TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal
Şekil 15. Grupların DAB ortalama değerleri (Ort. mmHg±SD)
Yüklə 2 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Tablo 16.
- NABIZ Ortalama Değerleri
- Şekil 17. Nabız ortalama değerleri
- Tablo 17. Grupların SPO 2 ortalama değerleri (Ort.%±SD) SpO2 B Grubu (Ort.± sd)
- Şekil 18. Grupların SPO 2 ortalama değerleri (Ort.%±SD)
- Tablo 18. Grupların operasyon sırasındaki yan etkilerinin karşılaştırılması
- Tablo 19. Grupların operasyon sonrası yan etkilerinin karşılaştırılması B Grubu L Grubu
- Tablo 20. Grupların hasta, cerrah memnuniyeti ve analjezi kalitesi B Grubu L Grubu
- Şekil 19. Grupların hasta, cerrah memnuniyeti ve analjezi kalitesi
- Tablo 21. Gruplar arası VAS karşılaştırılması
Şekil 15. Grupların DAB ortalama değerleri (Ort. mmHg±SD) Gruplar arası OAB değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 15, Şekil 16). Grup içi OAB değerleri karşılaştırıldığında ise Grup B ve L’de blok sonrası 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi ve sonrasındaki 15 ve 30. dk OAB değerleri bazal ve blok sırasındaki OAB değerlerine göre çok ileri düzeyde anlamlı olarak azalmıştır. Grup L’de 10. dk. OAB değeri 5. dk’ya göre anlamlı olarak azalmıştır (p<0.05). Grup L’de 15, 30, 45, 60, 90,120. dk, operasyon bitimi ve sonrasındaki 15 ve 30. dk. OAB değeri 5. dk. OAB değerine göre çok ileri düzeyde anlamlı olarak azalmıştır (p<0.001).
46
OAB B Grubu (Ort.± sd) L Grubu (Ort.± sd) t p Bazal
105.84 ± 14.59 108.76 ± 18.17 0.6265 0.5339 Epd. Bşl 103.08 ± 15.06 105.16 ± 18.020 0.4428 0.6599 5.dk
97.08 ± 13.34 98.64 ± 16.86 0.3628 0.7183 10.dk
89.60 ± 14.53* 88.84 ± 18.08* 0.1638 0.8706 15.dk
89.96 ± 13.59* 86.16 ± 21.35* 0.7507 0.4565 30.dk
84.56 ± 13.04* 83.16 ± 20.73* 0.2858 0.7762 45.dk
82.640 ± 10.83* 81.32 ± 19.71* 0.2935 0.7704 60.dk
80.84 ± 12.78* 77.28 ± 18.07* 0.8042 0.4252 90.dk
81.20 ± 11.72* 78.80 ± 16.33* 0.5970 0.5533 120.dk
84.92 ± 10.65* 81.04 ± 14.88* 1.0602 0.2944 Op. bitimi 82.24 ± 13.15* 83.96 ± 12.71* 0.4702 0.6403 15.dk
82.60 ± 11.53* 84.64 ± 13.40* 0.5770 0.5666 30.dk
83.32 ± 10.30* 86.08 ± 17.13* 0.6904 0.4933 * Bazal değere göre çok ileri düzeyde anlamlı p<0.001
0 20 40 60 80 100 120 P reo pe rat
if Ep d. B şl 5. dk 10 .d k 15 .d k 30 .d k 45 .d k 60 .d k 90 .d k 12 0. dk O p. b iti m i 15 .d k 30 .d k mm H g Bupivakain Grubu Levobupivakain Grubu
47 Gruplar arası nabız değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 16, Şekil17). Grup içi değerler karşılaştırıldığında ise blok sonrası 60, 90, 120. dk. ve operasyon bitimi nabız değerleri Grup B’de ileri düzeyde anlamlı olarak azalmışken (p<0.01) Grup L’de çok ileri düzeyde anlamlı olarak azalmıştır (p<0.001).
Bazal
83.48 ± 10.79 84.20 ± 13.41 0.2092 0.8352 Epd. Bşl 83.52 ± 13.76 84.84 ± 13.04 0.3482 0.7292 5.dk
82.72 ± 12.21 80.32 ± 13.69 0.6542 0.5161 10.dk
80.00 ± 12.44 77.32 ± 14.58 0.6992 0.4878 15.dk
78.28 ± 11.55 72.24 ± 13.79 1.6789 0.0997 30.dk
74.72 ± 12.36* 71.52 ± 13.05** 0.8902 0.3778 45.dk
73.00 ± 10.2** 71.96 ± 9.93** 0.3653 0.7165 60.dk
74.08 ± 13,83* 70.44 ± 9.35** 1.0897 0.2813 90.dk
74.28 ± 10.40* 69.40 ± 7.19** 1.9299 0.0595 120.dk
75.32 ± 10.41* 70.48 ± 7.98** 1.8450 0.0712 Op. bitimi 74.12 ± 10.94* 70.84 ± 7.17** 1.2538 0.2160 15.dk
76.36 ± 9.24* 72.76 ± 7.28** 1.5302 0.1325 30.dk
75.04 ± 7.69* 75.00 ± 6.92* 0.0193 0.9847 * grup içi nabız değerlerinin bazal değerlerle karşılaştırılması p<0.01 ** grup içi nabız değerlerinin bazal değerlerle karşılaştırılması p<0.001
48
0 10
30 40 50 60 70 80 90 P re ope rat
if Ep d. B şl 5. dk 10 .d k 15 .d k 30 .d k 45 .d k 60 .d k 90 .d k 12 0. dk O p. b iti m i 15 .d k 30 .d k at ım/
da k. Bupivakain Grubu Levobupivakain Grubu
Şekil 17. Nabız ortalama değerleri Her iki grup vakalarının bazal, bloktan hemen sonra, blok sonrası 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120.dk, operasyon bitimi ve sonraki 15 ve 30. dk. SpO 2 ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (p>0.05) (Tablo 12).
Grub B vakalarının grup içi bazal, bloktan hemen sonra, blok sonrası 5, 10, 15, 30, 45,60, 90, 120.dk, operasyon bitimi ve sonrası 15 ve 30. dk. SpO 2 ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmemiştir (p=0.113) (Tablo 17, Şekil 18).
Grup L vakalarının grup içi bazal, bloktan hemen sonra, blok sonrası 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dakika, operasyon bitimi ve sonrasındaki 15 ve 30. dk SpO 2
ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmemiştir (p>0.05).
49
2 ortalama değerleri (Ort.%±SD)
B Grubu (Ort.± sd) L Grubu (Ort.± sd) t p Bazal
96.80 ± 1.66 97.24 ± 1.05 1.1200 0.2683 Epd. Bşl 97.00 ± 1.68 97.40 ± 1.08 1.0014 0.3217 5.dk
97.56 ± 1.50 98.00 ± 1.12 1.1752 0.2457 10.dk
97.72 ± 1.40 98.24 ± 0.97 1.5265 0.1334 15.dk
97.92 ± 1.53 98.36 ± 1.19 1.1350 0.2620 30.dk
97.88 ± 1.39 98.48 ± 1.16 1.6571 0.1040 45.dk
98.08 ± 1.15 98.52 ± 1.00 1.4436 0.1553 60.dk
98.48 ± 1.19 98.6 ± 0.91 0.4 0.6906
90.dk 98.24 ± 1.27 98.36 ± 0.76 0.4054
0.687 120.dk
98.44 ± 0.87 98.28 ± 1.06 0.5834 0.5624 Op. bitimi 98.16 ± 1.11 98.48 ± 1.00 1.0709 0.2896 15.dk
97.52 ± 1.12 97.80 ± 0.87 0.9872 0.3285 30.dk
97.16 ± 1.18 97.52 ± 0.87 1.2278 0.2255
SpO2 Ortalama Değerleri 95,5
96 96,5
97 97,5
98 98,5
99 P reo pe ra tif Ep d. B şl 5. dk 10. dk 15. dk 30.
dk 45.
dk 60.
dk 90.
dk 120.
dk O p. b iti m i 15. dk 30. dk % Bupivakain Grubu Levobupivakain Grubu
2 ortalama değerleri (Ort.%±SD)
Grupların operasyon sırasında yan etki görülme oranlarının karşılaştırması Tablo 18’de verilmiştir. Grup B’de hipotansiyon, bulantı-kusma, öksürük daha yüksek oranda 50 görülürken Grup L’de titreme daha yüksek oranda görülmüştür. Bununla birlikte gruplar arası istatistiksel anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05).
B Grubu L Grubu
Var 12 48% 10 40% χ²:0.08 Hipotansiyon Yok 13 52% 15 60% p=0.775 Var 3 12% 3 12%
Bradikardi Yok 22 88% 22 88%
Var 13 52% 7 28% χ²:2.08 Bulantı-kusma Yok 12 48% 18 72% p=0.148 Var 4 16% 9 36% χ²:1.66 Titreme
Yok 21 84% 16 64% p=0.197 Var 3 12% 2 8% χ²:0.22 Öksürük Yok 22 88% 23 92% p=0.637
B Grubu L Grubu
Var 4 16% 3 12% χ²:0.16 Bulantı-kusma Yok 21 84% 22 88% p=0.683 Var 1 4% 3 12% χ²:0.27 Başağrısı Yok 24 96% 22 88% p=0.602 Var 5 20% 0 0% χ²:3.55 Sırtağrısı Yok 20 80% 25 100% p=0.059
Operasyon sonrası dönemde yan etki görülme oranlarının gruplara göre dağılımı Tablo 19’da verilmiştir. Grup B’de bulantı-kusma: dört hastada, başağrısı: bir hastada, sırtağrısı: beş hastada saptanmıştır. Grup L’de bulantı-kusma: üç hastada, başağrısı: üç 51 hastada görülürken, sırtağrısı hiç görülmemiştir. Bu değerler istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0.05)
Gruplar arası cerrah memnuniyeti, hasta memnuniyeti, analjezi kalitesi oranları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 20, Şekil 19).
Memnun değil 0 0% 1 4%
Memnun 10 40% 11
44% χ²:1.19 Cerrah memnuniyeti Çok Memnun 15 60% 13 52% p=0.551
Memnun değil 1 4% 0 0,0%
Memnun 10 40% 8 32% χ²:1.51 Hasta memuniyeti Çok Memnun 14 56% 17 68%
p=0.469 İyi 23
92% 24
96% χ²:0.35
Analjezi kalitesi Orta 2
8% 1 4% p=0.551
0% 10%
20% 30%
40% 50%
60% 70%
80% 90%
100% Memnun
değil Memnun
Çok Memnun
Memnun değil
Memnun Çok
Memnun İyi
Orta Cerrah Memnuniyeti Hasta Memnuniyet Analjezi Kalitesi Bupivakain Levobupivakain
52 Cerrahi işlem başladıktan sonra ağrı şiddetini belirlemek amacıyla Vizüel analog skala (VAS) kullanıldı. Hastalardan ağrı şiddetleri için 0'dan 10'a kadar bir numara vermesi istendi. Bu değerlendirme; 0-4: iyi, 5-7: orta, 8-10: kötü olarak gruplandırıldı. Hastaların postoperatif dönemde ilk analjezik ihtiyacına kadar geçen süre kaydedildi. Hastaların analjezik ihtiyacı VAS değeri 4 ve üzeri olduğu zaman kabul edildi. Gruplar arası VAS değerleri karşılaştıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 21, Şekil 20).
0 1
3 4 Bupivakain Levobupivakain
Şekil 20. Gruplar arası VAS karşılaştırılması
Grup L (n=25) p VAS 1.96±0.98 1.92±0.78 0.864
53
Günümüzde bölgesel anestezi, cerrahi girişimlerin birçoğunda, sıklıkla ve başarıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu tekniğin hasta, cerrah ve anestezi hekimleri tarafından tercih edilmesinin pek çok nedeni vardır. Hastaların çoğu genel anestezi sonrası uyanamamaktan, postoperatif dönemde ise kusmadan, şiddetli ağrılarının olmasından, boğaz ağrısından, yutkunma güçlüğü ve öksürmeden endişe duymaktadır. Bu nedenle, uyanık olarak ameliyat olmayı sağlayacak teknikleri tercih edebilmektedir. Bölgesel anestezi hastanın bilincinin açık olması, hasta ile kooperasyonun sürdürülerek komplikasyonların erken dönemde fark edilmesi, havayolu reflekslerinin korunması nedeniyle özellikle solunum sistemi yönünden problemli olan hastalarda anestezi hekimleri tarafından tercih edilmektedir (70). Genel anesteziden uyanma esnasında hastada ıkınma, öksürme, bulantı, kusma gibi olumsuz sonuçlar görülebildiğinden cerrahi ekip tarafından da inguinal herni onarımı gibi ameliyatlarda tercih edilmektedir. Bölgesel anestezi yöntemlerinin başarısını arttırmada dikkat edilmesi gereken noktalar bulunmaktadır. Bunlar: Ameliyat süresi ile lokal anestezik ajanın sağlayacağı anestezi süresinin uyumlu olması, uygulanacak girişime en uygun bölgesel anestezi yönteminin seçilmesi, genel anestezi ile karşılaştırıldığında daha az komplikasyon riski ve anesteziyoloğun deneyimli olmasıdır (13, 20). Epidural anestezi tekniğinde, ideal anestezik ajanda istenen özellikler; ameliyat süresince etkili anestezi ve analjezi sağlaması, ameliyat sonrası dönemde de analjezik etkisinin devam etmesi, en önemlisi santral sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem yan etkilerinin olmamasıdır. Ayrıca hızlı etki başlangıcı, alerjik reaksiyona neden olmaması, motor blok yapmaması, toksik doz sınırının yüksek olması, hemodinamiyi minimal etkilemesi ve etki süresinin uzun olmasıdır (13,71). Bupivakain lokal infiltrasyon, periferik sinir blokları, epidural ve spinal anestezide sık kullanılan, amino-amid alt grubuna ait uzun etkili bir lokal anesteziktir. Uzun yıllar bölgesel uygulamaların tüm çeşitlerinde güvenle kullanılmış olmakla birlikte yanlışlıkla intravasküler enjeksiyonu sonrası ölümcül kardiyotoksik etkiler görülebilmektedir (72-74). Kardiyovasküler yan etkilerinin önemli nedeni bupivakainin sodyum kanallarından yavaş 54 ayrılmasıdır. Bu nedenle yıllarca bupivakaine benzer etkili ancak kardiyovasküler sistem üzerine etkileri çok daha az, lokal anesteziklere ihtiyaç duyulmuştur. Bupivakainin kardiyovasküler sistem yan etkilerinin rasemik karışım olmasından ileri geldiği, S (-) bupivakainin bu bakımdan daha güvenilir olduğu anlaşılmıştır (47,75,76). Levobupivakain, rasemik bupivakainin S (-) enantiyomeridir. S (-) izomerin inaktif durumdaki kardiyak sodyum kanallarına afinitesi R (+) izomerden daha düşüktür (47,75,76). Yapılan araştırmalarda, levobupivakainin bupivakain ile benzer farmakokinetik özellikler gösterdiği ve daha az kardiyotoksik ve nörotoksik olduğu gösterilmiştir. Kardiyovasküler ve santral sinir sistemi yan etkilerin belirgin olarak düşük olması nedeniyle levobupivakain, rasemik bupivakaine iyi bir alternatif olarak görülmektedir (36,38,48,77). Levobupivakainin başlangıç ruhsatında önerilen maksimum tek dozun 150 mg ve 24 saatlik maksimum dozun 400 mg olması yönündedir. Levobupivakainin artmış güvenlik aralığından dolayı hastalara bölünmüş dozlar halinde daha fazla ilaç uygulanabileceği bildirilmiştir. Crews ve ark. (64) % 0,5 ‘lik levobupivakain ile yapılan aksiller brakiyal pleksusu blokajının sonuçlarına dayanarak en yüksek uygulanan tek dozun 300 mg veya 3 mg/kg olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmada 374 µg/ml ‘ye ulaşan plazma konsantrasyonuna rağmen SSS veya KVS toksisitesi izlenmediği ve buna dayanarak yüksek dozlarda da levobupivakainin güvenilir olduğu belirtilmiştir. McLeod ve ark. (41) yaptıkları çalışmada 59 hastanın 8’ine 50 mg, 6’sına 600 mg ve kalanına 400 mg levobupivakain uygulaması sonucu hiçbir toksisite işaretine rastlanmadığı bildirilmiştir Bu çalışmada elektif histerektomi ameliyatı geçirecek ASA I-II gurubuna ait 25’er kişilik iki grup hastada epidural aralığa 85 mg % 0.5 izobarik levobupivakain ile aynı dozda uygulanan izobarik bupivakain, anestezik ve hemodinamik parametreler açısından karşılaştırılmıştır. Çalışmaya katılan hastaların hiçbirinde toksisite belirtilerine rastlanmamıştır. Bu sonucu hastaların düşük risk grubundan seçilmesi ve dozun yüksek sınırlarda olmamasına bağladık. Epidural anestezinin yayılımı hastanın yaş, boy ve ağırlık parametrelerine bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Çalışmaya aldığımız iki grup arasında yaş, boy, ağırlık açısından istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (p>0.05), yayılma seviyeleri benzer olarak saptandı.
55 Cox ve ark. (51) 88 hastada yaptıkları çalışmada epidural anestezi amaçlı uygulanan 15 ml % 0,5’lik ve % 0,75’lik levobupivakainin, % 0,5’lik bupivakain uygulanan hastalar kadar iyi tolere edildiğini, duyusal blok oluşturma ve maksimal yayılma veya motor blok oluşum zamanı arasında farklılık olmadığını duyusal blok zamanının % 0,75 levobupivakain için yaklaşık 460 dk, % 0,5 levobupivakain için yaklaşık 377 dk olduğunu, aynı dozlardaki bupivakaine (yaklaşık 345 dk) göre duyusal blok zamanının 32 veya 45 dk daha uzun olduğunu, levobupivakain uygulanan 29 hastadan 14’ünde, bupivakain uygulanan 29 hastadan ise sadece 9 tanesinde motor blok gelişmediğini bildirmişlerdir. Cox ve ark. (51) ile Kopacz ve Allen (67) epidural anestezide levobupivakain için duyusal blok etki başlangıç zamanını levobupivakainin enjeksiyonunun tamamlanmasından yaklaşık 5 ile 15 dk arasında olabileceğini ve bu durumun bupivakain ile etki başlangıç zamanına benzediğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda her iki grupta da cerrahi girişim için yeterli duyu bloğuna ulaşma zamanları arasında fark olmadığı görülmüştür (Grup B’de 23.16 dk ve Grup L’de 22.76 dk). Motor blok başlama zamanı (Grup B’de 12.24 dk Grup L’de 12.84 dk). Duysal bloğunun iki segment gerilemesi için geçen zaman Grup B ve Grup L’de benzer bulunmuştur (Bupivakain 174.4 dk, Levobupivakain 172.6 dk). Alt ekstiremitelerde motor bloğun gerileme zamanı (Bupivakain grubunda 176.45 dk ve Levobupivakain grubunda 165 dk) olarak bulundu. Bu sonuçlara göre Grupların duyusal blok başlama, duyusal blok gerileme süresi, motor blok başlama ve gerileme süresi, duyusal bloğun T 6 ’ya ulaşma süresi, ilk analjezik ihtiyacı süresi ve operasyon süresi ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (p>0.05). Kopacz ve ark. (68) epidural anesteziyle alt abdomen cerrahisi geçiren 56 hastaya 20 ml % 0,75’lik levobupivakain ile % 0,75’lik bupivakain uygulayarak duyusal blok başlama zamanının benzer olduğunu (yaklaşık 14 dk.) ancak levobupivakain grubunda duyusal bloğun uzun süreli olduğunu (levobupivakain için 551 dk, bupivakain için 505 dk), duyusal bloğun T 5 seviyesindeki en yüksek değerine ulaşma zamanının levobupivakain için 24,3 dk, bupivakain için 26,5 dk olduğunu saptamışlardır. Çalışmamızda duyusal bloğun levobupivakain grubunda T 6 seviyesindeki en yüksek değerine 23.16 dk. bupivakain grubunda T 6 seviyesindeki en yüksek değerine 22.76 dk’lık zamanda ulaştığını gözlemledik. 56 Kopacz ve Allen (67) aynı dozlarda bupivakain ve levobupivakain verdikleri hastalarında levobupivakainle ortalama motor blok zamanının yaklaşık 1 dk daha kısa olduğunu, bupivakain alan hastaların %71’ne karşılık levobupivakain alanların sadece %14’ünde 30 dk içinde alt ekstremite bloğu oluştuğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda, gruplara ait motor blok derecelerinin dağılımının zaman içerisindeki değişimleri karşılaştırıldığında gruplar arası farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Grup B olgularında motor blok derecesi 45. dk.’da pik seviyeye ulaşmış olup, (Bromage: 2,48) sonraki zamanlarda azalarak 300. dk.’da sadece bir hastada motor blok devam etmiştir. Grup L olgularında ise; motor blok seviyeleri 10. dk. hariç daha yüksek bulunmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemiştir (p>0.05). Motor blok pik seviyeye 45.dk.’da gelmiştir (Bromage: 2,52). 60. dk.’da aynı seviyede kalarak sonraki zamanlarda azarak 300. dk.’da tamamen ortadan kalkmıştır. Bader ve ark. (78) 18-40 yaşındaki elektif sezeryan ameliyatı geçirecek 6 kadın hastayı epidural yoldan 30 ml % 0,5 bupivakain ile 30 ml % 0,5 lepobupivakain uygulayarak karşılaştırdıklarında duyusal blok başlama, T 10 ’a gerileme ve duyusal bloğun tamamen kaybolma zamanı açısından bir farklılık oluşmadığını, tüm hastalarda epidural enjeksiyon tamamlanmasından 30 dk.sonra motor blok geliştiğini (Bromage skoru 2 veya 3) ve motor bloğun kaybolma zamanının lepobupivakain için 241 dk, bupivakain için 265 dk. olduğunu saptamışlardır. Çalışmamızda, motor blokajın maksimum yayılımın olduğu 45. dk.’da Bromage skoru B’de 2 hastada 0, 5 hastada 1, 7 hastada 2, 11 hastada 3 iken, Grup L’de ise 3 hastada 0, 4 hastada 1, 4 hastada 2, 9 hastada 3 olarak değerlendirilmiştir.Bunun sonucunda Bromage skorlamasına göre Grup B’de 18 hastada 2 ve 3. derecede, Grup L’de 13 hastada 2. ve 3. derecede motor blok gözlendi.Motor bloğun tamamen kaybolma zamanının Grup B’de Grup L’den daha uzun olduğu gözlemlenmiştir. Dyhre ve ark (79) invitro çalışmalarında, % 0,5 lik levobupivakain ile motor blok süresinin, % 0,5 lik bupivakainden daha kısa olduğunu ve diğer bir çalışmada % 0,125 ’lik bupivakainin % 0,125 ’lik levobupikainden daha belirgin anestezik etki yapıldığını rapor etmişlerdir. Burke ve ark. (56) % 0,25 ile Convery ve ark. (52) % 0,125 konsantrasyonlarda bupivakain ve levobupivakain ile yaptıkları randomize çift kör çalışmada doğum analjezisi 57 amacıyla lomber epidural yoldan verilen bupivakain ve levobupivakainin benzer analjezik etki yaptığını bildirmişlerdir. Çalışmamız, lomber epidural yoldan verilen bupivakainin 364 dk. levobupivakainin ise 315 dk. analjezi oluşturduğunu, iki ilacın benzer analjezik etki yaptığını göstermiştir. Burke ve ark. (61) tarafından plain levobupivakain % 0,5 (3 ml 15mg) ile yapılan karşılaştırmasız bir çalışmada blok basıncının çok hızlı olduğu ve duyusal blok sürecinin 6,5 saat ve motor blok sürecinin 4,4 saat olduğunu, sefalik yayılım genişliğinin hastalar arasında çok değişken olduğu, maksimum blok yükseklik aralığının L3-T4 arasında olduğunu, maksimum yayılımın ortalama 25 dk.sonra oluştuğunu, hastaların % 95’inde tam motor blok görüldüğü bildirilmiştir. Bu çalışmamızda; levobupivakain grubunda motor blok süresi 300 dk. maksimum duyusal blok yüksekliği T4 düzeyinde, maksimum motor blok yayılım 45 dakika sonra olup hastaların % 36 sında tam motor blok görülmüştür. Cox ve ark.(51), Burke ve ark. (61) Bader ve ark. (78), Kopacz ve Allen’in (67) yaptıkları çalışmalarda, SAB, DAB, OAB, KAH, SpO 2 ölçüm parametrelerini değerlendirmişler, iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Biz de çalışmamızda, aynı paramatreleri karşılaştırdık. Bazal değerlere göre epidural blok sonrası bu parametrelerde azalma saptanmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı değildi. Cox ve ark. (51) yaptıkları çalışmada 18 hastada cerrahi boyunca rapor edilen en sık yan etkinin hipotansiyon olduğunu, kardiyovasküler değişiklik üzerine olan etkilerin (kalp hızı ve kan basıncı) gruplar arasında belirgin farklılık göstermediği, hiçbir ciddi aritmi oluşmadığını, levobupivakain kullanılan 59 hastadan sadece 3 hastada, bupivakain kullanan 29 hastada ise sadece 2 hastada minor EKG anormallikleri olduğunu bildirmişlerdir. Bader ve ark. (78) sezeryan ameliyatı olan kadınlarda epidural anesteziyle % 0,5 (150 mg) levobupivakain ve % 0,5 (150 mg) bupivakain ile uygulanan çalışmada hipotansiyon insidansının levobupivakain alanlarda bupivakain alanlara göre daha düşük olduğunu görmüşlerdir. Çalışmamızda, perioperatif dönemde görülebilecek yan etkilerde gruplar arası istatiksel anlamlı farklılık belirlenmedi. Grup B’de; 12 hastada hipotansiyon, 3 hastada bradikardi, 13 hastada bulantı-kusma, 4 hastada titreme, 3 hastada öksürük saptanır iken Grup L’de; 10 hastada hipotansiyon, 3 hastada bradikardi, 7 hastada bulantı-kusma, 9
58 hastada titreme, 2 hastada öksürük görüldü. Operasyon sonrası yan etkiler karşılaştırıldığında ise Grup B’de; 1 hastada baş ağrısı, 5 hastada sırt ağrısı saptanırken, Grup L’de; 3 hastada baş ağrısı saptandı. Postoperatif dönemde görülen yan etkilerde gruplar arası anlamlı fark belirlenmedi. Her iki grupta hiçbir EKG anormalliğine rastlanmadı. Kopacz ve Allen (67) levobupivakain ve bupivakaini yan etkileri bakımından karşılaştırdıklarında benzer tolere edilebilirlik profili sergilediğini, epidural yoldan levobupivakain kullandıkları çalışmada, vasküler absorbsiyon veya doğrudan intravasküler enjeksiyon sonrası kardiyak depresyon veya SSS toksisitesine rastlamadıklarını, yanlışlıkla intravasküler enjeksiyon yapılan bir hastada minimal SSS semptomları (geçici ajitasyon ve dezoryantasyon) görüldüğünü, KVS toksisitesine ait bulgulara rastlamadıklarını bildirmişlerdir. Lokal anesteziklerin KVS toksisitesi, hem miyokardiyal depresyonla hem de aritmilerle kendini gösterir. Preklinik çalışmalar levobupivakainin KVS etkilerinin çok az olduğunu göstermektedir (47,49,80). Bardlesy ve ark. (49) üç gönüllüden oluşan bir çalışmalarında, bilinçli olarak orta dereceli SSS semptomları oluşturacak şekilde 10 mg/dk levobupivakaini intravasküler verdiklerini, miyokardiyal fonksiyonlardaki etkinin levobupivakainde bupivakainden çok daha az olduğunu, orta dereceli SSS semptomlarının levobupivakainde daha yüksek dozlarda ortaya çıktığını (levobupivakain 56,1 mg, bupivakain 47,9 mg) bildirmişlerdir. Bupivakain toksisitesinde en önemli tehlike malign kardiyak aritmilerin oluşmasıdır. Huang ve ark. (47) 14 koyunda yaptıkları çalışmada, 200 mg’ın üzerinde levobupivakain ve bupivakain uyguladıklarını, ancak QRS’nin genişlemesi ve aritmilerin gelişmesi için bupivakaine göre daha büyük dozlarda levobupivakain gerektiğini bildirmişlerdir. Cox ve ark. (51) epidural yoldan % 0,5’lik 15 ml (75 mg) veya % 0,75’lik 15 ml (112,5 mg) levobupivakain verilmesinden sonra oluşan minor EKG anormalliklerinin sinüs taşikardisi, ektopik alımlı sinüs bradikardisi ve minor ters T dalgası ile olan sinüs taşikardisi olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda, her iki grupta da EKG’de herhangi bir anormalliğe rastlanmadı. Bardlesy ve ark. (49) ile Kopacz ve Allen (67) yaptıkları çalışmada, hayvanlarda gözlendiği gibi insanlarda da levobupivakainin miyokardiyal kontraktilitenin doğrudan
59 depresyonunda bupivakainden daha güvenilir olduğunu bildirmişlerdir. Obstetrik girişimlerde yapılan çalışmalarda levobupivakain ve bupivakain kullanıldığında, fetal çıkışta levobupivakain verilen grupta daha az inotropik etki ve daha az aritmojenik potansiyel (yüksek dozlarda QT aralığının daha az uzaması) görülmüştür. İnvitro çalışmalarda levobupivakainin 2 enantiomerinden daha az kardiyotoksik potansiyele sahip olduğu gösterilmiştir. Foster ve Markham (38), bupivakain verilen 7 hayvandan 3’ünün birden bire başlayan ventriküler fibrilasyon gelişmesi sonucu öldüğünü, aynı dozda levobupivakain uygulanan hayvanlarda sadece fatal olmayan aritmilerin (tek prematüre ventriküler kontraksiyonlar, bigemine kontraksiyonlar) görüldüğünü bildirmişlerdir. Gristwood ve ark. (39) yaptıkları bir çalışmada, 14 sağlıklı erkek hastada bupivakain veya levobupivakainin dakikada 10 mg (iv) verilmesini takiben levobupivakain grubunda enjeksiyon fraksiyonunda ve ortalama stroke indeksinde çok hafif azalma olduğunu, her iki ajanın da PR ve QT intervalinde çok az artışlar oluşturduğunu göstermişlerdir. Hayvan çalışmalarında SSS semptomları ve konvulziyonun bupivakainde levobupivakainden daha düşük dozda oluştuğu gösterilmiştir. Van ve ark. (48) 12 gönüllü hastada yaptıkları çift-kör randomize çalışmada, iv uygulanan 40 mg levobupivakainin 40 mg bupivakaine göre, EEG’de SSS depresyonun levubupivakain ile daha az olduğunu bildirmişlerdir. Bay–Nielsen ve ark. (55) inguinal herniografi geçirecek 66 erkek hastada % 0,25’lik levobupivakain ve % 0,25’lik bupivakainden 50 ml uygulayarak anestezik ve analjezik etkinlikleri karşılaştırılmış ve peroperatif ağrı skoru değerlerini kaydetmişler, postoperatif supin pozisyonundaki ağrı skoru açısından gruplar arasında hiçbir fark gözlenmediğini, aynı şekilde supin pozisyonundan oturur pozisyona geçişte ve yürür durumda da farklılık oluşmadığını saptamışlardır. Bu çalışmamızda da analjezi kalitesi; Grup B de 23 hastada iyi, 2 hastada orta olarak değerlendirilirken Grup L de 24 hastada iyi, 1 hastada orta olarak bulunmuştur. Kingsnort ve ark. (80) elektif inguinal herni cerrahisinde 69 hastayı içeren bir çalışmada infiltrasyon anestezisinde kullanılan levobupivakain kalite açısından bupivakainden farklı olmadığını, ancak levobupivakain uygulanan kişilerde postoperatif 60 analjezi gereksiniminin istatiksel açıdan anlamsız da olsa daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Olgularımız ilk analjezik ihtiyaç sürecindeki VAS değerleri açısından karşılaştırıldığında, Grup B’de 1.96, Grup L’de 1.92 olarak saptanarak istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmemiştir. Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon anestezi reanimasyon -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k anestezi reanimasyon -> Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal anestezi reanimasyon -> Aysel altan anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yüklə 2 Mb. Dostları ilə paylaş:
|