TİROİd hastaliklari tani ve tedavi kilavuzu 2012 baski baski



Yüklə 4,88 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə8/11
tarix15.03.2017
ölçüsü4,88 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

‹yot Al›m› TEMD Önerisi
Günlük iyot ihtiyac›:
90 μg/gün (0-59 aylar)
120 μg/ gün (6-12 y›l)
100-150 μg/ gün  (Yetiflkin >12 y›l)
250-300 μg/gün (Gebede ve laktasyonda)

58
ÖTİROİD D‹FFÜZ GU
A
TR
11. TANI 
11.1. Guatr S›n›fland›rmas›
Evre 0      Palpasyon ve inspeksiyonla guatr yok
Evre 1 
Normal durufl s›ras›nda tiroid palpe edilebilir ancak d›flar›dan görülmez
Evre 2 
Normal durufl s›ras›nda tiroid palpe edilebilir ve görülür
(WH0 klinik uygulamada kullan›lmak üzere yukar›daki s›n›flamay› önermektedir)
11.2. Non Toksik Difüz Guatr Nedenleri
Non endemik guatr
İyot fazlalığı (sahil guatrı)
Dishormonegenez
Endemik guatr
İyot eksikliği
Guatrojenlere bağlı
11.3. Etyoloji
Non-toksik difüz guatr›n en s›k nedeni iyot eksikli€idir. ‹yot eksikli€i varl›€›nda yeterli tiroid hormonu
sentezini sa€layabilmek için tiroid bezinde kompansatuvar bir büyüme ortaya ç›kmaktad›r.
Afl›r› iyot al›m› da guatr sebebi olabilir (sahil guatr›). Guatr kad›nlarda erkeklere nazaran daha s›kt›r.
Do€ada bulunan guatrojenler lahana (brassica)  cinsine ba€l› turpgiller (cruciferae)
ailesinden bitkilerde tespit edilmifltir. Antitiroid etkileri içerdikleri tiyoglusidlere ba€l›d›r.
Tiyoglusidler sindirim s›ras›nda tiyosiyanatlar ve izotiyosiyanatlar›n ortaya ç›kmas›na yol
açarlar. Bir tiyoglukozid olan goitrin (L-5-vinil-2-tiyookzazolidon) en etkili guatrojenik
substratt›r. Sar› flalgamlarda ve lahana tohumlar›nda bulunur. Tiroid hormonu sentezini
tiyonamidlere benzer flekilde inhibe eder. ‹yot al›m› yeterli ise, g›dalarda ve içme suyunda
bulunan bu guatrojenlerin guatr oluflturucu etkileri çok hafif olmaktad›r. 
Afrika’da cassava (manyok) bol miktarda tiyosiyanat içermekte ve iyot eksikli€i bölgelerinde
guatr oluflumunu kolaylaflt›rmaktad›r. 
Tiyosiyanat sigarada da bol miktarda bulunur.
Flavonoidler birçok meyve ve sebzenin yap›s›nda yer al›rlar Subtropikal ve kurak  bölgelerde
daha fazla bulunurlar. Özellikle dar›n›n yap›s›nda yer al›r ,dar› ile beslenen hayvanlar›n eti ve
sütüne geçebilirler. ‹yot eksikli€i bölgelerinde guatr oluflumunu kolaylaflt›r›rlar. 
Tan›m: Guatr  tiroid bezinin büyümüfl olmas› demektir. Bu büyüme difüz 
oldu€unda, yani nodül oluflumu yoksa ve hipertiroidi bulunmuyorsa 
ötiroid (non-toksik) difüz guatr olarak adland›r›l›r. Bu tabloya basit guatr,
kolloid ötiroid da denilmektedir.
Toplumun %10’undan fazlas›nda  veya 6-12 y okul ça€› çocuklar›n›n %5’inde 
guatr bulundu€unda endemik guatr olarak adlandırılır.
ÖTİROİD DİFFÜZ GUATR

59
ÖTİROİD D‹FFÜZ GU
A
TR
Bir baflka guatrojen grup fenollerdir. Suda bol miktarda bulunurlar. Yüksek konsantrasyonlara
ulaflmalar› çok nadirdir. Böyle yüksek konsantrasyonlarda fetal ve neonatal geliflmeyi
engellerler.
Polivinilflorür ürünleri fitalat esterleri içerir ve bunlar›n yüksek konsantrasyonlarda s›çanlarda
guatra neden oldu€u gösterilmifltir. 
Selenyum normal tiroid bezinde yüksek konsantrasyonda  (0.72 ug/g) bulunur. Tiroid bezinde
bulunan ve H2O2 gibi toksik oksijen türevlerinin detoksifiye edilmesinden sorumlu olan
glutatyon peroksidaz ve superoksit dismutaz enzimlerinin yap›s›nda bulunmaktad›r. Buna ek
olarak T4’ün T3’e dönüflmesinde görev alan 5’ deiyodinazlar›n yap›s›nda da yer al›r.  Selenyum
eksikli€i glutatyon peroksidaz eksikli€ine ve böylece H2O2 birikmesine yol açmaktad›r. Bu da
tirosit harabiyetine ve tiroid bezinde fibrozis geliflmesine neden olur. Ayr›ca T4’ün T3’e
dönüflmesi de bozulmaktad›r. Tüm bu etkiler selenyum eksikli€ine ek olarak iyot eksikli€i
varl›€›nda ortaya ç›kmaktad›r.
Non-toksik difüz guvatr tiroid hormonu yap›m›ndaki kal›t›msal bozukluklara da ba€l› olabilir.
Tiroid hormonu sentezinin her aflamas›nda (iyodun tafl›nmas›, Tg sentezi, organifikasyon)
bozukluklar bulunabilir ve guatr ortaya ç›kabilir.
11. 4. KLİNİK
Fizik muayenede difüz olarak büyümüfl tiroid bezi ele gelir. TSH  ve T4 normal s›n›rlardad›r.
Ay›r›c› tan›da Anti TPO önemlidir: Otoimmün tiroid hastal›€› varl›€›nda pozitif bulunabilir.
‹yot eksikli€ine ba€l› endemik guatr tablosunda T4 düflük, T3 normal-yüksek ve TSH normal ya
da üst s›n›ra yak›n olabilir. Tiroid sintigrafisi çekilmesine gerek yoktur. Tiroid bezi ele geliyorsa
USG ile de€erlendirilmelidir.
Non Toksik Difüz Guatr: Tan› ve Tedavi 
TEMD Önerisi
• Guatrojen bar›nd›rd›€› bilinen besinlerin tüketimine s›n›rlama önerilmemektedir.
• Non toksik difüz guatrda tiroid sintigrafisine gerek yoktur.
• Nodül kuflkusu durumunda USG ile de€erlendirilmelidir.
• ‹yot eksikli€ine ba€l› difüz guatr profilaksisinde iyotun önemi aç›kt›r.
• Levotiroksin supresyon tedavisi önerilmemektedir. Çocukluk ve adölesan döneminde
iyot eksiki€ine ba€l› guatr›n tedavisinde levotiroksin supresyonu kullan›labilir.
• Büyük substernal, trakea/özofagus bas›s› yapan non toksik guatr varl›€›nda cerrahi 
düflünülmelidir. 
• Cerrahi endikasyonu oldu€u halde opere olamayan vakalarda tiroid bezini 
küçültmek amac› ile RAI tedavisi kullan›labilir.

60
TİROİD NODÜLÜ
12.1. TANI
Palpe edilebilen nodül s›kl›€› %3 ila 7 iken, klinik olarak saptanamayan ancak ultrasonografide
tespit edilen nodül s›kl›€› %20 ila 76 aras›nda rapor edilmektedir.
Tiroid nodülleri  hastan›n kendisi veya hekimin fizik muayenesi s›ras›nda boyunda kitle ele
gelmesi bazen de yap›lan görüntüleme incelemesi s›ras›nda tesadüfen bulunur. Nodül
görülme s›kl›€› yaflla birlikte art›fl gösterir. Klinik pratikte tiroidde bir nodül saptand›€›nda en çok
korkulan bunun malign olabilece€idir. Ancak bu lezyonlar›n ço€unun benign oldu€u ve iyi bir
de€erlendirmeden sonra hastan›n basitçe takip edilece€i unutulmamal›d›r. Tiroid nodülleri tek
veya çok say›da, solid, kistik veya kar›fl›k yap›da, fonksiyonlu ya da fonksiyonsuz olabilir.
Boyutlar› de€iflkenlik gösterir ve küçük insidentalomalardan semptomatik büyük kitlelere
kadar de€iflik boyutlarda saptanabilirler. Tiroid nodüllerinin nedenleri  Tablo 1’de özetlenmifltir.
Bir tiroid nodülü saptand›€›nda en önemli yaklafl›m nodülün benign ya da malign oldu€unun
tespit edilmesidir. Nodüllerde malignite görülme ihtimali %5’dir. Tek nodüllü ya da çok nodül
içeren guatrda malignite prevalans› benzerdir. Çocuklarda, radyasyona maruz kalm›fl
kiflilerde, ailede tiroid kanseri varl›€›nda mevcut nodülün malign olma ihtimali artar. So€uk
nodüllerde malignite olas›l›€› %15’lere ulafl›rken, s›cak nodüller benign olarak kabul edilirler.
Sıcak nodüllerde  habaset oranı < %1 dir. 
12.3. KLİNİK
Nodül saptanan bir hastada yap›lmas› gerekli tan›sal ifllemler flunlard›r:
- Anamnez ve fizik muayene
- Tiroid fonksiyon testleri (TSH ve sT4)
- Ultrasonografi 
Tan›m: Çevre tiroid parankiminden farkl› ve radyolojik olarak ayr›labilen 
lezyonlara tiroid nodülü denir. 
TİROİD NODÜLÜ
Benign nodüler guatr
Fokal tiroiditler
Basit veya hemorajik kistler
Folliküler adenom
Papiller karsinom
Folliküler karsinom
Hurthle hücreli karsinom
Kötü diferansiye karsinom
Medüller karsinom
Anaplastik karsinom
Primer tiroid lenfomas›
Nadir primer maligniteler (Sarkom, teratom ve di€er tümörler)
Metastatik tümörler
Tablo 1: Tiroid nodülünde ayırıcı tanı 

61
TİROİD NODÜLÜ
- Tiroid ince i€ne aspirasyon biopsisi (T‹‹AB) (riskli nodüllere)
- Tiroid sintigrafisi (yanl›zca TSH bask›l› olanlarda)
Tiroid nodülü saptanan her hastada hikayede çocukluk döneminde bafl-boyun bölgesine
radyoterapi, kemik ili€i transplantasyonu için tüm vücut ›fl›nlamas›, tiroid kanseri aile hikayesi
(medüller veya papiller) veya birinci derece akrabalar›n birinde tiroid kanser sendromu
hikayesi (örn. Cowden Sendromu, familyal polipozis, Gardner Sendromu, Carney kompleksi,
multipl endokrin neoplazi-MEN, Werner sendromu), çocukluk ya da adölesan dönemde
iyonize radyasyona maruz kalma (nükleer kazalar) sorgulanmal›d›r.  Ayr›ca nodülün h›zl›
büyümesi ve ses k›s›kl›€›, nefes darl›€›, yutma güçlü€ü ve öksürük gibi bas› bulgular› hikayesi
araflt›r›lmal›d›r. Nodül saptanan hastan›n yafl› ve cinsiyeti önemlidir. Çocukluk veya adölesan
dönemde saptanan tiroid nodüllerinin malignite riski 3 ila 4 kat yüksektir. Ayr›ca erkek cins ve
ileri yafl da risk faktörleridir. H›zl› büyüyen kitle maligniteyi düflündürmelidir ancak tiroid
malignitelerinin ço€unun y›llarca tiroid bezi içerisinde sessiz nodül olarak kald›€›
unutulmamal›d›r. Büyüme h›z›, kitle boyutu ve çevreye invazyonla iliflkili semptomlar ve
maligniteyi düflündürür ancak ço€u malign nodülün hiçbir semptoma yol açmayaca€›,
hastalar›n nodül varl›€› d›fl›nda  asemptomatik olacaklar› ak›lda tutulmal›d›r.
Fizik incelemede tiroid bezi ve servikal lenf nodlar› dikkatlice incelenmelidir. Nodül ya da
nodüllerin k›vam›, yeri ve boyutlar› saptanmal› ve kaydedilmelidir. Sert nodül ve çevre dokulara
fikse nodül maligniteyi düflündürür. Vokal kord paralizisi, servikal lateral lenfadenopati varl›€›,
di€er bas› bulgular› yine maligniteyi düflündürmelidir. Malign nodül a€r›l› olabilirse de baflka
nedenlerle de nodülde ve tiroidde a€r› ve hassasiyet oluflabilece€i unutulmamal›d›r. Tek nodül
veya multinodüler guatrda malignite riski benzerdir. Fizik incelemede mukozal nörinomlar ve
Marfanoid yap› gibi bulgular MEN 2B’yi akla getirmelidir.
12.3.1. Laboratuvar Tan›
Tiroid nodülü saptanan tüm hastalarda serum TSH düzeyi mutlaka ölçülmelidir. TSH düzeyi
düflükse  veya yüksekse hipo veya hipertiroidi için ileri değerlendirme yap›lmal›d›r. TSH  düflük
olan vakalarda ay›r›c› tan› için tiroid sintigrafisi yapılmalıdır. Yüksek TSH düzeyleri ve yüksek anti
TG düzeyleri malignite riski ile iliflkili bulunmufltur. Tiroglobülin nodül değerlendirilmesinde
tümör markeri olarak kullanılmamalıdır.
12.3.2. Kalsitonin
Tiroid nodüllerinin takibinde en az bir kez kalsitonin ölçümü de€erli olabilir. Tiroid cerrahisi
öncesi bazal kalsitonin seviyesinin ölçülmesi yararl›d›r. Medüller tiroid kanseri veya MEN 2
flüphesi varsa kalsitonin ölçümü mutlaka yap›lmal›d›r. Kalsitonin düzeyi yüksek bulunursa
tekrarlanmalıdır. Kalsitonin düzeyinin >100 pg/ml olmas›  medüller kanser için diagnostiktir.
12.3.3. Ultrasonografi (US)
Tiroid ultrasonografisi genel toplum taramas› için önerilen bir test de€ildir. Palpasyonda normal
tiroid bezi olan ya da tiroid kanser riski düflük bireylerde de tarama amaçl› kullan›lmamal›d›r.
Baz› palpe edilebilen lezyonlar ultrasonografide nodül olarak gösterilemezler bu nedenle
muayenede tiroidde anormallik saptanan her hastaya ultrasonografik inceleme yap›lmal›d›r.
Ayr›ca palpasyon normal olsa bile tiroid malignitesi riski olan veya boyunda lenfadenomegali
saptanan her bireye ultrasonografi uygulanmal›d›r ultrasonografide  art›k fizik muayenenin bir
parças› olarak kullan›lmaktad›r. USG incelemesi gerçekten palpe edilen yap› nodül mü,
baflka nodül var m›, nodül özellikleri neler ve lenfadenomegali var m› rahatl›kla
de€erlendirilebilmektedir. BT veya MR’da tesadüfen saptanan tiroid nodülleri yine USG ile tekrar
de€erlendirilmelidir. Tiroid ultrasonografi raporunda nodülün (lerin) yerleflim, flekil, boyut,
s›n›rlar, içerik, ekojenik yap› ve kanlanma özellikleri verilmelidir. Nodüllerin malign olma
ihtimalini art›ran ultrasonografi
bulgular› hipoekojenik yap›, düzensiz s›n›rlar,
mikrokalsifikasyonlar, kaotik intranodüler vasküler alanlar ve  transvers pozisyonda nodülün
yüksekli€inin eninden fazla olmas›d›r. Multinodüler guatr varl›€›nda en büyük nodüllerin yan›
s›ra malignite flüphesi olan nodüllerin de detayl› özellikleri incelenmelidir.

62
TİROİD NODÜLÜ
12.3.4. Tiroid Sintigrafisi ve Radyoaktif İyot Yakalama (RAIU testi)
Rutin de€erlendirmede yeri yoktur TSH düflük veya düflük normal bulundu€u  vakalarda
hiperitoridi ay›r›c› tan›s›nda kullan›labilir. 
12.3.5. Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Bilgisayarl› Tomografi
Tiroid nodülünün rutin de€erlendirmesinde kullan›lmaz. Ancak hava yolu bas›s›, çevreye invazyon
derecesinin de€erlendirilmesi ya da retrosternal uzan›m gösteren guatrlarda yard›mc› olurlar.
12.4. TİROİD İNCE İĞNE ASPİRASYON BİOPSİSİ
Ultrasonografide 1 cm’den büyük her nodule biyopsi yap›lmal›d›r. 
12.4.1. Biyopsi Yap›lmas› Gereken Nodüller:
Solid:  Hipoekoik > 1 cm  veya >5 mm risk grubunda hasta veya flüpheli USG bulgular›
‹zo-hiperekoik: 1-1,5 cm
Kar›fl›k veya süngerimsi: > 1,5-2 cm
Saf kistik: Biopsi gereksiz, Büyükse boflalt›lmal›
Multinodüler:  En büyük nodül ve USG olarak flüpheli di€er nodüller
Önde yerleflik, büyük, rahatça palpe edilen, solid nodülde palpasyonla  biopsi yap›labilir. ‹lk
biopsi yetersiz gelmiflse, küçük palpe edilemeyen nodüllerde, kistik-solid kar›fl›k  nodüllerde
(solid alandan yapmak için), bezde derin yerleflmifl nodüllerde, difüz glandüler hastal›kta
nodül varl›€›nda ve palpasyonu zorlaflt›ran boyun yap›s›na sahip hastalarda USG eflli€inde
biopsi yap›lmal›d›r. Solid ve hipoekoik nodüllere  mutlaka uygulanmal›d›r. Metastatik lenf
nodu ya da ekstrakapsüler yay›l›m› düflündüren ultrasonografik özelllikleri olan nodüllere de
biopsi yap›lmal›d›r. Özellikle çocukluk ve adölesan dönemde boyuna radyoterapi
uygulananlarda, iyonize radyasyona maruz kalanlarda (nükleer kazalar-s›z›nt›lar), birinci
derece akrabalar›nda PTK, MTK veya MEN 2 olanlarda, daha önce kanser nedeniyle tiroid
cerrahisi geçirenlerde ve yüksek kalsitonin düzeyi saptananlarda nodül boyutu ne olursa
olsun biopsi yap›lmal›d›r. Risk faktörü olmasa da yine ultrasonografik olarak maligniteyi
düflündüren iki veya daha fazla özelliklere sahip nodülü olanlarda da boyut 1 cm’den küçük
olsa bile biopsi yap›l›r. Eriflkinlerde s›cak nodüllere biopsi uygulanmamal›d›r. 
12.4.2. Multinodüler guatrda biopsi
En büyük nodüle ve ultrasonografik olarak flüpheli nodüllere biopsi yap›lmal›d›r. Yine flüpheli
LAP varl›€›nda bu noda da biopsi yap›lmal›d›r. 
12.4.3. Kar›fl›k (solid-kistik) nodüle biopsi
Solid k›s›mdan mutlaka ultrasonografi eflli€inde örnek al›nmal›d›r. Boflalt›lan s›v›n›n tümü
sitolojik inceleme için gönderilmelidir. 
Klinik
Fizik Bulgu
Sonografik Özellikler
Ailede tiroid kanser hikayesi
Sert k›vam
Büyük nodül (>4 cm)
(özellikle medüller Ca)
Çevre dokulara fiksasyon
Mikrokalsifikasyon
Bafl-boyun radyasyon hikayesi
Ses k›s›kl›€›
‹ntranodüler hipervaskülarite
H›zl› büyüyen kitle
(vokal kord paralizisi)
(Doppler ile)
Bölgesel LAP
Hipoekojenite
Bas› bulgular› 
Düzensiz s›n›r
(disfaji,dispne,öksürük)
Halo olmamas›
Bölgesel LAM
Elastosonografi’de sert nodül
Tablo 2: Tiroid Nodülünde malignite riski

63
TİROİD NODÜLÜ
12.4.4. Tiroid insidentalomalar›nda biopsi
‹nsidental saptanan nodüllerde de di€er tiroid nodül kurallar›na göre de€erlendirilmeli ve
gerekti€inde biopsi yap›lmal›d›r. BT ya da MR görüntülemesi s›ras›nda saptanan nodüllere
öncelikli olarak mutlaka ultrasonografik de€erlendirme yap›lmal›d›r. PET-CT ile saptanan
nodüllerin malign olma ihtimali yüksek oldu€u için USG incelenmesi ve USG eflli€inde biopsi
yap›lmal›d›r. 
12.4.5. Sitolojik Raporlama
Tiroid biopsileri tiroid hastal›klar› ile özel ilgilenen bir sitopatolog taraf›ndan
de€erlendirilmelidir. Sitolojik rapor detayl› olmal›d›r ve mümkünse bir tan› konulmal›d›r. Sitolojik
tan›  befl s›n›fta  bildirilmelidir:
Sitolojik terminoloji:
Tan› için yetersiz (nondiagnostik)
Benign
Önemi belirsiz atipi
Folliküler neoplazi için flüpheli
Hürthle Hücreli neoplazi için flüpheli
Malignite için flüpheli (genellikle papiller Ca)
Malign
12.5. BENİN TİROİD NODÜLLERİNDE TEDAVİ
Levotiroksin tedavisi: Rutin levotiroksin (TSH bask›lama) tedavisi önerilmemektedir. Genç, iyot
yetersiz bölgede yaflayan, küçük nodüler TSH guatr› olan ötiroid bir hastada levotiroksin
tedavisi belirli bir süre denenebilir. 
Kategori 
Malignite riski (%)
Genel tedavi 
Tan› için yetersiz 
1-4
‹‹AB  tekrar›/USG  eflli€inde
(3 ay sonra)
Benign
<1
‹zle 
Önemi belirsiz atipi 
~5-10 
‹‹AB tekrarla 
Folliküler Neoplazi aç›s›ndan flüpheli 
20-30
Lobektomi 
Hürthle hücre Neoplazi aç›s›ndan flüpheli  20-45
Lobektomi 
Malignite aç›s›ndan flüpheli 
60-75
Lobektomi
(genellikle papiller CA)
veya total tiroidektomi
Malign
97-99
Total tiroidektomi 
Tablo 3: Sitolojik tan›, malignite ihtimali ve tedavi seçenekleri

64
TİROİD NODÜLÜ
12.5.1. Cerrahi
Lokal bas› bulgusu olan büyük guatr olmas›, sürekli büyüyen nodül, radyasyona maruz kalm›fl
bireyde multinodüler guatr varl›€›, flüpheli US özellikleri veya kozmetik nedenler cerrahi
endikasyonlar›d›r. Tek nodül varsa lobektomi ve art› istmusektomi yap›lmal›, multinodüler
guatrda ise total veya totale yak›n tiroidektomi tercih edilmelidir. 
12.5.2. Radyoaktif  iyot tedavisi
Tirotoksikoz olmasa bile büyük ve semptomatik guatr varl›€›nda özellikle yüksek cerrahi risk söz
konusu ise düflünülebilir.  RA‹ öncesinde flüpheli nodüllere ultrason eflli€inde ‹‹AB yap›lmal›d›r.
Toksik olmayan guatrda RA‹ öncesinde  iyot tutulumunu artt›rmak amac› ile rekombinan insan
TSH ile uyar› yap›labilir. RA‹ verilmeden genç kad›nlarda gebelik testi yap›lmal›d›r. 
Kaynaklar
1. Cibas ES, Ali SZ.The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2009 Nov;19):1159.
2. Crippa S, Mazzucchelli L, Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for reporting thyroid fine-needle aspiration
specimens. Am J Clin Pathol 2010;134:343.
3. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F,
Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM. Revised American Thyroid Association management
guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid  2009;19:1167.
Tiroid Nodüllerinde Tan› 
TEMD Önerisi
• Tiroid nodüllerinin evaluasyonunda TSH ve sT4 istenmelidir
• Tiroid nodüllerinin takibi değerlendirilmesinde şüpheli sonografik özellikleri olan, 
tekrarlayan biyopsilerde yetersiz materyal tespit edilen, uzun süreli takibi planlanan 
nodüllerde kalsitonin düzeyi bir kez ölçülmelidir.
• Tiroid ultrasonografisi: genel toplum taramas› için önerilen bir test de€ildir. 
Muayenede tiroidde anormallik saptanan her hastaya ultrasonografik inceleme 
yap›lmal›d›r. Ayr›ca palpasyon normal olsa bile tiroid malignitesi riski olan veya 
boyunda LAP saptanan her bireye de ultrasonografik de€erlendirme yap›lmal›d›r.
• Tiroid ultrason raporunda nodülün (lerin) yerleflim, flekil, boyut, s›n›rlar, içerik, 
ekojenik yap› ve kanlanma özellikleri de€erlendirilmelidir . Nodüllerin malign olma 
ihtimalini art›ran ultrason bulgular›: hipoekojenik yap›, düzensiz s›n›rlar, mikrokalsi-
fikasyonlar, kaotik intranodüler vasküler alanlar ve nodülün yüksekli€inin eninden     
fazla olmas›d›r. Multinodüler guatr varl›€›nda en büyük nodüllerin yan› s›ra malignite 
flüphesi olan nodüllerin de detayl› özellikleri verilmelidir.
• fiu tiroid nodüllerine biyopsi yap›lmal›d›r:
Solid:  Hipoekoik > 1 cm  veya >5 mm risk grubunda hasta veya             
flüpheli US bulgular›
‹zo-hiperekoik: 1-1,5 cm
Kar›fl›k veya süngerimsi: > 1,5-2 cm        
Saf kistik: Biopsi gereksiz, Büyükse boflalt›lmal›
Multinodüler:  En büyük nodül ve USG olarak flüpheli di€er nodüller
• Tiroid sintigrafisinin rutin nodül de€erlendirmesinde yeri yoktur. TSHn›n düflük veya 
düflük normal bulundu€u vakalarda hipertioridi ay›r›c› tan›s›nda kullan›labilir. 

65
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
TEMD  Tiroid tümörleri s›n›flamas›nda 2004 y›l› WHO “Tiroid Tümörleri” s›n›flamas› önermektedir.
13.1. İYİ DİFERANSİYE TİROİD KANSERLERİ
Tiroid follikül epitelinden kaynaklanan karsinomlar papiller ve folliküler ana guruplarında
sınıflandırılır. Bu başlıkta papiller ve foliküler tiroid kanserleri ve bunların alt grupları
değerlendirilecektir.
Papiller karsinomun, foliküler, onkositik, yüksek silendrik hücreli (tall-cell),insüler, solid,
prizmatik (kolumnar) hücreli, berrak hücreli, difüz sklerozan tip gibi alt grupları mevcuttur. 
Foliküler kanserin, minimal invazif ve yaygın invazif alt grupları vardır. 
Kötü prognoz göstergesi olan alt gruplar, papiller kanser için yüksek silendrik hücreli,
kolumnar hücreli, insüler, solid, difüz sklerozan tip; foliküler kanser için yaygın invazif alt gruplar
olarak tanımlanmıştır. 
Tiroid Karsinomlar›
Di€er Tiroid Tümörleri
Papiller karsinom                                              Teratom
Foliküler karsinom
Primer lenfoma ve plazmositom                                
Az differansiye karsinom   
Ektopik timoma
‹ndifferansiye (anaplastik) karsinom 
Anjiosarkom
Medüller karsinom 
Düz kas tümörleri
Skuamöz hücreli karsinom 
Periferik sinir k›l›f› tümörleri
Mukoepidermoid karsinom  
Paraganglioma
Eozinofiller içeren sklerozan 
Soliter fibröz tümör
mukoepidermoid kanser                           
Foliküler dendritik hücreli tümör  
Müsinöz karsinom   
Langerhans hücreli histiyositozis
Medüller-foliküler mikst tümör
Füziform hücreli tümör (timus tipi diferansiye)
Tiroid Adenomu ve benzer tümörler 
Sekonder tiroid tümörleri
Foliküler adenom
Mikro/makro/normofoliküler
Onkositik
Tafll› yüzük hücreli 
Berrak hücreli
Lipoadenom
Atipik adenom
Hyalinize trabeküler adenom
TİROİD TÜMÖRLERİ

66
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
13.1.1 Tanı
Klinik başvuru bulgusu genellikle  tiroid nodülü şeklinde olur. Tiroid kanseri kadınlarda daha
sık görülür ve en sık rastlanan endokrin malignitedir. Tüm nodüllerin ortalama %5’i kanserdir. 
Preoperatif Değerlendirme
İnce iğne aspirasyon biyopsisi sonucu malignite ile uyumlu bulunan, ya da “Bethesta 2007”
klasifikasyonuna göre, foliküler neoplazi için kuşkulu, Hurtle hücreli neoplazi için kuşkulu ya
da malignite açısından kuşkulu bulunan hastalarda operasyon seçilmelidir. Papiller tiroid
kanserinde hastaların ortalama %50 (20-90) sinde servikal lenf ganglionu metastazı
olduğunu, ATA 2009 kılavuzuna göre tümör evresi T3-T4 olanlarda profilaktik santral
diseksiyonun önerildiğini dikkate alarak, preoperatif dönemde her hasta, metastatik servikal
lenf ganglionlarını araştırmaya yönelik boyun ultrasonografisi (USG) ile incelenmelidir.
Şüpheli lenf ganglionları varlığında lenf ganglionundan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB)
ve iğne aspirasyon materyalinde tiroglobülin (Tg) ölçümü metastatik tutulum hakkında fikir
verecektir. İğne aspirasyon materyalinde Tg ölçümü, dolaşımda anti-Tg antikorları pozitif
olan hastalarda da kıymetlidir. Lenf ganglionu tutulumunu preoperatif belirlemek,
uygulanacak cerrahinin sınırlarını çizmede önemlidir. Lokal yayılım, bası bulguları ya da
mediastinal uzanım şüphesinde sınırların ve komşuluğun değerlendirilmesi açısından
bilgisayarlı tomografi (BT)/ manyetik rezonans görüntüleme (MR) istenebilir. Daha seyrek
olarak, preoperatif dönemde uzak metastazların değerlendirilmesi için  pozitron emisyon
tomografisi (PET-BT) incelemesine ihtiyaç duyulabilir. Bilgisayarlı tomografi için kontrast
madde kullanımının, sonraki radyoaktif iyot tedavisinde 2-3 aylık bir gecikmeye neden
olabileceği hatırlanmalıdır. Büyük, invazif tümörü olanlarda ya da tekrarlayan cerrahi girişim
öyküsü olanlarda, “nervus recurrens” tutulumunun değerlendirilmesi amacıyla operasyon
öncesi “Kulak Burun Boğaz” kliniğinde değerlendirme gerekebilir.  
13.1.2. Cerrahİ Tedavİ
Cerrahi tedavinin amacı tümör dokusunun tamamını çıkarmaktır. Tiroid glandının tamamı ile
birlikte tutulan lenf ganglionları da çıkarılmalıdır. Total (tüm tiroid dokusunun çıkarılması)
seçilecek tedavi yaklaşımıdır.
Malignite kuşkusu olmadan  opere edilip lobektomi uygulanmış kişilerde düşük riskli (unifokal,
kötü prognoza işaret eden histolojik alt grup tanısı olmayan,  metastazı olmayan, baş-boyuna
yönelik radyoterapi öyküsü olmayan, intratiroidal ve <1 cm boyutlu papiller tiroid CA)  olanlarda
tamamlayıcı tiroidektomiye gerek yoktur.
Kuşkulu bir nodül için lobektomi uygulanan ve histopatolojik değerlendirmede foliküler tiroid
kanseri tespit edilen hastalarda, tamamlayıcı tiroidektomi önerilir. Subtotal tiroidektomi
uygulanan hastalarda, büyük tümör kitlesi (> 10 mm), multifokal tümör, tiroid dışı yayılım,
vasküler invazyon, lenf ganglionu metastazı, uzak metastaz, baş-boyuna yönelik radyoterapi
anamnezi,  olumsuz prognoza işaret eden histolojik alt gruplar söz konusu ise, tamamlayıcı
tiroidektomi, gereken vakalarda lenf ganglionu disseksiyonu ile yapılmalıdır. 

Yüklə 4,88 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə