Üriner Sistem İnfeksiyonları (ÜSİ) Dr. Fatma Sargın



Yüklə 98,46 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix25.03.2017
ölçüsü98,46 Kb.
#12319

Üriner Sistem İnfeksiyonları 

(ÜSİ) 

Dr. Fatma Sargın 

 

İstanbul Medeniyet Üniversitesi  

Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 


Başlıklar 

• Akut komplike olmayan sistit ve piyelonefrit 

(kadınlarda), 

• Erkeklerde basit ÜSİ, 

• Tekrarlayan ÜSİ (kadınlarda), 

• Akut komplike sistit ve piyelonefrit 

• Asemptomatik bakteriüri, 

• Gebelerde ÜSİ, 

 

 


Akut Komplike Olmayan Sistit ve 

Piyelonefrit  

 

(Kadınlarda) 



• Komplike ÜSİ, 

• Komplike olmayan ÜSİ, 

 

 

• Sağlıklı kadınlardaki sistit ve piyelonefrit 



ataklarının çoğunun komplike olmadığı 

düşünülür. 



• Erişkinlerde ÜSİ’ları kadınlarda 

erkeklerden 10 kat daha sık görülür, 

 

• Cinsel aktif kadınlarda ÜSİ prevalansı 



% 30-40’dır, 

Kontaminasyon 

• Laktobasiller, 

• Enterokoklar, 

• Grup B Streptokoklar, 

• KNS

 (S. saprophyticus dışında) 



Patojenler 

 

• E.coli, 



• Diğer Enterobacteriacea , 

   


 

 

(Proteus mirabilis, Klebsiella..)



• S. saprophyticus 

 

*Lokal E.coli duyarlılıklarını bilmek önemli ! 

E.coli-Amerika/Avrupa 

• Ampisilin ve TMP direnci %20’nin 

üzerinde,  

• Kinolon direnci %10’un altında.. 

• Kinolon direnci 2000-2010 arasında 

%3’ten %17’e yükselmiş, 

 


E.coli-Amerika/Avrupa

 

• İkinci kuşak sefalosporinlere ve AMC’e direnç % 



10’un altında, 

 

• Nitrofurantoin ve fosfomisin duyarlılıkları iyi, 



 

 

        



      Kahlmeter G. An international survey of antimicrobialsusceptibility of pathogens 

from uncomplicated urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 2003. 

       

        Zhanel GG et al.Antibiotic resistance in E.coli outpatient urinary isolates:final 

esults from the North American Urinary Tract Infection Colloborative Alliance. Int J 

Antimicrob Agents 2006. 

Komplike olmayan sistitte tedavi 

• Lokal duyarlılık verileri önemli ……. 

• Genelde tedavi ampirik… 

• Ampirik tedavide E.coli’de TMP-SMX direnci % 

20’nin üzerinde ise ampirik tedavide 

kullanılmamalı, 

• Önceki 3-6 ay içinde TMP-SMX kullanımı 

direnç açısından risk, 



Üriner semptomu olan poliklinik hastalarının idrarında 

üreyen E.coli suşlarının antibiyotik duyarlılıkları 

 

• Ampisilin direnci % 80, 



• TMP-SMX direnci %45, 

• AMC direnci %28, 

• Siprofloksasin direnci %23, 

• İmipenem direnci%0, 

• Amikasin direnci %2, 

• Piperasilin-tazobaktam direnci % 7 

 

   Abdülkadir Küçükbayrak ve ark. Tıp Araştırmaları derg 2006. 


E.coli/Gebe/Asemptomatik Bakteriüri 

• Ampisilin direnci  % 43, 

• AMC direnci %32, 

• Fosfomisin direnci %0,8, 

• Seftriakson direnci  % 10, 

• Siprofloksasin direnci 10, 

• İmipenem direnci  % 0, 

• Meropenem direnci %0, 

• Sefuroksim direnci %14, 

 

     



Çelen Ş, etal.Asmptomatik bakteriuria and antibacterial susceptibility pattern in an obstetric 

population. Obstet Gynecol 2011. 

 


Toplum kökenli ÜSİ etkeni E.coli’de 

 

• GSBL oranı % 26 



 

 

 



 

 

    



Uyanık HH ve ark. ANKEM derg 2009 

 

• E.coli’de GSBL oranı % 41, 

 

 

 



    

     


De Vecchi E,et al. Aetiology and antibiotic resistance patterns of urinary tract 

infections in the elderly: a six month study. J med Microbiol.2013. 

Ayırıcı tanı 

• Vajinit, 

• Üretrit, 

• PID, 


• Nefrolityazis, 

Sistit Tedavisi 

• Nitrofurantoin 2x100 mg/5gün, 

• TMP-SMX fort tb 2x1/3 gün, 

• Fosfomisin 3g tek doz, 

 

• Siprofloksasin, levofloksasin, ofloksasin *3gün, 



• Ampisilin ve amoksisilin ampirik tedavide kullanılmamalı!!, 

• Beta laktamlar kullanılacaksa (AMC, sefaklor..) süre 7 gün 

olmalı, 

• Yaşlı hastalarda tedavi süresi 7-14 gün olmalı, 

• Pivmecillinam… 

 

      * 



IDSA. Acute uncomplicated cystitis and piyelonephritis in women.2011 

 


Fosfomisin 

• Komplike olmayan sistitte bakteriyel etkisi 

birinci seçenek ajanlar kadar iyi değil ama 

klinik etkinliği karşılaştırılabilir, 

• TMP-SMX (10 gün) ve siprofloksasin (7 gün) e 

göre düşük etkinlik ??? 

• VRE, MRSA, GSBL üreten gram negatif 

çomaklar.. 



Piyelonefrit Tedavisi 

• Tedavi öncesi mutlaka idrar kültürü 

alınmalı

 



• Ampirik tedavide hastalığın ciddiyeti, 

toplumda dirençli patojenlerin 



yaygınlığı göz önünde bulundurulmalı, 

 



IDSA. Acute uncomplicated cystitis and piyelonephritis in women.2011   

Piyeloneftrit tedavisi 

• Kinolonlar çok etkili, direnç???? 

 

• %10’nun üzerinde direnç varlığında 



başka seçenekler düşünülmeli, 

Piyelonefrit Tedavisi 

• Kinolon direnci %10’nun altında ise, 

 

• Direnç oranlarının %10’dan fazla olduğu bilinen bölgeye 



seyahat öyküsü yoksa ampirik tedavide;  

• Siprofloksasin 2x500 mg/7 gün veya  

• Levofloksasin 1x750 mg/5-7 gün, 

 

 



 

  

Vellingo A. Trimetoprim and ciprofoxacin resistance and prescribing in urinary tract infection associated with E.coli:a multicenter model.J 

Antimicrob Chemother 2012;67:2523



Kinolon direncinin % 10’nun üzerinde olduğu 

düşünülüyor  ise;  

• Siprofloksasin ve levofloksasi n (IV 1 g 

seftriakson veya aminoglikozit/24 saat) ile 

başlanabilir, 

 

• Kinolonlar kullanılamayacaksa TMP-SMX veya 



beta laktamlar kullanılabilir, 

Seftriakson/aminoglikozit (BIII)   



IDSA 2011, 

Piyelonefritte tedavi süresi 

• Siprofloksasin 

7gün, 

• Levofloksasin 



5-7 gün, 

• TMP-SMX fort tb

14 gün, 

 

• Beta laktamlar 



14 gün 

  

                           IDSA 2011 

Yatan hastada piyelonefrit tedavisi 

• Kinolonlar, 

• Aminoglikozit +/-ampisilin, 

• Sefalosporinler*, 

• Penisilinler*, 

• Karbapenemler, 

 

 

Hooton TM. Clinical Practice Uncomplicated urinary tract infection. N engl J Med 2012;366-1028





IDSA 2011 

• Sepsis varsa ampirik tedavi GSBL 

üreten suşları kapsamalıdır. 

 

 

 



 

    Pitout JD.  Infections with extended-spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriacea changing 

epidemiology and drug treatment choices. Drugs 2010;70-313. 

Takip 

• Akut sistit ve piyelonefritte antibiyoterapi ile 

klinik bulgular düzeliyor ise idrar kültürü ile 

takibe gerek yoktur. 

• 48-72 saatlik uygun antibiyoterapiye rağmen 

semptomlar devam ediyorsa, tedavinin ilk 

haftasında semptomlar yineliyorsa komplike 

infeksiyon olarak kabul edilir; 

  -idrar kültürü tekrarlanır,  

  -antibiyotik değiştirilir. 


Erkeklerde 

 Basit Üriner Sistem İnfeksiyonları 

Risk faktörleri 

• İleri yaş, 

• İnfekte partner ile cinsel ilişki

• Anal yolla cinsel ilişki, 

• Sünnet yokluğu risk faktörleridir. 

 

 



    

Russel DB. Urinary tract infections in men in a primary care population. Aust Fam Physician 

2001;30(2):177-179. 

Erkeklerde sistit 

• Sistit tek başına olabileceği gibi piyelonefrit ve 

prostatit ile birlikte de olabilir, 

• Genç erkeklerde kısa sürede iyileşen tek bir 



sistit atağında ürolojik inceleme yapmaya 

gerek yoktur, 

• Tekrar eden sistitte prostatit araştırılmalıdır, 


Sistit tedavisi 

 

• TMP-SMX, 



 

• Kinolonlar (siprofloksasin, levofloksasin) 

 

 

 



 

    Hooton TM. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection Infect Dis Clin North Am.1997. 

 


Sistit tedavisi

 

• Nitrofurantoin ve beta laktamlar tedavide 



önerilmez !, 

 

• Fosfomisin???? 

 

• Tedavi süresi en az 7 gün olmalı 



 

Piyelonefrit tedavisi 

• Piyelonefritte ve ateşli ÜSİ’larında prostatın da 

etkilenmiş olduğu düşünülerek prostat 

infeksiyonunun eradikasyonu amaçlanmalıdır, 

 

• Seçilecek ajanların prostata geçişi iyi olmalıdır, 



Tekrarlayan ÜSİ’ları 

(Kadınlarda) 



• Altı ayda iki veya daha fazla,  

    bir yılda üç veya daha fazla ÜSİ geçirilmesi, 

• Relaps ve reinfeksiyonu ayırmak güçtür. 

     Relapsta; 

    -Kapsamlı bir ürolojik değerlendirme, 

    -Uzamış tedavi,  

    -Bazı vakalarda cerrahi girişim gerekebilir. 


• Reinfeksiyon: İkinci infeksiyon ilk infeksiyon 

etkeninden farklı ise, iki ÜSİ arasında steril bir 

idrar kültürü varsa 

• Relaps: Antibiyotik tedavisinin 

tamamlanmasından iki hafta sonra infeksiyon 

oluşmuşsa 

• Tekrarlayan sistitlerin büyük çoğunluğu 

reinfeksiyondur. Geneld e ilk üç ay içinde 

görülür. 



Risk Faktörleri 

• Seksüel aktivite, 

• Diafram-spermisid kullanımı, 

• Rekürren ÜSİ hikayesi, 

• Son dönemde antibiyotik kullanımı, 

• Yeni partner, 

• 15 yaşından önce ilk ÜSİ’nunu geçirmiş olma, 

• ÜSİ geçiren anne, 



Önleyici stratejiler 

• Postkoital idrar yapma, sıvı alımını artırma, 

• Cranberry  (Amerikan üzümü) suyu 

kullanma*, 

• Antimikrobiyal profilaksi, 

 

*



Beerepoot MA et al. Cranberries vs antibiotics to preventurinary tract infections.Arch 

Intern Med 2011. 

Stapleton Ae et al.Recurrent urinary tract infection and urinary E.coli in women 

ingesting cranberry juice daily. Mayo Clin Proc 2012. 

Antimikrobiyal Profilaksi 

• Sürekli, 

• Postkoital, 

• Kendi kendine, 



Sürekli profilaksi 

• TMP-SMX  tb 1x1/gün, 

• TMP-SMX 1x1/haftada 3 gün, 

• Nitrofurantoin 50 mg/gün,  

• Sefaklor 250 mg/gün, 

• Sefaleksin 125-250 mg/gün,  

• Norfloksasin 200 mg/gün,  

• Siprofloksasin 125 mg/gün 



Postkoital Profilaksi 

• TMP-SMX  

• TP-SMX fort tb, 

• Nitrofurantoin 50-100 mg, 

• Sefaleksin 250 mg, 

• Siprofloksasin 125 mg, 

• Norfloksasin 200 mg, 

• Ofloksasin 100 mg, 



Kendi kendine tedavi 

• Çalışmalarda kadınların %85-90 oranında 

kendi kendilerine tanı koyabildikleri ve kısa 

süreli tedavinin kür sağlayabildiği 

gösterilmiştir, 

 

• TMP-SMX, 



• Kinolonlar 

Diğer stratejiler 

• Probiyotikler, 

• Avirulan bakteri  

 

 



 

• Konvansiyonel profilaksinin yeterli olmadığı 

durumlarda kullanılabilirler, 


Probiyotikler 

• Hidrojen peroksit üretimi ile E.coli ve diğer 

üropatojenler üzerinde mikrobisidal etki, 

• Sürekli düşük pH, 

• Epitel hücrelerinden antiinflamatuar sitokin 

cevabının uyarılması…. 



Probiyotikler

 

• Plaseboya göre etkin, 



• TMP-SMX ile karşılaştırıldığında rekürrensi 

engelleyemiyor, 

• Rutin kullanımda önerilebilmesi için iyi dizayn 

edilmiş çalışmalara ihtiyaç var, 

 

• Beerepoot MA et al. Lactobacilli vs antibiotics to prevent urinary tract 



infections.Postmenapausal women. Arch Intern Med 2012. 

• Stapleton AE et al. Lactobacillus crispatus probiotic givenintravaginally for 



prevention of recurrent urinary tract infection. Clin Infect Dis 2011. 

Avirulan bakteri 

• Genetik olarak yeniden yapılandırılan E.coli 

intravezikal olarak verilir, 

• Spinal kord yaralanması olan hastalarda 

başarılı olduğunu gösteren bir çalışma var,* 

 

 



 

 

*Darouiche RO et al. Bacterial interference for prevention of urinary tract infection: J 

Spinal Cord Med 2000. 

Methenamine 

• Genç kadınlarda önerilmez, 

• Yapısal anomaliler veya nöropatik mesane 

varlığında etkili değil, 

• Çok ilaca dirençli patojenlerin etken olduğu 

tekrarlayan ÜSİ’nlarında başarılardan söz 

edilmekte*, 

 

 *Lee BS. Et al. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. 2012. 



Ürolojik değerlendirme 

• BT, 


 

• Ürografi, 

• Sistoskopi  

inf eradikasyonundan sonra hematüri devam ediyorsa, 

 

 

 



 

 

• Piyelonefritte tedaviye yanıt gecikmişse, 



• İkinci piyelonefrit atağından sonra 

Akut Komplike  

Sistit ve Piyelonefrit 

Komplike edici faktörler 

• Diyabet, 

• Gebelik, 

• Piyelonefrit geçirmiş olmak, 

• Dirençli patojen varlığı, 

• Hastane kaynaklı infeksiyon, 

• Renal yetersizlik, 

• İdrar yolunda obstruksiyon, 

• Katater, stent, nefrostomi tüpü varlığı, 

• Çocukluk çağında ÜSİ geçirmiş olmak, 

• Renal transplantasyon, 

• İmmünosüpresyon, 



Patojenler 

Komplike olmayan ÜSİ 

• E.coli, 

• Proteus mirabilis, 

• K.pneumoniae, 

• S.saprofiticus 

Komplike ÜSİ 

• P.auriginosa, 

• Serratia sp., 

• Providencia, 

• Enterokoklar, 

• Stafilokoklar, 

• Mantarlar 


Komplike Piyelonefrit 

• Sepsis, 

• Çoklu organ yetersizliği, 

• Şok, 


• Akut böbrek yetersizliği, 

Komplike sistit tedavisi 

• Siprofloksasin 500 mg 2x1, 

• Levofloksasin 750 mg 1x1…..5-14 gün, 

 

• Moksifloksasin.. Önerilmez, 



 

• Ampirik tedavide önceden kullanılan 

antibiyotikler, son duyarlılık testleri göz 

önünde bulundurulmalı, 

 

 

 



 

 


Komplike sistit tedavisi 

• Nitrofurantoin, 

• TMP-SMX, 

 

• Fosfomisin, beta laktamlar…izolatın duyarlı 



olduğunun bilindiği durumlarda kullanılabilir. 

Paranteral tedavi ne zaman? 

• Oral tedaviyi tolere edemiyorsa, 

• Dirençli mkroorganizmalar etken ise, 

 

• Levofloksasin 500mg IV, 



• Seftriakson 1g IV, 

• Karbapenem IV, 

 


Komplike Piyelonefrit Tedavisi 

• Mutlaka hastanede izlenmeli, 

• Geniş spektrumlu antibiyotiklerle 

ampirik tedavi başlanmalı, 


Hafif-orta şiddette piyelonefritte 

• Seftriakson 1g 1x1/gün, 

• Sefepim 1g 2x1/gün, 

• Siprofloksasin 400 mg 2x1/gün, 

•  Levofloksasin 750 mg/gün, 

• Aztreonam 1g 2-3x1/gün 



Ciddi/İmmünkompromize 

ve/veya 


inkomplet üriner drenaj varlığında 

tedavi 


• Ampisilin-sulbaktam 4x1,5g/gün, 

• Piperasilin-tazobaktam 4x1/gün 

• Meropenem 500 mg 3x1/gün, 

• İmipenem 500 mg 4x1/gün, 

• Doripenem 500mg 4x1/gün 

 

• Süre 10-14 gün 



Asemptomatik bakteriüri 

Tanımlar 

• Kadınlarda; uygun şartlarda alınmış ardışık iki 

idrar örneğinde 100 000 CFU/ml bakteri 

üremesi, 

• Erkeklerde; uygun şartlarda alınmış tek idrar 

örneğinde 100 000 CFU/ml bakteri üremesi, 

• Kateterize hastada; tek bir örnekte 100 

CFU/ml bakteri üremesi, 

     

    IDSA 2005 


Kadınlarda asemptomatik bakteriüri 

• Sıklık yaşla artar, 

• Seksüel aktivite ile ilişkili (%4,6-%0,7), 

• Gebe ve gebe olmayanlarda oran eşit

• Genç kadınlarda geçicidir, nadiren birkaç 

haftadan daha uzun sürer, 

• Diyabette görülme sıklığı komplikasyonların 

varlığı ve süresi ile ilişkilidir. 



Erkeklerde asemptomatik bakteriüri 

• Genç erkeklerde nadir, 

• 75 yaş üstünde % 6-15, 

• Diyabetiklerde diyabetik 

olmayanlara oranla daha sık, 

 


Kim tedavi edilmeli ? 

• Gebeler, 

• Transüretral prostat rezeksiyonu 

yapılacaksa, 

• Mukozal kanamaya sebep olacak 

ürolojik girişim yapılacaksa, 

 


Eklem artroplastisi 

• Kalça ve diz eklemi artroplastisi 

öncesi asemptomatik bakteriüriye 

yaklaşım belirsizdir.  

????? 


Gebelerde ÜSİ 

Gebelerde ÜSİ 

• Bakteriüri prevalansı gebe olmayanlara 

göre yüksek değil ancak infeksiyonun 

piyelonefrite ilerleme olasılığı yüksek  

       (% 40). 



Gebede Bakteriüri 

• Erken doğum, 

• Düşük doğum ağırlığı, 

• Perinatal mortalite ie ilişkili 

 

 

• 12-16. gebelik haftaları arasında idrar kültürü ile 



tarama yapılmalı, 

Tedavi 

• Nitrofurantoin 2x500 mg/gün   5 gün, 

• Amoksisilin 2x500mg/gün 3-7 gün, 

• Amoksisilin-klav. Asit 2x500 mg/3-7 gün, 

• Sefaleksin 2x500 mg/gün  3-7 gün, 

• Fosfomisin 3g tek doz 



Takip 

• Tedavi tamamlandıktan bir hafta 

sonra kültür tekrarı yapılır, 

• Persistan bakteriüri varlığı 

açısından aylık idrar kültürü, 

 


Süpresif tedavi 

 

• Nitrofurantoin 50-100 mg 



Rekürren İnfeksiyon  

• Gebelik boyunca profilaksi 

düşünülebilir 

(postkoital,,,,). 

 

• Nitrofurantoin, Sefaleksin 



Hafif-Orta piyelonefrit 

• Seftriakson 1g/gün, 

• Sefepim 1g 2x1/gün, 

• Aztreonam 2-3x1 g/gün, 

 

• Ampisilin+gentamisin  



Ciddi/İmmünkompromize 

ve/veya 


inkomplet üriner drenaj varlığında 

tedavi


 

 

• Piperasilin-tazobaktam  



• Meropenem 

• Ertapenem 

• Doripenem 

 

 



• Tedavi süresi 10-14 gün, 

Sonuç 

• Toplum kökenli ÜSİ’ları , yaygın görülüyor 

olması sebebiyle çok sayıda antibiyotik 

kullanımını gerektir, 

• TMP-SMX, nitrofurantoin gibi ajanların  ilk 

seçenek olarak kullanımı toplumu kinolonların, 

beta laktam ajanların kollateral etkisinden 

koruyacaktır, 

 

 


Sonuç 

• Ancak TMP-SMX ve nitrofurantoinin ampirik 

kullanımı için toplum kaynaklı ÜSİ etkeni 

E.coli’deki duyarlılıkları bilmek önemlidir, 

• Bunun için toplumu hedef alan sürveyans 

verilerine ve geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç 



vardır, 

TEŞEKKÜRLER 


Yüklə 98,46 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə