Yaşlanan Erkekte Testosteron



Yüklə 134,15 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix03.04.2017
ölçüsü134,15 Kb.

Yaşlanan Erkekte 

Testosteron 

Prof. Dr. Önder YAMAN 

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Üroloji A.D 


Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2020  

yılında 60 yaş üzeri populasyon artışı: 

İngiltere’de  %60 



ABD’de %110 

Japonya’da %160 



Kanada’da %200 

     

 

 



 

 


ABD’de milyon olarak 65 yaş üzeri erkeklerin 

gelecekte öngörülen sayısı 

 

 


Yaşlı populasyon 

 

Mortalite azlığı 



Fertilite azlığı 

Aile planlaması 

-Kontrasepsiyon 

Davranış değişiklikleri 

-Evlenmeme 

-Geç evlenme 

-Daha az çocuk sahibi olma 

Mesleki kariyer 

Ekonomik sıkıntılar 

Daha uzun yaşam 

-Daha sağlıklı çevre 

-Daha iyi sağlık bakımı 

-Teknolojik ilerleme 


Yaşlanan erkek ve hormonal değişim 

Hem kesitsel hem de longitudinal çalışmalarda  



  erkeklerde yaşlanma ile testosteron düzeyinde 

azalma olduğu gösterilmiştir. 

 

   


 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 


Testosteron 

• % 95 Testis 

• % 5 Adrenal 

• Günlük üretim 6-7 mg 

• Normal sınırı 300-1000 

ng/dl 


 

Total, Serbest ve Bioavailable 

• Total testosteron  

– Biolojik olarak inaktif, SHBG’e bağlı testosteron (60%) 

– Albumine bağlı testosteron (38%) 

– Bağlı olmayan ya da serbest testosteron (2%) 

                                                    içerir 

Bioavailable testosteron 

– Serbest ve albumine bağlı testosteron 



www.issam.ch

; Türk Androloji Derneği  

Total Testosteron (T), Seks Hormon Bağlayan  Globulin (SHBG), 

Serbest Testosteron (FT) ve  Yaş 

0

250

500

750

1000

1250

25 - 34

35 - 44

45 - 54

55 - 64

65 - 74

75 - 84

85 - 100

Yaş 

FT (ng/dL) x 100 

T (ng/dL) 

SHBG (nmol/dL) 

Yaşlanan erkek ve hormonal değişim 

3. dekattan sonra azalma başlar. Ancak tüm yaşlı 



erkeklerde hipogonadizmin semptom ve bulgularının 

görülmesi zorunlu değildir. 

 



50 yaş üzerinde azalma %1/yıl 



60 yaş altı %7 hipogonadizm 

60 yaş üzeri %20 hipogonadizm 



80 yaş üzeri %35 hipogonadizm 

 

 

 



 

 

 



Yaş- Testosteron Seviyesi 

Çalışma 

Yaş 

T (nM) 

T (ng/dl) 

Vermeulen ve ark. 

45 - 54 

6,3  - 35,8 

182 - 1032 

55 - 64 


6,0  - 33,0 

173 - 951 

65 - 74 

4,5  - 31,8 

130 - 917 

Schatzl ve ark. 

20 - 29 

10,7 - 28,8 

310 - 830 

30 - 39 


10,4 - 28,8 

300 - 830 

40 - 49 

9,7  - 24,3 

280 - 700 

50 - 59 


8,3  - 21,8 

240 - 630 

60 - 69 

7,3  - 18,7 

210 - 540 

70 - 79 


5,9  - 17,0 

170 - 490 



• Massachusetts Male Aging Study 

(MMAS) 


• n:1691 erkek (40-70 yaş ) 

• Androjen Yetersizlik Sendromu: (ADAM skalası,  Testosteron  ve serbest 

testosteron ölçümü. Başlangıç ve son)  

– T1         T2  ortalama 8.8 yıl  (7-10.4 yıl) 

– 48-59: %4.1 → %7.1 

– 60-69: %4.5 →  %11.5 

– 70-79: %9.4 →  % 22.8 

• Çalışma başlangıcında ortalama androjen yetersizlik sendromu 

%6.0



sonunda 



%12.3 

• 2.4 milyon Amerikalı erkekte androjen yetersizlik sendromu mevcut. 

• Bir yılda 481.000 olgu eklenmekte. 

• Prevelans yaş ile artmakta. 

 

 

Geç Başlayan Hipogonadizm Sıklığı 



Andre B ve ark J Clin Bioendoc.&Met. 2004 

Türkiye’de Geç Başlayan 

Hipogonadizm 

Türkiye nüfusu         

:  


71.789.000 

Erkek nüfusu 

         

36.221.000 



45-65 yaş nüfusu         

:  


  5.699.000 

65 yaş ve üstü nüfus   

  1.915.000 



 

45 yaş üstü nüfus 

 



  



7.614.000 

Türkiye’de Geç Başlayan Hipogonadizm – Prevelans 

Çalışması  

Türk Androloji Derneği: Akademik Danışmalık  

Schering: Sponsorluk 

Yüz yüze görüşme 

19 şehir-1225  Erkek 

– İstanbul, Bursa, Kocaeli, Tekirdağ, İzmir, Aydın, Denizli, Ankara, Konya, Kayseri, Adana, 

Antalya, Isparta, Samsun, Zonguldak, Trabzon, Gaziantep, Diyarbakır, Erzurum.

  

Araştırma tarihi: 14 Kasım - 14 Aralık 2005 



Türkiye’de Geç Başlayan 

Hipogonadizm 

AMS Altgrupları : 

1,2,3,4,5,9,10 

: Somatik 

6,7,8,11,13    

: Psikolojik 

12,14,15,16,17 

: Seksüel 

Toplam skor:  

 

17-26   : Yok 



 

27-36 


: Hafif 

 

37-49 



: Orta 

 

50+ 



: Ağır 

 

Türkiye’de Geç Başlayan Hipogonadizm 

18.4

16.8

25.3

81.6

83.2

74.7

Psikolojik

Somatik

Cinsel

Semptomlara sahip

Semptomlara sahip

değil

N=1225 

Olguların % 82’si  en az bir psikolojik semptoma evet cevabı vermiştir, %83’ü 

somatik semptoma,  %75’i seksüel semptoma evet cevabı vermiştir. Bütün 

semptomların ağırlığı 60 yaştan sonra artmaktadır.  

Varılan Sonuç 

• Türkiye’de geç başlayan hipogonadizm sıklığı % 

54’tür 

• Yaş arttıkça AMS skoru ve altgrupları artmaktadır. 



• Ensık  

– Doğu Anadolu: % 64 

– İç Anadolu      : % 62 

• En az 


– Marmara         : % 45 

– Karadeniz       : % 49 



Varılan Sonuç 

• Kent ve kırsal bölgeler arasında anlamlı farklılık yok.  

• En fazla semptom: 

– Psikolojik        : Hafif 

– Somatik           : Hafif 

– Seksüel            : Ağır 

• Batı ülkeleriyle karşılaştırıldığında AMS skorları 

arasında korelasyon mevcut  

• Türkiye’de psikolojik semptomlar altgrubuna daha 

sık rastlanmakta. 

• Seksüel grupta ise şiddetli semptom skoru daha fazla 

karşımıza çıkmaktadır.  



Yaşlanan erkekte neden testosteron azalır? 

Leydig hücelerinden T üretiminde azalma 



Leydig hücre sayısında azalma 

Hipotalamus-hipofiz-testis aksındaki bozulmaya bağlı LH 



sekresyon ve salınımında azalma 

İleri yaşta SHBG düzeyinde artmaya bağlı fonksiyonel 



testosteronda azalma 

Androjen reseptör sayısında ve duyarlılığında  bozulma ???  



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

Schreiber and Ziemer. JDDG 6: 273-289, 2008 



 

 

 



 

 

 



 

 


Erkeklerde Testosteronun etkileri:  

Anabolik ve androjenik pek çok etkileri vardır  

 

Testosteron 

5 alfa 

redüktaz

 

DHT 

Cinsel 

diferensiasyon 

Vücut kıllanması

 

Yağ oluşumu

 

Prostat boyutu ve 

fonksiyonu 

 

Testosteron 

Cinsel 

diferensiasyon 

Adale kitlesi 

Kemik kitlesi 

Kemik iliği

 

Eritropoetin 

üretimi

 

Psikotropik etki  

Erektil fonksiyon 

Aromataz 

Östradiol

 

Kemik kitlesi 

Epifiz 

kapanması

 

Psikotropik etki 

Hipofiz feed-back 

Prostat boyutu ve 

fonksiyon


Viropoz 

Andropoz  

Yaşla ilgili hipogonadizm 

Erkek menapozu 

Erkek klimakterimu 

Azalmış testosteron sendromu 

ADAM 

PADAM 


Yaşlanan erkek sendromu 

 

Geç başlangıçlı hipogonadizm (GBH) 



International Society for the Study of Aging Male 

(ISSAM): 

2002 


 

International Society of Andrology (ISA), European 



Associaton of Urology (EAU) and ISSAM: 

2005 


 

ISA, ISSAM, EAU, European Academy of Andrology 



(EAA) and American Society of Andrology (ASA): 

2009 


 

GBH tanımı 

GBH; yaşlanan erkeklerde sessiz 



başlayan ve yavaş ilerleyen klinik ve 

biyokimyasal bir sendromdur.

  

 

 



 

   


 

 

 



Wang et al. Eur Urol 55: 121-130, 2009 

 

 



 

GBH tanımı- EAU Kılavuzları

 

• Normal pubertal gelişim 



göstermiş ve sekonder seks 

karakterleri normal olan 

erkeklerde gelişen 

hipogonadizmdir 


HİPOGONADİZM ETYOLOJİ 

   


Sekonder 

hipogonadizm 

   Primer 



hipogonadizm 

   


Hedef organ 

      direnci 

   


Yaşla ilişkili  

 hipogonadizm 

* Androjen direnci  

   ya da 5 alfa redüktaz  

   eksikliğinden dolayı  

   feminizasyon 

* Aromataz eksikliğine     

   bağlı östrojen    

   yetmezliği 

 

Geç başlayan 

hipogonadizm 

Testiküler sebebler 

 

* Klinefelter sendromu 



* Orşit 

* Konjenital ya da     

  kazanılmış anorşi 

* İnmemiş testis 

* Testiküler tümör 

 

Hipotalamik sebebler 

 

* İdiopatik      



  hipogonadotropik  

   hipogonadizm 

* Kalman Sendromu 

* Konjenital büyüme  

   ve gelişme geriliğ

 



Pituiter sebebler 

 

* Hipopituiterizm 



*  Pituiter tümör 

Androjenler erektil fizyolojinin metabolik ve yapısal bileşenlerini 

devam ettirmede kritik bir role sahiptir 

Metabolik

 

Erektil 



Fizyoloji 

Nöral

 

Androjenler 



T/DHT

 

Yapısal

 


Hipogonadizmde Klinik Belirtiler ve Bulgular 

Kendini iyi  

hissetmeme 

Cinsel istek Azalması 

Insülin res. resistansı 

Osteoporoz 

Hematopoezin 

 azalması 

Miyokardiyal fonksiyon  

ve dolaşım bozukluğu 

Lipit metabolizma  

bozukluğu 

Testosteron 

 Yetersizliği 

Abdominal obesite   

Erektil Disfonksiyon 

Düz kas oranının 

 azalması 

Sıcak  

Basmaları 

Penis boy- volümü 

 azalması 


 

Geç Başlangıçlı Hipogonadizm’in Klinik Tablosu:

 

 



Cinsel fonksiyon bozukluğu  

Bilişsel fonksiyonlarda bozulma (entellektüel kapasitede 



azalma, depresif ruh hali, huzursuzluk, konsantrasyon 

bozukluğu) 

Uyku bozukluğu 



Adale kitlesinde ve gücünde azalma 

Visseral yağ dokuda artış 



Kıllanmada azalma ve cilt değişiklikleri 

Kemik mineral dansitesinde azalma, osteopeni, kırık 



oluşma riskinde artma 

 

 



 

 

 



Schreiber and Ziemer. JDDG 6: 273-280, 2008 

Klinik Semptomatoloji 

Klinik Tanı- EAU Kılavuzları: 2012 

Bu çalışmada kümülatif ölüm, kardiovasküler hastalığa 

(KVH) bağlı ve kansere bağlı ölüm araştırılmıştır 

• 3518 erkek 17 yıl süre ile takip edilmiş 

• Yaşa göre  düzeltilmiş HR değeri(T< 200 ng/dl vs T=410-

509 ng/dl) 

                      - Tüm ölümler için risk  1,93 (p=0,03) kat 

                      - Kansere bağlı ölümler için  risk 3,3 (p=0,03) 

kat 


                      - KVH bağlı ölümler için risk 1,93 (p=0,28) kat 

artmış  


Hipogonadizm ve Sağkalım 

Serum T seviyesinin 240 

ng/dl altında olması ölüm 

için bağımsız bir risk 

faktörü olarak 

gösterilmiştir



Düşük serum T seviyeleri 



erkeklerde, retrospektif 

olarak artmış mortalite ile 

ilişkilidir 

GBH tanısı 

• Klinik tablo: 

Kesin tanı koydurmaz,  tanıya yönlendirir. 



Tarama sorgulamaları: 

ADAM sorgulaması  



»

10 soru var 

»

1. ve 7. soru veya herhangi 3 soru “EVET” ise sonuç pozitif 



AMS skalası



: 17 soru var ve yakınmalar “yok”, “hafif”, “orta”, 

ciddi”, “çok ciddi” olarak değerlendiriliyor. 

»

17-26 puan: Yakınma yok 



»

27-36 puan: Hafif 

»

37-49 puan: Orta 



»

50 puan üzeri: Ciddi  

 

 

 



 

 

 



 

 


GBH tanısı 

Biyokimyasal tanı 



 

Klinik tablosu olan yaşlanan 



erkeklerde ilk olarak serum TT 

düzeyi ölçümü yapılmalıdır.  

 



Ölçüm için kan sabah 07.00-11.00 



arasında alınmalıdır. 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

Biyokimyasal tanı 

TT 350 ng/dl     



(12 nmol/lt): TRT gerekli değil 

TT düzeyi 230 ng/dl   (8 nmol/lt):  TRT uygun  



TT düzeyi 230-350 ng/dl arasında: 

TT ve SHBG düzeyleri yoluyla ST düzeyinin hesaplanması 



gereklidir. Buna hesaplanan ST düzeyi adı verilir ve sayfasında 

bulunan formül ile kolayca hesaplanabilir.  

ST düzeyi için alt sınır 65 pg/ml (225 pmol/lt) kabul edilmektedir. 



Biyoavailable testosteron için önerilen bir sınır değer yoktur. 

 

 

 



 

 

 



 

Wang et al. Eur Urol 55: 121-130, 2009 

 


Biyokimyasal tanı 

Düşük testosteron değeri plan 



kişilerde 2. bir T ölçümü ile beraber 

LH, FSH ve prolaktin düzeyi ölçümü 

de yapılmalıdır. 

 

 



 

 

 



 

Wang et al. Eur Urol 55: 121-130, 2009 



Klinik Tanı- EAU Kılavuzları: 2012

 

• Hipogonadizm semptomatik hastalarda 



irdelenmelidir 

• TT düzeyi 230 ng/dl - 350 ng/dl arasında 

olanlarda TT düzeyine 2 kere bakılmalıdır 

• FT ve SHBG tanıyı kuvvetlendirmek için 

istenmelidir 


 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



TESTOSTERON TEDAVİSİ 

           

 

 

 



 

 

 



 

 

 



• 

Prostat kanseri riski ???  

 BPH  progresyonu 

 Polistemi 

 Uyku apnesi görülmesinde 



artış 

 Sıvı retansiyonu 

 Koroner arter hastalığı ??? 

 Jinekomasti 

 Priapism 

 Akne 

 Cinsel istekte normalleşme 

 Erektil fonksiyonda iyileşme 

 Kas gücünde artış 

 Santral yağda azalma 

 Kemik dansitesinde artış 

 Kognitif fonksiyonunda iyileşme 

 Fiziksel performansta iyileşme 

 Hayat kalitesinde iyileşme 

 Artmış yaşam beklentisi 

Riskleri 

Faydaları 


 

Güncel ART’nin hedefleri nedir?

 

 

• Fizyolojik  T düzeylerini sağlamalı (400



-800 ng/ml) 

Sirkadiyan 



ritim oluşturmalı

 

• Dozu ayarlanabilmeli ve gerektiğinde hemen tedavi 



kesilebilmeli 

• Lokal veya sistemik (prostat, serum lipit düzeyi ve KC 

üzerinde) olumsuz etkisi olmamalı

 



Hem androjenik hem de anabolik 

özellikleri olmalı

 

• Kullanım kolaylığı sağlamalı



 

• Maliyeti makul olmalı

 

• Kolay ulaşılabilmeli



 

 

 



 

 


Androjen replasman yöntemleri

  

 



1- ORAL 

 

Oral 



 

  - Mesterolon 

(Proviron 25 mg) 

 

  - Oral T. Undekanoat 



(Virigen 40 mg caps) 

 

Bukkal: Metenolon 



(Striant 30 mg) 

 

Sublingual 



 

   


2-

 SUBKUTAN 

3- 

İNTRAMÜSKÜLER



 

4- 


TRANSDERMAL 

 

INTRAMUSKULER UYGULAMA

 

 



Testosteron propionat, enantat ve spionat:  

 



Sirkadiyan ritim olmaz, ancak maliyeti 

uygundur 

 



Sık enjeksiyon gerekir. Bu nedenle uzun dönem 



kullanım için kullanımı pratik değildir. 

 



İki enjeksiyon arası ciddi dalgalanmalar 

olabilir.  

 


 

INTRAMUSKULER UYGULAMA 

 



T. undekanoat IM : 



 

1000 mg’lık tek enjeksiyondan 1 hafta sonra serum T 



düzeyi artar ve 12 hafta yüksek düzey sağlar.  

 



Sabit serum T düzeyi sağlar. Supra-fizyolojik T 

düzeyi olmaz. 

 



Yaşlılarda yan etki çıktığında ilacın  kesilmesi 



sorundur. 

 



2004 yılında pazara girdi. 

Genç hastalarda standart 

tedavi olmaya aday bir yöntemdir.  

TRANSDERMAL UYGULAMA 



Skrotal yama: 

2-4 saat içinde T düzeyi artar ve 22-24 saat etki 



sürer.  

Akşam uygulandığında sabah pik düzeyi sağlar



fizyolojik ritmi taklit eder. 

15 mg T içerirler. 24 saatte 6 mg salınır. 



Dezavantajları: 

Yeterli skrotal yüzey olmalıdır 



Skrotum cildinin traş edilmesi gereklidir 

%5-8 cilt irritasyonu yapabilirler 



Pahalıdırlar   



 

TRANSDERMAL UYGULAMA 



Non-skrotal yama

12.2 mg testosteron içerirler. 24 saatte 2.5 mg 



salınır. Genelde 2 yama gerekir.  

 



Yapıştırıldıktan sonra 8-12 saat içinde  T düzeyi artar 

ve 24 saate normale iner. 

 



Dezavantajları: 



Cilt irritasyonu yaparlar. %10-20 civarında cilt reaksiyonuna 

bağlı kullanımı bırakma söz konusudur.

  



Cilt reaksiyonunu ortadan kaldırmak için uygulama alanına önce 

Triamsinolon %0.1 sürülebilir 

Pahalıdırlar 



 

 


TRANSDERMAL UYGULAMA

 

 





Testosteron jel:  

%1’lik anhidröz alkol jelidir (2.5 ve 5 gr). 



Karına, omuza, kol üst kısmına uygulanabilir.  

 



5-10 gr/gün doz yeterlidir. 5 gr’lık doz 

içeren jelin yaklaşık %10’u (50 mg T) emilir.  

 



Uygulamadan 5 dakika sonra kurur, 30 



dakika sonra serum düzeyi artar. Hızlı 

emilir.  



TRANSDERMAL UYGULAMA

 

 



Yüzey alanı büyütüldüğünde %20-30’luk bir 

düzey farklılığı olur. 

 



Deri rezervuar rolü oynar, dereceli olarak 

deriden dolaşıma salınır. Jel bırakıldığında 

ciltteki rezervuar bitinceye kadar 3 gün etki 

devam eder. 

 



Sabit T düzeyi sağlar, dalgalanma olmaz.  



 

TRANSDERMAL UYGULAMA 

İyi tolere edilir. %5 civarında cilt reaksiyonu 



olabilir. Başka anlamlı yan etki yoktur. 

  



Alkol içerdiği için mukozaya uygulanmamalı. 

Genital bölge yüksek 5-alfa redüktaz enzim 

içeriğinden dolayı uygun bir alan değildir.  

 



Partnerle 6 saat sonra temas aktarımı önler. 

 



Jel tüm mevcut formulasyonlar içinde en iyi 

farmakodinamik özelliğe sahip formdur.   

Hangi tedaviyi tercih edelim? 



Gençlerde: Uzun süreli, stabil fizyolojik 

T düzeyi sağlayan formlar 

T.Undekanoat I.M. Form 



 



Yaşlılarda: Erken etkili, stabil fizyolojik 

T düzeyi sağlayan ve yan etki, özellikle 

prostat ile ilgili, çıktığında hemen 

kesilebilecek formlar 

Non-skrotal yamalar 



T jel 


Hangi tedaviyi tercih edelim?- 

EAU Kılavuzları 2012

 

                Gençlerde 



                Yaşlılarda 

 

TRT Kontrendikasyonları- EAU 

Kılavuzları 



TRT Risk Faktörleri-EAU Kılavuzları 

• TRT ve meme kanseri gelişim açısından az 

sayıda hasta içeren çalışmalar olsa da güçlü 

kanıtlar mevcut değildir 

 

• Randomize kontrollü çalışmalar TRT ile 



Prostat Ca gelişimi açısından herhangi bir 

ilişki göstermemiştir 

 

• TRT , yeni kardiovasküler hastalık ve 



obstrüktif uyku apnesi ile ilişkili değildir  

 


Güvenli Bir Tarama yapılmalı 

• PRM 


• PSA 

• Lipid profili 

• Hemoglobin ve hematokrit 

 

– Tedavi öncesi 



– İlk yıl her üç ayda bir 

– Sonra yıllık 



TRT Takip 

Güvenli Bir Tarama yapılmalı-EAU 

Kılavuzları 

 

• BMD ölçümü sadece TRT öncesi  anormal BMD 



değeri olan hastalarda bakılmalıdır 

 

• Hematokrit 3, 6 ve 12.ay, yıllık olarak devam 



edilmeli 

 

• PSA 3,6 ve 12.ay, yıllık olarak devam edilmeli 



 

• Rutin Kardiolojik kontrole gerek yoktur 

 

 

 



 

TRT ve PSA düzeyi 

PSA düzeyi < 2 ng/ml  TRT 



PSA düzeyi 2-4 ng/ml  Detaylı inceleme  TRT 

PSA düzeyi > 4 ng/ml  Biyopsi  TRT 



TRT esnasında  

6 ayda 0.5 ng/ml  ve 12 ayda 1 ng/ml   PSA artışı 



PSA’nın 4 ng/ml’nin üzerine çıkması durumunda TRT 

kesilmeli ve prostat kanseri yönünden araştırma 

yapılmalıdır. 

   

 

 



 

   


 

 

 



Namiki et al. Int J Urol 15: 377-383, 2008 

Sonuç: 

• Klinik tablo (+) ve TT düşükse TRT verilebilir. 



 

 

• TRT için bir yaş sınırı yoktur. 



 

 

• TRT öncesi prostat sağlığı açısından kontrol 



yapılmalıdır. 

 


Sonuç: 

Çabuk etkili ve yan etkisi olduğunda 



hemen kesilebilecek olan testosteron 

formları verilmelidir. 

 

 



TRT verilen erkekler düzenli olarak 

kontrol edilmelidirler. 

 


 

 

 



İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER 


Yüklə 134,15 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə