TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal
Yüklə 2 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Şekil 7. Levobupivakainin açık formülü
- Farmakodinamik özellikleri
- Tablo 4. Hasta ve cerrah memnuniyet değerlendirme skoru
- İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME
- Tablo 5. Bupivakain grubundaki (Grup B) olguların dökümü
Metabolizması Amid yapılı olduğu için primer olarak karaciğerde metabolize edilir. N- dealkalizasyona uğrar, ilacın çok küçük bir miktarı ise değişmeden idrarla atılır. Plasenta
22 bariyerini pasif diffüzyonla geçer. Umbilikal ven/maternal ven oranı 0.31 ile 0.44’tür. Proteinlere yüksek oranda bağlanması nedeni ile plasental diffüzyonu da düşüktür. Fetus üzerindeki etkilerine ait kesin sonuçlar bildirilmemiştir (31). Etki mekanizması Uyarılabilir hücre membranlarında Na + kanallarının açılmasını engelleyerek hücre içine yönelik hızlı Na + akımını doza bağlı bir şekilde azaltır. Doza bağlı olarak kalpte Na +
kanallarını bloke ederek aksiyon potansiyelini uzatır ve miyokardın kontraksiyonunu deprese eder. Bu etki, bupivakainde diğerlerine göre daha belirgindir (32,34). Sistemik toksisite Bupivakainin akut toksisitesi (LD50) yaklaşık olarak tetrakainle aynı fakat mepivakainden 3-4 kat yüksektir. Maksimum plazma konsantrasyonları nadiren toksik seviyeye ulaşır ve toksik doz konsantrasyonu 4-5 µg/ml ’dir. Total dozu 2-2.5 mg/kg’dır. Eğer epinefrin kullanılırsa 250 mg’ı geçmemelidir. Tekrarlanan dozlar ilk dozun yarısı veya ¼ ‘ü kadar tekrarlanabilir fakat 24 saatte maksimum 400 mg’ı geçmemelidir (31,34,37). Sistemik toksik etkisi, KVS ve SSS üzerine olmaktadır (31).
Bupivakain ile oluşan SSS toksisitesinde, diğer lokal anesteziklerdeki gibi başlangıçta serebral korteksteki inhibitör yollar ve sonra tüm sistemler deprese olduğundan belirtiler önce stimülasyon daha sonra depresyonla karakterizedir. Kortikal uyarılma ile heyecan, huzursuzluk, baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda uğultu, nistagmus, ağız çevresinde ve dilde uyuşma, titreme ve kas seyirmeleri daha sonra da konvülsiyon gelişir. Medüller merkezin uyarılmasıyla arter kan basıncı ve kalp atım hızında artma, solunum sayısında artma ve ritminde değişiklik, bulantı kusma görülür. Depresyon belirtileri olarak da oryantasyon bozukluğu, sedasyon, bilinç kaybı, arteriyel kan basıncında düşme, kalp atım hızında azalma veya durma ve apne gelişir (31,32). 23
Lokal anestezikler sinir hücre membranlarındaki iyon kanallarını bloke ettikleri gibi diğer uyarılabilir dokulardaki kanalları da bloke ettiklerinden potansiyel kardiyovasküler toksisiteleri vardır. Toksisite riski uzun etkili lokal anesteziklerde daha yüksektir. Kardiyotoksisite muhtemelen hem doğrudan hem dolaylı kardiyak etkilerinin sonucudur. Doğrudan etkileriyle kardiyak debide azalma, hipotansiyon, kardiyak arreste yol açabilecek ventriküler taşikardi ve kalp bloğu göstergesi olan EKG değişikliklerini de içeren kardiyotoksisite oluşur. Dolaylı etkiler sempatik kardiyak innervasyonun blokajını veya diğer SSS ile ilgili mekanizmaları içerebilir. Miyokardiyal Na + kanallarının blokajı, iletim gecikmesine ve QRS uzamasına yol açar. K + ve Ca ++ kanallarının blokajı da kardiyotoksisiteye neden olabilir. Bupivakain, Na + kanalına hızlı bağlandığı halde yavaş terk eder ve miyokardın izometrik kontraksiyonunu % 33 oranında düşürür. Yüksek dozda hızlı verildiğinde veya ven içine yanlışlıkla enjeksiyon yapıldığında; önce atriyoventrikuler ileti yavaşlar. EKG’de QRS kompleksinde genişleme, hipotansiyon, bradikardi gelişebilir ve oldukça sık olarak ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon sonrası asistoli görülebilir. Bupivakain ile oluşan kardiyotoksisite resüsitasyona kolay cevap vermemektedir. Asidoz, hipoksemi ve hiperkapni bupivakainin kardiyotoksisitesini potansiyelize etmektedir (31,32).
Levobupivakain, bupivakain hidroklorid’in saf S (-) enantiomeri olan uzun etkili aminoamid yapıda bir lokal anesteziktir. Levobupivakain duyu-motor blok ayırımını iyi gösterir ve epinefrinle etkinin uzaltılmasına ihtiyaç göstermez (36-38). Kimyasal adı S-1-butil-N-(2-6 dimetilfenil) piperidin-2-karboksamid. Molekül formülü; C 18
28 N 2 O. Kimyasal yapı formülü Şekil 7’de görülmektedir (38). 24
Şekil 7. Levobupivakainin açık formülü*
Solüsyonun pH’sı 4.0-6.5, molekül ağırlığı 324.9’dur. Terapötik uygulamayı takiben, levobupivakainin plazma konsantrasyonu, doza ve uygulama yoluna bağlı olup, uygulama yerindeki emilim, dokunun vaskülaritesiyle ilgilidir. Levobupivakainin % 0.5 veya % 0.75’lik konsantrasyonlarından 15 ml epidural enjeksiyonu sonrası pik plazma konsantrasyonları sırasıyla 0.582 ve 0.8-1 mg/L olmakta, bu konsantrasyonlara 0.37 ve 0.29 saatte ulaşıldığı bildirilmiştir (36-38). Levobupivakain yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır (% 97). Dağılım ve volümü 66.9 L, ortalama yarılanma ömrü 1.423 saattir. Total plazma klirensi intravenöz infüzyondan 8 dk sonra 39 L/saattir. İnfüzyondan 15 dk sonra eliminasyon yarı ömrü 2.06 saattir (36,38-40).
Levobupivakain rasemik bupivakainin S (-) izomeri olan amid tipte uzun etkili bir lokal anestezik olup bupivakaine benzer farmakodinamik özellikler gösterir. Toksik dozlarda erişilen kan konsantrasyonlarında kalpte iletim, eksitabilite, kontraktilite ve periferik vasküler dirençte değişimler yaptığı bildirilmiştir. Genelde invitro, invivo ve gönüllülerdeki sinir blok çalışmalarında levobupivakainin bupivakain kadar potent olduğu, benzer duyusal ve motor blok oluşturduğu gösterilmiştir. Levobupivakainin bupivakainden daha uzun süreli duyusal blok oluşturduğuna dair çalışmalarda mevcuttur (41,36-38).
*www.drugs.com/pdr/images/16/57001001.jpg, 2006 25 Doğum sırasında epidural analjezi gerektiren kadınlarda % 0.25’lik konsantrasyonda levobupivakainin % 0.25’lik bupivakain kadar etkili olduğu rapor edilmiştir. Hayvan çalışmalarında, levobupivakainin bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu gösterilmiştir.
