TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal



Yüklə 2 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə1/6
tarix11.12.2016
ölçüsü2 Mb.
  1   2   3   4   5   6

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI 

DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL 

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 

I. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ 

ŞEF: Uz. Dr. ZUHAL ARIKAN 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

ELEKTİF HİSTEREKTOMİLERDEKİ EPİDURAL ANESTEZİ 

UYGULAMALARINDA LEVOBUPİVAKAİN VE 

BUPİVAKAİNİN ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI 

 

 

 

 

 

 

 

(Uzmanlık Tezi) 

  

 



Dr. ÖZLEM DEMİRTAŞ 

 

 



İstanbul-2007 

 

i

ÖNSÖZ 



 

 

Uzmanlık eğitimim süresince en iyi şekilde yetiştirilebilmem için bilgi, 

deneyim ve şefkatini esirgemeyen değerli hocam I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon 

Klinik Şefi Uz. Dr. Zuhal ARIKAN’a, 

Bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon 

Klinik Şefi Uz. Dr. Serhan ÇOLAKOĞLU’na,   

Hoşgörü ile bilgisini paylaşan I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şef 

Yardımcısı Uz. Dr. Tamer KUZUCUOĞLU’na, 

Tezimin hazırlanmasında bilgi ve deneyimi ile yanımda olan Uz. Dr. Feriha 

TEMİZEL’e, 

Eğitimimin her aşamasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Dr. 

Yaman ÖZYURT, Dr.Gülten ARSLAN, Dr. Hakan ERKAL, Dr. Hüsnü Süslü’ye, 

Beraber çalışmaktan büyük zevk duyduğum I. ve II. Anesteziyoloji ve 

Reanimasyon Klinikleri başasistan ve uzmanlarına, 

Sevgi ve dostlukları ile bana destek olan tüm asistan arkadaşlarıma, anestezi 

teknisyenlerine ve tüm yoğun bakım ekibine,  

Hayatımın her aşamasında yardım ve desteğini yanımda hissettiğim aileme, 

 

 



 

 

Saygı, sevgi ve teşekkürlerimle 



 

  

 

Dr. Özlem DEMİRTAŞ 

 

  

 



İstanbul 2007 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ii

İÇİNDEKİLER 



1. GİRİŞ VE AMAÇ ............................................................................. 1 

2. GENEL BİLGİLER ......................................................................... 2 

   2.1. Epidural Anestezi .................................................................  ...... 2 

   2.2. Epidural Aralığın Anatomisi ........................................................ 2 

   2.3. Epidural Anestezinin Fizyolojisi .................................................. 6 

   2.4. Epidural Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler ....................... . 7 

   2.5. Epidural Anestezinin Fizyolojik Etkileri ....................................  9 

   2.6. Epidural Anestezinin Komplikasyonları .....................................14 

   2.7. Epidural Blok Endikasyonları .....................................................16 

   2.8. Epidural Anestezi Kontrendikasyonları .................................  .. 16 

   2.9. Epidural Anestezi Başarısızlık Nedenleri .................................  17 

   2.10. Lokal Anestezikler ................................................................... 18 

   2.11. Bupivakain ............................................................................... 20 

   2.12. Levobupivakain ........................................................................23 

3. GEREÇ VE YÖNTEM............................................................        29 

4. BULGULAR ................................................................................... 33 

5. TARTIŞMA .................................................................................... 53 

6. SONUÇ ............................................................................................ 61 

7. ÖZET ............................................................................................... 62 

8. KAYNAKLAR ............................................................................... 64 

 

 

 


 

1

1.GİRİŞ ve AMAÇ 



 

Anesteziyolojinin tarihsel süreci içinde, genel anesteziden daha önce uygulanmaya 

başlanan bölgesel anestezi, daha sonraki yıllarda genel anestezi tekniklerinin ilerlemesi ile 

geri plana düşmüştür. Ancak 1970’li yıllarda, lokal anesteziklerdeki gelişime paralel olarak 

yeniden güncellik kazanmaya başlamıştır (1).  

Spinal ve epidural anestezi özellikle alt batın ve alt ekstremite operasyonlarında, 

yaygın olarak kullanılan bölgesel anestezi teknikleridir (2,3). 

Lokal anestezikler, sinir lifleri ile uygun konsantrasyonlarda temasa geçtiklerinde 

bu liflerdeki uyarı iletimini geri dönüşümlü olarak bloke eden ilaçlardır. Genel olarak 

bütün uyarılabilir hücrelerde (çizgili kas, miyokard, düz kas vb.) depolarize edilebilme 

özelliğini ve depolarizasyon dalgasının yayılmasını geri dönüşümlü bir şekilde kısmen 

veya tamamen bozabilirler. Esas olarak, ağrılı uyarıların periferden santral sinir sistemine 

iletimini geçici olarak kesmek için kullanılırlar (4). 

Bölgesel anestezi bilinç kaybına yol açmadan vücudun belirli bölgelerindeki sinir 

iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılması olarak tanımlanabilir. Hastanın bilincinin 

yerinde olması, hava yolunun açık olması, öksürük gibi koruyucu refleksler kaybolmadığı 

için mide içeriğinin aspirasyon riskinin olmaması, cerrahi ve travmaya bağlı stres 

cevabının azalması, postoperatif dönemde analjezinin devam etmesi, uygulama maliyetinin 

düşük ve hastanede kalma süresinin kısa olması bölgesel anestezinin avantajlarıdır (5). 

Lokal anestezik ajanların toksik etkilerinden mümkün olduğunca arınabilmek için 

ajanların izomerleri yerine steroizomerleri geliştirilmektedir. İzomerlerin S formu daha az 

toksiktir, daha uzun süreli analjezi sağlar. Biz bu çalışmayı elektif histerektomi 

operasyonlarında epidural anestezi yöntemi kullanarak % 0.5’lik izobarik bupivakain ile 

onun S izomeri olan % 0.5’lik izobarik levobupivakainin etkinliğini karşılaştırmak, 

anestezi kalitesini belirlemek, hemodinamik parametreler, motor ve sensorial blok üzerine 

etkilerini karşılaştırmak, yan etki açısından arada fark olup olmadığını saptamak amacıyla 

planladık. 

 

 


 

2

2.GENEL BİLGİLER 



 

2.1. EPİDURAL ANESTEZİ 

Epidural anestezi, spinal sinirlerin duradan çıkıp, intervertebral foramenlere 

uzanırken epidural aralıkta anestetize edilmesiyle meydana gelen bir tür anestezi 

yöntemidir. Başlıca sensoriyal sempatomimetik lifler bloke olurken, motor sinirler de 

kısmen veya tamamen bloke olabilirler. Anestezik solüsyonun verilme yerine göre, torakal, 

lomber veya kaudal epidural bloktan söz edilebilir. Ancak klinik uygulamada, epidural 

anestezi dendiğinde lomber epidural anestezi anlaşılmaktadır (6). 

Epidural anestezi ilk kez 1895’de Cathelin tarafından sakral bölgede, 1921’ de de 

Pages tarafından lomber bölgede yapılmıştır (6). Peridural anestezi 20. yüzyılın başında 

bulunmasına rağmen ancak 1940 ve 1950’lerde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. 

Touhy’nin 1945 yılında spinal anestezi için geliştirdiği kateter tekniğinin Curbelo 

tarafından 1949 yılında epidural blok sırasında kullanılması epidural blokta önemli bir 

aşamadır (7). Dawkins ve Bromage’nin 1952, 1967 ve 1971 yıllarında epidural blok 

mekanizmasını açıklamalarıyla bu yöntem daha da iyi kavranmıştır (8,9). 



 

2.2 EPİDURAL ARALIĞIN ANATOMİSİ 

Vertebral kolon; 7 servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak 

üzere toplam 33 vertebradan oluşur. Tipik bir vertebranın anterior bölümü korpus, 

posterior bölümü arkusdan oluşur. Pediküller ve vertebral arkusun birleşim yerinde 

“processus transversus”lar bulunur. Birleşen laminaların dorsal çıkıntısı “processus 

spinosus”tur  

Vertebra cisminin arka yüzü, intervertebral diskler, vertebra arkusları ve bunları 

birleştiren bağlar spinal kanalı meydana getirirler. Spinal kanal, medulla spinalis ve onu 

örten zarları içerir. Spinal sinirlerin vertebral kanalı terk ettiği intervertebral foramenler, 

yanlarda vertebra arkusları üzerindeki çentiklerin birleşmesi ile meydana gelir (6). 

Arkada laminalar arasında oluşan interlaminer foramenler ise iğnenin epidural veya 

subaraknoid aralığa ulaşmasına olanak verir. Bu foramenler normalde üçgen biçiminde 

iken gövdenin öne fleksiyonu ile eşkenar dörtgen biçimini alırlar (7). 


 

3

Vertebraların arasında intervertebral diskler vardır. Bu disklerin periferik bölümü 



annulus fibrosus, sakral bölümü ise nukleus pulposusdan oluşur (10). 

 

 



 

 

Şekil 1. Vertebral kolon ve ligamentlerin sagittal planda görünümü.* 

 

Sagittal planda orta hattan girildiğinde epidural aralığa ulaşmak için iğnenin geçtiği 



dokular sırasıyla; cilt-ciltaltı, supraspinöz ligament, interspinöz ligament ve ligamentum 

flavumdur. Bu ligamentler lomber aralıkta daha kalındır. Epidural aralıktan sonra dura 

mater yer alır. Bu da geçildiğinde subaraknoid aralığa ulaşılmaktadır. Spinal kanalı saran 

zarlar, beyni saran zarların devamıdır. Bunlar dura mater, araknoid ve pia materdir. Spinal 

kord foramen magnum hizasında başlar. Konus medullaris halinde sonlanır (6). 

Spinal kordla vertebral kolon arasındaki farklı gelişim sonucu spinal segmentlerle 

vertebralar aynı seviyede bulunmaz. Ön ve arka köklerin birleşmesi ile 31 çift spinal sinir 

oluşur. Spinal kordun sonlanma hizasından sonra lomber ve sakral sinirler kauda equinayı 

oluştururlar. Dural kılıf 2. sakral segment hizasında sonlanır ve filum terminale olarak 

devam eder (6). 

Epidural aralık, dural kılıf uzantılarını çevreleyen potansiyel bir boşluk olup, dura 

ile vertebral kanalı döşeyen periost ve bunun ligamentlere verdiği fibröz uzantılar arasında 

yer alır. Ventral olarak dura ile, dorsal olarak ligamentum flavum ile bağlanır. Foramen 

magnumdan sakral hiatusa uzanır. Ligamanlar vertebral kolonu bir arada tutar ve medulla  

 

*Copyright © 2005 by Buffalo Neurosurgery Group - 550 Orchard Park Road - West Seneca - New York -716-677-6000  



 

4

spinalisi korurlar. Ponksiyon yapılırken bu ligamanların oluşturduğu farklı dirençler, 



epidural aralığın lokalizasyonu yönünden çok önemlidir (11,12). 

Epidural boşluğun hemen yanında dural “cuft’’larla karşılaşılır. Boşluk 

intervertebral foramenler yoluyla paravertebral alanla ilişkidedir. Bu bölgedeki ince dura, 

lokal anestezik maddelerin serebrospinal sıvıya erişimine izin verir ve epidural anestezi 

için bir temel oluşturur (6) (Şekil 2, Şekil 3). 

 

 



Şekil 2. Epidural mesafede lokal anesteziğin horizontal yayılımı

 

 



 

Şekil 3. Epidural mesafede lokal anesteziğin vertikal yayılımı** 

 

*Copyright © 2005 by Buffalo Neurosurgery Group - 550 Orchard Park Road - West Seneca - New York -716-677-6000  



**Copyright.© 

2007, MJH Anesthesiology, All Rights Reserved 



 

5

Böylece, epidural anestezide lokal anestezik maddeler nöral dokulara doğrudan 



enjekte edilmez, enjeksiyon noktasından diffüzyonu gerektirir. Bu nedenle enjekte edilen 

ilaç miktarı, her spinal segment için spinal anestezide olduğundan daha fazladır (13). 

Bu potansiyel aralık; areolar adipoz bir doku içinde dural kılıfları ile birlikte spinal 

sinirleri, spinal arterleri, lenfatikleri ve oldukça geniş bir venöz pleksusu içerir (Şekil 4). 

Ven boşlukları dahil olmak üzere geri dönüşte herhangi bir engelle karşılaşılması kollateral 

akımdan kaynaklanan azigos sisteminin konjesyonuna neden olacaktır. Bu durum, 

intraabdominal basıncın arttığı (örn; asit, obezite, hamilelik v.b.) hastalarda meydana gelir. 

Kanamalardan ya da iğnelerin ve kateterlerin doğrudan epidural boşluktaki venlerin 

içerisine yerleştirilmesinden kaçınmanın en iyi yolu, epidural aralığa girişte mümkün 

olduğunca orta hatta yakın kalmaktır (14). 

 

 

Şekil 4. Epidural aralıktaki yapılar (10) 



 

Ayrıca epidural aralıkta duramater ile posterior longitudinal ligaman ve ligamentum 

flavum arasında kuvvetli bantlar oluşturan bağ dokusu bulunur. Bu dorsomedian bantlar 

klinikte epidural anestezide, unilateral blokların oluşması ya da kateterin ilerleyememesi 

gibi sorunlar oluşturabilir (15,16). 

Spinal kord, major kan desteğini iki ayrı kaynaktan alır. Bunlar anterior spinal arter 

ve posterior spinal arterdir. A. spinalis anterior spinal kordun 2/3 ön kısmıyla merkezi 

kanlandırırken, a.spinalis posterior 1/3 arka kısımla gri maddenin bir kısmını kanlandırır. 



 

6

Spinal kord erişkinlerin % 90’ında birinci lomber vertebranın alt sınırında sonlandığından, 



ikinci lomber vertebra hizasından sonra dura sadece kauda equinayı içerir. Bu sayede 

konus medullarisin iğne ya da kateter ile zedelenme riski, L

2

 seviyesinin altından yapılan 



dural ponksiyonlarda çok azdır. Dural kılıf 2. sakral segment hizasında sonlanır ve filum 

terminale olarak devam eder (10). 

Ciltten epidural aralığa kadar olan mesafe genç erişkinlerde L

3

-



4

 aralığından 

girildiğinde 4-7 cm aralığında değişir. Epidural aralık lomber bölgede dorsomedian hatta 

en geniş (5-6 mm) iken, dura kalınlığı bu bölgede en azdır (0.66-0.33 mm) (6,15). 

Epidural aralıkta servikalden sakrale doğru azalan oranda bir negatif basınç vardır. 

Bu basınç, lomber bölgede -0.5 ile -1 cmH

2

O kadar olup iğne etkisiyle duranın öne 



itilmesinden veya negatif intraplevral foramenler yoluyla oluşabilir. Teknik olarak epidural 

aralığın tanınması için direnç kaybı ve negatif basınç (asılı damla tekniği) teknikleri 

kullanılmaktadır. Hastanın kendini sıkması,  ıkınması, öksürmesi ve valsalva manevrası 

yapması intraplevral negatif basınçla birlikte epidural negatif basıncı da azaltmaktadır. 

Amfizem gibi akciğer hastalıklarında ise bu negatif basınç kaybolabilir. Doğum eylemi 

sırasında +8 / +15 cmH

2

O’ya kadar çıkabilir (16). BOS basıncının düşmesi ve gövdenin 



öne fleksiyonu ile negatif basınç artar ve epidural mesafenin tanınması kolaylaşır (10). 

Epidural basınç; lomber bölgede -0.5 ile -1 cmH

2

O iken torakal bölgede -2 ile -3 



cmH

2

O, sakral bölgede ise sıfırdır (6). 



 

2.3. EPİDURAL ANESTEZİNİN FİZYOLOJİSİ 

Epidural aralığa verilen lokal anesteziklerin çeşitli kaçış yolları vardır (8,17). 

Bunlar; 

1. İntravertebral foramina, 

2. İlacı absorbe ederek bölgeden uzaklaştıran kan damarları ve lenfatikler, 

3. Yarı geçirgen membran görevi yaparak, ilacın serebrospinal sıvıya geçmesini 

sağlayan duramater, 

4. İlacı absorbe eden epidural yağ dokusudur. 

Epidural aralığa verilen lokal analjezikler etkilerini aşağıda sıralanan bölgelerde 

gösterirler (18). 

1. Epidural aralıktaki sinir köklerinde, 

2. Paravertebral alanda dural kılıfını kaybetmiş sinir köklerinde, 



 

7

3. İntradural bölgedeki sinir köklerinde, 



4. Subperinöral ve subpial boşluklara diffüze olarak. 

Bu yollar ile etkilenen sinirler; anterior kökler, posterior kökler ve ganglionları, 

miks spinal sinirler, visseral afferent lifler, ak ve gri kommünikan dallardır (18). 

L

5



 ve S

1

’deki çok büyük spinal sinirler, epidural boşlukta bloke edilmesi en zor 



sinirlerdir ve bu sinir köklerinin baskılanmasını gerektiren cerrahi işlemler epidural 

anestezi ile diğer bölgesel tekniklerde olduğundan çok daha zor olabilir (13). 

Epidural aralığa verilen lokal anestezik madde penetre olduğu nöral dokuda aksiyon 

potansiyelini konsantrasyona bağlı olarak bloke eder (Tablo 1). Böylece periferden gelen 

afferent implusların ilerlemesi engellenir (10). 

 

Tablo 1: Epidural anestezi ile blok oluşumu 



 

Bloke olan spinal lifler (sırası ile) 

Klinik 

Preganglionik sempatik lifler 

Hastanın ayakları ısınır 

Isı duyusunu taşıyan duyusal lifler 

Önce soğuğu sonra sıcağı algılayamaz 

Ağrı duyusunu taşıyan lifler 

İğne batmasını algılayamaz 

Dokunma duyusunu taşıyan lifler 

Derin duyu kaybolur 

Motor lifler 

İskelet kasında motor blok 

 

Bloğun geri çekilmesi ise bunun tam tersidir. Önce motor blok, sonra sensoryal 



blok, sonra da sempatik blok ortadan kalkar. Sempatik blok sensoryal bloktan 2-4 segment 

yukardadır. Motor blok ise sensoryal bloktan 2 segment aşağıdadır (14). 

 

2.4. EPİDURAL ANESTEZİ DÜZEYİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER 

Epidural anestezi ile uygun anestezi koşullarının sağlanması için yeterli sayıda 

dermatomun etkilenmesi gerekir. Anestezi düzeyini etkileyen faktörler şunlardır: 

 

2.4.1. Lokal anestezik solüsyonun volüm ve konsantrasyonu (8,13,17) 

Uygun doz basitleştirilirse, anestezi uygulanacak her bir spinal segment için 1-2 ml. 

anestezik madde olarak belirlenebilir. Yinelenen dozlar, blok önemli oranda gerilediğinde 



 

8

ve hasta acı duymaya başladığında enjekte edilmelidir. Bu en kolay olarak duyusal düzeyin 



ölçülmesiyle değerlendirilir  

Epidural anestezide, her bir lokal anestezik maddenin karakteristik özelliği “iki 

segment gerileme süresidir” yani, etki süresi; enjeksiyondan itibaren maksimum duyusal 

blok düzeyinin iki segment gerilemesine kadar olan süredir. İki segment gerileme meydana 

geldiğinde, ilk doz miktarının 1/3 - 1/2'si yeniden enjekte edilmelidir. 

 

2.4.2. Enjeksiyonun yeri 

Anestetize edilmek istenen alanın orta kısmına uyan segment hizasına enjeksiyon 

en uygun yaklaşımdır (17,18). Epidural aralığın genişliği kraniyal yöne doğru giderek 

azaldığından, aynı miktar lokal anestezik ile torasik bölgede, lomber bölgeye oranla daha 

fazla segment bloke olur. L

5

-S



1

 seviyelerinde sinirler kalındır. Anestezik etkinin başlaması 

gecikir. Anestezinin kalitesi ve süresi azdır. 

 

2.4.3. Hastanın pozisyonu 

Son çalışmalarda enjeksiyon sırasında hasta duruşunun anestezik ajanın yayılımını 

etkilemediği gösterilmiştir (13). Büyük sinir köklerini (L

5

-S

1



-S

2

) içeren işlemlerde oturur 



pozisyondaki doz enjeksiyonu hastalarda başarılı blok olasılığını arttırmaktadır. 

Enjeksiyon sonrası hastanın pozisyonu ilgili tarafa yayılımı belirginleştirir (17,18,19).  

 

2.4.4. Hastanın yaşı 

Yaş arttıkça bloke edilmek istenen segment başına verilen lokal anestezik miktarı 

azalır (8,17,18). 

 

2.4.5. Hastanın boyu 

Boy uzadıkça bloke edilmek istenen segment başına verilecek lokal anestezik 

miktarı artar (8,18). 



 

2.4.6. Hastanın kliniği 

Gebelik, intraabdominal kitle ve asit gibi intraabdominal basıncın arttığı 

durumlarda alt bölgelerden venöz dönüş, vertebral ve epidural pleksuslara dağılır. Bunun 

sonucunda da epidural aralığın hacmi daralır ve ilacın yayılımı artar (8,17,18). 



 

9

2.4.7. Lokal anesteziğin 

•  Farmokolojik yapısı; etki süre ve kaliteleri farklıdır. 

•  Vazokonstriktör eklenmesi; blok süresini uzatır. Bloğun kalitesi artar. 

•  pH ayarı; lokal anesteziklerin ticari pH' sı 3.5-5.5’dur. Bu pH’da iyon halinde 

bulunurlar. 

•  Lokal anestezik ajana enjeksiyondan hemen önce karbonasyon ve sodyum 

bikarbonat eklenmesi gibi işlemlerle fizyolojik Ph’a yükseltilmesi, etki 

başlangıcını hızlandırabilir ve belki de ulaşılan blok yoğunluğunu arttırabilir. 

•  Opioid veya alfa 2 agonist (örneğin; klonidin) eklenmesiyle sensoryal blok daha 

iyi olur. 

Anestezi alanı büyür, motor blokta değişiklik olmaz (16,18). 

 

2.5. EPİDURAL ANESTEZİNİN FİZYOLOJİK ETKİLERİ 

Epidural anestezi bölgesel anestezi sağlamakla birlikte etkileri tüm sistemleri 

etkilemektedir. Spinal ve epidural anestezinin insan fizyolojisinde meydana getirdiği 

değişikliklerin en önemli nedeni sempatik paralizidir. Epidural aralığa verilen lokal 

anestezik dozu gözönüne alındığında, vasküler absorbsiyona bağlı sistemik etkilerinin de 

görülebileceği unutulmamalıdır. 

Sempatik çekirdekler medulla spinalis üzerinde C

8

-L



2

 segmentleri arasında 

bulunurlar. Parasempatik çekirdekler ise sakral segmentlerde bulunurlar (S

2

-S



4

).Vertebral 

kolonu terk eden spinal sinirler, deride belirli bir yayılım göstererek dermatomları 

oluştururlar (10). 

 

 


 

10

 



Şekil 5. Vücut dermatomları (20) 

 

Dermatomlar: Epidural ve spinal anestezi gibi bölgesel yöntemlerin çoğunda, anestezi 

düzeyinin belirlenmesi, komplikasyonların değerlendirilebilmesi için dermatomların 

bilinmesi önemlidir (Şekil 5). Vertebral kolonu terk eden sinirler, deride belirli bir yayılım 

göstererek dermatomları oluştururlar. Belirli bazı dermatomlar şu şekilde belirtilebilir. 

C

8



 : dermatomu: küçük parmak 

T

1-2



 : dermatomu: kol ve ön kolun iç yüzü 

T

3



 : dermatomu: aksillanın apeksi 

T

4



 : dermatomu: meme başları hizası 

T

6-7



 : dermatomu: ksifoid hizası 

T

10



 : dermatomu: göbek hizası 

L

1



 : dermatomu: inguinal bölge 

L

1-4



 : dermatomu: perine  

 

11


Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon
anestezi reanimasyon -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k
anestezi reanimasyon -> Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı
anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT
anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi
anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal
anestezi reanimasyon -> Aysel altan
anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yüklə 2 Mb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə