T. C. Trakya üNİversitesi tip faküLtesi anesteziyoloji anabiLİm dali
Tablo 1. Spinal anestezi uygulamasında operasyon için uygun dermatomlar
Yüklə 0,83 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Spinal Anestezi Tipleri 1. Saddle (Eyer) blok
- 4. Tek taraflı spinal anestezi
- SPİNAL ANESTEZİ KONTRENDİKASYONLARI Mutlak Kontrendikasyonlar
- Relatif Kontrendikasyonlar
- SPİNAL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI
- Yüksek veya Total Spinal Anestezi
- 23 Kardiyak Arrest
- Sistemik Toksisite
- Menenjit ve Araknoidit
- Spinal veya Epidural Hematom
- İşitme kaybı
Tablo 1. Spinal anestezi uygulamasında operasyon için uygun dermatomlar Dermatomlar Operasyon tipi TT 4 -T 5
(meme ucu) Üst abdominal operasyonlar TT 6
8 (ksifoid) İntestinal operasyonlar, jinekolojik pelvik operasyonlar, üreter ve renal pelvik operasyonlar TT 10 (umbilikus)
Transüretral rezeksiyon, vajinal doğum ve kalça operasyonları LL 1 (inguinal ligament) Transüretral rezeksiyon, alt ekstremite operasyonları LL 2
3 (diz ve diz altı) Ayak operasyonları S 2 -S 5 (perineal) Perine cerrahisi, hemoroidektomi Blokaj Seviyesinin Değerlendirilmesi Blokla elde edilen duyusal seviye iğne batırılarak (pinprick) değerlendirilirken sempatektomi seviyesi ısı ölçümü ile değerlendirilir. Bromage skalası ise motor blok değerlendirilmesi için kullanılabilir.
Bromage skalası: 0= Hiç paralizi yok, hasta ayağını ve dizini tam olarak fleksiyona getirebilir. 1=Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir, bacağını düz olarak kaldıramaz. 2=Dizini bükemez, sadece ayağını hareket ettirebilir. 3= Tam paralizi, ayak eklemi veya baş parmağını hareket ettiremez.
Spinal Anestezi Tipleri 1. Saddle (Eyer) blok: Alt lumbal ve sakral segmentlerin bloğu ile gelişir. İlacın oturur pozisyonda enjeksiyondan sonra en az 5 dk oturur pozisyonda tutulması ile elde edilir. Kan basıncı çok az etkilenir. 2. Alçak spinal anestezi: Alt torasik, lumbal ve sakral segmentleri tutar ve T 10 ’u
geçmez. Bunun için L 2-3
düzeyinde izobarik bir solüsyonla elde edilebilir. 3. Yüksek spinal anestezi: T 4-12
lumbal ve sakral segmentleri tutar. Hipotansiyon belirgindir. Solunum yetmezliği olasılığı vardır. 19 4. Tek taraflı spinal anestezi: Enjeksiyonun, hastayı anestetize edilmek istenen tarafa yatırılarak yapılması ve bu pozisyonda tutulması ile elde edilir. Sempatik bloğun tek taraflı olması ile hipotansiyon olasılığı azalır. Hipobarik solüsyon kullanılan olgularda ameliyat tarafının yukarda, hiperbarik solüsyon kullanılan olgular da ise aşağıda olması gerekir. 5. Total spinal blok: Servikal seviyelere çıkan blok ciddi hipotansiyon, bradikardi ve solunum yetmezliğine neden olur. Bulber merkezin depresyonu söz konusudur. Spinal anestezinin yüksek seviyeleri ile oluşan şuur kaybı, apne ve hipotansiyona total spinal blok denir (1).
• Alt ekstremite, kalça operasyonları • Alt abdomen operasyonları (obstetrik ve jinekolojik cerrahi) • Lomber spinal girişimler • Perine operasyonları ( rektal cerrahi) • Ürolojik endoskopik cerrahi • Üst abdominal girişimler (genel anestezi ile kombine edilebilir) (5)
SPİNAL ANESTEZİ KONTRENDİKASYONLARI Mutlak Kontrendikasyonlar • Sepsis • Enjeksiyon yerinde enfeksiyon • Hastanın kabul etmemesi • Koagülopati veya kanama diyatezi • Şiddetli hipovolemi • Artmış kafa içi basıncı • Ağır aort stenozu • Mitral stenoz
• Düşük doz heparin kullanımı • Koopere olamayan hasta • Şiddetli spinal deformite • Demiyelizan lezyonlar 20 • Kalp hastalıkları (miyokardiyal, valvüler, iskemik) • Enjeksiyon yerinden daha önce geçirilmiş cerrahi • Major kan kaybı • Aspirin kullanımı • Süresi belli olmayan cerrahi • Sırt ağrısı (5)
Yaygın olarak komplikasyonların uygulanan ilaçlardan veya girişim için kullanılan iğneden kaynaklandığı düşünülebilir. Sırt ağrısı, baş ağrısı, sinir hasarı, vasküler yaralanma ve enfeksiyon girişim için kullanılan iğneden kaynaklanabilir. Kullanılan ilaçlar yüksek seviyeli blok, sistemik toksite, lokal toksite, ve enfeksiyona neden olabilir. İskemik hasar ise birçok faktörün kombinasyonundan kaynaklanır (5).
Cilt, cilt altı dokular, kas ve ligamentlerden geçen iğne sırt ağrısına neden olabilir. Bu durumdan refleks kas spazmı ile birlikte olan veya olmayan lokalize inflamatuar bir yanıt sorumludur. Ağrı genellikle hafif ve sınırlıdır ancak birkaç hafta boyunca sürebilir. Spinal anesteziden sonra oluşan bel ağrıları, genellikle anestezi tekniğindeki hataya değil, hatalı pozisyona bağlıdır. Tedavide asetaminofen, non-steroidal anti-inflamatuar ajanlar ve ılık veya soğuk kompresler genellikle yeterlidir. Sırt ağrısının tek başına veya benign olsa da hematom, apse gibi daha ciddi komplikasyonların da önemli bir klinik bulgusu olabileceği hatırlanmalıdır (5). Baş Ağrısı Baş ağrısı postoperatif dönemde spinal anestezinin sık oluşan ve uygulandığı ilk yıllardan beri bilinen komplikasyonlarındandır. Bu sorun postdural ponksiyon baş ağrısı (PDPB) olarak adlandırılır. Post spinal baş ağrısı (PSBA) terimi de kullanılmaktadır. Sıklığı yıllar içerisinde %0,2 ile %24 arasında değişiklik göstermiştir (6). Durada oluşan herhangi bir yaralanma dura ponksiyonu sonrası baş ağrısına neden olabilir. Bu durum tanısal lumbar ponksiyon, myelografi, spinal anestezi veya epidural anesteziyi takiben ortaya çıkabilir (5,22). Benzer şekilde epidural kateter de durayı delip baş ağrısına neden olabilir.Baş ağrısının, ponksiyon yerinden BOS kaybına bağlı ortaya çıkan kafa içi basıncındaki azalmaya; meningeal damar ve sinirler üzerinde oluşan intrakranyal gerilime bağlı olduğu 21 düşünülmektedir. Tipik olarak baş ağrısı bilateral, frontal veya retro–orbital, oksipital ve enseye doğru uzanan tarzdadır. Boyun ve omuzları da içerir. Ağrı sürekli ve şiddetlidir, fotofobi, bulantı, tinnitus, duyma bozuklukları ile beraber olabilir. Daha ciddi olgularda diplopi ve kranyal sinir palsileri gelişebilir. Bu bulgular söz konusu kranyal sinirlerin traksiyonuna bağlı olabilir (6). Baş ağrısının en önemli özelliği pozisyon ile ilişkisidir. Ağrı oturma veya ayağa kalkma ile şiddetlenir, düz yatma ile azalır veya geçer. Ağrının başlaması genellikle girişimden en az birkaç saat sonra ve genelde 12-72 saat sonradır. Tedavi edilmezse haftalarca sürebilir, nadiren bazı olgularda cerrahi onarım bile gerekebilir. İnsidans iğne çapı, iğne tipi ve hasta grubu ile ilişkilidir. İğne çapı arttıkça başağrısı gelişme olasılığı artar. Keskin uçlu iğneler, aynı çaptaki kalem uçlu iğnelere göre daha yüksek baş ağrısı insidansına sahiptirler. Genç yaş, kadın cinsiyet ve gebelik baş ağrısı riskini arttıran faktörlerdir. Bu nedenle en yüksek insidans epidural iğne ile duranın yanlışlıkla delindiği obstetrik hastalarında beklenmelidir (%20-50). En düşük insidans ise 27-gauge spinal iğnenin kullanıldığı yaşlıca erkek hastalarda beklenmelidir (%1). Sezaryen nedeni ile spinal anestezi uygulanan hastalarda ince kalem uçlu iğnelerle yapılan çalışmalarda %3-4 gibi düşük oranlar elde edilmiştir (5). Konservatif tedavi yatar pozisyon, oral veya intravenöz sıvı uygulaması, analjezikler ve kafeinden oluşmaktadır. Hastanın supin pozisyonda tutulması duradaki delikten BOS kaçışına neden olan hidrostatik basıncı azaltırken baş ağrısınıda en aza indirecektir. Analjezik ilaçlar asetaminofenden non-steroidal antiinflamatuarlara kadar değişebilir. Hidrasyon ve kafein BOS yapımını arttırarak etki gösterirler. Kafein intrakranial damarlarda vazokonstriksyon oluşturarak da fayda sağlar. Konservatif tedaviye rağmen baş ağrısı günlerce sürebilir. Epidural kan yaması baş ağrısı için oldukça etkili bir yöntemdir (23-25). 15-20 ml otolog kanın epidural aralıkta ponksiyon seviyesi veya bir seviye altına enjekte edilmesinden oluşur. BOS’un daha fazla kaçak yapmasını kitle etkisi veya koagulasyonla önlediği düşünülmektedir. Etkisi derhal veya saatler içinde görülebilir. Hastaların yaklaşık %90’ı tek kan yamasına yanıt verir, yanıt vermeyenlerin %90’ı ikinci kan yamasından fayda görür. Benzer şekilde salin bolusu da epidural aralığa uygulanmıştır ancak kan yaması kadar etkili görünmemektedir. Klinisyenlerin çoğu baş ağrısı geliştiğinde epidural kan yaması uygulamakta veya önce konservatif tedavinin etkisini 12-24 saat beklemektedirler (5).
S2-S4 köklerinin lokal anestezikle blokajı mesane tonusunu azaltır ve miksiyon refleksini inhibe eder. Bu etkiler erkek hastalarda daha belirgindir. Postoperatif kateter
22 kullanılmamışsa hasta miksiyon açısından yakından takip edilmelidir. Devam eden mesane disfonksiyonu ise ciddi nörolojik hasarlanmanın belirtisi olabilir (5). Spinal anestezi sonrası idrar retansiyonu, önceden de var olan bir işeme güçlüğü (prostat hipertrofisi) veya üriner enfeksiyon nedeniyle de olabilir. Ayrıca anestezi, sırt üstü pozisyon, ağrı, cerrahi girişim ve opioidler gibi ajanlar da idrar retansiyonuna neden olur. İdrar retansiyonunda primer etken, cerrahi girişim veya doğum sırasındaki mesane travmasıdır. Eğer cerrahi girişim sırasında mesane travmatize edilmemiş ise kateter uygulanmalıdır. Spontan idrar atılımı, perineye sıcak tatbiki veya hastanın hareketi ile artırılabilir. Eğer mesane travmatize edilmiş ise ilk olarak mesane ek bir travmadan korunmalı ve rezidüel idrar önlenmelidir. Bu amaçla 4-6 gün süreyle kalıcı bir kateter konulmalıdır (5).
İlk kez 1993’te tanımlanan geçici nörolojik semptomlar bacaklara yayılan sırt ağrısı ile karakterizedir, duyusal veya motor defisit bulunmaz, günler içerisinde spontan olarak kaybolur. En sık hiperbarik lidokainle oluşur (insidansı %11,9’a kadar ulaşır). Bu sendromun insidansı litotomi pozisyonunda günübirlik cerrahi işlem geçirenlerde (erken mobilizasyon) en fazla, litotomi pozisyonu dışında işlem uygulanan ve hastanede kalan hastalarda ise en düşüktür. Geçici nörolojik semptomların patogenezi net değildir ve nörotoksisiteyi mi gösterdiği (kauda ekuina sendromunun hafif şekli) yoksa kas-iskelet sistemine ait myofasial ağrıdan mı kaynaklandığı tartışmalıdır (5).
Servikal seviyelere çıkan spinal anestezi ciddi hipotansiyon, bradikardi ve solunum yetmezliğine neden olur. Spinal anestezinin yüksek seviyeleri ile oluşan şuur kaybı, apne ve hipotansiyona ‘yüksek spinal’ veya ‘total spinal’ anestezi adı verilir. İstenmeyen intratekal enjeksiyon durumunda epidural veya kaudal girişiminde de ortaya çıkabilir. Genellikle hızlı başlar, özellikle epidural uygulama için hedeflenen yüksek dozda anestezik enjekte edilirse daha belirgindir. Aşağı seviyede duyusal bloklarda devam eden ciddi hipotansiyon durumunda da medüller hipoperfüzyonla apne ortaya çıkabilir. Tedavi hava yolunun desteklenmesi, yeterli ventilasyonun sağlanması ve dolaşımın desteklenmesinden oluşur. Hipotansiyon intravenöz sıvıların hızlı uygulanması, baş aşağı pozisyon ve vazopresörlerin yoğun kullanımı ile tedavi edilebilir (5).
23 Kardiyak Arrest Yıllar içerisinde geniş prospektif çalışmalarda nispeten yüksek kardiyak arrest insidansı, belki de 1:1500’e varan oranda fazla, spinal anestezi uygulanan hastalarda bildirilmeye devam etmektedir. Arrestlerin çoğunda önce bradikardi gelişmiş ve olay genç sağlıklı kişilerde ortaya çıkmıştır. Mortalite oranının yüksek olduğu bildirilmektedir. Vagal yanıtlarla azalmış kalp ön yükünün anahtar etken olduğu saptanmış ve vagal tonusu yüksek olan hastaların risk altında olduğu bildirilmiştir. Profilaktik volüm genişletilmesi ve bradikardinin erken tedavisi (atropin) ardından gerekiyorsa efedrin ve epinefrin önerilmektedir (5).
Lokal anesteziklerin aşırı yüksek dozları santral sinir sistemini (konvulsiyonlar ve şuur kaybı) kardiyovasküler sistemi (hipotansiyon, aritmiler ve kollaps) etkiler. Spinal anestezi için kullanılan ajanların dozları nispeten düşük olduğu için bu komplikasyon esas olarak epidural ve kaudal bloklarla görülür. Enjeksiyon öncesinde iğneden dikkatli aspirasyon, test dozu uygulaması ve aralıklı doz uygulanarak intravasküler enjeksiyonun erken belirtilerinin (kulak çınlaması, dilde farklı his) gözlenmesi ile en aza indirilebilir. Kloroprokain en az toksiktir, lidokain, mepivakain ve ropivakain orta, bupivakain en toksik ajandır (5).
Periferik nöropatilerin çoğu spontan olarak iyileşir fakat bazıları kalıcı olabilir. Bu defisitlerin bazısı enjeksiyon sırasında iğne veya kateterle parestezi veya ağrı ile ilişkili bulunmuştur. Bazı çalışmalar teknik olarak zor bir blok için tekrarlanan girişimlerin de bir risk faktörü olduğunu bildirmektedir. Bu olgular sinir köklerine direkt fiziki travma kaynaklı olabilir. Devam eden parestezi, iğnenin yönünün değiştirilmesi için klinisyene uyarıcı olmalıdır. Ağrı mevcutsa enjeksiyon derhal durdurulmalı ve iğne geri çekilmelidir. Direkt spinal kord travması sonucu cinsel fonksiyon bozukluğuda gelişebilir. Spinal kord içine direkt enjeksiyon paraplejiye neden olabilir. Lokal anesteziklerin nörotoksitesi de sürekli nörolojik defisitlerin bir başka nedeni olabilir. Kauda ekina sendromu çoklu sinir kökü hasarı bulguları ile birlikte barsak ve mesane disfonksiyonu ile karakterizedir. Bacaklarda parezi ile birlikte aşağı motor nöron tipi hasar mevcuttur. Duyusal defisitler yamalıdır ve tipik olarak periferik sinir paterninde olur. Sinir kökü basısı şeklinde ağrı olabilir. Kauda ekinada ortaya çıkan sinir kökleri nörotoksisitesine lidokainin hiperbarik 24 solüsyonlarının göllenmesi neden oluyor gibi görünmektedir (5). Gastrointestinal etkiler, T 5 -
1 düzeyindeki splanknik sempatik blokaj sonucu, ince barsaklarda kontraksiyon ve sfinkterlerde gevşeme olur (7).
Subaraknoid aralık enfeksiyonu, kullanılan iğne veya enjekte edilen solüsyonların kontaminasyonu veya ciltten giren organizmalar sonucunda nöroaksiyel blokları takiben oluşabilir. Araknoidit nöroaksiyel anestezinin nadir rastlanan bir komplikasyonudur ve enfeksiyöz veya non-enfeksiyöz olabilir. Klinik olarak ağrı ve diğer nörolojik semptomlarla belirlenir ve radyolojik görüntülemede sinir köklerinde bir araya toplanma ve yapışma izlenir (5). Geçici kranial sinir paralizisi olabilir. En çok nervus abdusens etkilenmekte, diplopi, fotofobi ve bulanık görme ile ortaya çıkmaktadır. Çoğunlukla spinal anestezi sonrası 4-14 gün sonra görülür, tam iyileşmesi 4 hafta ile 6 ay arasındadır (26-29). Bir çok kez iğne girişimi yapılan hastalarda PSBA ile birlikte abdusens paralizisi de artar. Abdusens paralizisi geri dönüşümlü ve nadir görülen bir komplikasyondur. Küçük çaplı iğne kullanılarak yapılan atravmatik spinal anestezi ile abdusens sinir paralizisinde azalma sağlanabilir. Komplikasyonun geri dönüşümlü olduğu konusunda hasta bilgilendirilmelidir. Altı aya kadar uzayabilir, hasta takip edilmelidir. Hastaya operasyon sonrası pozisyon verilirken dikkat edilmelidir. Düz yatmak, BOS kaçağını azaltır ve intarkranial hipotansiyon ile sonuçlanır (30). Geç de olsa kendiliğinden düzelir. Tiamin, psikoterapi ve fizik tedavi uygulanabilir (7).
Spinal epidural apse spinal anestezinin nadir fakat korkulan bir komplikasyonudur. İnsidansı 1:6500 ile 1:500000 epidural arasında değişir. İlerleme ve zaman içindeki seyir farklı olabilmekle birlikte, epidural apsenin dört klasik klinik evresi vardır. Başlangıçta semptomlar, vertebral kolon üzerine perküsyonla artan sırt ve vertebralarda ağrıyı içerir. İkinci evrede sinir kökü veya radiküler ağrı içerir. Üçüncü evre motor ve/veya duyusal defisitler veya sfinkter disfonksiyonu ile belirlenir. Parapleji veya paralizi ise dördüncü evreyi belirler. Spinal anestezi sonrası sırt ağrısı ve ateş klinisyen için epidural apse konusunda uyarıcı olmalıdır. Ensık epidural apse oluşturan ajanlar stafilokokus aureus ve stafilokokus
Tanıyı kesinleştirmek için manyetik rezonans (MRI) veya bilgisayarlı tomografik (BT) 25 inceleme yapılmalıdır. Antibiyotiklere ek olarak epidural apse tedavisi genellikle dekompresyonu içerir (5).
Epidural venlere iğne veya kateter travması sıklıkla spinal kanalda az miktarda kanamaya neden olur, ancak genellikle kendini sınırlayan tiptedir. Spinal veya epidural anestezi sonrası klinik olarak belirgin spinal hematom, özellikle anormal koagülasyon veya kanama bozukluğunda oluşabilir. Spinal anestezi için bu hematomların insidansının 1:220000 olduğu düşünülmektedir. Yayınlanan olguların çoğu hastalık veya farmakolojik tedavilere ikincil olarak gelişen koagülasyon bozukluğu olan vakalardır. Spinal kord ve sinirlere olan patolojik etki, kitle etkisinin sinir dokusunu sıkıştırdığı ve direkt olarak basınç hasarı ve iskemi oluşturduğu epidural abseye benzer etkidir. Semptomlar uyuşukluk ve motor güçsüzlüğü ve/veya sfinkter disfonksiyonuna ilerleyen keskin bel ağrısıdır. Hematomdan şüphe edildiğinde nörolojik görüntüleme (MRI, BT, myelografi) derhal yapılmalı ve beyin cerrahisi konsültasyonu istenmelidir (5).
Nadir görülen bu komplikasyonun patogenezinin, cochlear aqueductus bölgesi ile ilgili olduğu düşünülmekte ise de yeterli klinik ve deneysel çalışma olmadığından tam olarak aydınlatılamamıştır. Büyük işitme kayıpları %0,2-%8, küçük işitme kayıpları ise %0-%93 oranında görülebilmektedir (31-33). Spinal anestezi sonrası 24 saat ile 8 gün arasında başlayabileceği gibi çoğunlukla postoperatif ikinci günde başlamaktadır (33). Çoğunlukla bilateral görülür. Çoğu vakada spontan olarak düzelmekte ve bu süre iki yılı bulabilmektedir. Büyük işitme kayıpları ile PSBA birlikte görülmektedir (34).
26
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamızda Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 01/05/2006-15/11/2006 tarihleri arasında spinal anestezi yöntemi ile opere edilmiş olan 256 olgu postspinal baş ağrısı ve diğer komplikasyonlar açısından retrospektif olarak Fakülte Etik Kurulu onayı alınarak incelendi (Ek 1). Bilgiler hasta dosyalarından, anestezi belgelerinden ve olgular ile bizzat ya da telefon ile görüşülerek elde edildi. Dosyalardan ve belgelerden; yaş, cinsiyet, boy, kilo, opere eden klinik, operasyon nedeni, enjeksiyonun yapıldığı spinal aralık, spinal alana uygulanan ilaçlar, operasyon sırasında verilen kristalloid ve kolloid miktarları kayıt edildi. Hastalar ile bizzat ya da telefon ile görüşülerek spinal anestezi ile yapılan operasyon sonrasında baş ağrısı olup olmadığı, operasyondan ne kadar sonra başladığı, yeri (frontal, oksipital, yaygın) ayağa kalktığında artıp artmadığı, yatar pozisyonda azalıp azalmadığı ve operasyondan sonra kaçıncı saatte ayağa kalktığı sorgulanadı. Görme bozukluğu, çift görme, bulanık görme, kulak çınlaması, işitme kaybı, sırt ve bel ağrısı, idrar yapamama şikayetleri, bağırsak şikayetleri, cinsel aktivitede azalma olup olmadığı sorgulandı. Çalışmamızda verilerin istatistiksel analizi Statistica 7.0 (Lisans kodu: 31N6YUCV38) paket programı kullanılarak yapıldı. Niceliksel değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov test ile incelendi. Baş ağrısı olan ve olmayan grupların değerlerinin karşılaştırılmasında, normal dağılımı gösteren değişkenlerin farklı olup olmadığı bağımsız gruplarda t testi, normal dağılım göstermeyen değişkenlerin farklı olup olmadığı Mann- Whitney U testi ile değerlendirildi. Gruplar arasında kategorik değişkenlerin farklı olup olmadığı ki-kare testi ile incelendi. Değişkenlere ait değerler, korelasyon, ortalama ± SS ya da
27 sayı (yüzde) olarak ifade edildi. Yapılan değerlendirmelerin sonunda p<0.05 değeri istatistiksel anlamlılık sınırı olarak kabul edildi.
28 BULGULAR DEMOGRAFİK VERİLER Kayıtları incelenen 256 olgunun yaş, cinsiyet, boy ve kiloya ait demografik verileri Tablo 2’de gösterilmiştir.
Kataloq: Tez Tez -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k Tez -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal Tez -> Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi Tez -> TÜRKĠye cumhurġyetġ ankara üNĠversġtesġ sağlik bġLĠmlerġ enstġTÜSÜ Tez -> OP. dr. Mehmet uludoğAN Tez -> FİZİk tedavi ve rehabiLİtasyon kliNİĞİ Şef: Dr. M. Hayri ÖZGÜzel postür analiZİnde symmetrigraf ile orthoröntgenogram sonuçlarinin değerlendiRİlmesi Tez -> T. C. Sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi I. Genel cerrahi kliNİĞİ Tez -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Tez -> T. C. Sa lık Bakanlı ı Yüklə 0,83 Mb. Dostları ilə paylaş:
|