TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal
Yüklə 2 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- ÖNSÖZ
- İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ
- 3. GEREÇ VE YÖNTEM
- 7. ÖZET
- Şekil 1. Vertebral kolon ve ligamentlerin sagittal planda görünümü .*
- Şekil 2. Epidural mesafede lokal anesteziğin horizontal yayılımı
- Şekil 4. Epidural aralıktaki yapıla
- 2.3. EPİDURAL ANESTEZİNİN FİZYOLOJİSİ
- Tablo 1: Epidural anestezi ile blok oluşumu Bloke olan spinal lifler (sırası ile) Klinik
- 2.4. EPİDURAL ANESTEZİ DÜZEYİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
- 2.4.3. Hastanın pozisyonu
- 2.4.4. Hastanın yaşı
- 2.4.7. Lokal anesteziğin
- 2.5. EPİDURAL ANESTEZİNİN FİZYOLOJİK ETKİLERİ
- Şekil 5. Vücut dermatomları (
| TC. SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ ŞEF: Uz. Dr. ZUHAL ARIKAN
ELEKTİF HİSTEREKTOMİLERDEKİ EPİDURAL ANESTEZİ UYGULAMALARINDA LEVOBUPİVAKAİN VE BUPİVAKAİNİN ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi)
Dr. ÖZLEM DEMİRTAŞ
İstanbul-2007 i
Uzmanlık eğitimim süresince en iyi şekilde yetiştirilebilmem için bilgi, deneyim ve şefkatini esirgemeyen değerli hocam I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Uz. Dr. Zuhal ARIKAN’a, Bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Uz. Dr. Serhan ÇOLAKOĞLU’na, Hoşgörü ile bilgisini paylaşan I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şef Yardımcısı Uz. Dr. Tamer KUZUCUOĞLU’na, Tezimin hazırlanmasında bilgi ve deneyimi ile yanımda olan Uz. Dr. Feriha TEMİZEL’e, Eğitimimin her aşamasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Dr. Yaman ÖZYURT, Dr.Gülten ARSLAN, Dr. Hakan ERKAL, Dr. Hüsnü Süslü’ye, Beraber çalışmaktan büyük zevk duyduğum I. ve II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinikleri başasistan ve uzmanlarına, Sevgi ve dostlukları ile bana destek olan tüm asistan arkadaşlarıma, anestezi teknisyenlerine ve tüm yoğun bakım ekibine, Hayatımın her aşamasında yardım ve desteğini yanımda hissettiğim aileme,
Saygı, sevgi ve teşekkürlerimle Dr. Özlem DEMİRTAŞ
İstanbul 2007 ii
1. GİRİŞ VE AMAÇ ............................................................................. 1 2. GENEL BİLGİLER ......................................................................... 2 2.1. Epidural Anestezi ................................................................. ...... 2 2.2. Epidural Aralığın Anatomisi ........................................................ 2 2.3. Epidural Anestezinin Fizyolojisi .................................................. 6 2.4. Epidural Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler ....................... . 7 2.5. Epidural Anestezinin Fizyolojik Etkileri .................................... 9 2.6. Epidural Anestezinin Komplikasyonları .....................................14 2.7. Epidural Blok Endikasyonları .....................................................16 2.8. Epidural Anestezi Kontrendikasyonları ................................. .. 16 2.9. Epidural Anestezi Başarısızlık Nedenleri ................................. 17 2.10. Lokal Anestezikler ................................................................... 18 2.11. Bupivakain ............................................................................... 20 2.12. Levobupivakain ........................................................................23
1
