TÜrk alman jinekoloji derneğİ Jİnekoloji ve obstetrik kongresi 19-23 mayis 1999



Yüklə 149,9 Kb.
səhifə1/3
tarix05.05.2017
ölçüsü149,9 Kb.
  1   2   3

www.abamedikal.com



TÜRK ALMAN

JİNEKOLOJİ DERNEĞİ

JİNEKOLOJİ VE OBSTETRİK KONGRESİ

19-23 MAYIS 1999

Ceylan Intercontinental Kompleksi Kemer -ANTALYA


KONGRE ÖNCESİ KURSLAR
1. IVF-ICSI VE YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ KURSU 19 MAYIS 1999
IVF-ICSI ARASINDA TERCİH ( Bu bölüm ‘Current theory and practise of ICSI: Human Reproduction Vol. 13 Supplement 1 April 1998: Indications for intracytoplasmic sperm injection, L. Hamberger p: 128-133’ den faydalanılarak hazırlanmıştır. )

Ciddi male subfertilitesinde, diger endikasyonlar icin uygulanan konvansiyonel IVF ile benzer oranlarda fertilizasyon ve term gebelik oranları veren ICSI acaba güvenli bir işlem midir? ICSI sonrasi doğan çocuklar için elimizdeki veriler oldukca ümit verici olmasına rağmen işlemin halen güvenlik yönü büyük oranda aydınlatılmamış görünüyor. Bu nedenledir ki ICSI şu aşamada yalnızca özel endikasyonlar icin kullanılmalıdır. Görünürde normal olan bir sperm örneği ile yalnızca az sayıda oosit toplanmış olsa bile ICSI ilk siklusda kullanılmamalıdır. Eğer fertilizasyonun kötü olacaği konusunda şüphe var ise aynı siklusda ICSI konvansiyonel IVF ile birlikte kullanılabilir. Yani yumurtaların yarısı IVF yarısı da ICSI ‘ e alınabilir. Bu vakalar neler olabilir:

Subnormal sperm örnekleri, yüksek antisperm antikor titreleri, veya konvansiyonel IVF ile tek bir siklus kötü fertilizasyonu takiben (Tek bir siklusda IVF kötü fertilizasyon oranları vermiş ise).
ICSI için kesin endikasyonlar: konvansiyonel IVF ile önceden iki siklus fertilizasyon failure yaşanmasi, epididimal veya testiküler sperm örneklerinin kullanımı veya yalnızca elimizde akrozomsuz veya immotil spermatozoalar mevcut ise. Diğer bir kesin endikasyon ise preimplantasyon genetik tanı öncesi oositlerin fertilizasyon yöntemi olarak sayılabilir. Fakat bu teknik için yine de endikasyonlar rijid tutulmamali ve yeni bulgulara göre değişkenlik göstermelidir.
Ciddi male subfertilitesi için kullanılan ICSI ile diğer endikasyonlar icin kullanılan IVF benzer gebelik oranları vermektedir. (Van Steirteghem et al, 1993-1996)
Fakat vurgulanması gerekir ki başarı oranları açısından ICSI ve konvansiyonel IVF arasında karşılaştırmalar yapmak dogru değildir zira bunlar değişik infertilite sınıfları arasında yapılmaktadir ve de tüm IVF vakalarının ICSI ile tedavi edilirse daha fazla başarı şansına sahip olacakları şeklindeki varsayım şu anda ispat edilememiş veya geçerli kılınamamıştır. Tersine Peterson et al (1996) göstermiştir ki konvansiyonel IVF de zayıf fertilizasyonu olan ve izah edilemeyen infertilitesi olan çiftleri ICSI’e transfer etmek başarı oranlarını iyileştirmemiştir. Buradan yola çıkıp IVF ve ICSI nin başarı oranlarinin eşit olacağı düşüncesinden de emin değiliz. Bunu anlamanin en iyi yolu hem IVF hem de ICSI nin fertilizasyon için deneneceği çiftlerin prospektif randomize bir çalışmasını yapmaktir.
Son zamanlarda tavsiye edilen şudur: fertilizasyon dogal sikluslarda planlanıyor veya kötü cevap vericilerde yalnızca iki veya üç oosit elde ediliyor ise ICSI konvansiyonel IVF’e tercih edilmelidir. (Norman et al, 1995) Bizim görüşümüze göre çok az sayıdaki oositin fertilizasyon şansı çoğu vakada konvansiyonel IVF ile ICSI ninki kadar iyidir.
İlk tercih olarak IVF

Ejaküle sperm örneği swim up veya gradient santrifügasyonu ile hazırlama sonrasi yaklaşık 0.8 x 106 yı geçen total motil sperm sayısına (TMC) sahipse ve de strikt kriterlere göre morfoloji > %5 normal formların üzerinde ise (normal formların oranı >%5 ise) çift toplanan oositlerin sayısına bakılmaksızın ilk sikluslarında konvansiyonel IVF’e alınmalıdır (Lundin et al 1997). Eğer beklenilmeyen bir total fertilizasyon failure ile karsılaşılırsa da Day 2 de ICSI ile reinseminasyon yapilabilir. (Sjögren et al, 1995) Fakat bu strateji ile term gebelikler bildirilse de başarı şansi oldukça düsüktür (Lundin et al, 1996). Ayrıca polispermi (eğer fertilizasyon zaten olmuş ise) ve / veya kromozomal hasar gibi risklerin artmış olma ihtimalini de dışlamamak gerekir.


IVF ve ICSI kombinasyonu
Beklenmedik kötü fertilizasyon (<%15) veya failed fertilizasyon gösteren bir IVF siklusunun ardından diğer siklusda tamamiyle ICSI‘ e dönmek gerekmeyebilir. Hamberger et al.‘ın (1995) bir çalışmasında ilk siklusdaki kötü fertilizasyonu takiben ikinci siklusdaki fertilizasyon oranı oositleri ikiye bölüp yarısının ICSI yarısının da konvansiyonel IVF ile insemine edilmesi ile değerlendirilmiştir. Gösterilmiştir ki ilk IVF sikluslarında kötü fertilizasyon gösteren çiftlerin 2/3‘ ü takibeden siklusda rutin IVF ile iyi fertilizasyon ve gebelik oranları elde etmislerdir. Fakat geri kalan 1/3 ü IVF ile ya hiç ya da kötü fertilizasyon elde etmiştir ki bunlar da ICSI ile iyi sonuç elde etmiştir. Bu da göstermektedir ki kötü fertilizasyonlu IVF sikluslarının coğu geçici faktörlere bağlıdır ve muhtemelen de optimal olmayan stimülasyon protokollerine ya da gecici olan o döneme ait kötü sperm örneklerine bağlıdır.

Bu split veya „ 50/50 „ siklusları yapmanın diğer bir nedeni de male partnerin hazırlama sonrası < 0.8 x 106 TMC (total motile count) lu bir sperm örneği ile prezente olması veya sperm örneğinin < %5 normal formların altında olmasıdır. Bu durumlarda coğu klinik direkt olarak ICSI metoduna başvurur. Fakat bizim görüşümüze göre hem tanısal amaçlarla hem de bu oldukca invaziv metodu gereksiz kullanmamak için oosit split tekniği oldukça faydalıdır.



Sperm kalitesi


“İyi” “kötü”




IVF “orta” ICSI

If

IVF not OK

Failed OK IVF

Fertilisation If

ICSI / IVF


(split cycles)

Sperm kalitesi ve fertilizasyon oranına göre optimal fertilizasyon tekniğini seçmede basitleştirilmiş akış şeması.

Bu split metod yüksek titrede antisperm antikoru olan erkekler için de kullanılabilir: bu vakalarin çoğu konvansiyonel IVF ile iyi fertilizasyon ve gebelik oranları elde etmektedirler(Lundin ve Hamberger, 1995). Gerçi yüksek ASA’ lı bazi male altgrubları fertilizasyon elde etmek icin ICSI’e ihtiyaç gösterebilirler. Split tekniğinin gerçek bir değerlendirmeye tabi tutulması için, yalnızca oosit sayısı 10’u geçtiginde uygulanması gerekir ki aksi takdirde ICSI uygulanmalıdır.
Sperm sayısının düşük olduğu veya kötü morfoloji gösterdiği vakalarda ICSI yerine mikrodroplar kullanmak vaya yükseltilmiş konsantrasyonda spermatozoa ile inseminasyon yapmak tavsiye edilmiştir. Gebelik oranı artmasa da yüksek sayıdaki spermatozoa ile inkübasyon yapmanin daha yüksek fertilizasyon oranları verdigini biliyoruz (Grow et al, 1994; Ombelet et al, 1994).
ICSI icin kesin endikasyonlar
Bazı vakalarda ICSI mutlaka ilk seçenek olmalıdır.
İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu için relatif ve kesin endikasyonlar


İlk tercih IVF IVF ve ICSI birlikte İlk tercih ICSI



Normal sperm İlk siklusda kötü veya hiç İki IVF siklusunda

fertilizasyonun olmaması, kötü veya hiç ferti-

hazırlama sonrası <0.8x106 lizasyon olmaması,

spermatozoa, sperm morfoloji epididimal/testiküler

<%5 normal, antisperm anti- spermatozoa, globo-

korlarının varlığı zoospermi, immotil spermatozoa,kötü sürvi

gösteren dondurulmuş

spermatozoa ve preimplantasyon



genetik tanı
Ikinci IVF sikluslarında da fertilizasyon failure olanlar ICSI ile iyi fertilizasyon sonuçları elde etmektedirler. Ayrıca diğer kesin endikasyon oluşturan gruplar şunlardır:
Ejaküle edilmemiş semen örneklerinin(örneğin vas deferens, epididimis veya testisden aspire edilen spermatozoalar) kullanılması gerektiğinde ICSI tek yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Epididimden oldukça iyi sperm konsantrasyonu ve motilitesi olan örnekler elde edilse bile rutin IVF ile düşük fertilizasyon ve gebelik oranlari elde edilmektedir(Silber et al, 1994). Akrozomu olmayan (yuvarlak başlı-globozoospermi) spermatozoalar var ise, ICSI ile fertilizasyonu takiben sağlıklı doğumlar elde edilebilir (Lundin et al, 1994, Bourne et al, 1995; Liu et al, 1995, Trohoudes et al, 1995).
Immotil cilia sendromlu hastalar genelde %100 immotil spermatozoaya sahiptirler veya yalnizca birkaç motil spermatozoa içerirler. Böylelikle diğer bir kesin ICSI endikasyonunu oluştururlar. Bu durumda önceden bir vitalite boyaması yapıp enjeksiyon yapılırken canlı bir spermatozoon seçme şansını değerlendirmek gerekir. ICSI metodu bir hipoozmotik şişme testi ile kombine edilebilir ve böylece HOS ile canlı olduğu anlaşılan sperm direkt ICSI icin kullanılabilir (Chiba 1995; Esteves et al, 1996). Bu işlem ayrıca sıklıkla yalnızca immotil spermatozoalarin bulunduğu testiküler örnekler icin de kullanılabilir. ICSI`nin gerektiği diger altgruplar ise; fertilizasyonun preimplantasyon genetik tanısı ile kombine edilmesi gereken durumlardir, zira, konvansiyonel IVF`de birçok spermatozoa zona pellucidaya yapışık durumdadır veya perivitelline aralığa. Blastomere biyopsi yapıldığında bu türden spermatozoalar biyopsiyi kontamine eder ve böylece de dogru olmayan tanılar verirler.
Frozen-thawed spermatozoaların kullanımı
Ejaküle edilmiş spermin kriyoprezervasyonu sperm viabilitesi ve motilitesinde azalmaya yol açar; fakat thawed (çözünmüş) spermatozoa, thawing sonrası hala birçok vakada konvansiyonel IVF`de kullanılabilir. Freezing-thawing sonrası motilite ciddi ölçüde bozulmuşsa veya başlangıçta sperm kalitesi kötüyse, tabiki ICSI tercih edilmelidir. Epididim ve testisden elde edilmiş spermatozoalar freezerda iyi canlı kalırlar ve thawing sonrasi da iyi fertilizasyon potansiyellerini korurlar. Epididim veya testisden spermatozoa elde edilen tüm vakalarda fazla spermatozoalar sonraki sikluslarda kullanılmak üzere dondurulmalıdır. Tabiki bu durumlarda fertilizasyonu sağlamak için ICSI kullanılmalıdır.
İyi bir epididimal örnek, ejaküle edilmiş sample için kullanılankine benzer bir protokol ile dondurulabilir(örnegin gliserol veya yumurta yolku ile). Cohen ve ekibi (1997) çok düşük sayıdaki spermatozoayı boş bir zona pelucida içinde dondurma metodunu geliştirmişlerdir. Testiküler biyopsiler ya doku parcaları olarak ya da diseksiyon ve preparasyon sonrası dondurulabilirler.
İleriki endikasyonlar
Şu anda ICSI endikasyonları çok rijid olmamalıdır. Deneyim arttıkça yeni endikasyonlar ortaya çıkacaktır ve eskileri de değişebilir. Örneğin Bertrand (1995) konvansiyonel IVF ile fertilize olan oositlerin zona pellucidalarının fertilize olmayan oositlerden önemli ölçüde daha ince olduğunu bulmuştur. Böylelikle kalın bir zona pellucida bir ICSI endikasyonu olabilir(muhtemelen de assiste hatching ile birlikte). Diğer bir endikasyon da sperm örneğinin akrozomal indexidir(yani akrozomun özel morfolojisi ) (Menkveld et al, 1994).

ICSI`nin avantajı sonucun direkt olarak şu üç temel sperm parametresinden etkilenmemesidir: spermatozoa sayısı, motilite ve morfoloji (Nagy et al, 1995). Matürasyon evresi, akrozome reaksiyonu, zona pelucidaya bağlanması ve de oolemma ile füzyonunun tümü bypass edilmiş olmaktadır. Hala gereken ise spermatozoonun oosit içinde dekondensasyonu ve de oositin aktivasyonudur. Bu olayların olmamasının nedeni yalnızca sperm faktörlerine değil, ayrıca oosit faktörlerine de bağlıdır.


ICSI ile komplet fertilizasyon failure çok nadirdir ve çoğu durumda ya oosit aktivasyonunun olmamasına ya da spermatozoonun inkomplet dekondensasyouna baglıdır(Sousa et al, 1994; Flaherty et al, 1995). Bu yine bir oosit faktörüne ya da bir sperm faktörüne baglıdır.
ICSI ile elde edilen iyi sonuçların doğurduğu iyimserlik bu tekniğin aşırı kullanımını gündeme getirmiştir. ICSI`nin malformasyon ve/veya genetik defektlerin insidansını arttırmadığı ispatlanana dek bunun kullanımı için endikasyonlar strikt tutulmalı ve teknik yalnızca tam endike olduğu durumlarda kullanılmalıdır.
Androlojik (erkek faktörü) değerlendirme:
Fertilizasyon: olgunlaşmış, kapasite olmuş ve akrozom reaksiyonuna hazır olan spermin kümülüs ooforustan penetre olması ile başlayan bir süreçtir.

Kapasitasyon, spermin akrozom reaksiyonuna hazırlanmasını sağlar . En belirgin değişiklik, sperm hareket­­­­liliğinde proksimal flagellumun aşırı kıvrılması olarak gözlenen hiperaktivasyondur. İn vivo koşullarda kapasitasyon, kadın alt genital organlarında meydana gelir.

Akrozom reaksiyonu ise, sperm başını bir kep gibi kaplayan akrozom adındaki organelin içinde bulunan proakrozinin litik bir enzim olan akrozine dönüşmesi sonucu membranının eriyerek kaybolmasını içeren bir değişimdir. Akrozom reaksiyonu spermin oositle temas ettiği yerde meydana gelir. İn vivo şartlarda ise fallop tüplerinde gerçekleşir. Kapasitasyon geridönüşümlü, biyokimyasal bir reaksiyondur; akrozom reaksiyonu ise geridönüşümsüz ve morfolojik olarak gözlenebilen spermde fiziksel ve kimyasal değişiklikler meydana getiren bir reaksiyondur. Akrozom reaksiyonu, yalnızca canlı spermlerde görüldüğünden, dejenerasyon dolayısıyla meydana gelen membran değişikliklerinden kaynaklanan yalancı akrozom reaksiyonundan ayırd edilmelidir .

Akrozomun en önemli özelliği, “ekvatoryal segment” denilen bölümde içerdiği akrozomal enzimlerdir. Bu enzimlerden en önemlisi hyalüronidaz olup spermin kümülüs ooforusu geçmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Kümülüsü geçen spermatozoa, zona pellucida’ya sıkıca bağlanır. Bu aşama spermin membran reseptörleri ile zona pellucida arasındaki etkileşimler açısından önemlidir. Zona pellucidaya bağlanmış sperm, akrozom reaksiyonuna başlar. Böylece ekvatoryal segment denen akrozomal bölgenin alt kısmındaki bölümde yoğunlaşmış diğer akrozomal enzimler ve kapasitasyon ile hiperaktive olmuş sperm hareketliliği sayesinde sperm zona pellucidayı geçer ve perivitelline boşluğu geçip ooplazmaya tutunur. Bu ilk tutunma, ekvatoryal segmentin hemen üzerindeki bölümde meydana gelir. Bu tutunma sonrasında sperm ile oolemma arasında füzyon gerçekleşir ve spermin membranı eriyerek sperm oosit plazma membranının bir parçası haline gelir.

Sperm-oosit füzyonunu sonrasında, oosit metabolik olarak aktive olur ve kortikal granüllerin ekzositozunu takiben mayoz tamamlanır. Kortikal granül aktivasyonu ile zona proteinlerinin geçirgenliği değişir ve diğer tüm sperm girişi engellenir; buna oosit “zona reaksiyonu” denir.
Erkek Faktörünün Değerlendirilmesinde Kullanılan Androlojik Testler:
Kliniklere infertilite problemi ile başvuran çiftlerin % 48’inde erkeğe bağlı faktörün olması erkek fertilizasyon potansiyelinin araştırılmasını bir ön koşul olarak beraberinde getirmektedir. Yardımcı üreme tekniklerinin (Assissted Reproductive Technologies = ART) gün geçtikçe daha daha önemli boyutlara ulaşması, bilim adamlarının erkek ve dişi gametler üzerindeki araştırmalarının daha da yoğunlaşmasına ve bu konudaki bilgi birikiminin artmasına yolaçmıştır.

İnsan sperminin fertilizasyon kabiliyeti ile ilgili yalnızca son on yıl içerisinde bile onlarca test tanımlanmıştır. Bunlardan çoğu deneysel olarak kullanılmış ve rutindeki yerini alamamıştır. Bu bölümde yalnızca rutinde kullanılan testlere değinilecektir.


1 Temel Semen Analizi

Erkek fertilizasyon potansiyelinin araştırılmasındaki ilk adım rutin semen analizidir. Bu analizin

çerçevesi Dünya Sağlık Örgütü tarafından” WHO laboratory manual for the examination of

human semen and sperm cervical mucus interactions (1992). Cambridge, Cambridge

University Press, 3rd edn. Ve WHO manual for the standardized investigation and

diagnosis of the infertile couple(1993). Cambridge, Cambridge University Press, 1th edn.

isimli kitaplar hazırlanmış ve dünyada en çok kullanılan referans kitaplar haline gelmiştir


Rutin semen analizi için incelenecek ejakülat 3 ila 7 günlük cinsel perhiz sonrasında mastürbasyon (yada diğer bir özel yöntem ) ile steril bir kaba alınmalı ve en geç 30 dakika içerisinde tetkik yapılacak laboratuara ulaştırılmış olmalıdır.

Ejakülatın makroskopik muayenesinde görünümü, miktarı, likefaksiyon zamanı, viskositesi, ve pH’sı değerlendirilir.

Semen analizinin en önemli kısmını ise mikroskobik inceleme oluşturmaktadır. Bunun için kullanılacak yöntem ve alet çok iyi seçilmelidir. Laboratuarlarda rutin olarak kullanılmakta olan hemositometrelerin sperm sayım sonuçlarındaki doğruluğu bu aletlerdeki spermin konulduğu bölümün derinliğinin çok fazla olması nedeniyle tartışmalıdır . Bunu önlemek amacıyla 1978 yılında Prof.Dr. Amnon Makler tarafından sperm sayımı için özel olarak tasarlanmış Makler sperm sayım aletleri (Makler Counting Chambers) kullanılmaktadır. Semen örneğinin incelendiği odacığın 10 mikron derinliğinde olması spermatozoanın tek bir düzlemde serbest hareketine olanak sağlamaktadır; ayrıca sayım tek sıraya geçmiş olan spermlerde daha kolay yapılabilmektedir. Makler sperm sayım aletleri ile hareketlilik yüzdeleri de daha kesin olarak saptanabilmektedir.

Mikroskobik incelemede sperm sayısı, hareketliliği, yuvarlak hücre sayısı, aglütinasyonun varsa derecelendirilmesi, morfoloji ve yuvarlak hücrelerin sınıflandırılması incelenir.


Sperm sayısı,: hemositometre kullanılıyorsa dilüent solüsyon ile dilüe edilerek, Makler sayım aleti kullanılıyorsa hiç bir muameleye tabi tutulmadan likefiye olmuş semen direk değerlendirilir. Güvenilir bir değerlendirme için ideal olan Makler sperm sayım aletindeki 100 karedeki spermleri saymaktır.Alete bağımlı olarak, Makler sperm sayım aletinde toplam 10 adet karedeki sperm sayısı temel alınıp sayım x106 /ml olarak ifade edilir.Makler Sperm Sayma Kamarası ile sayım şöyle değerlendirilir. Semen bir damla kamaranın merkezine damlatılıp üzerine kapak camı kapatılır kaide kısmında bulunan 4 adet kuvartz bacak sayesinde spermler 10 mikron derinlikte yüzeceklerdir.10mikronluk derinlik ancak bir adet sperm başının sığabileceği bir derinliktir bu sebeple bir hat üzerinde yapılacak sayım 20x objektifle hassas olarak yapılabilir; kamaranın kapak camı üzerinde her biri 0.1 mikronkare olan 100 adet kare içinden herhangi bir hat üzerinde 10 adet kare içinde bulunan spermler sayılır ve sayım sonunda bulunan değer mililitredeki milyon adet sperm olarak değerlendirilir.

Hareketlilik: Dünya Sağlık Örgütü hareketliliği 4 sınıfta değerlendirmektedir: a - hızlı doğrusal progresif hareket, b - yavaş doğrusal ya da doğrusal olmayan hızlı hareket c - progresif olmayan hareketlilik d - hareketsiz .

Herne kadar hareketlilik kabaca yukardaki dört grupta inceleniyorsa da, özellikle yardımcı üreme tekniklerinde kullanılanacak tanı kriterleri doğrultusunda modifikasyon gerekliliği duyulmuş ve hareketli olan spermler iki sınıfta değerlendirilmiştir . Buna göre hareketlilik yavaş, tembel ya da hareketin belirgin bir morfolojik defekt ile sınırlandırıldığı durumlar olarak tanımlanmış ve progresif hareket hızlı ve doğrusal progresif hareket olarak tanımlanmıştır.



Progresif Hareketli Sperm Sayısımililitredeki progresif hareketli sperm sayısının milyon olarak ifadesidir
Morfoloji : Spermin fertilite kapasitesinin morfolojik inceleme ile etkin bir index olarak değerlendirilmesi 1951 yıllarına kadar uzanır. Kruger ve arkadaşları tarafından “Strict” kriterler ile morfoloji değerlendirilmesinin tanımlanmasıyla bu parametre giderek artan bir önem kazanmıştır. Bu yöntem ilk kez 1986 yılında yayınlanmış ve 1990 yılında Menkveld ve arkadaşları tarafından modifiye edilmiştir . Kısa süre içerisinde rutin incelemede yerini alan bu yöntemin, Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre morfoloji değerlendirmesi yöntemine olan üstünlüğü de gösterilmiştir. Morfoloji değerlendirilirken SperMAC sperm boyası kullanılarak spermin akrozom ,nükleus boyun ve kuyruk kısmının ayrı renklerde boyanması sağlanır ve immersiyon kullanılarak 400x yada 600x büyütmede WHO kriterleri kullanılarak ya da Kruger'in Strict kriterleri kullanılarak spermler değerlendirilir.Normal olanlar, 100-200 adet sperm sayılarak değerlendirilip % oranları hesaplanır.Bunun dışında spermler Papanicolaou,Diff-Quik Dade-Toluidine blue-pyronine gibi boyalarla da boyanıp incelenebilir .Ancak unutmamak gerekirki her boya içeriğine göre boyanan spermler farklı renk şekil ve büyüklükte görülecektir.
Kompüterize semen analizi :Klasik semen analizinde standardizasyon için yapılan çalışmalar ve teknolojik gelişmelerin doğrultusunda kompüterize semen analizi ortaya çıkmıştır. Günümüzde pek çok infertilite merkezinde yaygın olarak kullanılan kompüterize sistemler, özellikle sperm sayısı ve motilite analizi için kullanılmaktadır. Bu sistemlerin kullanılmaya başlaması ile ejakülattaki hareketli sperm sayısının hesaplanmasının ötesinde spermlerin hızı, çizgisel hareketliliği, kuyruk vuruş sıklığı gibi manüel yöntemler ile değerlendirilemeyecek özellikleri de değerlendirilebilmektedir. Yakın bir geçmişte de, sperm morfolojisinin de değerlendirilebileceği kompüterize sistemler tanımlanmış ve kullanıma girmiştir . Dünya Sağlik Örgütü de kompüterize semen analizini, rutin semen değerlendirmesi protokolünün içine katmıştır . Bunun yanında kompüterize semen analiz sistemlerinin kullanımının pratik olmaması ve alete bağlı zaman zaman ciddi kalibrasyon hatalarının olması zaman kaybına yol açmaktadır .

Kompüterize sistemlerin manüel değerlendirme ile olan korelasyonu da bu sistemlerin rutin kullanımın ötesinde, araştırma merkezlerinde bilimsel çalışmalarda kullanılmasının daha uygun olacağını göstermektedir.



2- İmmünolojik Testler
Spermatogenez esnasında sperm yüzeyinde antijenler oluşmaktadır. Fakat, gerek erkek, gerekse dişi üreme organlarının yapısal bütünlüğü ve epiteliyal döşemesi, sperm antijenlerinin sistemik kan ya da lenf akımına karışmasını önleyici bir bariyer oluşturur. Erkekte, vazektomi, testiküler veya epididimal yaralanma ya da enfeksiyonlar anti sperm antikorları (ASA) oluşmasına neden olabilmektedir.
Anti Sperm Antikorları (ASA) Araştırılması: Literatürde ASA değerlendirmesi için pekçok teknik tanımlanmışsa da günümüzde ençok kullanılan iki yöntem mixed antiglobülin reaksiyonu testi (MAR test) ve immünobead testidir (IBT test).

Her iki test için Dünya Sağlık Örgütünün verdiği alt değer, sperme yapışık partikül yüzdesinin % 10 olması ve bu değer üzerinde olan örneklerde muhtemel bir immünolojik faktör düşünülmesidir . MAR testinin IBT testine üstünlüğü pratik bir test olması ve IBT de 0.5 ila 2 ml’ye varan semen örneği gerekirken, MAR için gereken volümün 10 mikrolitre olmasıdır.

ASA değerlendirilmesi özellikle klasik semen analizinde aglütinasyonun saptandığı ve açıklanamayan infertilite olgularında ayırımcı tanı yönünden çok değerlidir.
Sperm Servikal Müküs Etkileşimi: Değerlendirme in vivo Post-koital test (PCT) ya da in vitro (Slide testi, Kurzok Miller testi, Kremer testi) olarak yapılır.

Post-koital test 100 yıl kadar önce Sims tarafından tanımlanmış olmakla birlikte, testin pratikliği ve duyarlılığı üzerine tartışmalar günümüzde de sürmektedir . Gerek pratikliği, gerekse standardizasyonu dolayısıyla günümüzde pek çok merkez Kremer testi kullanmaktadır. Olası yanlış negatif sonuçlara engel olmak açısından bovin servikal müküsü, insan donör müküsü ve donör semeni kullanarak da in vitro testler yapılabilmektedir.

Servikal müküs fizyolojik olarak, progresif hareketli ve morfolojik olarak normal olan spermi süzer. Bu nedenle öncelikle bu iki parametrenin değerlendirilmesi gerekir.
3 Bioassayler

Kreatin Kinaz Değerlendirmesi: Sperm enerji sentezi ve transportu açısından anahtar enzim olan kreatin kinaz (KK), Huszar ve arkadaşları tarafından sperm kalitesini belirleyen hücresel marker olarak tanımlanmıştır
Akrozin Aktivitesi Tayini :Akrozin ve hyalüronidazın sperm akrozom reaksiyonu ve fertilizasyon üzerindeki tartışılmaz yeri, bu proteinlerin aktivitesinin değerlendirilmesi ve tanısal testlerde kullanılmasına neden olmuştur. Spermatozoanın proteolitik potansiyelinin ölçülmesi, jelatin ile kaplı lamların üzerine yayılıp inkübe edilen semen örnekleri ile gerçekleştirilmektedir. Bu yöntemle gerek akrozin gerekse hyalüronidazın aktivitesi saptanır.
4 Fonksiyon Testleri
Hipoosmotik şişme testi(HOST): Sperm membran bütünlüğünün fizyolojik ölçümü için kullanılan bir test olup Jeyendran ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır . Özellikle çok kolay uygulanabilir olması testin pek çok merkez tarafından kullanılmasına neden olmuşsa da testin tanısal değeri konusunda ciddi soru işaretleri bulunmaktadır:
Sperm Penetrasyon Testi (SPT):Yanagimachi ve arkadaşları tarafından zonalarından arındırılmış hamster yumurtalarına insan spermlerinin penetrasyon kabiliyeti olarak tanımlanmıştır. Sperm kapasitasyonu, akrozom reaksiyonu, oolemma ile füzyonu ve ooplazmadaki dekondensasyonunu ölçebilmektedir.
Hemizona Testi (HZT):Türe özgün özellikler nedeniyle insan spermi yalnızca insan oositlerinin zonalarına bağlanabilmektedir. Bu nedenle zona bağlanması yalnızca insan oositlerinin kullanımı ile test edilebilir. Burkman ve arkadaşları tarafından tanımlanan hemizona testi ile, ikiye bölünmüş insan oositlerinden elde edilen zonalarla, gerek hastaların kendi spermleri, gerekse donör spermleri kullanılarak aradaki fark değerlendirilebilmektedir. Tanısal değeri yüksek olmakla birlikte metodolojik yönden hem çok fazla materyal gerektirir, hem de çok zahmetlidir.


Tüm bu özelikler dikkate alındığında Semen değerlendirmesi WHO standartlarına göre şöyle yapılır.
Antikor kaplı Spermatozoa. MAR/IB test :>%10 (motil spermatozoada antikor bağlı ise).
Normal Semen: Normal spermatozoa ve seminal plazmalı.

Spermatozoa

konsantrasyon:>20.0mill/ml

motilite:+4 kategorisi>%25,+4-+3 kategorisi>%50

morfoloji:>%30 normal başlı

SpermMAR/IB testi<%10 antikor kaplı spermatozoa ve aglutinasyonunun bulunmaması

Seminal plazma

hacim>2.0 ml

görünüşü ve kıvamı normal (herikisi)

pH:yaklaşık 7.2 ile 7.8 arasında

lökosit sayısı 1 mill/ml den düşük.

kültür sonucu:negatif yada ml başına 1000 bakteriden az.


Teratozoospermi: Spermatozoa

konsantrasyon:>20.0mill/ml

motilite:+4 kategorisi>%25 (ileri doğru hızlı hareketli)

morfoloji:<%30 normal başlı


Asthenozoospermi: Spermatozoa

konsantrasyon:>20.0mill/ml

motilite:+4 kategorisi<%25 (ileri doğru hızlı hareketli)

Oligozoospermi: Spermatozoa

konsantrasyon:<20.0mill/ml


Azoospermi: Spermatozoa

konsantrasyon=0.0 mill/ml



Seminal plazma

hacim:>0.0 ml



Aspermi: Seminal plazma

hacim:=0.0 ml


Strict Morfoloji Kruger Kriterlerine Göre Normal Sperm Değerlendirmesi:
Spermin Başı; Düzgün oval yapıda ,Akrozom başın ön kısmının %40-70’ini oluşturmalı başın SperMac boya ile boyandığında uzunluğu 3-5 mikron eni 2-3 mikron olmalı:

Spermin Boyun Kısmı: İmplantasyonu başın uzun ekseni boyunca ve intakt olmalıdır.

Spermin Orta kısmı: Eni yaklaşık 1 mikron boyu ise başın uzunluğunun 1,5 misli olmalıdır.

Stoplazmik artık mevcudiyeti başın ½ sini geçmemelidir.



Spermin kuyruğu: Düzgün yapıda ve orta kısmından biraz daha ince ,kıvrım ve bükülme olmayan 45mikron civarında uzunluğa sahip yapıda olmalıdır.

Bu yapıların dışındaki tüm ara formdaki spermler anormal olarak değerlendirilmelidir.


Azoospermide sperm elde etme yöntemleri:

  1. Semenin uzun süre işlenmesi:

Yapılan mikroskobik inceleme sonucu bir çok görüntü alanının taranmasına karşılık hiç sperme rastlanmayan olgularda tüm ejakülat birkaç farklı santrifüj tüpüne alınıp santrifüj edilir. Bu işlem neticesinde tüplerin dibine çökelmiş olan tüm tanecikli partiküller mikroskop altında iyice incelenir. Bu işlem sırasında bir adet spermatozoaya dahi rastlamak klinik öneme sahiptir.
2. Cerrahi olarak sperm elde edilmesi:

MESA ve TESA ile sperm eldesi ve hazırlanması:
Konjenital vas defferens yokluğu ya da restore edilemeyen obstrüktif olgularda epididimal (Microsurgical epydidimal sperm aspiration = MESA) ya da testiküler (Testicular sperm aspiration = TESA), nonobstrüktif azoospermik olgularda da testiküler sperm elde edilebilmektedir. Cerrahi yöntemlerle elde edilen bu sperm popülasyonunda gerek fertilizasyon gerekse gebelik yüzdeleri açısından optimal sonuçlar yalnızca ICSI prosedürü uygulanarak elde edilmektedir. Bu yöntemler ile bildirilen fertilizasyon oranları %45 olup hasta başına klinik gebelik oranları % 20-30 olarak bildirilmiştir .

Testiküler sperm elde etmek için yeni eksize edilmiş testis dokusu gerekir.Bu işlem sırasında hastanın rızası alınarak lokal anestezi yapılması uygun olur.Testis tümüyle ortaya konularak epididim obstrüktif bulgular yönünden incelenmelidir.Epididim normal ise Tunica Albuginea 3mm uzunlukta insize edilerek tübüllerin dışarıya taşması sağlanır. Küçük bir doku parçası alınıp 1ml Sperm Washing medium içine konularak mikroskop altında sperm varlığı incelenir. Bu işlem sperm bulana yada bulunamıyacağına kanaat getirilene kadar tekrarlanır.Tunica insizyonları işlem sonunda prolen yada atravmatik kromik katgüt ile kapatılmalıdır.

Mikrocerrahi Epididimal Sperm Aspirasyonu lokal aneztezi altında yapılabilir.2 ila 4 kat büyütmeli binokülerli bir cerrahi mikroskop gerekmektedir. Skrotum cildi ve katları kesilerek testis dışarı alınır.Pariteal tunica vaginalis kesilerek askıya alınır ve epididim üste gelecek şekilde stabil edilir.Mikroskop yardımı ile tüm epididim gözden geçirilerek dilate tübül olan bölgeler taranır . Epididimin kaput kısmına yakın olanı tercih edilmelidir.Epididim serozasındaki kapilerler koterize edilerek dilate tübül diseksiyonla ortaya çıkarılır.Tübülün avasküler bir bölgesi 1mm uzunluğunda kesilir.İnsizyon yapılır yapılmaz sızan tüm sıvı içinde 0.1ml civarında sperm washing medium olan bir ppd enjektörüne çekilir. Alınan sızıntı mikroskoptan sperm varlığı ve varsa kalitsi bakımından değerlendirilir. Yeterli sperm olmadığı durumlarda işlem tekrarlanabilir. Tübüle yapılan insizyonun spontan iyileştiği için dikilmesi şart değildir. Kanama kontrolünden sonra tunica devamlı dikişle kapatılır. Ancak son dikiş bağlanmadan önce minimum bir hidrosel oluşturacak şekilde 1/10 Dekort solüsyonunun enjekte edilmesi daha sonra gerekecek operasyonda yapışıklıkla karşılaşılmaması için tavsiye edilmektedir.


Yüklə 149,9 Kb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə