Véhicules par engins explosifs improvisés : description lésionnelle et prise en charge actuelle



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Article original

médecine et armées, 2014, 42, 4, 337-344

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Traumatismes par blast de l’arrière-pied liés aux attaques de

véhicules par engins explosifs improvisés : description

lésionnelle et prise en charge actuelle

L’utilisation massive des engins explosifs improvisés de type roadside bomb explique la fréquence des traumatismes par

blast de l’arrière-pied dans les conflits modernes. La prise en charge de ces lésions complexes et graves sur le plan

fonctionnel a bénéficié de l’application de procédures de damage control orthopédique permises grâce à la rapidité des

moyens d’évacuation aériens. Malgré cela, le taux d’amputation secondaire est élevé et les séquelles fonctionnelles

constantes, compromettant la reprise du service des blessés.

Mots-clés : Arrière-pied. Blast. Chirurgie de guerre. Claque de pont. Engin explosif improvisé.

Résumé

The widespread use of improvised explosive devices such as roadside bombs explains the frequent hind-foot blast

injuries in modern conflicts. The surgical management of these complex and functionally serious injuries have benefited

from the application of damage control orthopaedic procedures and quick medical air evacuations. Despite this,

secondary amputations are frequent and functional impairment constant, jeopardizing the return to duty.

Keywords: Blast. Deck-slap injury. Hind-foot. Improvised explosive device. War surgery.



Abstract

Introduction

Mode d’action privilégié « du faible contre le fort », les

Engins explosifs improvisés (EEI) sont devenus

symboliques des conflits asymétriques modernes de type

guérilla. En Afghanistan, le nombre d’attaques et d’EEI

neutralisés ont ainsi considérablement depuis 2010

(fig. 1) (1). Il s’agit de l’arme de prédilection des insurgés

qui bénéficient de l’effet de surprise, de la connaissance

du terrain et de l’intrication au sein de la population locale

(2). Le mode d’action le plus fréquent est celui d’un EEI

pré-positionné en embuscade pour atteindre un convoi de

véhicules : on parle de roadside bomb (fig. 2).

Lorsqu’un EEI explose sous un véhicule blindé,

l’énergie transmise à l’intérieur de l’habitacle peut

occasionner des lésions de blast au niveau des membres

inférieurs en contact avec le plancher : c’est le concept du



solid blast (3, 4). Ces traumatismes correspondent au pied

de mine indirect ou « claque de pont » (deck-slap injury)

décrite initialement chez les marins victimes de mines

navales lors de la Seconde Guerre mondiale (3-5). Des

associations lésionnelles semblables ont ensuite été

rapportées après des attaques de véhicules par EEI ou

mines antichar en Algérie (6-8). La fréquence des lésions

L. MATHIEU, médecin en chef. J. SAMY, médecin principal. A. BERTANI,

médecin en chef. F. RONGIÉRAS médecin en chef. C. GAILLARD, médecin en

chef. S. RIGAL, médecin chef des services, professeur agrégé du Val-de-Grâce,

titulaire de la chaire de chirurgie de guerre.

Correspondance : Monsieur le médecin en chef L. MATHIEU, Service de chirurgie

orthopédique et traumatologique, HIA Desgenettes, 108 boulevard Pinel – 69275

Lyon Cedex 03.

E-mail :


laurent.mathieu69@yahoo.fr

L. Mathieu

a

, J. Samy



b

, A. Bertani

a

, F. Rongiéras



a

, C. Gaillard

c

, S. Rigal



d/e

a

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Desgenettes, 108 boulevard Pinel – 69275 Lyon Cedex 03.

b

Antenne médicale spécialisée 1er RPIMa, Citadelle du Général Bergé, BP 12 – 64109 Bayonne Cedex.

c

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Sainte-Anne, BCRM Toulon, BP 600 – 83800 Toulon Cedex 9.

d

Service de chirurgie orthopédique, traumatologie et de chirurgie réparatrice des membres, HIA Percy, 101 avenue Henri Barbusse, BP 406 – 92141 Clamart Cedex.

e

École du Val-de-Grâce, 1 place Alphonse Laveran – 75230 Paris Cedex 05.

HIND-FOOT BLAST INJURIES DUE TO ROADSIDE BOMBS: INJURY PATTERNS AND CURRENT MANAGEMENT

Article reçu le 10 mars 2014, accepté le 18 avril 2014.



de solid blast dans les conflits modernes est liée à

l’utilisation massive des roadside bombs, mais aussi au

perfectionnement du blindage des véhicules faisant que

les passagers survivent le plus souvent à l’explosion (3).

Les blessés bénéficient actuellement de l’application

de procédures de Damage control orthopédique (DCO)

comportant trois phases : 1) décontamination des plaies

avec fixation provisoire des fractures sur les théâtres

d’opérations ; 2) stabilisation physiologique avec

réanimation éventuelle ; 3) traitement définitif en milieu

spécialisé (9-11). Malgré cela, la prise en charge des

« claques de pont » reste problématique. Les séquelles

fonctionnelles sont quasiment constantes et le taux

d’amputation secondaire élevé (3, 9, 12).



Mécanismes lésionnels

Une explosion génère un pic de pression (ou onde de

choc), un souffle responsable de la projection d’éclats et

des victimes, ainsi qu’une réaction exothermique (13).

Ces mécanismes permettent de déterminer quatre types

de lésions de blast (tab. I). L’intensité des effets du blast est

fonction de différents facteurs, dont la puissance de la

charge explosive, l’interface au travers de laquelle l’onde

de surpression est transmise, la distance par rapport à

l’épicentre, et l’environnement dans lequel survient

l’explosion (13-15).

Lorsqu’un EEI ou une mine explose sous un milieu clos

comme un véhicule, les interactions entre les différents

mécanismes lésionnels sont complexes (15). L’onde de

surpression atteint le véhicule en premier. Même si le

blindage résiste à l’explosion, il se produit une déflection

du plancher à certains endroits : une force de grande

amplitude mais de durée très brève (environ 5 ms) est

transmise aux pieds et aux chevilles occasionnant des

lésions de solid blast primaires. L’onde de surpression

peut aussi rompre le plancher, une porte ou une fenêtre, et

exposer les occupants du véhicule aux éclats et aux gaz

brûlants sources de lésions de blast secondaires et

quaternaires. L’effet de souffle touche ensuite le véhicule

et le propulse verticalement, en occasionnant des lésions

de blast tertiaires à l’intérieur de l’habitacle. Il se produit

d’abord une accélération verticale subite traumatisante

pour les membres inférieurs, le bassin et le rachis des

passagers. Ensuite, en l’absence de ceinture de sécurité,

les passagers sont projetés contre le toit du véhicule, ce

qui génère des lésions crâniennes et rachidiennes

supplémentaires (3, 15, 16).

Enf in, il faut signaler l’existence d’une forme

particulière d’EEI appelée Explosive Formed Penetrators

(EFP). Ceux-ci possèdent une charge creuse qui propulse

une plaque de cuivre perforant le blindage des véhicules

et se fragmentant à l’intérieur en provoquant des lésions

gravissimes souvent fatales (15-17).



Lésions osseuses liées au blast

« Claques de pont »

Elles correspondent à des fractures comminutives

du calcanéum, ouvertes ou fermées, fréquemment

associées à des fractures du talus, du médio-tarse et du

pilon tibial (3-5, 9, 18). Dans notre expérience les

ouvertures cutanées se situent surtout sur la face latérale

du calcanéum, et sont liées à l’expulsion d’un fragment

osseux (fig. 3). Les pertes de substance cutanée et osseuse

sont donc généralement combinées, avec un haut degré de

contamination responsable de complications infectieuses

fréquentes (9). Les lésions étendues au médio et à l’avant-

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l. mathieu

Figure 1. Nombres d’attaques et d’EEI détectés en Afghanistan entre 2008

et 2010 (source Counter IED Information Centre-NATO).

Figure 2. Roadside bomb neutralisée au Nord Mali : 1) dispositif de

déclenchement artisanal de type plateau pression (détail en cartouche) ; 2)

batterie de moto ; 3) cordon détonant et détonateur ; 4) deux obus recyclés

pour charge principale.

Type d’effet

Mécanisme

Lésions

occasionnées

Blast primaire

Onde de choc

Amputations traumatiques,

fracas ouverts, fracas

fermés (solid blast),

atteinte des organes creux

Blast secondaire Projection d’éclats

Polycriblage, fractures

ouvertes, amputations

traumatiques

Blast tertiaire

Projection de la

victime


Contusion, fractures

fermées, fractures ouvertes

Blast quaternaire

Réaction


exothermique

Bombe sale

Brûlure, inhalation de

fumées Toxicité

radiologique, chimique,

biologique



Tableau I. Les différents effets du blast et leur chronologie (Bluman, Fournel).

pied, avec des fractures ou luxations multiples, sont

souvent compliquées d’un syndrome compartimental du

pied et/ou de lésions vasculo-nerveuses (9, 18).

Ramasamy et al. (3) ont publié en 2011 une série de

30 soldats britanniques traités pour 40 fractures

calcanéennes par blast survenues en Irak et Afghanistan.

Les lésions ouvertes étaient dominantes (23 types III de

Gustilo) et 85 % des fractures s’intégraient dans un

traumatisme complexe du pied et/ou de la cheville. Ils ont

récemment complété cette série en étudiant 89 lésions du

pied et de la cheville chez 63 blessés par blast. Il y avait

7 % de lésions isolées des parties molles, 43 % de

fractures fermées, et 50 % de fractures ouvertes dont 31 %

étaient sans atteinte vasculaire (types 3A et 3B de Gustilo)

et 19 % avec atteinte vasculaire (type 3C de Gustilo). Les

fractures de l’arrière-pied et du pilon tibial étaient

nettement dominantes (4).

Autres lésions

Dans les séries de Ramasamy et al. (3, 4) les lésions

associées sont logiquement dominées par celles

du segment jambier, avec une grande majorité des

fractures et quelques amputations traumatiques (fig. 4).

Les lésions du rachis arrivent en seconde position.

L’association fractures du calcanéum et du rachis rappelle

celle observée en traumatologie civile chez les

défenestrés, mais les lésions observées sont différentes

(19, 20). Il s’agit surtout de fractures situées à la charnière

dorso-lombaire par un mécanisme de flexion lié

à l’accélération verticale en position assise (14, 19, 21).

La multiplicité et la sévérité des lésions osseuses sont

en fait fonction de la puissance de l’EEI et du degré

de protection du véhicule (f ig. 5). Celle-ci dépend

notamment du dessin de la caisse, de la hauteur du châssis

et de l’épaisseur du blindage (fig. 6) (14, 15, 17, 21).

Commandeur et al. (14) ont ainsi décrit des associations

lésionnelles identiques chez des victimes d’EEI situées

dans un même véhicule blindé à des mêmes postes.



Particularités du relevage des blessés

La médicalisation de l’avant peut être retardée et

délicate après une attaque de véhicule par une roadside

bomb. D’une part parce que l’accès aux blessés est

dangereux. Un second EEI destiné aux équipes de

secours peut avoir été placé à proximité du premier, et le

convoi peut être pris à parti par des tirs de l’ennemi : on

parle d’EEI valorisé (2). D’autre part parce qu’il y a

généralement plusieurs blessés graves, qui doivent être

pris en charge simultanément par une seule équipe

médicale. Ceux-ci peuvent être incarcérés dans le

véhicule disloqué, ou au contraire avoir été éjectés lors de

l’explosion (fig. 6).

Dans tous les cas, il s’agit d’appliquer les principes du

« SAFE MARCHE RYAN », adaptation du Tactical

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traumatismes par blast de l’arrière-pied liés aux attaques de véhicules par engins explosifs improvisés : description lésionnelle et prise en charge actuelle

Figure 3. « Claque de pont » typique : ouverture cutanée latérale, fracture complexe du calcanéum et du col du talus avec perte de substance osseuse.

Figure 4. Répartition des lésions associées aux claques de pont (Ramasamy 1).


Combat Casualty Care (T3C) américain au concept

français du relevage à l’avant (22). La prise en charge

débute par le contrôle des hémorragies extériorisées et le

maintien des fonctions vitales. Les lésions associées aux

« claques de pont » occupent généralement le devant de la

scène. Il faut aussi se rappeler que ce type de blessé est un

potentiel traumatisé du rachis, nécessitant une

immobilisation rigide du rachis cervical et une évacuation

340

l. mathieu

Figure 5. Associations lésionnelles multiples chez un policier afghan victime d’une roadside bomb dans un pick-up non blindé : fracture-luxation T12-L1 avec paraplégie,

« claque de pont » fermée bilatérale compliquée secondairement d’une nécrose cutanée, et fracture ouverte de jambe droite.

Figure 6. Véhicule de l’avant blindé ayant sauté sur un EEI : la forme en V de la caisse avant a permis de dévier le souffle de l’explosion et de limiter les dégâts à

l’intérieur de l’habitacle.


sur un plan dur ou dans un matelas coquille. Les lésions du

pied et de la cheville relèvent d’une immobilisation par

une attelle après nettoyage et application d’un pansement

stérile sur des plaies. En cas de lésion(s) ouverte(s) une

antibio-prophylaxie intra-veineuse (amoxicilline et acide

clavulanique ou clindamycine) est débutée au plus tôt, en

association au traitement antalgique et au remplissage

vasculaire éventuel (23).



Prise en charge aux Role 2/3

Évaluation initiale

À l’arrivée au déchoquage, les blessés sont pris en

charge de façon standardisée, en appliquant notamment

les principes de l’Advanced Trauma Life Support

(ATLS), avec une prise en charge des détresses vitales

suivie d’un examen clinique conduit « de la tête aux

pieds » (24). Dans le cas d’une victime par blast sans

détresse respiratoire ni circulatoire, il faut examiner les

tympans et rechercher de signes évocateurs de lésions

pulmonaires, abdominales ou neurologiques associées,

avant de se focaliser sur l’examen des extrémités (9).

Les « claques de pont » se présentent comme une

déformation douloureuse ou un œdème de l’arrière-pied.

Dans les formes sévères, avec des lésions étendues au

médio-pied et/ou au pilon tibial, il s’agit d’un pied gonflé

et déformé dont l’examen est limité (f ig. 7). Il s’agit

surtout de rechercher une ouverture cutanée, et d’évoquer

un syndrome compartimental devant la constatation

d’une tension cutanée excessive avec une peau luisante.

La recherche des pouls périphériques est souvent

irréalisable, mais il est possible d’évaluer la sensibilité

plantaire (9).

En plus de la radiographie du thorax, du bassin et de

l’échographie eFAST (extended Focused Assessment

with Sonography for Trauma) réalisées au déchoquage,

des radiographies des membres lésés sont pratiquées. En

l’absence de scanner, des clichés du rachis complet de

face et prof il complètent ce bilan. Dans un Role 3 le

scanner corps entier doit être systématique si le blessé est

hémo-dynamiquement stable. Il permet de rechercher

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traumatismes par blast de l’arrière-pied liés aux attaques de véhicules par engins explosifs improvisés : description lésionnelle et prise en charge actuelle

Figure 7. Soldat français victime d’un EEI dans un véhicule de l’avant blindé : DSI fermée bilatérale compliquée d’un syndrome des loges du pied (a). Radiographie

de profil montrant une fracture complexe du calcanéum associée à une luxation du Chopart (b). Dermo-fasciotomies et exofixation pontant l’arrière-pied (c, d).


des lésions de blast digestives, pulmonaires ou cérébrales,

de diagnostiquer des lésions rachidiennes associées, et de

préciser les fractures de l’arrière-pied. Il s’agit surtout

d’analyser l’atteinte des articulations sous-talienne et

calcanéo-cuboïdienne, ainsi que le type des fractures du

talus associées. Les classifications scannographiques

utilisées en pratique civile sont en revanche inadaptées à

la description des fractures du calcanéum par blast du fait

de leur comminution (3, 25).

Damage control orthopédique (DCO)

Les traumatismes graves de l’arrière-pied relèvent

d’un DCO « local » dont les objectifs essentiels sont

la prévention de l’infection et la préservation de la

fonction (9).

Décontamination des plaies

Les lésions ouvertes nécessitent un parage méticuleux

réalisant l’excision des tissus contus ou dévitalisés pour

diminuer la contamination. Dans un souci d’économie

tissulaire, il convient de réaliser un parage marginal qui

préserve les tissus traumatisés potentiellement viables,

mais nécessite d’être repris secondairement par des

parages itératifs (9). Il faut ensuite effectuer un lavage

abondant de la plaie par du sérum physiologique à basse

pression (17, 26).

Stabilisation osseuse

Les fractures de l’ar rière-pied peu déplacées et

non compliquées peuvent être immobilisées par

des attelles plâtrées postérieures durant la phase

d’évacuation. C’est le cas des fractures calcanéennes

isolées ou associées à des fractures non déplacées du

talus ou du pilon tibial. Aucune fixation interne ne doit

être effectuée à ce niveau (3).

Les lésions sévères combinant des fractures multiples

déplacées et des luxations de l’arrière-pied doivent être

réduites et stabilisées de façon chirurgicale. À ce stade, il

s’agit de réduire les grands déplacements et de ré-axer

l’arrière-pied en utilisant un fixateur externe temporaire

implanté selon les règles du DCO (11, 27). Le montage

doit ponter la cheville, l’arrière-pied et le médio-pied en

s’implantant au niveau du tibia et des métatarsiens

(fig. 7). La réduction des luxations ou fractures-luxations

associées de la sous-talienne, du Chopart ou du Lisfranc

peut être impossible à obtenir à foyer fermé, et nécessiter

une réduction sanglante par un abord limité. De même, le

fixateur temporaire peut être insuffisamment rigide pour

maintenir la réduction des interlignes, qui doivent alors

être fixés par des broches complémentaires.

Dermo-fasciotomies

À notre sens, tous les pieds blastés gonflés et tendus,

qu’il soit fermés ou ouverts, sont suspects de syndrome

compartimental et imposent la réalisation de dermo-

fasciotomies. Il faut décomprimer les différentes loges

musculaires en combinant deux abords dorsaux (en

regard des 2

e

et 4


e

métatarsiens) et un abord médial

arciforme (18). Les incisions dorsales permettent de

décomprimer les loges inter-osseuses et latérale, et

peuvent être prolongées en proximal pour réduire les

fractures-luxations du médio-pied (f ig. 7). L’abord

médial permet la décompression des différentes loges

plantaires (28).

Non fermeture

Les plaies doivent être laissées ouvertes pour assurer un

drainage maximal. La Thérapie à pression négative

(TPN) peut être utile pour drainer ces plaies exsudatives,

pour les isoler du milieu extérieur durant la phase

d’évacuation, et pour faciliter la régression de l’œdème

après dermo-fasciotomies (fig. 7) (9, 29). Cependant, la

TPN est, souvent, difficile à utiliser au niveau du pied

lorsqu’un fixateur externe a été mis en place. La proximité

des f iches rend l’étanchéité du pansement diff icile à

obtenir et à maintenir lors du transport. Toute perte

d’étanchéité entraîne alors un drainage inefficace faisant

courir le risque d’une surinfection précoce sous ce type de

pansement occlusif.

Amputation primaire

Les indications d’amputation primaire concernent

essentiellement les fracas ouverts de l’arrière-pied et du

médio-pied avec dévascularisation (types 3c de Gustilo),

ainsi que ceux combinant de larges pertes de substances

cutanée, osseuse et nerveuse (nerf tibial postérieur)

(4, 25). Cette amputation doit être limitée aux impératifs

du parage, souvent au quart inférieur de jambe, et laissée

ouverte : la recoupe au niveau définitif et la fermeture

seront effectuées secondairement.



Traitement définitif au Role 4

Traitement conservateur

Réparation des parties molles

Les lésions ouvertes requièrent parfois des parages

itératifs et l’utilisation de la TPN jusqu’à obtenir une plaie

propre autorisant la couverture cutanée. Différents

procédés sont possibles : suture directe secondaire des

plaies de petite taille ; greffe de peau mince sur un

bourgeon de granulation de qualité ; substituts dermiques

sur des tendons ou un os non fracturé ; lambeaux pédiculés

ou libres en cas de perte de substance importante ou de

lésion cavitaire. Les lambeaux de rotation sont rarement

indiqués dans cette localisation. Les lambeaux pédiculés,

comme le lambeau sural à pédicule distal, sont les plus

utilisés pour couvrir la face latérale, médiale et parfois

plantaire de l’arrière-pied. Les lambeaux libres (grand

dorsal, antéro-latéral de cuisse) permettent de couvrir des

défects majeurs, mais ils sont souvent épais et peuvent

compromettre le chaussage ultérieur. De plus, les lésions

de blast sur l’endothelium des vaisseaux rend les

anastomoses micro-chirurgicales à haut risque de

thrombose (25, 26).

Reconstruction ostéo-articulaire

Après la régression de l’œdème et/ou l’obtention de la

couverture cutanée, il faut rétablir au mieux l’architecture

de l’arrière-pied en abaissant la grosse tubérosité du

calcanéum, en effaçant le varus et en stabilisant

l’interligne de Chopart. En raison d’un taux élevé de

342


l. mathieu

complications cutanées et infectieuses, la fixation interne

des fractures et interlignes articulaires est essentiellement

effectuée par des broches (fig. 8) (30).

En cas de perte de substance du calcanéum l’exo-

fixation définitive s’impose le temps de la cicatrisation

des parties molles et de l’intégration des greffes osseuses

(25). Les défects extra-articulaires relèvent surtout de

greffes autologues, mais des substituts osseux ou des

allogreffes peuvent être utilisés (31). Les lésions de blast

avec atteinte des articulations sous-taliennes imposent

une arthrodèse sous-talienne, éventuellement associée à

une greffe osseuse pour rétablir la hauteur du calcanéum.

Les fractures associées du col du talus relèvent d’une

réduction à ciel ouvert et d’une fixation interne pour

rétablir axe et longueur. Une arthrodèse du Chopart

s’impose en cas d’atteinte des surfaces articulaires. Dans

les cas les plus sévères, avec comminution, extrusion ou

nécrose du talus, une arthrodèse tibio-calcanéenne peut

être nécessaire en association avec une greffe osseuse

massive pour limiter le raccourcissement de l’arrière-

pied. Une autre alternative est l’utilisation d’un fixateur

externe de type Ilizarov permettant la mise en

compression du foyer d’arthrodèse tout en corrigeant le

raccourcissement par une distraction tibiale (31).



Amputation secondaire et tardive

Le risque de complications septiques est majeur dans

les lésions ouvertes de l’arrière-pied (de 42 % à 83 %

selon les séries) et le taux d’amputation global élevé (2, 3,

12). Dans leur série de 102 fractures ouvertes du

calcanéum, Dickens et al. (12) rapportent un taux

d’amputation de 42 %, incluant 15 % d’amputations

au-delà de trois mois. Les facteurs de risque d’amputation

sont les plaies de grande taille, les atteintes plantaires

(avec ou sans perte de sensibilité), et les types 3 de

Gustilo : 61 % d’amputations pour les types 3b et 100 %

pour les types 3c. Le risque d’amputation est deux fois

plus élevé en cas d’infection. La survenue d’une infection

précoce doit donc faire reconsidérer l’indication du

traitement conservateur et envisager une amputation

secondaire. Cependant, la décision d’amputer est aussi

influencée par l’atteinte du membre controlatéral :

lorsqu’un membre inférieur est amputé tout doit être tenté

poursauverlemembrerestant(25).Enfin,uneamputation

tardive est parfois nécessaire en cas de douleur chronique

avec un pied non fonctionnel (4).

Conclusion

La prise en charge des traumatismes par blast de

l’arrière-pied a bénéficié de l’application des procédures

de DCO permises grâce à la rapidité des moyens

d’évacuation modernes. Malgré un traitement effectué

dans des conditions optimales, ces lésions sont

génératrices d’une perte de mobilité et de douleurs

chroniques. De telles séquelles fonctionnelles

compromettent toujours l’avenir socioprofessionnel

de ces blessés dont très peu reprennent le service.



Remerciements : les auteurs remercient B. Bauer et

J. Jarry pour leur contribution à l’iconographie de cet

article.

Les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt

concernant les données présentées dans cet article.

343


traumatismes par blast de l’arrière-pied liés aux attaques de véhicules par engins explosifs improvisés : description lésionnelle et prise en charge actuelle

Figure 8. Restauration secondaire de la hauteur du calcanéum par une technique à foyer fermé en complément d’une exofixation pontant l’arrière-pied.

344

l. mathieu

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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES


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