Levobupivakainin etkisi bupivakaine benzerdir. Hayvan çalışmalarında levobupivakain ve bupivakain için duyusal ve motor blok sürelerinin benzer olduğu gösterilmişse de (36,39,42), klinik çalışmalarda epidural ve levobupivakainin bupivakaine kıyasla daha uzun süreli bir duyusal blok yaptığı ve levobupivakainin düşük dozlarda da daha fazla vazokonstriktör etki yaptığı ileri sürülmüştür (38). Klinik çalışmalarda levobupivakainin bupivakaine benzer anestezi etkisinde olduğu doğrulanmıştır. Bununla beraber levobupivakain hayvanlarda bupivakainden daha az toksik olup levobupivakainin, letal dozu bupivakainden 1.3-1.6 kat daha yüksektir (39,42- 45).
Levobupivakainin ana metoboliti olan 3-hidroksi levobupivakain, glukuronik asid ve sülfat ester konjugatlara çevrilir ve idrarla atılır. Böbrek yetmezliğinde levobupivakain plazmada birikmediği halde idrarla atılan metobolitleri birikebilir. Gönüllülerde yapılan çalışmalarda levobupivakainin iv uygulamadan sonra 48 saat içinde % 71’inin idrarla, % 24’ünün feçesle atıldığı gösterilmiştir (28,29). Hepatik disfonksiyonlu hastalarda eliminasyon uzar. Levobupivakain, sitokrom p 450 sistemi tarafından metabolize edilir. Esas olarak CYP1A2 ve CYP3A4 izoformları tarafından metabolize edilir (36-39).
Levobupivakain nöronal membranlarda voltaj sensitif iyon kanallarının blokajıyla sinir impluslarının geçişini önleyerek etki gösterir. Na + kanallarının açılmasını azaltarak lokalize ve geri dönüşlü anestezi oluşturur (36,37,39,42,46). 26
İzole perfüze tavşan kalpleriyle yapılan çalışmalarda, levobupivakainin bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu, QRS genişlemesi ve aritmi görülme sıklığının daha düşük olduğu gösterilmiştir (36,42,43,47). Toksisite durumlarında kardiyak Na + ve K + kanallarının blokajı, depolarizasyon hızını maksimal düzeyde azaltır, atriyoventriküler iletimi ve QRS interval süresini uzatır. Bu etkisi göz önüne alındığında levobupivakaininin daha az toksik etkiye sahip olduğu belirtilmektedir (38,43,45). Santral sinir sistemine etkileri Levobupivakainin konvülziyon oluşturan dozu koyunlarda 103 mg iken bupivakainin 85 mg’dır. SSS uyarı bulguları bupivakain ile daha geç başlar ve daha uzun sürer. Gönüllülerde ve hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda, SSS toksisite riskinin levobupivakainde bupivakaine göre daha az olduğu gösterilmiştir (47,48). Hayvan çalışmalarında konvülsiyon ve apne oluşturma olasılığının daha düşük olduğu gösterilmiştir (42,45,47). Gönüllülerde ve hayvanlarda iv 40 mg levobupivakain ve bupivakain verilmiş, levobupivakain verilen grupta daha az EEG depresyonu yaptığı gösterilmiştir (49,50).
Levobupivakainin vazokonstriktör etkisinin fazla olması nedeni ile ortaya çıkan duyusal blok daha uzun sürer ve SSS toksisitesi daha düşüktür (38).
Levobupivakain etki başlangıcı epidural yoldan verildiğinde 15 dk’dan kısa olan uzun etkili bir lokal anesteziktir. Etki süresi doz bağımlıdır ve anestezik tekniklere göre farklılık gösterir (38). Epidural, periferik sinir bloğu (supraklaviküler, aksiler, brakiyal pleksus), lokal infiltrasyon ve peribulber yollardan verilen dozları içeren karşılaştırmalı çalışmalarda, levobupivakainin anestezik ve/veya analjezik etkilerinin aynı dozlardaki bupivakain ile büyük ölçüde benzerlikler gösterdiği belirtilmiştir (36,38,41). Levobupivakain duyusal blok zamanını bupivakaine göre daha fazla uzatıyor gibi görünse de bu farklılık istatistiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır. Levobupivakain epidural 27 yoldan verildikten sonra duyusal blok zamanı % 0.75 konsantrasyonda (112.5 ile 202.5 mg) 8-9 saat, % 0.5 konsantrasyonda (150 mg) 7.5 saat iken % 0.5 konsantrasyondaki (75 mg) bupivakain ile 6 saattir (25). Levobupivakainden 15 mg intratekal verildikten sonra duyusal blok zamanı 6.5 saattir, % 0.5’lik levobupivakainin (2 mg/kg) periferik sinir bloğunda verildikten sonra ise duyusal blok zamanı 17 saattir. Levobupivakainin epidural yoldan verildiğinde duyusal bloktan daha kısa motor blok zamanı oluşturur. Bu farklılıklar periferik sinir bloklarında görülmez (36,38,41,51). Ağrı tedavisinde kullanımı Doğum analjezisi için epidural yoldan verilen % 0.25’lik konsantrasyonda levobupivakain ve bupivakainin benzer şekilde analjezi oluşturduğu rapor edilmiştir (16). Ağrı hafiflemesinin ortalama 12 dk’da başladığı ve ağrının hafifleme süresinin yaklaşık olarak 5 dk sürdüğü ve sonlandığı bildirilmiştir (36,46,52,53).
Levobupivakain için endikasyonlar; erişkin hastalarda epidural, intratekal, periferik sinir bloğu, peribulber ve cerrahi anestezi için lokal infiltrasyon şeklinde veriliş yollarını içerir (36,38,41). Levobupivakain aynı zamanda erişkinlerde doğum analjezisi ve postoperatif ağrı tedavisi için epidural yoldan kullanılır. Çocuklarda levobupivakain illioinguinal ve iliohipogastrik sinir bloklarında endikedir (38,54). Diğer hastalarda ve sezeryan ameliyatlarında maksimum % 0.5’lik (150 mg) konsantrasyonda kullanılır (51,54-58). Yetişkinlerde cerrahi anestezi için önerilen maksimum tek doz genel olarak epidural yol ile 150 mg’dır. Maksimum 24 saatlik kullanım dozu 400 mg’dır. Ek dozlar uzun prosedürler için gerekli olabilir. İntratekal veriliş için maksimum tek doz 15 mg’dır. Doğum analjezisi için maksimum 50 mg dozlarında verilebilir ve postoperatif analjezi amaçlı maksimum 25 mg/saat verilmelidir (38,52,54). Yetişkinlerde postoperatif ağrı tedavisi için doz 18.75 mg/saat geçmemelidir. İlioinguinal/iliohipogastrik blok yapılan çocuklar için maksimum doz 1.25 mg/kg’dır (36,38,41,43,51,59,60). Levobupivakain için önerilen doz şeması Tablo II’de verilmiştir (51,52,59,61-68). 28
Levobupivakainin % 0.75’lik konsantrasyonunun kontrendike olduğu durumlar; • Obstetrik hastalarda, sezeryan ameliyatlarında. • Amid tipi lokal anestezikler ile bilinen hipersensitive reaksiyonlarında • Şiddetli hipotansiyon hastalarında • İntravenöz rejyonel anestezide • Obstetride paraservikal blok
Levobupivakain bozuk kardiyovasküler fonksiyonlu, karaciğer hastalığı veya azalmış karaciğer kan akımı olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Bütün lokal anesteziklerde olduğu gibi epidural levobupivakain hipotansiyon, bradikardi ve belki de kardiyak arreste neden olabilir (36,38,41).
29
Çalışmamız; Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, Haziran- Kasım 2006 tarihleri arasında Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ameliyathanelerinde etik kurul izni alınarak yapıldı. Çalışmaya elektif histerektomi ameliyatı planlanan, 25-70 yaşları arasında, ASA I- II toplam 50 hasta dahil edildi. ASA III ve üzeri, periferik nöropati, nöromusküler veya nöropsikiyatrik hastalığı olan, alkol ya da ilaç bağımlısı, obez (vücut kitle indeksi>30), lokal anestezik maddelere aşırı duyarlılık hikayesi, skolyoz, bel ağrısı ya da bel bölgesinden operasyon geçirmiş, kanama pıhtılaşma bozukluğu, enfeksiyon, sık analjezik kullanım öyküsü olan, 150 cm'den kısa, 180 cm'den uzun olgular çalışma dışı bırakıldı. Dahil edilen hastalar ameliyat öncesi bilgilendirilerek; bilgilendirilmiş onam formlarına imzalı onayları alındı. Olgular kullanılan lokal anestezik ajana göre; levobupivakain grubu (Grup L) ve bupivakain grubu (Grup B) olmak üzere 25’er kişilik rasgele iki gruba ayrıldı. Her iki gruptaki hastalara el sırtından 20 gauge kanül ile damar yolu açıldı. Premedikasyon amacıyla 0,03 mg/kg midazolam intravenöz yoldan yapıldı. Epidural blok öncesi 30 dakika süresince gidecek şekilde 10 ml/kg % 0.9 izotonik NaCl infüzyonu uygulandı. Hastalar ameliyathaneye alınarak standart DII derivasyonunda elektrokardiyografi (EKG), kalp atım hızı (KAH), noninvaziv sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) monitörizasyonu (CAMS II Comprehensive Anesthesia Monitor) yapıldı. Epidural blok öncesi, epidural başlangıç, 5.dk, 10.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk, 90.dk, 120.dk, operasyon bitimi 15.dk ve 30.dk’ lardaki değerleri kaydedildi. Tüm hastalara oturur pozisyon verildi. Ponksiyon bölgesi % 10 povidon iyot antiseptik çözeltici (İsosol ®) ile dezenfekte edilerek steril delikli kompres ile örtüldü. (Doğru aralığı bulmak için, iki iliak çıkıntı arasından elde edilen ve Touffier çizgisi olarak adlandırılan çizgi L 3-4 aralığına denk gelerek hata oranını %3’ e düşürmektedir) (69). Uygun pozisyonda L 3-4
aralığından girilerek 3 ml (60mg) prilokain ile infiltrasyon anestezisi uygulandı. Epidural aralık 18 gauge Tuohy iğnesi ile serum fizyolojik kullanılarak “direnç kaybı” yöntemleri ile tesbit edilerek kateter kranial yönde ilerleyecek şekilde epidural boşlukta 2-3 cm ilerletildi. Test dozu 3 ml olarak her gruba kendi çalışma ilacı ile uygulandı. Beş dakika beklendikten sonra intravenöz ve intratekal enjeksiyon
30 semptomları saptanmadığında kateterin kalan kısmı uygun şekilde cilde tespit edildi. 2 dakikalık ara ile 5’er ml’lik dozlarla Grup B hastalara 17 ml (85 mg) izobarik bupivakain (Marcaine %0.5–Astra Zeneca), Grup L hastalara 17 ml (85 mg) izobarik levobupivakain (Chirocaine % 0.5-Abbott) uygulandı. Enjeksiyonu takiben hastalar supin pozisyona getirildi ve başları yükseltildi. Sempatik blok buz testi ile, duyusal blok seviyesi orta klaviküler hatta bilateral "pin-prick" testi ile, motor blok seviyesi ise Modifiye bromage skalası ile, lokal anestezik verilmesi sonrası, her iki dakikada bir değerlendirildi (Tablo 3). Bu takiplerle duyusal blok başlama, duyusal bloğun T 6 ’ya ulaşma süresi, motor blok başlama, gerileme, kalkma süresi, iki segment gerileme süresi, ilk analjezik ihtiyaç süresi, bulantı-kusma, hipotansiyon, bradikardi gibi yan etkiler, hasta ve cerrah memnuniyeti, analjezi kalitesi kaydedildi. Olgularımızda istenilen anestezi düzeyi T 6 olarak belirlendi ve bu seviyede yeterli anestezinin oluştuğu "pin-prick" testi ile kontrol edilip operasyon başlatıldı. Tablo 3. Modifiye Bromage skalası 0 Motor blok yok 1 Fleksiyondaki dizi kaldırır 2 Ayak bileğini kaldırır 3 Tam blok, ayağını kımıldatamaz
Duyusal bloğun başlama zamanı olarak T 10 dermatomundaki duyu kaybı olduğu an, iki segment gerileme zamanı olarak da duyusal bloğun ulaştığı en yüksek dermatomdan iki dermatom gerilediği zaman kabul edildi. Motor blok üst seviyesi; iki grupta da Bromage 3’e ulaşma süresi olarak belirlendi. Motor blok geri dönüşüm zamanı olarak hastanın ulaştığı en yüksek motor blok skalasından bir puan gerilediği zaman değerlendirildi. Cerrahi işlem başladıktan sonra ağrı şiddetini belirlemek amacıyla Vizüel analog skala (VAS) kullanıldı. Hastalardan ağrı şiddetleri için 0'dan 10'a kadar bir numara vermesi istendi. Bu değerlendirme; 0-4: iyi, 5-7: orta, 8-10: kötü olarak gruplandırıldı. Hastaların postoperatif dönemde ilk analjezik ihtiyacına kadar geçen süre kaydedildi. Hastaların analjezik ihtiyacı VAS değeri 4 ve üzeri olduğu zaman kabul edildi. 31 Hastaların analjezik ihtiyacı olduğunda 1 µg /kg -1 fentanil iv bolus olarak verildi ve epidural kateterden gruplarına uygun % 0.125 10 ml lokal anestezik ajan uygulandı. Hipotansiyon sınırı; anestezi öncesi ortalama arter basıncında % 25 ve üzerinde düşme, hipertansiyon sınırı; anestezi öncesi ortalama arter basıncında % 25 ve üzerinde artma ve bradikardi sınırı; KAH 50 atım/dk.’nın altı olarak kabul edildi. Hipotansiyon geliştiğinde 5 mg efedrin, bradikardi geliştiğinde 0.5 mg atropin intravenöz yapılması planlandı. Desatürasyon sınırı ise SpO 2 % 95 ve aşağısı olarak kabul edildi. SpO2 % 95’in altına indiğinde hastalara maske ile 2 lt/dakika oksijen verildi. Hasta ve cerrah memnuniyeti, cerrahi işlem bitiminde hastaya ve cerraha memnuniyet skoru sorularak değerlendirildi (Tablo 4).
0 Yetersiz 1 Memnun değil
2 Memnun 3 Çok
memnun
Analjezi kalitesi, dereceli skala (4-mükemmel, 3-çok iyi, 2-iyi, 1-orta, 0-yetersiz) kullanılarak değerlendirildi.
• Postoperatif komplikasyonlardan parestezi, enfeksiyon, nörolojik defisit ve postspinal başağrısı (3 gün süreyle izlenerek) kaydedilmiştir. • 20 dk içinde gerekli analjezi sağlanamayan olgular çalışmadan çıkarılmıştır. • 24 saat sonra epidural kateter çıkarıldı.
Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra grupların takipli ölçümlerinde tekrarlayan tek yönlü varyans
32 analiz testi, alt grup karşılaştırmalarında Newman Keuls çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi ve nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 33
Çalışmamızda 01.06.2006 -30.11.2006 tarihleri arasında elektif histerektomi cerrahisi yapılacak olan 50 hasta randomize olarak iki eşit gruba ayrılmıştır. Grupların dökümü aşağıda tablo 5 ve tablo 6’da verilmiştir.
Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon anestezi reanimasyon -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k anestezi reanimasyon -> Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal anestezi reanimasyon -> Aysel altan anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yüklə 2 Mb. Dostları ilə paylaş:
|