TC. SAĞLIK BAKANLIĞI
DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
I. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
ŞEF: Uz. Dr. ZUHAL ARIKAN
ELEKTİF HİSTEREKTOMİLERDEKİ EPİDURAL ANESTEZİ
UYGULAMALARINDA LEVOBUPİVAKAİN VE
BUPİVAKAİNİN ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. ÖZLEM DEMİRTAŞ
İstanbul-2007
i
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince en iyi şekilde yetiştirilebilmem için bilgi,
deneyim ve şefkatini esirgemeyen değerli hocam I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Klinik Şefi Uz. Dr. Zuhal ARIKAN’a,
Bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Klinik Şefi Uz. Dr. Serhan ÇOLAKOĞLU’na,
Hoşgörü ile bilgisini paylaşan I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şef
Yardımcısı Uz. Dr. Tamer KUZUCUOĞLU’na,
Tezimin hazırlanmasında bilgi ve deneyimi ile yanımda olan Uz. Dr. Feriha
TEMİZEL’e,
Eğitimimin her aşamasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Dr.
Yaman ÖZYURT, Dr.Gülten ARSLAN, Dr. Hakan ERKAL, Dr. Hüsnü Süslü’ye,
Beraber çalışmaktan büyük zevk duyduğum I. ve II. Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Klinikleri başasistan ve uzmanlarına,
Sevgi ve dostlukları ile bana destek olan tüm asistan arkadaşlarıma, anestezi
teknisyenlerine ve tüm yoğun bakım ekibine,
Hayatımın her aşamasında yardım ve desteğini yanımda hissettiğim aileme,
Saygı, sevgi ve teşekkürlerimle
Dr. Özlem DEMİRTAŞ
İstanbul 2007
ii
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ VE AMAÇ ............................................................................. 1
2. GENEL BİLGİLER ......................................................................... 2
2.1. Epidural Anestezi ................................................................. ...... 2
2.2. Epidural Aralığın Anatomisi ........................................................ 2
2.3. Epidural Anestezinin Fizyolojisi .................................................. 6
2.4. Epidural Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler ....................... . 7
2.5. Epidural Anestezinin Fizyolojik Etkileri .................................... 9
2.6. Epidural Anestezinin Komplikasyonları .....................................14
2.7. Epidural Blok Endikasyonları .....................................................16
2.8. Epidural Anestezi Kontrendikasyonları ................................. .. 16
2.9. Epidural Anestezi Başarısızlık Nedenleri ................................. 17
2.10. Lokal Anestezikler ................................................................... 18
2.11. Bupivakain ............................................................................... 20
2.12. Levobupivakain ........................................................................23
3. GEREÇ VE YÖNTEM............................................................ 29
4. BULGULAR ................................................................................... 33
5. TARTIŞMA .................................................................................... 53
6. SONUÇ ............................................................................................ 61
7. ÖZET ............................................................................................... 62
8. KAYNAKLAR ............................................................................... 64
1
1.GİRİŞ ve AMAÇ
Anesteziyolojinin tarihsel süreci içinde, genel anesteziden daha önce uygulanmaya
başlanan bölgesel anestezi, daha sonraki yıllarda genel anestezi tekniklerinin ilerlemesi ile
geri plana düşmüştür. Ancak 1970’li yıllarda, lokal anesteziklerdeki gelişime paralel olarak
yeniden güncellik kazanmaya başlamıştır (1).
Spinal ve epidural anestezi özellikle alt batın ve alt ekstremite operasyonlarında,
yaygın olarak kullanılan bölgesel anestezi teknikleridir (2,3).