Anesteziyolojinin tarihsel süreci içinde, genel anesteziden daha önce uygulanmaya başlanan bölgesel anestezi, daha sonraki yıllarda genel anestezi tekniklerinin ilerlemesi ile geri plana düşmüştür. Ancak 1970’li yıllarda, lokal anesteziklerdeki gelişime paralel olarak yeniden güncellik kazanmaya başlamıştır (1). Spinal ve epidural anestezi özellikle alt batın ve alt ekstremite operasyonlarında, yaygın olarak kullanılan bölgesel anestezi teknikleridir (2,3). Lokal anestezikler, sinir lifleri ile uygun konsantrasyonlarda temasa geçtiklerinde bu liflerdeki uyarı iletimini geri dönüşümlü olarak bloke eden ilaçlardır. Genel olarak bütün uyarılabilir hücrelerde (çizgili kas, miyokard, düz kas vb.) depolarize edilebilme özelliğini ve depolarizasyon dalgasının yayılmasını geri dönüşümlü bir şekilde kısmen veya tamamen bozabilirler. Esas olarak, ağrılı uyarıların periferden santral sinir sistemine iletimini geçici olarak kesmek için kullanılırlar (4). Bölgesel anestezi bilinç kaybına yol açmadan vücudun belirli bölgelerindeki sinir iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılması olarak tanımlanabilir. Hastanın bilincinin yerinde olması, hava yolunun açık olması, öksürük gibi koruyucu refleksler kaybolmadığı için mide içeriğinin aspirasyon riskinin olmaması, cerrahi ve travmaya bağlı stres cevabının azalması, postoperatif dönemde analjezinin devam etmesi, uygulama maliyetinin düşük ve hastanede kalma süresinin kısa olması bölgesel anestezinin avantajlarıdır (5). Lokal anestezik ajanların toksik etkilerinden mümkün olduğunca arınabilmek için ajanların izomerleri yerine steroizomerleri geliştirilmektedir. İzomerlerin S formu daha az toksiktir, daha uzun süreli analjezi sağlar. Biz bu çalışmayı elektif histerektomi operasyonlarında epidural anestezi yöntemi kullanarak % 0.5’lik izobarik bupivakain ile onun S izomeri olan % 0.5’lik izobarik levobupivakainin etkinliğini karşılaştırmak, anestezi kalitesini belirlemek, hemodinamik parametreler, motor ve sensorial blok üzerine etkilerini karşılaştırmak, yan etki açısından arada fark olup olmadığını saptamak amacıyla planladık.
2
2.1. EPİDURAL ANESTEZİ Epidural anestezi, spinal sinirlerin duradan çıkıp, intervertebral foramenlere uzanırken epidural aralıkta anestetize edilmesiyle meydana gelen bir tür anestezi yöntemidir. Başlıca sensoriyal sempatomimetik lifler bloke olurken, motor sinirler de kısmen veya tamamen bloke olabilirler. Anestezik solüsyonun verilme yerine göre, torakal, lomber veya kaudal epidural bloktan söz edilebilir. Ancak klinik uygulamada, epidural anestezi dendiğinde lomber epidural anestezi anlaşılmaktadır (6). Epidural anestezi ilk kez 1895’de Cathelin tarafından sakral bölgede, 1921’ de de Pages tarafından lomber bölgede yapılmıştır (6). Peridural anestezi 20. yüzyılın başında bulunmasına rağmen ancak 1940 ve 1950’lerde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Touhy’nin 1945 yılında spinal anestezi için geliştirdiği kateter tekniğinin Curbelo tarafından 1949 yılında epidural blok sırasında kullanılması epidural blokta önemli bir aşamadır (7). Dawkins ve Bromage’nin 1952, 1967 ve 1971 yıllarında epidural blok mekanizmasını açıklamalarıyla bu yöntem daha da iyi kavranmıştır (8,9). 2.2 EPİDURAL ARALIĞIN ANATOMİSİ Vertebral kolon; 7 servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak üzere toplam 33 vertebradan oluşur. Tipik bir vertebranın anterior bölümü korpus, posterior bölümü arkusdan oluşur. Pediküller ve vertebral arkusun birleşim yerinde “processus transversus”lar bulunur. Birleşen laminaların dorsal çıkıntısı “processus spinosus”tur Vertebra cisminin arka yüzü, intervertebral diskler, vertebra arkusları ve bunları birleştiren bağlar spinal kanalı meydana getirirler. Spinal kanal, medulla spinalis ve onu örten zarları içerir. Spinal sinirlerin vertebral kanalı terk ettiği intervertebral foramenler, yanlarda vertebra arkusları üzerindeki çentiklerin birleşmesi ile meydana gelir (6). Arkada laminalar arasında oluşan interlaminer foramenler ise iğnenin epidural veya subaraknoid aralığa ulaşmasına olanak verir. Bu foramenler normalde üçgen biçiminde iken gövdenin öne fleksiyonu ile eşkenar dörtgen biçimini alırlar (7).
3 Vertebraların arasında intervertebral diskler vardır. Bu disklerin periferik bölümü annulus fibrosus, sakral bölümü ise nukleus pulposusdan oluşur (10).
Sagittal planda orta hattan girildiğinde epidural aralığa ulaşmak için iğnenin geçtiği dokular sırasıyla; cilt-ciltaltı, supraspinöz ligament, interspinöz ligament ve ligamentum flavumdur. Bu ligamentler lomber aralıkta daha kalındır. Epidural aralıktan sonra dura mater yer alır. Bu da geçildiğinde subaraknoid aralığa ulaşılmaktadır. Spinal kanalı saran zarlar, beyni saran zarların devamıdır. Bunlar dura mater, araknoid ve pia materdir. Spinal kord foramen magnum hizasında başlar. Konus medullaris halinde sonlanır (6). Spinal kordla vertebral kolon arasındaki farklı gelişim sonucu spinal segmentlerle vertebralar aynı seviyede bulunmaz. Ön ve arka köklerin birleşmesi ile 31 çift spinal sinir oluşur. Spinal kordun sonlanma hizasından sonra lomber ve sakral sinirler kauda equinayı oluştururlar. Dural kılıf 2. sakral segment hizasında sonlanır ve filum terminale olarak devam eder (6). Epidural aralık, dural kılıf uzantılarını çevreleyen potansiyel bir boşluk olup, dura ile vertebral kanalı döşeyen periost ve bunun ligamentlere verdiği fibröz uzantılar arasında yer alır. Ventral olarak dura ile, dorsal olarak ligamentum flavum ile bağlanır. Foramen magnumdan sakral hiatusa uzanır. Ligamanlar vertebral kolonu bir arada tutar ve medulla
*Copyright © 2005 by Buffalo Neurosurgery Group - 550 Orchard Park Road - West Seneca - New York -716-677-6000 4 spinalisi korurlar. Ponksiyon yapılırken bu ligamanların oluşturduğu farklı dirençler, epidural aralığın lokalizasyonu yönünden çok önemlidir (11,12). Epidural boşluğun hemen yanında dural “cuft’’larla karşılaşılır. Boşluk intervertebral foramenler yoluyla paravertebral alanla ilişkidedir. Bu bölgedeki ince dura, lokal anestezik maddelerin serebrospinal sıvıya erişimine izin verir ve epidural anestezi için bir temel oluşturur (6) (Şekil 2, Şekil 3).
Şekil 2. Epidural mesafede lokal anesteziğin horizontal yayılımı*
Şekil 3. Epidural mesafede lokal anesteziğin vertikal yayılımı**
*Copyright © 2005 by Buffalo Neurosurgery Group - 550 Orchard Park Road - West Seneca - New York -716-677-6000 **Copyright.© 2007, MJH Anesthesiology, All Rights Reserved 5 Böylece, epidural anestezide lokal anestezik maddeler nöral dokulara doğrudan enjekte edilmez, enjeksiyon noktasından diffüzyonu gerektirir. Bu nedenle enjekte edilen ilaç miktarı, her spinal segment için spinal anestezide olduğundan daha fazladır (13). Bu potansiyel aralık; areolar adipoz bir doku içinde dural kılıfları ile birlikte spinal sinirleri, spinal arterleri, lenfatikleri ve oldukça geniş bir venöz pleksusu içerir (Şekil 4). Ven boşlukları dahil olmak üzere geri dönüşte herhangi bir engelle karşılaşılması kollateral akımdan kaynaklanan azigos sisteminin konjesyonuna neden olacaktır. Bu durum, intraabdominal basıncın arttığı (örn; asit, obezite, hamilelik v.b.) hastalarda meydana gelir. Kanamalardan ya da iğnelerin ve kateterlerin doğrudan epidural boşluktaki venlerin içerisine yerleştirilmesinden kaçınmanın en iyi yolu, epidural aralığa girişte mümkün olduğunca orta hatta yakın kalmaktır (14).
