Tanisal/GİRİŞİmsel (DİagnostiK/operatiF) laparoskopi İÇİn hasta biLGİlendirme ve onay formu



Yüklə 90,5 Kb.
tarix11.12.2016
ölçüsü90,5 Kb.



TANISAL/GİRİŞİMSEL (DİAGNOSTİK/OPERATİF) LAPAROSKOPİ İÇİN HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAY FORMU



KOD

YÖN.RB.22

YAY.TRH.

01.08.2012

REV.TRH.

0 0

REV.NO

0 0




HASTA BİLGİLENDİRME :

Hasta olarak size uygulanacak olan ilsem hakkında karar verebilmeniz için, işlem öncesinde, durumunuz ve önerilen cerrahi, tıbbi ya da tanısal işlem ve diğer tedavi seçenekleri hakkında bilgi alma hakkına sahipsiniz. Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmazsa karsılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz. Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için lütfen danışınız.
TANI VE İŞLEM :

Tanısal/girişimsel (diagnostik/operatif) laparoskopi (kapalı yöntem), rahimin, tüplerin, yumurtalıkların ve gerekli görüldüğü durumlarda karın içi organların değerlendirildiği ve cerrahi girişim yapılabildiği bir ameliyat yöntemidir. Genel anestezi ya da bölgesel (epidural/peridural) anestezi altında göbek deliğinden, karın kabondioksid gazı ile doldurulduktan sonra her iki leğen kemiğinin yanlarından ve gerekirse bunları birleştiren çizginin tam ortasından toplam 3 ya da 4 adet delik açılır. Laparoskopik olarak rahim, yumurtalıklar ve tüplerin anatomik yapıları değerlendirilir. Tüplerin açık olup olmadığı hazneden verilen bir boya ile değerlendirilebilinir. Gerekli görüldüğü koşullarda varsa karın içi yapışıklıklara, endometriozis odaklarına, yumurtalık kistlerine ve kitlelerine laparoskopik yöntemle cerrahi girişim uygulanır.



ANEZTEZİ TİPİ : (Tercih Edilen …………………..)

Anestezinin ek riskler getirdiğini biliyorum ama ağrıdan korunmak için ve ağrının geçmesi için planlanan işlem ve ek işlemler için anestezinin kullanılmasını istiyorum. Bana sorulmadan anestezi yönteminin değiştirilebileceğinin farkındayım. İşlem esnasındaki ağrı hissinin, anestezi hekimiyle konuşup seçebileceğim bölgesel (spinal ve epidural) ya da genel anestezi ile giderileceği söylendi. Anestezinin benim ameliyatımı yapacak olan hekimin kontrolünde olmadığını ve her bir anestetik maddenin riskleri olabileceğini anladım. Herhangi bir anestezi yönteminin kullanılması sonucunda solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, sinir zedelenmeleri, beyin hasarı ve hatta ölüm gibi komplikasyonların olabileceğini anlıyorum. Genel anesteziden kaynaklanabilecek diğer risk ve hasarlar ses telleri, soluk borusu, dişler ve gözlerde zedelenmedir. Bölgesel (spinal ve epidural) anesteziden kaynaklanabilecek bas ağrısı ve uzun süreli bel ağrısı dahil olmak üzere diğer riskleri anlıyorum. Anestezinin ………………………………………… (unvan ve kişi) tarafından veya onun gözetiminde verilmesine izin veriyorum.


İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ : ……………………………………………………………………………………
CERRAHİ İŞLEM RİSKLERİ :

Tedavisiz durumumun devam etmesi durumunda riskler ve zararlar olabileceği gibi, benim için planlanan cerrahi, medikal ve/veya tanısal işlemlerle ilgili de riskler vardır. Cerrahi, medikal, ve/veya tanısal işlemlerin tümüne özgü olan enfeksiyon, damarlarda ve

akciğerde kan pıhtısı oluşumu, kanama, alerjik reaksiyon, kalp krizi, akciğerlerde havalanma azlığı (atelektazi) ve hatta ölümün olabileceğinin farkındayım. Bana uygulanacak olan girişimle ilgili ayrıca aşağıdaki risklerin de bulunduğu bana ayrıntılı olarak anlatıldı. Burada söz konusu edilen risklerden bazısı veya bazıları oldukça enderdir. Ayrıca burada belirtilen problemler özellikle şişman, daha önce karın ameliyatı geçirmiş veya mevcut bir hastalığı olanlar (örneğin kalp hastalığı, seker hastalığı, yüksek kan basıncı) ve sigara içenler daha fazla risk altındadırlar. Bu yönteme özgü cerrahi işlem riskleri aşağıda sıralanmıştır:

- Bağırsak, mesane, büyük damar, mide yaralanması

- Karın boşluğu içerisine girilememesi

- Rahimin delinmesi

- Laparoskopi sırasında karına girilirken büyük damarlarda hasar ortaya çıkması ve karın açılarak acil cerrahi girişim yapılması gerekliliği

- Laparoskopik girişimde batın içine girilememesi Yukarıda mevcut durumlardan biri veya birkaçı nedeniyle işlemin açık ameliyata (laparatomi) dönme ve zarar görmüş organların tamir veya çıkarılması riski bulunmaktadır. Bazen karın içerisine girilirken yapışıklıklar delinmek ya da açılmak zorunda kalınabilir.

Karın cildinde morluk ve ameliyat sonrası omuzda ağrı ortaya çıkabilir. Bulantı, kusma, ağrı, kanama, kötü yara iyileşmesi, fıtık (herni), yapışıklık oluşması veya önceden mevcut olan yapışıklıkların devam etmesi söz konusu olabilir. Uyutma veya uyuşturulmada kullanılan ilaçlara veya ameliyatta kullanılacak ilaçlara karsı beklenmeyen cevaplar (reaksiyonlar) gelişebilir. Alt karın içi bölgesinden (pelvis) bacaklara uzanan sinirler zedelenebilir.

Yukarıda belirtilen türde zedelenme veya zedelenmeler, o sırada veya daha sonra bir ameliyat yapılmasını gerektirebilir. Sonuç olarak sunu anlıyorum ki tanısal amaç için önerilen bu ameliyatın istenmeyen olası etkilerinin tamamını listelemek mümkün değildir. Ameliyatın yapılması ile durumum aydınlatılamayabilir hatta ender bazı durumlarda daha kötüleşebilir. Es zamanlı yapılacak bazı ek cerrahi girişimler riski artırabilir.



İŞLEME ALTERNATİFLER :

Aşağıdaki alternatifler benimle tartışılmıştır

- Açık ameliyat (laparotomi

- Görüntüleme teknikleri (ultrasonografi, magnetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi),

- Histerosalpingografi (rahim ve tüplerin filmi)

TEDAVİ KABUL EDİLMEZSE KARŞILAŞILACAK SONUÇLAR :

Tedavi olmazsam oluşacak durumum hakkında aşağıdaki anlatıldığı şekilde bilgilendirildim: Mevcut sorunum ne olduğunu aydınlatmaya yönelik yapılması önerilen bu işlem yapılmadığında durumumun ne olduğu anlaşılamayabilir ve ileride önerilen tedavim eksik veya yanlış planlanabilir. Eş zamanlı yapılabilecek bazı girişimler ile tedavime yönelik işlemler eksik kalabilir. Böylece durumum daha kötüye gidebilir.

Benim özel durumumdan kaynaklanan aşağıdaki sonuçlarla da karşılaşabileceğim bana anlatıldı.

…………………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………...
ÖNCEDEN TAHMİN EDİLEMEYEN DURUMLARIN TEDAVİSİNE ONAY :
Hekimimin durumumun gerektirdiği planlanmış işlemden başka ek veya değişik işlemleri gerektirecek farklı durumları girişim esnasında açığa çıkartabileceğini anlıyorum. Bu durumda hekimimin durumun ve sağlığımın gerektirdiği uygun ek girişimi yapmasını kabul ediyorum.

ONAY :

Tıbbi uygulamaların kesin bir bilim olmadığını, sonuç veya tedavi konusunda garanti verilemeyeceğini anlıyorum. Onay belgesinde ve hekimimle olan görüşmemde bana durumum, uygulanacak işlem ve riskleri, tedavi seçenekleri hakkında ayrıntılı bilgi verildi. Bu konuda sorumlulukların bize ait olduğu bilincinde olduğumuzu hiçbir şiddet, tehdit, telkin, maddi ya da manevi baskı altında olmaksızın Tanısal/Girişimsel Laparoskopi ameliyatını kabul ettiğimizi ve ameliyat ile ilgili doğacak sonuçları gerek birbirimiz gerekse hekim ve hastane aleyhine kullanmayacağımızı; sonucuna katlanacağımızı ve Tanısal/Girişimsel Laparoskopi ameliyat işlemine onay verdiğimizi beyan ederiz.


Tarih : …./…./201.. Saat: …./….
Tedaviyi Yapacak Doktorun;

Adı ve Soyadı : İmza :


Hasta; Hasta Yakınının;



Adı ve Soyadı : İmza : Adı ve Soyadı : İmza :

Sayfa /


Yüklə 90,5 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə