klinik olarak ağrı ve diğer nörolojik semptomlarla
belirlenir ve radyolojik görüntülemede sinir köklerinde bir araya toplanma ve yapışma izlenir
(5). Geçici kranial sinir paralizisi olabilir. En çok nervus abdusens etkilenmekte, diplopi,
fotofobi ve bulanık görme ile ortaya çıkmaktadır. Çoğunlukla spinal anestezi sonrası 4-14 gün
sonra görülür, tam iyileşmesi 4 hafta ile 6 ay arasındadır (26-29). Bir çok kez iğne girişimi
yapılan hastalarda PSBA ile birlikte abdusens paralizisi de artar. Abdusens paralizisi geri
dönüşümlü ve nadir görülen bir komplikasyondur. Küçük çaplı iğne kullanılarak yapılan
atravmatik spinal anestezi ile abdusens sinir paralizisinde azalma sağlanabilir.
Komplikasyonun geri dönüşümlü olduğu konusunda hasta bilgilendirilmelidir. Altı aya kadar
uzayabilir, hasta takip edilmelidir. Hastaya operasyon sonrası pozisyon verilirken dikkat
edilmelidir. Düz yatmak, BOS kaçağını azaltır ve intarkranial hipotansiyon ile sonuçlanır (30).
Geç de olsa kendiliğinden düzelir. Tiamin, psikoterapi ve fizik tedavi uygulanabilir (7).
Epidural Apse
Spinal epidural apse spinal anestezinin nadir fakat korkulan bir komplikasyonudur.
İnsidansı 1:6500 ile 1:500000 epidural arasında değişir. İlerleme ve zaman içindeki seyir
farklı olabilmekle birlikte, epidural apsenin dört klasik klinik evresi vardır. Başlangıçta
semptomlar, vertebral kolon üzerine perküsyonla artan sırt ve vertebralarda ağrıyı içerir.
İkinci evrede sinir kökü veya radiküler ağrı içerir. Üçüncü evre motor ve/veya duyusal
defisitler veya sfinkter disfonksiyonu ile belirlenir. Parapleji veya paralizi ise dördüncü evreyi
belirler.
Spinal anestezi sonrası sırt ağrısı ve ateş klinisyen için epidural apse konusunda uyarıcı
olmalıdır. Ensık epidural apse oluşturan ajanlar stafilokokus aureus ve stafilokokus
epidermidis’tir. Kültürler alındıktan sonra anti-stafilokokal etkili bir tedavi başlanmalıdır.
Tanıyı kesinleştirmek için manyetik rezonans (MRI) veya bilgisayarlı tomografik (BT)
25
inceleme yapılmalıdır. Antibiyotiklere ek olarak epidural apse tedavisi genellikle
dekompresyonu içerir (5).
Spinal veya Epidural Hematom
Epidural venlere iğne veya kateter travması sıklıkla spinal kanalda az miktarda
kanamaya neden olur, ancak genellikle kendini sınırlayan tiptedir. Spinal veya epidural
anestezi sonrası klinik olarak belirgin spinal hematom, özellikle anormal koagülasyon veya
kanama bozukluğunda oluşabilir. Spinal anestezi için bu hematomların insidansının 1:220000
olduğu düşünülmektedir. Yayınlanan olguların çoğu hastalık veya farmakolojik tedavilere
ikincil olarak gelişen koagülasyon bozukluğu olan vakalardır.
Spinal kord ve sinirlere olan patolojik etki, kitle etkisinin sinir dokusunu sıkıştırdığı ve
direkt olarak basınç hasarı ve iskemi oluşturduğu epidural abseye benzer etkidir. Semptomlar
uyuşukluk ve motor güçsüzlüğü ve/veya sfinkter disfonksiyonuna ilerleyen keskin bel
ağrısıdır. Hematomdan şüphe edildiğinde nörolojik görüntüleme (MRI, BT, myelografi)
derhal yapılmalı ve beyin cerrahisi konsültasyonu istenmelidir (5).
İşitme kaybı
Nadir görülen bu komplikasyonun patogenezinin, cochlear aqueductus bölgesi ile ilgili
olduğu düşünülmekte ise de yeterli klinik ve deneysel çalışma olmadığından tam olarak
aydınlatılamamıştır. Büyük işitme kayıpları %0,2-%8, küçük işitme kayıpları ise %0-%93
oranında görülebilmektedir (31-33). Spinal anestezi sonrası 24 saat ile 8 gün arasında
başlayabileceği gibi çoğunlukla postoperatif ikinci günde başlamaktadır (33). Çoğunlukla
bilateral görülür. Çoğu vakada spontan olarak düzelmekte ve bu süre iki yılı bulabilmektedir.
Büyük işitme kayıpları ile PSBA birlikte görülmektedir (34).
26
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamızda Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 01/05/2006-15/11/2006
tarihleri arasında spinal anestezi yöntemi ile opere edilmiş olan 256 olgu postspinal baş ağrısı
ve diğer komplikasyonlar açısından retrospektif olarak Fakülte Etik Kurulu onayı alınarak
incelendi (Ek 1). Bilgiler hasta dosyalarından, anestezi belgelerinden ve olgular ile bizzat ya
da telefon ile görüşülerek elde edildi.
Dosyalardan ve belgelerden; yaş, cinsiyet, boy, kilo, opere eden klinik, operasyon
nedeni, enjeksiyonun yapıldığı spinal aralık, spinal alana uygulanan ilaçlar, operasyon
sırasında verilen kristalloid ve kolloid miktarları kayıt edildi.
Hastalar ile bizzat ya da telefon ile görüşülerek spinal anestezi ile yapılan operasyon
sonrasında baş ağrısı olup olmadığı, operasyondan ne kadar sonra başladığı, yeri (frontal,
oksipital, yaygın) ayağa kalktığında artıp artmadığı, yatar pozisyonda azalıp azalmadığı ve
operasyondan sonra kaçıncı saatte ayağa kalktığı sorgulanadı. Görme bozukluğu, çift görme,
bulanık görme, kulak çınlaması, işitme kaybı, sırt ve bel ağrısı, idrar yapamama şikayetleri,
bağırsak şikayetleri, cinsel aktivitede azalma olup olmadığı sorgulandı.
Çalışmamızda verilerin istatistiksel analizi Statistica 7.0 (Lisans kodu: 31N6YUCV38)
paket programı kullanılarak yapıldı. Niceliksel değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu
Kolmogorov-Smirnov test ile incelendi. Baş ağrısı olan ve olmayan grupların değerlerinin
karşılaştırılmasında, normal dağılımı gösteren değişkenlerin farklı olup olmadığı bağımsız
gruplarda t testi, normal dağılım göstermeyen değişkenlerin farklı olup olmadığı Mann-
Whitney U testi ile değerlendirildi. Gruplar arasında kategorik değişkenlerin farklı olup
olmadığı ki-kare testi ile incelendi. Değişkenlere ait değerler, korelasyon, ortalama ± SS ya da
27
sayı (yüzde) olarak ifade edildi. Yapılan değerlendirmelerin sonunda p<0.05 değeri
istatistiksel anlamlılık sınırı olarak kabul edildi.
28
BULGULAR
DEMOGRAFİK VERİLER
Kayıtları incelenen 256 olgunun yaş, cinsiyet, boy ve kiloya ait demografik verileri
Tablo 2’de gösterilmiştir.
Dostları ilə paylaş: |