Ayrıca epidural aralıkta duramater ile posterior longitudinal ligaman ve ligamentum flavum arasında kuvvetli bantlar oluşturan bağ dokusu bulunur. Bu dorsomedian bantlar klinikte epidural anestezide, unilateral blokların oluşması ya da kateterin ilerleyememesi gibi sorunlar oluşturabilir (15,16). Spinal kord, major kan desteğini iki ayrı kaynaktan alır. Bunlar anterior spinal arter ve posterior spinal arterdir. A. spinalis anterior spinal kordun 2/3 ön kısmıyla merkezi kanlandırırken, a.spinalis posterior 1/3 arka kısımla gri maddenin bir kısmını kanlandırır. 6 Spinal kord erişkinlerin % 90’ında birinci lomber vertebranın alt sınırında sonlandığından, ikinci lomber vertebra hizasından sonra dura sadece kauda equinayı içerir. Bu sayede konus medullarisin iğne ya da kateter ile zedelenme riski, L 2 seviyesinin altından yapılan dural ponksiyonlarda çok azdır. Dural kılıf 2. sakral segment hizasında sonlanır ve filum terminale olarak devam eder (10). Ciltten epidural aralığa kadar olan mesafe genç erişkinlerde L 3 - 4 aralığından girildiğinde 4-7 cm aralığında değişir. Epidural aralık lomber bölgede dorsomedian hatta en geniş (5-6 mm) iken, dura kalınlığı bu bölgede en azdır (0.66-0.33 mm) (6,15). Epidural aralıkta servikalden sakrale doğru azalan oranda bir negatif basınç vardır. Bu basınç, lomber bölgede -0.5 ile -1 cmH 2 O kadar olup iğne etkisiyle duranın öne itilmesinden veya negatif intraplevral foramenler yoluyla oluşabilir. Teknik olarak epidural aralığın tanınması için direnç kaybı ve negatif basınç (asılı damla tekniği) teknikleri kullanılmaktadır. Hastanın kendini sıkması, ıkınması, öksürmesi ve valsalva manevrası yapması intraplevral negatif basınçla birlikte epidural negatif basıncı da azaltmaktadır. Amfizem gibi akciğer hastalıklarında ise bu negatif basınç kaybolabilir. Doğum eylemi sırasında +8 / +15 cmH 2 O’ya kadar çıkabilir (16). BOS basıncının düşmesi ve gövdenin öne fleksiyonu ile negatif basınç artar ve epidural mesafenin tanınması kolaylaşır (10). Epidural basınç; lomber bölgede -0.5 ile -1 cmH 2 O iken torakal bölgede -2 ile -3 cmH 2 O, sakral bölgede ise sıfırdır (6). 2.3. EPİDURAL ANESTEZİNİN FİZYOLOJİSİ Epidural aralığa verilen lokal anesteziklerin çeşitli kaçış yolları vardır (8,17). Bunlar; 1. İntravertebral foramina, 2. İlacı absorbe ederek bölgeden uzaklaştıran kan damarları ve lenfatikler, 3. Yarı geçirgen membran görevi yaparak, ilacın serebrospinal sıvıya geçmesini sağlayan duramater, 4. İlacı absorbe eden epidural yağ dokusudur. Epidural aralığa verilen lokal analjezikler etkilerini aşağıda sıralanan bölgelerde gösterirler (18). 1. Epidural aralıktaki sinir köklerinde, 2. Paravertebral alanda dural kılıfını kaybetmiş sinir köklerinde, 7 3. İntradural bölgedeki sinir köklerinde, 4. Subperinöral ve subpial boşluklara diffüze olarak. Bu yollar ile etkilenen sinirler; anterior kökler, posterior kökler ve ganglionları, miks spinal sinirler, visseral afferent lifler, ak ve gri kommünikan dallardır (18). L 5 ve S 1 ’deki çok büyük spinal sinirler, epidural boşlukta bloke edilmesi en zor sinirlerdir ve bu sinir köklerinin baskılanmasını gerektiren cerrahi işlemler epidural anestezi ile diğer bölgesel tekniklerde olduğundan çok daha zor olabilir (13). Epidural aralığa verilen lokal anestezik madde penetre olduğu nöral dokuda aksiyon potansiyelini konsantrasyona bağlı olarak bloke eder (Tablo 1). Böylece periferden gelen afferent implusların ilerlemesi engellenir (10).
Bloke olan spinal lifler (sırası ile) Klinik Preganglionik sempatik lifler Hastanın ayakları ısınır Isı duyusunu taşıyan duyusal lifler Önce soğuğu sonra sıcağı algılayamaz Ağrı duyusunu taşıyan lifler İğne batmasını algılayamaz Dokunma duyusunu taşıyan lifler Derin duyu kaybolur Motor lifler İskelet kasında motor blok
Bloğun geri çekilmesi ise bunun tam tersidir. Önce motor blok, sonra sensoryal blok, sonra da sempatik blok ortadan kalkar. Sempatik blok sensoryal bloktan 2-4 segment yukardadır. Motor blok ise sensoryal bloktan 2 segment aşağıdadır (14).
Epidural anestezi ile uygun anestezi koşullarının sağlanması için yeterli sayıda dermatomun etkilenmesi gerekir. Anestezi düzeyini etkileyen faktörler şunlardır:
Uygun doz basitleştirilirse, anestezi uygulanacak her bir spinal segment için 1-2 ml. anestezik madde olarak belirlenebilir. Yinelenen dozlar, blok önemli oranda gerilediğinde 8 ve hasta acı duymaya başladığında enjekte edilmelidir. Bu en kolay olarak duyusal düzeyin ölçülmesiyle değerlendirilir Epidural anestezide, her bir lokal anestezik maddenin karakteristik özelliği “iki segment gerileme süresidir” yani, etki süresi; enjeksiyondan itibaren maksimum duyusal blok düzeyinin iki segment gerilemesine kadar olan süredir. İki segment gerileme meydana geldiğinde, ilk doz miktarının 1/3 - 1/2'si yeniden enjekte edilmelidir.
Anestetize edilmek istenen alanın orta kısmına uyan segment hizasına enjeksiyon en uygun yaklaşımdır (17,18). Epidural aralığın genişliği kraniyal yöne doğru giderek azaldığından, aynı miktar lokal anestezik ile torasik bölgede, lomber bölgeye oranla daha fazla segment bloke olur. L 5 -S 1 seviyelerinde sinirler kalındır. Anestezik etkinin başlaması gecikir. Anestezinin kalitesi ve süresi azdır.
Son çalışmalarda enjeksiyon sırasında hasta duruşunun anestezik ajanın yayılımını etkilemediği gösterilmiştir (13). Büyük sinir köklerini (L 5 -S
-S 2 ) içeren işlemlerde oturur pozisyondaki doz enjeksiyonu hastalarda başarılı blok olasılığını arttırmaktadır. Enjeksiyon sonrası hastanın pozisyonu ilgili tarafa yayılımı belirginleştirir (17,18,19).
Yaş arttıkça bloke edilmek istenen segment başına verilen lokal anestezik miktarı azalır (8,17,18).
Boy uzadıkça bloke edilmek istenen segment başına verilecek lokal anestezik miktarı artar (8,18). 2.4.6. Hastanın kliniği Gebelik, intraabdominal kitle ve asit gibi intraabdominal basıncın arttığı durumlarda alt bölgelerden venöz dönüş, vertebral ve epidural pleksuslara dağılır. Bunun sonucunda da epidural aralığın hacmi daralır ve ilacın yayılımı artar (8,17,18). 9
• Farmokolojik yapısı; etki süre ve kaliteleri farklıdır. • Vazokonstriktör eklenmesi; blok süresini uzatır. Bloğun kalitesi artar. • pH ayarı; lokal anesteziklerin ticari pH' sı 3.5-5.5’dur. Bu pH’da iyon halinde bulunurlar. • Lokal anestezik ajana enjeksiyondan hemen önce karbonasyon ve sodyum bikarbonat eklenmesi gibi işlemlerle fizyolojik Ph’a yükseltilmesi, etki başlangıcını hızlandırabilir ve belki de ulaşılan blok yoğunluğunu arttırabilir. • Opioid veya alfa 2 agonist (örneğin; klonidin) eklenmesiyle sensoryal blok daha iyi olur. Anestezi alanı büyür, motor blokta değişiklik olmaz (16,18).
Epidural anestezi bölgesel anestezi sağlamakla birlikte etkileri tüm sistemleri etkilemektedir. Spinal ve epidural anestezinin insan fizyolojisinde meydana getirdiği değişikliklerin en önemli nedeni sempatik paralizidir. Epidural aralığa verilen lokal anestezik dozu gözönüne alındığında, vasküler absorbsiyona bağlı sistemik etkilerinin de görülebileceği unutulmamalıdır. Sempatik çekirdekler medulla spinalis üzerinde C 8 -L 2 segmentleri arasında bulunurlar. Parasempatik çekirdekler ise sakral segmentlerde bulunurlar (S 2 -S 4 ).Vertebral kolonu terk eden spinal sinirler, deride belirli bir yayılım göstererek dermatomları oluştururlar (10).
10
Şekil 5. Vücut dermatomları (20)
düzeyinin belirlenmesi, komplikasyonların değerlendirilebilmesi için dermatomların bilinmesi önemlidir (Şekil 5). Vertebral kolonu terk eden sinirler, deride belirli bir yayılım göstererek dermatomları oluştururlar. Belirli bazı dermatomlar şu şekilde belirtilebilir. C 8 : dermatomu: küçük parmak T 1-2 : dermatomu: kol ve ön kolun iç yüzü T 3 : dermatomu: aksillanın apeksi T 4 : dermatomu: meme başları hizası T 6-7 : dermatomu: ksifoid hizası T 10 : dermatomu: göbek hizası L 1 : dermatomu: inguinal bölge L 1-4 : dermatomu: perine 11
Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon anestezi reanimasyon -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k anestezi reanimasyon -> Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal anestezi reanimasyon -> Aysel altan anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yüklə 2 Mb. Dostları ilə paylaş:
|