Lokal anestezikler, sinir lifleri ile uygun konsantrasyonlarda temasa geçtiklerinde
bu liflerdeki uyarı iletimini geri dönüşümlü olarak bloke eden ilaçlardır. Genel olarak
bütün uyarılabilir hücrelerde (çizgili kas, miyokard, düz kas vb.) depolarize edilebilme
özelliğini ve depolarizasyon dalgasının yayılmasını geri dönüşümlü bir şekilde kısmen
veya tamamen bozabilirler. Esas olarak, ağrılı uyarıların periferden santral sinir sistemine
iletimini geçici olarak kesmek için kullanılırlar (4).
Bölgesel anestezi bilinç kaybına yol açmadan vücudun belirli bölgelerindeki sinir
iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılması olarak tanımlanabilir. Hastanın bilincinin
yerinde olması, hava yolunun açık olması, öksürük gibi koruyucu refleksler kaybolmadığı
için mide içeriğinin aspirasyon riskinin olmaması, cerrahi ve travmaya bağlı stres
cevabının azalması, postoperatif dönemde analjezinin devam etmesi, uygulama maliyetinin
düşük ve hastanede kalma süresinin kısa olması bölgesel anestezinin avantajlarıdır (5).
Lokal anestezik ajanların toksik etkilerinden mümkün olduğunca arınabilmek için
ajanların izomerleri yerine steroizomerleri geliştirilmektedir. İzomerlerin S formu daha az
toksiktir, daha uzun süreli analjezi sağlar. Biz bu çalışmayı elektif histerektomi
operasyonlarında epidural anestezi yöntemi kullanarak % 0.5’lik izobarik bupivakain ile
onun S izomeri olan % 0.5’lik izobarik levobupivakainin etkinliğini karşılaştırmak,
anestezi kalitesini belirlemek, hemodinamik parametreler, motor ve sensorial blok üzerine
etkilerini karşılaştırmak, yan etki açısından arada fark olup olmadığını saptamak amacıyla
planladık.
2
2.GENEL BİLGİLER
2.1. EPİDURAL ANESTEZİ
Epidural anestezi, spinal sinirlerin duradan çıkıp, intervertebral foramenlere
uzanırken epidural aralıkta anestetize edilmesiyle meydana gelen bir tür anestezi
yöntemidir. Başlıca sensoriyal sempatomimetik lifler bloke olurken, motor sinirler de
kısmen veya tamamen bloke olabilirler. Anestezik solüsyonun verilme yerine göre, torakal,
lomber veya kaudal epidural bloktan söz edilebilir. Ancak klinik uygulamada, epidural
anestezi dendiğinde lomber epidural anestezi anlaşılmaktadır (6).
Epidural anestezi ilk kez 1895’de Cathelin tarafından sakral bölgede, 1921’ de de
Pages tarafından lomber bölgede yapılmıştır (6). Peridural anestezi 20. yüzyılın başında
bulunmasına rağmen ancak 1940 ve 1950’lerde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.
Touhy’nin 1945 yılında spinal anestezi için geliştirdiği kateter tekniğinin Curbelo
tarafından 1949 yılında epidural blok sırasında kullanılması epidural blokta önemli bir
aşamadır (7). Dawkins ve Bromage’nin 1952, 1967 ve 1971 yıllarında epidural blok
mekanizmasını açıklamalarıyla bu yöntem daha da iyi kavranmıştır (8,9).
2.2 EPİDURAL ARALIĞIN ANATOMİSİ
Vertebral kolon; 7 servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak
üzere toplam 33 vertebradan oluşur. Tipik bir vertebranın anterior bölümü korpus,
posterior bölümü arkusdan oluşur. Pediküller ve vertebral arkusun birleşim yerinde
“processus transversus”lar bulunur. Birleşen laminaların dorsal çıkıntısı “processus
spinosus”tur
Vertebra cisminin arka yüzü, intervertebral diskler, vertebra arkusları ve bunları
birleştiren bağlar spinal kanalı meydana getirirler. Spinal kanal, medulla spinalis ve onu
örten zarları içerir. Spinal sinirlerin vertebral kanalı terk ettiği intervertebral foramenler,
yanlarda vertebra arkusları üzerindeki çentiklerin birleşmesi ile meydana gelir (6).
Arkada laminalar arasında oluşan interlaminer foramenler ise iğnenin epidural veya
subaraknoid aralığa ulaşmasına olanak verir. Bu foramenler normalde üçgen biçiminde
iken gövdenin öne fleksiyonu ile eşkenar dörtgen biçimini alırlar (7).
3
Vertebraların arasında intervertebral diskler vardır. Bu disklerin periferik bölümü
annulus fibrosus, sakral bölümü ise nukleus pulposusdan oluşur (10).
Şekil 1. Vertebral kolon ve ligamentlerin sagittal planda görünümü.*
Sagittal planda orta hattan girildiğinde epidural aralığa ulaşmak için iğnenin geçtiği
dokular sırasıyla; cilt-ciltaltı, supraspinöz ligament, interspinöz ligament ve ligamentum
flavumdur. Bu ligamentler lomber aralıkta daha kalındır. Epidural aralıktan sonra dura
mater yer alır. Bu da geçildiğinde subaraknoid aralığa ulaşılmaktadır. Spinal kanalı saran
zarlar, beyni saran zarların devamıdır. Bunlar dura mater, araknoid ve pia materdir. Spinal
kord foramen magnum hizasında başlar. Konus medullaris halinde sonlanır (6).
Spinal kordla vertebral kolon arasındaki farklı gelişim sonucu spinal segmentlerle
vertebralar aynı seviyede bulunmaz. Ön ve arka köklerin birleşmesi ile 31 çift spinal sinir
oluşur. Spinal kordun sonlanma hizasından sonra lomber ve sakral sinirler kauda equinayı
oluştururlar. Dural kılıf 2. sakral segment hizasında sonlanır ve filum terminale olarak
devam eder (6).
Epidural aralık, dural kılıf uzantılarını çevreleyen potansiyel bir boşluk olup, dura
ile vertebral kanalı döşeyen periost ve bunun ligamentlere verdiği fibröz uzantılar arasında
yer alır. Ventral olarak dura ile, dorsal olarak ligamentum flavum ile bağlanır. Foramen
magnumdan sakral hiatusa uzanır. Ligamanlar vertebral kolonu bir arada tutar ve medulla
*Copyright © 2005 by Buffalo Neurosurgery Group - 550 Orchard Park Road - West Seneca - New York -716-677-6000
4
spinalisi korurlar. Ponksiyon yapılırken bu ligamanların oluşturduğu farklı dirençler,
epidural aralığın lokalizasyonu yönünden çok önemlidir (11,12).
Epidural boşluğun hemen yanında dural “cuft’’larla karşılaşılır. Boşluk
intervertebral foramenler yoluyla paravertebral alanla ilişkidedir. Bu bölgedeki ince dura,
lokal anestezik maddelerin serebrospinal sıvıya erişimine izin verir ve epidural anestezi
için bir temel oluşturur (6) (Şekil 2, Şekil 3).
Şekil 2. Epidural mesafede lokal anesteziğin horizontal yayılımı*
Şekil 3. Epidural mesafede lokal anesteziğin vertikal yayılımı**
*Copyright © 2005 by Buffalo Neurosurgery Group - 550 Orchard Park Road - West Seneca - New York -716-677-6000
**Copyright.©
2007, MJH Anesthesiology, All Rights Reserved
5
Böylece, epidural anestezide lokal anestezik maddeler nöral dokulara doğrudan
enjekte edilmez, enjeksiyon noktasından diffüzyonu gerektirir. Bu nedenle enjekte edilen
ilaç miktarı, her spinal segment için spinal anestezide olduğundan daha fazladır (13).
Bu potansiyel aralık; areolar adipoz bir doku içinde dural kılıfları ile birlikte spinal
sinirleri, spinal arterleri, lenfatikleri ve oldukça geniş bir venöz pleksusu içerir (Şekil 4).
Ven boşlukları dahil olmak üzere geri dönüşte herhangi bir engelle karşılaşılması kollateral
akımdan kaynaklanan azigos sisteminin konjesyonuna neden olacaktır. Bu durum,
intraabdominal basıncın arttığı (örn; asit, obezite, hamilelik v.b.) hastalarda meydana gelir.
Kanamalardan ya da iğnelerin ve kateterlerin doğrudan epidural boşluktaki venlerin
içerisine yerleştirilmesinden kaçınmanın en iyi yolu, epidural aralığa girişte mümkün
olduğunca orta hatta yakın kalmaktır (14).
Şekil 4. Epidural aralıktaki yapılar (10)
Ayrıca epidural aralıkta duramater ile posterior longitudinal ligaman ve ligamentum
flavum arasında kuvvetli bantlar oluşturan bağ dokusu bulunur. Bu dorsomedian bantlar
klinikte epidural anestezide, unilateral blokların oluşması ya da kateterin ilerleyememesi
gibi sorunlar oluşturabilir (15,16).
Spinal kord, major kan desteğini iki ayrı kaynaktan alır. Bunlar anterior spinal arter
ve posterior spinal arterdir. A. spinalis anterior spinal kordun 2/3 ön kısmıyla merkezi
kanlandırırken, a.spinalis posterior 1/3 arka kısımla gri maddenin bir kısmını kanlandırır.
6
Spinal kord erişkinlerin % 90’ında birinci lomber vertebranın alt sınırında sonlandığından,
ikinci lomber vertebra hizasından sonra dura sadece kauda equinayı içerir. Bu sayede
konus medullarisin iğne ya da kateter ile zedelenme riski, L
2
seviyesinin altından yapılan
dural ponksiyonlarda çok azdır. Dural kılıf 2. sakral segment hizasında sonlanır ve filum
terminale olarak devam eder (10).
Ciltten epidural aralığa kadar olan mesafe genç erişkinlerde L
3
-
4
aralığından
girildiğinde 4-7 cm aralığında değişir. Epidural aralık lomber bölgede dorsomedian hatta
en geniş (5-6 mm) iken, dura kalınlığı bu bölgede en azdır (0.66-0.33 mm) (6,15).
Epidural aralıkta servikalden sakrale doğru azalan oranda bir negatif basınç vardır.
Bu basınç, lomber bölgede -0.5 ile -1 cmH
2
O kadar olup iğne etkisiyle duranın öne
itilmesinden veya negatif intraplevral foramenler yoluyla oluşabilir. Teknik olarak epidural
aralığın tanınması için direnç kaybı ve negatif basınç (asılı damla tekniği) teknikleri
kullanılmaktadır. Hastanın kendini sıkması, ıkınması, öksürmesi ve valsalva manevrası
yapması intraplevral negatif basınçla birlikte epidural negatif basıncı da azaltmaktadır.
Amfizem gibi akciğer hastalıklarında ise bu negatif basınç kaybolabilir. Doğum eylemi
sırasında +8 / +15 cmH
2
O’ya kadar çıkabilir (16). BOS basıncının düşmesi ve gövdenin
öne fleksiyonu ile negatif basınç artar ve epidural mesafenin tanınması kolaylaşır (10).
Epidural basınç; lomber bölgede -0.5 ile -1 cmH
2
O iken torakal bölgede -2 ile -3
cmH
2
O, sakral bölgede ise sıfırdır (6).
2.3. EPİDURAL ANESTEZİNİN FİZYOLOJİSİ
Epidural aralığa verilen lokal anesteziklerin çeşitli kaçış yolları vardır (8,17).
Bunlar;
1. İntravertebral foramina,
2. İlacı absorbe ederek bölgeden uzaklaştıran kan damarları ve lenfatikler,
3. Yarı geçirgen membran görevi yaparak, ilacın serebrospinal sıvıya geçmesini
sağlayan duramater,
4. İlacı absorbe eden epidural yağ dokusudur.
Epidural aralığa verilen lokal analjezikler etkilerini aşağıda sıralanan bölgelerde
gösterirler (18).
1. Epidural aralıktaki sinir köklerinde,
2. Paravertebral alanda dural kılıfını kaybetmiş sinir köklerinde,
7
3. İntradural bölgedeki sinir köklerinde,
4. Subperinöral ve subpial boşluklara diffüze olarak.
Bu yollar ile etkilenen sinirler; anterior kökler, posterior kökler ve ganglionları,
miks spinal sinirler, visseral afferent lifler, ak ve gri kommünikan dallardır (18).
L
5
ve S
1
’deki çok büyük spinal sinirler, epidural boşlukta bloke edilmesi en zor
sinirlerdir ve bu sinir köklerinin baskılanmasını gerektiren cerrahi işlemler epidural
anestezi ile diğer bölgesel tekniklerde olduğundan çok daha zor olabilir (13).
Epidural aralığa verilen lokal anestezik madde penetre olduğu nöral dokuda aksiyon
potansiyelini konsantrasyona bağlı olarak bloke eder (Tablo 1). Böylece periferden gelen
afferent implusların ilerlemesi engellenir (10).
Tablo 1: Epidural anestezi ile blok oluşumu
Bloke olan spinal lifler (sırası ile)
Klinik
Preganglionik sempatik lifler
Hastanın ayakları ısınır
Isı duyusunu taşıyan duyusal lifler
Önce soğuğu sonra sıcağı algılayamaz
Ağrı duyusunu taşıyan lifler
İğne batmasını algılayamaz
Dokunma duyusunu taşıyan lifler
Derin duyu kaybolur
Motor lifler
İskelet kasında motor blok
Bloğun geri çekilmesi ise bunun tam tersidir. Önce motor blok, sonra sensoryal
blok, sonra da sempatik blok ortadan kalkar. Sempatik blok sensoryal bloktan 2-4 segment
yukardadır. Motor blok ise sensoryal bloktan 2 segment aşağıdadır (14).
2.4. EPİDURAL ANESTEZİ DÜZEYİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Epidural anestezi ile uygun anestezi koşullarının sağlanması için yeterli sayıda
dermatomun etkilenmesi gerekir. Anestezi düzeyini etkileyen faktörler şunlardır:
2.4.1. Lokal anestezik solüsyonun volüm ve konsantrasyonu (8,13,17)
Uygun doz basitleştirilirse, anestezi uygulanacak her bir spinal segment için 1-2 ml.
anestezik madde olarak belirlenebilir. Yinelenen dozlar, blok önemli oranda gerilediğinde
8
ve hasta acı duymaya başladığında enjekte edilmelidir. Bu en kolay olarak duyusal düzeyin
ölçülmesiyle değerlendirilir
Epidural anestezide, her bir lokal anestezik maddenin karakteristik özelliği “iki
segment gerileme süresidir” yani, etki süresi; enjeksiyondan itibaren maksimum duyusal
blok düzeyinin iki segment gerilemesine kadar olan süredir. İki segment gerileme meydana
geldiğinde, ilk doz miktarının 1/3 - 1/2'si yeniden enjekte edilmelidir.
2.4.2. Enjeksiyonun yeri
Anestetize edilmek istenen alanın orta kısmına uyan segment hizasına enjeksiyon
en uygun yaklaşımdır (17,18). Epidural aralığın genişliği kraniyal yöne doğru giderek
azaldığından, aynı miktar lokal anestezik ile torasik bölgede, lomber bölgeye oranla daha
fazla segment bloke olur. L
5
-S
1
seviyelerinde sinirler kalındır. Anestezik etkinin başlaması
gecikir. Anestezinin kalitesi ve süresi azdır.
2.4.3. Hastanın pozisyonu
Son çalışmalarda enjeksiyon sırasında hasta duruşunun anestezik ajanın yayılımını
etkilemediği gösterilmiştir (13). Büyük sinir köklerini (L
5
-S
1
-S
2
) içeren işlemlerde oturur
pozisyondaki doz enjeksiyonu hastalarda başarılı blok olasılığını arttırmaktadır.
Enjeksiyon sonrası hastanın pozisyonu ilgili tarafa yayılımı belirginleştirir (17,18,19).
2.4.4. Hastanın yaşı
Yaş arttıkça bloke edilmek istenen segment başına verilen lokal anestezik miktarı
azalır (8,17,18).
2.4.5. Hastanın boyu
Boy uzadıkça bloke edilmek istenen segment başına verilecek lokal anestezik
miktarı artar (8,18).
2.4.6. Hastanın kliniği
Gebelik, intraabdominal kitle ve asit gibi intraabdominal basıncın arttığı
durumlarda alt bölgelerden venöz dönüş, vertebral ve epidural pleksuslara dağılır. Bunun
sonucunda da epidural aralığın hacmi daralır ve ilacın yayılımı artar (8,17,18).
9
2.4.7. Lokal anesteziğin
• Farmokolojik yapısı; etki süre ve kaliteleri farklıdır.
• Vazokonstriktör eklenmesi; blok süresini uzatır. Bloğun kalitesi artar.
• pH ayarı; lokal anesteziklerin ticari pH' sı 3.5-5.5’dur. Bu pH’da iyon halinde
bulunurlar.
• Lokal anestezik ajana enjeksiyondan hemen önce karbonasyon ve sodyum
bikarbonat eklenmesi gibi işlemlerle fizyolojik Ph’a yükseltilmesi, etki
başlangıcını hızlandırabilir ve belki de ulaşılan blok yoğunluğunu arttırabilir.
• Opioid veya alfa 2 agonist (örneğin; klonidin) eklenmesiyle sensoryal blok daha
iyi olur.
Anestezi alanı büyür, motor blokta değişiklik olmaz (16,18).
2.5. EPİDURAL ANESTEZİNİN FİZYOLOJİK ETKİLERİ
Epidural anestezi bölgesel anestezi sağlamakla birlikte etkileri tüm sistemleri
etkilemektedir. Spinal ve epidural anestezinin insan fizyolojisinde meydana getirdiği
değişikliklerin en önemli nedeni sempatik paralizidir. Epidural aralığa verilen lokal
anestezik dozu gözönüne alındığında, vasküler absorbsiyona bağlı sistemik etkilerinin de
görülebileceği unutulmamalıdır.
Sempatik çekirdekler medulla spinalis üzerinde C
8
-L
2
segmentleri arasında
bulunurlar. Parasempatik çekirdekler ise sakral segmentlerde bulunurlar (S
2
-S
4
).Vertebral
kolonu terk eden spinal sinirler, deride belirli bir yayılım göstererek dermatomları
oluştururlar (10).
10
Şekil 5. Vücut dermatomları (20)
Dermatomlar: Epidural ve spinal anestezi gibi bölgesel yöntemlerin çoğunda, anestezi
düzeyinin belirlenmesi, komplikasyonların değerlendirilebilmesi için dermatomların
bilinmesi önemlidir (Şekil 5). Vertebral kolonu terk eden sinirler, deride belirli bir yayılım
göstererek dermatomları oluştururlar. Belirli bazı dermatomlar şu şekilde belirtilebilir.
C
8
: dermatomu: küçük parmak
T
1-2
: dermatomu: kol ve ön kolun iç yüzü
T
3
: dermatomu: aksillanın apeksi
T
4
: dermatomu: meme başları hizası
T
6-7
: dermatomu: ksifoid hizası
T
10
: dermatomu: göbek hizası
L
1
: dermatomu: inguinal bölge
L
1-4
: dermatomu: perine
Dostları ilə paylaş: |