Vadlīnijas ginekoloģijas onkoloģisko saslimšanu diagnostikai, stadijas noteikšanai, ārstēšanai un novērošanai



Yüklə 0,56 Mb.
səhifə2/10
tarix05.05.2017
ölçüsü0,56 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Pierādījumu līmenis C

Ja cirkša limfmezgli ir ar izčūlojumu vai tie ir fiksēti, diagnozes apstiprināšanai ir jāveic biopsija un terapija jāuzsāk ar primāru staru terapiju. Kad vien ir iespējams, limfmezglus rekomendē rezicēt pirms staru terapijas uzsākšanas - 4.shēma (26.)



Pierādījumu līmenis C

3.shēma. Ārstēšanas taktika metastātiski izmainītu limfmezglu gadījumā.



4.shēmam Terapijas taktika liela, primāra audzēja gadījumā*



*Ārstēšana, kas seko pēc ingvinālo un femorālo limfmezglu dissekcijas. Staru terapija ingvinālajiem, femorālajiem un iegurņa limfmezgliem vadoties pēc indikācijām.



1.4.5.2.3.2 Primārā audzēja terapija - 4.shēma

Primārā audzēja terapijai ir jāseko pēc ingvinālo un femorālo limfmezglu dissekcijas. Ja vien ir iespējams rezicēt audzēju ar tīrām rezekcijas malām un bez sfinkteru bojājumiem, kas noved pie urīna un fēču nesaturēšanas, priekšroka ir dodama primārai audzēja rezekcijai.

Ja primārās ķirurģiskās ārstēšanas dēļ būs nepieciešama zarnu vai urīnpūšļa stoma, priekšroka ir dodama primārai staru terapijai, kuru pēc tam papildina ar salīdzinoši mazāku audzēja ložas rezekciju (27, 28).

Reizēm tiek izmantota kombinēta staru-ķīmijterapija, pēc kuras nav nepieciešama audzēja ložas rezekcija (29-32).

Atkarībā no reģionālo limfmezglu stāvokļa staru terapijas laukā var būt nepieciešams ietvert ingvinālos, femorālos un iegurņa limfmezglus, kā tas ir sākotnēji noteikts.

1.4.5.2.3.3 Staru terapijas protokols

Ja cirkšņa limfmezgli ir pozitīvi un atbilst iepriekš minētajām prasībām adjuvantai staru terapijai, sākotnējai staru terapijai ir jāietver iegurnis, ingvinālie limfmezgli un primārā audzēja vieta, kas tiek ārstēta ar kopējo devu vismaz 50 Gy. Īpaša uzmanība ir jāpievērš ingvinālo limfmezglu ietveršanai staru terapijas laukā.

Atsevišķi klīnicisti dod priekšroku pacientes pozicionēšanai „atvērto kāju“ pozīcijā. Šajā gadījumā uzmanība ir jāpievērš vulvai, lai primārais audzējs saņemtu bolus devu.

Lai panāktu adekvātu staru devas nonākšanu uz ādas virsmas un dziļāk gulošajos audos, apvidos ar lielu audzēju vai augstu risku, staru terapiju parasti papildina ar pretēji vērstiem fotonu laukiem.

Lielu vulvas audzēju gadījumā var tikt izmantotas 60-70 Gy staru devas.Tāpat šobrīd tiek pētīti dažādi kombinēti staru un ķīmijterapijas protokoli.

Pierādījumu līmenis C

1.4.5.2.3.4 Nepietiekami plaša rezekcijas līnija (< 5mm)

Ja rezekcijas līnijas nav iespējams paplašināt, var tikt izmantota adjuvanta staru terapija (33). Neskatoties uz to, ka lokālās kontroles iespēja ir uzlabojusies, kopējā dzīvildze būtiski nav uzlabojusies.



Pierādījumu līmenis C

1.5 Īpašas situācijas

1.5.1 Vulvas melanoma

Vulvas melanoma ir otrais biežāk sastopamais vulvas audzējs. Vizbiežāk šie bojājumi ietver klitora un mazo kaunuma lūpu apvidu. Šajos gadījumos biežāk izmantotās FIGO un TNM klasifikācijas vietā ir jāizmanto Klarka vai Breslowa mikro stadiju modifikācijas. Šajās sistēmās audzēja invāzijas dziļumu mēra izmantojot aprakstošās histoloģijas īpatnības, kādas tiek izmantotas ādā lokalizētiem audzējiem.

Visi pigmentētie un visi aizdomīgie vulvas bojājumi ir jāekscidē, ja vien nav zināms, ka tas ir nemainīgs vairāku gadu garumā. Sekojot tendencēm konservatīvākas ķirurģijas pielietošanai ādas melanomu terapijā, arī vulvas melanomas ķirurģiska rezekcija kļūst konservatīvāka (34,35). Primārā ārstēšana ir jāuzsāk ar radikālu, lokālu ekscīziju ar vismaz 1 cm platām rezekcijas malām.

Pierādījumu līmenis C

Dati par limfadenektomijas nozīmi šajā gadījuma ir pretrunīgi, bet Intergroup

Surgical Melanoma Program ir izstrādājusi prospektīvu, multicentrisku randomizētu pētījumu par atsevišķu limfmezglu rezekciju pret novērošanu vidēja biezuma (1-4 mm) ādas melanomas gadījumā (36). Šajā pētījumā tika iekļautas 740 pacientes. Pacientēm, kurām tikai veikta atsevišķu limfmezglu rezekcija, bija būtiski pagarināta dzīvildze vecuma grupā līdz 60 gadiem, ar audzēja izmēru 1-2 mm biezumā un bez audzēja izčūlošanās.

Pamatojoties uz minēto pētījumu pacientēm ar vidēja biezuma (1-4 mm) ādas melanomu rekomendē veikt ingvino-femorālo limfmezglu biopsiju.



1.5.2 Bartolinī dziedzera vēzis.

Bartolinī dziedzerī ir iespējamas divas vēža izcelsmes – no dziedzera vada vai paša dzierdzera audiem. No dziedzera vada epitēlija audzēji histoloģiski var būt ar pārejas vai plakano epitēliju, savukārt, no paša dziedzera audiem veidojas adenokarcinomas.

Literatūrā ir aprakstīti gadījumi par cistiskiem adenoīdiem un adenoskvamoziem audzējiem.

Salīdzinot ar invazīviem plakanšūnu vēžiem, adenokarcinomas sastop vidēji par desmit gadiem agrāk. Bieži audzējs tiek diagnosticēts rezicējot persistējošu Bartolinī dziedzera cistu. Bartolinī dziedzera karcinomas gadījumā standarta operācijas apjoms paredz radikālu vulvektomiju un abpusēju ingvinālu un femorālu limfadenektomiju. Agrīnu stadiju gadījumā ārstēšanas rezultāti ir līdzīgi, ja veic tikai hemivulvektomiju ar vienpusēju ingvinālu un femorālu limfadenektomiju (37). Tā kā audzējs ir lokalizēts dziļi fossa ishiorectalis, rezekcijas malas visbiežāk ir ar nepietiekamu atkāpi veselo audu robežās, īpaši lielu audzēju gadījumā, tāpēc adjuvanta staru terapija būtiski samazina lokāla recidīva iespēju (37).



Pierādījumu līmenis C

Ja tiek konstatēti pozitīvi vienpusēji ingvinālie un femorālie limfmezgli, reģionālā recidīva iespēju samazina abpusēji uz ingvinālo, femorālo un iegurņa limfmezglu rajonu vērsta staru terapija.

Adenoidu cistisku veidojumu gadījumā ir pielietojama radikāla lokāla ekscīzija ar adjuvantu lokālu staru terapiju pozitīvu rezekcijas malu vai perineirālas invāzijas gadījumā.

Pierādījumu līmenis C

1.5.3 Pedžeta slimība

Visbiežāk tā ir kā intraepiteliāls bojājums, bet reizēm zem šī bojājuma diagnosticē invazīvu adenokarcinomu. Saslimšana sastopama galvenokārt menopauzālā vecumā vai postemenopauzē. Galvenā sūdzība ir diskomforts un nieze vulvas rajonā, bet apskates laikā parasti tiek konstatēta mitrojošā ekzēma. Biopsijas laikā var konstatēt, vai bojājums ir invazīvs vai tikai epitēlija robežās (1,38).

Intraepiteliālas Pedžeta slimības gadījumā var aprobežoties ar lokālu ekscīziju. Ekscidējot bojāto vietu ir grūti panākt tīras ekscīzijas malas, jo histoloģiski audi ir izmainīti plašāk, kā tas ir klīniski novērojams. Pēdējā laikā tiek veiktas mazāk radikālas intraepiteliālo bojājumu ekscīzijas ar atkārtotu ekscīziju pēc laika, kad slimība kļūst simptomātiska vai klīniski konstatējama.

Bojājumus, kas skar urīnizvadkanālu vai anālo atveri, ir grūti ārstēt. Šajos gadījumos var tikt pielietota lāzerterapija. Ja zem Pedžeta slimības ir konstatēta invazīva adenokarcinoma, ir jāveic radikāla ekscīzija ar ekscīzijas malām vismaz 1 cm veselo audu robežās. Ja bojājums ir lokalizēts vienā pusē, ir jāveic vismaz vienpusēja ingvināla un femorāla limfadenektomija ar sekojošu adjuvantu staru terapiju pēc tādām pašām indikācijām, kā pie plakanšūnu karcinomas.



Pierādījumu līmenis C

1.6 Patoloģiskais ziņojums (46-48)

Ķirurģiskajam materiālam ir jābūt korekti orientētam un nofotografētam. Foto uzņēmums ir nepieciešams, lai būtu dati par audu paņemšanas vietu.

Atbildē ir jābūt norādītam:

1.6.1 Saņemtais paraugs, veiktā manipulācija ar vai bez limfadenektomijas.

1.6.2 Audzēja lokalizācija (Labā vai kreisā kaunuma lūpa / mazā / lielā / klitors / cits / multifokāls)

1.6.3 Nosūtītā parauga izmērs divos virzienos, biezums

1.6.4 Makroskopiskā audzēja izplatība

1.6.5 Konfigurācija (ekzofīts / izčūlojis / difūzs / cirkulārs)

1.6.6 Histoloģiskais tips un diferenciācija:


  • VIN3

  • Plakanšūnu karcinoma (keratinizācija, kārpas)

  • Bazālo šūnu karcinoma

  • Adenokarcinoma (Bartolini, ādas, krūts audzējam līdzīga vai cita)

      1. Mikroskopiskais invāzijas garums un dziļums, audzēja biezums, veselo audu biezums dziļumā aiz audzēja

      2. Audzēja un stromas saskares zona – labi norobežotas vai infiltratīvas.

      3. Arteriāla-venozā-limfātiska infiltrācija ( izmantojot HE / Elastica Masson / Imūnhistoķīmiju) vai nevar tikt novērtēta

      4. Informācija par piegulošajiem labdabīgajiem plakanā epitēlija audiem:

  • VIN

  • Lichen sclerosus

  • Skvamozu hiperplāziju

  • HPV izraisītas izmaiņas

  • Hroniska granulomatoza saslimšana

      1. Mazākās no audzēja brīvās malas izmērs / aprakstīt, ja ir audzējs vai atzīmēt, ja nav iespējams novērtēt

      1. FIGO stadija

      2. Jāatspoguļo no katras vietas izmeklēto un metastātisko limfmezglu skaits

      3. Metastātiskajiem limfmezgliem jāapraksta izmēri, kapsulas cauraugšana un to izplatība ārpus limfmezgla.

Paši būtiskākie faktori – lielākais audzēja diameters 2cm; invāzija stromā 1mm; urīnizvadkanāla, maksts apakšējo daļu un ānusa iesaiste; urīnpūšļa, rectum, augšējās urīnizvadkanāla daļas iesaiste.

Atsevišķi griezumi ir jāveic no urīnizvada, anālās atveres un maksts rezekcijas malām.

Ir jāveic katra limfmezgla šķērsgriezuma analīze.

Invāzijas dziļums ir jāmēra no epitēlija un stromas savienojuma vietas vistuvāk pieguļošās ādas papillas līdz dziļākajai audzēja invāzijas vietai.



1.7. Recidivējošs vulvas vēzis.

Ārstēšanas rezultāts ir atkarīgs no audzēja recidīva vietas un plašuma (39). Radikāli ekscidējot lokālu audzēja recidīvu sagaidāmā 5-gadu dzīvildze ir 56%, ja netiek konstatētas metastāzes reģionālajos limfmezglos (40). Atsevišķām pacientēm ir pielietojama paliatīva staru terapija ar vai bez 5-FU un tā var būt efektīva neliela lokāla audzēja recidīva gadījumā (41-43). Ja lokālais audzēja recidīvs tiek konstatēts vēlāk, kā pēc 2 gadiem pēc primārās terapijas, izmantojot kombinētu ķirurģisku ārstēšanu un staru terapiju paredzamā 5-gadu dzīvildze var pārsniegt 50% (44,45).

Standarta ārstēšanas iespējas:


  1. Plaša lokāla ekscīzija ar vai bez staru terapijas pacientēm ar lokālu recidīvu

  2. Radikāla vulvektomija un iegurņa ekzenterācija

  3. Vienlaicīga staru terapija ar citotoksisku ķīmijterapiju ar vai bez ķirurģiskas ārstēšanas (42).

Šajos gadījumos nav standarta ķīmijterapijas vai citas pierādītas efektīvas sistēmiskas terapijas. Šādas pacientes ir iekļaujamas klīniskajos pētījumos.

Literatūras atsauces:

1. Hacker NF. Vulvar Cancer. In Berek JS and Hacker NF. (eds) Practical Gynecologic Oncology. Edition 4, Lippicott Williams & Wilkins 2005;543-583.

2. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynecol Obs, 2009; 105(2):103-4.

3. Kim HS, Song YS. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) staging system revised: what should be considered critically for gynecologic cancer? J Gynecol Oncol. 2009 September; 20(3): 135–136.

4. Rhodes CA, Cummins C. Shafi M. The management of squamous cell vulval cancer: a population based retrospective study of 411 cases. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:200-205.

5. van de Velden J, van Lindert ACM, Gimbrere CHF, Oosting H, Heintz APM. Epidemiologic data on vulvar cancer: comparison of hospital with population based data. Gynecol Oncol 1996; 62: 379-383.

6. Peters RK, Mack TM, Bemstein L. Parallels in the epidemiology of selected anogenital carcinomas. J Natl Cancer Inst 1984; 72: 609-615.

7. Shepherd J, Sideri M, Benedet J et al. Carcinoma of the vulva. J Epidemiol Biostat 1998; 4: 111-127.

8. Iverson T, Abeler V, Aalders J. Individualized treatment of Stage I carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 1981; 57: 85-90.

9. Hacker NF, van der Velden J. Conservative management of early vulvar cancer. Cancer 1993; 71: 1673-1677.

10. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Nieberg RK, Leuchter RS. Individualization of treatment for stage I squamous cell vulvar carcinoma. Obstet Gynecol 1984; 63: 155-162.

11. Farias-Eisner R, Cirisano FD, Grouse D et al. Conservative and individualized surgery for early squamous carcinoma of the vulva: the treatment of choice for stage I and II (T1-2NO-1M0) disease. Gynecol Oncol 1994; 53: 55-58.

12. Burke TW, Levenback C, Coleman RL, Morris M, Silva EG, Gershenson DM. Surgical therapy of T1 and T2 vulvar carcinoma: further experience with radical wide excision and selective inguinal lymphadenectomy. Gynecol Oncol 1995; 57: 215-220.

13. Heaps JM, Fu YS, Montz FJ, Hacker NF, Berek JS. Surgical pathological variables predictive of local recurrence in squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol

1990; 38: 309-314.

14. Iverson T, Aas M. Lymph drainage from the vulva. Gynecol Oncol 1983; 16 179-189.

15. de Hulla, Oonk MH, Ansink AC, Hollema H, Jager PL, Van der Zee AGJ. Pitfalls in the sentinel lymph node procedure in vulvar cancer. Gynecol Oncol 2004;94:10-15.

16. Stehman FB, Bundy BN, Doretsky PM, Creasman WT. Early Stage I carcinoma of the vulva treated with ipsilateral superficial inguinal lymphadenectomy and modified radical hemivulvectomy: a prospective study of the Gynecologic Oncology Group. Obstet Gynecol 1992; 79: 490.

17. Micheletti L, Borgno G, Barbero M et al. Deep femoral lymphadenectomy with preservation of the fascia lata. J Reprod Med 1990; 35: 1130-1134.

18. Hacker NF, Leuchter RS, Berek JS, Castaldo TW, Lagasse LD. Radical vulvectomy

and bilateral inguinal lymphadenectomy through separate groin incisions. Obstet Gynecol 1981; 58: 574-579.

19. de hulla JA, Hollena H, Lolkema S et al. Vulvar carcinoma. The price of less radical surgery. Cancer 2002;95:2331-2338.

20. Stehman F, Bundy B, Thomas G, Varia M, Okagaki T, Roberts J, et al. Groin dissection versus groin radiation in carcinoma of the vulva: A Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24: 389-396.

21. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L. Radiation therapy versus pelvic node

resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol 1986;63: 733-739.

22. Origoni M, Sideri M, Garsia S, Carinelli SG, Ferrari AG. Prognostic value of pathological patterns of lymph node positivity in squamous cell carcinoma of the vulva stage III and IVA FIGO. Gynecol Oncol 1992; 45: 313-316.

23. Paladini D, Cross P, Lopes A, Monaghan J. Prognostic significance of lymph node variables in squamous cell cancer of the vulva. Cancer 1994; 74: 2491-2496.

24. van der Velden J, van Lindert ACM, Lammes FB et al. Extracapsular growth of lymph node metastases in squamous cell cancer of the vulva; the impact on recurrence and survival. Cancer 1995; 75: 2885-2890.

25. Hyde SE, Valmadre S, Hacker NF, Schilthuis MS, Van derVelden J. Nodal debulking

instead of full groin dissection results in similar survival in patients with clinically suspicious groin nodes and squamous cell cancer of the vulva. Int J Gynecol Oncol 2004;26.

26. Montana GS, Thomas GM, Moore DH, Saxer A, Mangan CE, Hentz SS, Averette HE. Preoperative chemoradiation for carcinoma fo the vulva with N2/N3 nodes: A Gynecologic Oncology Group Study. Int J Radiat. Oncol Biol Phys 200;48:1007-1013.

27. Hacker NF, Berek JS, Juillard GJF, Lagasse LD. Preoperative radiation therapy for locally advanced vulvar cancer. Cancer 1984; 54: 2056-2060.

28. Boronow RC, Hickman BT, Reagan MT, Smith RA, Steadham RE. Combined therapy as an alternative to exenteration for locally advanced vulvovaginal cancer. Results, complicatons and dosimetric and surgical considerations. Am J Clin Oncol 1987; 10:171-181.

29. Moore DH, Thomas GM, Montana GS, Saxer A, Gallup DG, Olt G. Preoperative chemoradiation for advanced vulvar cancer: a phase 11 study of the Gynecologic Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:79-85.

30. Lupi G, Raspagliesi F, Zucali R, Fontanelli R, Paladini D, Kenda R, di Re F. Combined preoperative chemoradiotherapy followed by radical surgery in locally advanced vulvar carcinoma. Cancer 1996; 77: 1472-1478.

31. Landoni F, Maneo A, Zanetta G, Colombo A, Nava S, Placa F et al, Concurrent preoperative chemotherapy with 5-fluorouracil and mitomycin-C and radiotherapy (FUMIR) followed by limited surgery in locally advanced and recurrent vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 1996; 61: 321-327.

32. Cunningham MJ, Goyer RP, Gibbons SK, Kredentser DC, Malfetano JH, Keys H. Primary radiation, cisplatin, and 5-fluorouracil for advanced squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 1997; 66: 258-261.

33. Faul CM, Mirmow D, Huang O, Gerszten K, Day R, Jones MW. Adjuvant radiation for vulvar carcinoma: improved local control. Int J Radiation Oncol Biol Phys 1997; 38: 381-389.

34. Rose PG, Piver MS, Tsukada Y, Lau T. Conservative therapy for melanoma of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1988;159:52-56.

35. Timble EL, Lewis JL Jr, Williams LL, Curtin JP, Chapman D, Woodruff JM, et al.

Management of vulvar melanoma. Gynecol Oncol 1992;45:254-258.

36. Balch CM, Soong SJ, Bartolucci AA, Urist MM, Karakousis CP, Smith TJ, et al. Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1 to 4 mm thick melanomas for patients 60 years of age and younger. Ann Surg 1996;224:255-263.

37. Copeland L, Sneige N, Gershensen DM, McGuffe VB, Abdul-Karim F, Rutledge FN.

Bartholin gland carcinoma. Obstet Gynecol 1986;67:794-801.

38. Fanning J, Lambert L, Hale TM, Morris PC, Schuerch C. Paget’s disease of the vulva:

prevalence of associated vulvar adenocarcinoma, invasive Paget’s disease, and recurrence

after surgical excision. Am J Obstet Gynecol 1999;180:24-27.

39. Piura B, Masotina A, Murdoch J, et al.: Recurrent squamous cell carcinoma of the vulva: a study of 73 cases. Gynecol Oncol 48 (2): 189-95, 1993. 

40. Hopkins MP, Reid GC, Morley GW: The surgical management of recurrent squamous cell carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 75 (6): 1001-5, 1990. 

41. Miyazawa K, Nori D, Hilaris BS, et al.: Role of radiation therapy in the treatment of advanced vulvar carcinoma. J Reprod Med 28 (8): 539-41, 1983.

42. Russell AH, Mesic JB, Scudder SA, et al.: Synchronous radiation and cytotoxic chemotherapy for locally advanced or recurrent squamous cancer of the vulva. Gynecol Oncol 47 (1): 14-20, 1992.

43. Thomas G, Dembo A, DePetrillo A, et al.: Concurrent radiation and chemotherapy in vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 34 (3): 263-7, 1989. 

44.Podratz KC, Symmonds RE, Taylor WF, et al.: Carcinoma of the vulva: analysis of treatment and survival. Obstet Gynecol 61 (1): 63-74, 1983. 

45. Shimm DS, Fuller AF, Orlow EL, et al.: Prognostic variables in the treatment of squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 24 (3): 343-58, 1986. 

46.Robboy SJ, Bentley RC, Krigman H, Silverberg SG, Norris HJ, Zaino RJ. Synoptic reports in gynecologic pathology. Int J Gynecol Pathol. 1994 Apr;13(2):161-74.

47. Robboy, SJ.; Mutter, GL.; Shako-Levy, R.; Bean, SM.; Prat, J.; Bentley, RC.; Russell, P. Cutup-gross description and processing of specimens. In: Robboy, SJ.; Mutter, GL.; Prat, J.; Bentley, RC.; Russell, P.; Anderson, MC., editors. Robboy’s pathology of the female reproductive tract. 2. Vol. Chapter 35. Churchille Livingstone; 2009. p. 989-991.

48.Pathology and Genetics Tumours of the Breast and Female Genital Organs. WHO Classification of Tumours, Edited by Tavassoéli, FA, Devilee P. F.IARC Press, 2003.



Maksts vēzis

2.1 Stadijas noteikšana

Stadiju klasifikācija primāram maksts vēzim ir aprakstīta 2.tabulā. Pirmreizēji noteiktā stadija un recidīvs ir jāatzīmē maksts vēža stadijas atzīmēšanas diagrammā (2.attēls). Diagrammas otrā pusē ir attēlota 1.tabula.

2.tabula. Maksts vēža stadiju klasifikācija

Stadija

Izplatība

I

Audzējs ir norobežots maksts sienā

II

Audzējs pāriet uz subvaginālajiem audiem, bet nepāriet uz iegurņa sienu

III

Audzējs pāriet uz iegurņa sienu

IV

Audzējs iziet ārpus iegurņa vai cauraug urīnpūšļa vai taisnās zarnas gļotādu, bullozā tūska nav iemesls klasificēt kā IV stadiju

IVA

Audzējs iziet ārpus iegurņa vai cauraug urīnpūšļa vai taisnās zarnas gļotādu

IVB

Attālas metastāzes

2. Attēls. Maksts vēža stadijas atzīmēšanas diagramma

Maksts vēža stadijas

atzīmēšanas diagramma

datums________________

Vārds, Uzvārds___________

p.k. ____________________



Lokalizācija __________________________________

Histoloģija __________________________________

jauns gadījums  recidīvs



2.1.1 Anatomija

Par maksts audzēju var klasificēt audzēju, kas primāri ir izejošs no maksts. Ir pilnībā jāizslēdz sekundāra audzēja izpausme no citiem ģenitāliem vai ekstraģenitāliem audzējiem.

Audzējs, kas ir lokalizēts dzemdes kakla maksts daļā un skar tā ārējo atveri, ir klasificējams kā dzemdes kakla vēzis.

Audzējs, kas ir norobežots urīnizvadkanālā, ir klasificējams kā urīnizvadkanāla karcinoma. Tāpat arī vulvā lokalizēti audzēji ir klasificējami kā vulvas audzēji. Visos gadījumos ir nepieciešama audzēja histoloģiska verifikācija.

2.1.1.1 Limfmezgli

Maksts augšējās divas trešdaļas drenējās pa limfvadiem, kas atrodas paralēli a.uterina un maksts artērijai uz obturatorajiem, hipogastrālajiem un ārējiem iliakālajiem limfmezgliem.

Maksts apakšējā trešdaļa drenējas uz ingvinālajiem un femorālajiem limfmezgliem. Atsevišķos gadījumos audzējs var izplatīties arī pa pararektālajiem limfvadiem.

2.1.1.2 Metastazēšanās vietas.

Visbiežāk distāla metastazēšanās notiek uz plaušām, aknām un kauliem.

2.1.1.3 Histoloģiskie audzēja veidi.

Visbiežāk ir sastopams plakanšūnu vēzis. Retos gadījumos ir sastopama adenokarcinoma.

2.1.1.4 Histoloģiskā diferenciācija (Grade).



    • Gx – diferenciāciju nevar noteikt;

    • Gl – augstu diferencēta;

    • G2 – vidēji diferencēta;

    • G3 – vāji vai nediferencēta

2.2 Ievads

Maksts vēzis sastāda līdz 2% no visiem sieviešu dzimumorgānu ļaundabīgajiem audzējiem (1). Makstī reizēm var konstatēt metastātisku audzēju kā tiešu audzēja izplatīšanos no dzemdes kakla vai vulvas, vai arī kā limfovaskulāri izplatītu endometrija vai trofoblastisku audzēju. Līdz pat 30% pacienšu ar primāru maksts vēzi anamnēzē vismaz pirms 5 gadiem ir bijis dzemdes kakla Ca in situ vai invazīvs vēzis (2-4).

Atsevišķiem maksts vēžiem kā priekšvēža stāvoklis ir novērojama maksts intraepiteliāla neoplāzija (VAIN), lai arī patiesais malignitātes potenciāls maksts intraepiteliālai neoplāzijai nav zināms (5,6). Kā vienu no iespējamiem maksts vēža cēloņiem tiek uzskatīta iepriekš pielietota iegurņa staru terapija (7,8). Visbiežāk maksts vēzi sastop sievietēm menopauzē (1). Ja slimība tiek konstatēta jaunākām pacientēm, tad etioloģiski tā ir saistāma ar dzemdes kakla intraepiteliālu neoplāziju (9). Histoloģiski aptuveni 95% no primārajiem maksts vēžiem ir plakanšūnu vēži. Metastātiskie audzēji makstī var būt arī no urīnpūšļa, urīnizvadkanāla vai periuretrālajiem dziedzeriem un retāk no krūts vai plaušu vēža.

2.3 Skrīnings

Maksts vēža skrīnings kā rutīnas izmeklējums pēc histerektomijas labdabīgas saslimšanas dēļ nav finansiāli efektīvs, savukārt sievietes ar anamnēzē pārciestu dzemdes kakla intraepiteliālu neoplāziju vai invazīvu vēzi ir paaugstināta riska grupā un ir jākontrolē veicot regulāru onkocitoloģisko izmeklēšanu (10).



2.4 Maksts intraepiteliāla neoplāzija (VAIN)

Pacientēm ar patoloģisku onkocitoloģisko atradi bez lielas un acīmredzamas patoloģijas ir indicēta kolposkopiska izmeklēšana apstrādājot maksti ar Lugola šķīdumu.

Kolposkopijas laikā ir jāveic patoloģiskā rajona ekscīzija, īpaši svarīgi tas ir gadījumos, kad patoloģija ir lokalizēta velvēs, jo līdz pat 28% šādos gadījumos paralēli iepriekš konstatētai maksts intraepiteliālai neoplāzijai tiek konstatēts maksts vēzis (11).

Maksts intraepiteliālas neoplāzijas ārstēšana ir individualizējama un ir atkarīga no tās plašuma, lokalizācijas un pacienta vispārēja veselības stāvokļa.

Maksts intraepiteliālas neoplāzijas ārstēšanai tiek izmantotas dažādas metodes sākot no lokālas audu destrukcijas līdz plašākai ķirurģijai ieskaitot vaginektomiju, kā arī dobuma staru terapiju. Terapijas izvēle parasti ir atkarīga no vairākiem faktoriem – pacientes vispārējā stāvokļa, veidojuma morfoloģijas, lokalizācijas un plašuma, kā arī no ārstējošā ārsta pieredzes un prasmēm darbā ar specifiskām ārstēšanas metodēm.

Pieņemot lēmumus par labu vienai vai otrai ārstēšanas taktikai ir jāņem vērā veidojuma novietojums attiecībā pret urīnizvadkanālu, urīnpūsli un taisno zarnu, īpaši gadījumos, kad ir paredzēts izmantot destruktīvas vai ekscidējošas ķirurģiskas metodes. Urīnizvadkanāla, urīnpūšļa vai taisnās zarnas traumatizācija var izraisīt fistulas veidošanos, sevišķi, ja pacients iepriekš ir saņēmis staru terapiju. Lokāla 5-fluorouracila aplikāciju izmantošana ir vienkārša ambulatora procedūra, kas neprasa atsāpināšanu vai sarežģītu aprīkojumu (12). Šāda pieeja var būt īpaši piemērota pacientēm ar plašu vai multifokālu patoloģiju, kuras gadījumā būtu nepieciešams veikt plašu ķirurģisku ekscidēšanu. 5-fluoruracila aplikācijām parasti ir minimālas blakus parādības, ja vien tās netiek lietotas biežāk kā divas reizes nedēļā. Jaunākām sievietēm ar multifokālu patoloģiju un augsta riska maksts intraepiteliālu neoplāziju (VAIN 2/3) kā alternatīvu 5-FU var tikt lietots Imiquimoda 5% krēms (13). Vienlīdz efektīvi var tikt izmantota arī CO2 lāzerdestrukcija (14). Izmantojot lāzerdestrukciju parasti ir nepieciešama atsāpināšana. Tāpat maksts intraepiteliālu neoplāziju terapijā ir izmantojama elektroekscīzija vai ekscīzija ar skalpeli. Ķirurģiska ekscīzija ir īpaši piemērota gadījumiem, kad patoloģija ir lokalizēta maksts velvēs (15). Īpaši smagos gadījumos neefektīvas iepriekšējas ārstēšanas gadījumā ir pielietojama arī vaginektomija un ādas lēvera transplantēšana.




Yüklə 0,56 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə