Yaz›flma Adresi / Address for Correspondence



Yüklə 320,6 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə1/5
tarix15.03.2017
ölçüsü320,6 Kb.
#11383
  1   2   3   4   5

Yaz›flma Adresi / Address for Correspondence: 

Sıla Akhan, Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kocaeli, Türkiye

Tel./Phone: +90 262 303 75 63 Faks/Fax: +90 262 359 12 12 E-posta/E-mail: silaakhan@gmail.com

(Geliş / Received: 23 Haziran / June  2014; Kabul / Accepted: 24 Haziran / June 2014)

DOI: 10.5152/kd.2014.26



Özet

Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Viral 

Hepatit Çalışma Grubu, dünyada 400 milyonun üzerinde kişide 

bulunan kronik hepatit B virusu (HBV) infeksiyonunun yönetimi-

ne ilişkin bir uzlaşı raporu hazırlamak üzere bir toplantı düzenle-

miştir.  Raporda konuyla ilgili literatür ve uluslararası kılavuzlar, 

hepatit B virusu (HBV) infeksiyonunun epidemiyolojisi ve doğal 

seyri, kronik hepatit B (KHB)’nin ülke ekonomisine maliyeti, akut 

hepatit B (AHB) ve KHB’de tanı, AHB’nin KHB akut alevlenme-

sinden ayırt edilmesi, KHB tedavisi, HBeAg-pozitif ve negatif 

hastalarda tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ve uzun dönem 

sonuçları, nükleoz(t)id analoglarına karşı viral direnç ve direncin 

izlemi ve hepatit B’den korunma gibi bölümler halinde gözden 

geçirilmiş ve üzerinde uzlaşılan öneriler her bölümün sonunda 

sunulmuştur. Bu önerilerden seçilmiş birkaçı aşağıda sıralan-

mıştır: [1] İlk basamak tedavisi olarak entekavir ya da tenofovir 

gibi dirence karşı genetik bariyeri yüksek çok güçlü ilaçların se-

çilmesi, uzun süreli tedavi hedeflerine ulaşmak için en uygun 



Abstract

Study Group for Viral Hepatitis of the Turkish Society of Clini-

cal Microbiology and Infectious Diseases convened a meeting to 

develop a consensus report on management of chronic hepatitis 

B virus  (HBV) infection, a global public health problem, affecting 

more than 400 million people worldwide. Relevant literature and 

international guidelines were reviewed, and recommendations 

agreed are presented at the end of each section such as epide-

miology and natural history of HBV infection, economic burden 

of chronic hepatitis B (CHB), diagnosis of acute hepatitis B (AHB) 

and CHB, differentiation of AHB from acute exacerbation of CHB

treatment of CHB, evaluation of response to treatment and  long-

term outcomes in HBeAg-positive and negative patients, antivi-

ral resistance and its follow-up, and prevention of HBV infection. 

Examples of some selected recommendations are as follows: [1] 

The selection of a highly potent drug such as entecavir or tenofo-

vir with a high genetic barrier to resistance as a first line therapy 

provides the best approach of achieving the goals of long-term 

Kronik Hepatit B Virusu İnfeksiyonunun Yönetimi: Türk Klinik 

Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Viral Hepatit 

Çalışma Grubu Uzlaşı Raporu

Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection: A Consensus Report of the 

Study Group for Viral Hepatitis of the Turkish Society of Clinical Microbiology and 

Infectious Diseases

Sıla Akhan

1

, Aynur Aynıoğlu



2

, Atahan Çağatay

3

, İbak Gönen



4

, Özgür Günal

5

, Teoman Kaynar



6

Ziya Kuruüzüm



7

, Murat Sayan

8

, Berivan Tunca



9

, Necla Tülek

10

, Hüseyin Üçkardeş



11

, Ayşe Yavuz

12



Orhan Yıldız



13

, Neziha Yılmaz

14

, Esma Yüksel



15

1

Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kocaeli, Türkiye



2

Zonguldak Atatürk Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Zonguldak, Türkiye

3

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye



4

Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye

5

Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Samsun, Türkiye



6

Gazi Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Samsun, Türkiye

7

Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye



8

Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kocaeli, Türkiye

9

Kızıltepe Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Mardin, Türkiye



10

Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye

11

Bilecik Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Bilecik, Türkiye



12

Sarıyer İsmail Akgün Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye

13

Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye



14

Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Yozgat, Türkiye

15

İzmir Karşıyaka Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir, Türkiye



Uzlaşı Raporu / Consensus Report

2


Epidemiyoloji

Dünyada yaklaşık 2 milyar kişinin hepatit B virusu (HBV) 

ile karşılaşmış olduğu, yaklaşık 400 milyon kişinin ise kronik 

hepatit B (KHB) olduğu bilinmektedir. Her yıl 500 000-700 000 

kişinin HBV infeksiyonu ve/veya ilgili komplikasyonlar nede-

niyle yaşamını yitirdiği tahmin edilmektedir (1-4). 

İnaktif HBV taşıyıcılığının prevalansı bölgeden bölgeye 

değişmektedir (5, 6): [1] Düşük prevalans: hepatit B yüzey an-

tijeni (HBsAg) <%2 (ABD, Kanada, Batı Avrupa, Avustralya ve 

Yeni Zelanda); [2] Orta prevalans: HBsAg %2-7 (Akdeniz ül-

keleri, Japonya, Orta Asya ülkeleri, Ortadoğu ve Latin Ameri-

ka); [3] yüksek prevalans: HBsAg ≥%8 (Güneydoğu Asya, Çin, 

Sahraaltı Afrika).

Ülkemizde değişik örneklemler sonucunda HBsAg sık-

lığı %0.8- 5.7 arasında bulunmuştur (8-26). Ege ve Marma-

ra Bölgesi’nde %3.4, İç Anadolu, Akdeniz ve Karadeniz 

Bölgesi’nde %4.8, Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde 

%6.2 oranında pozitiflik bildirilmiştir (27,28,29). Türk Kızılayı 

Kan Merkezlerinde kan bağışçılarından elde edilen verilere 

göre HBsAg pozitifliği, 1985’te %6.7, 1988’de %5.3, 1992’de 

%4.7 olmak üzere ortalama %5.1 iken; 2012’de %0.6 olarak 

saptanmıştır (8,28). Bu göreceli düşüklüğe, 1997 yılından beri 

inaktif HBV taşıyıcısı olabilecek kişilerden kan alınmamaya 

başlanmasının katkısı olabilir. Ülkemizde HBsAg pozitifliği 

bölgesel açıdan değerlendirildiğinde, Güneydoğu Anadolu 

ve Doğu Anadolu Bölgelerinde diğer bölgelere göre daha 

yüksek bulunmaktadır (8,29).

İnaktif HBV taşıyıcılığının seyri infeksiyonun alındığı yaşa 

bağlı olarak değişmektedir. HBV’nin alındığı döneme göre 

akut hepatit B (AHB)’den KHB’ye ilerleme olasılığı, perina-

tal dönemde yaklaşık %90, 1-5 yaş arasında %20-50, erişkin 

yaşta ise %5 olarak bildirilmiştir (30-32). 2000 yılında HBV’ye 

bağlı morbidite hızı 100 000’de 6.0, mortalite hızı 1 000 000’da 

0.2 iken; 2011’de morbidite hızı 100 000’de 3.7, mortalite hızı 

ise 1 000 000’da 0.08’dir (8,29).

HBV’nin genotipleri, son tanımlanan iki genotiple birlik-

te 10’a (A’dan J’ye) ulaşmıştır. Genotip A, Sahraaltı Afrika, 

Kuzey Avrupa ve Batı Avrupa; genotip B, Tayvan ve Vietnam; 

genotip C, Çin, Japonya ve Kore; genotip D, Hindistan, Avru-

pa, Afrika ve Akdeniz ülkeleri; genotip E, Batı Afrika; genotip F, 

Orta ve Güney Amerika; genotip G, Fransa, Almanya ve Ame-

rika Birleşik Devletleri (ABD); genotip H, Orta Amerika; geno-

tip I, Vietnam ve Laos; genotip J, Japonya’da saptanmaktadır 

(32-35). Ülkemizde karşılaşılan genotiplerin tamamına yakını, 

genotip D’dir (36-38).

Bulaşma yolu parenteral, vertikal ve horizontal olmakla 

beraber sıklığı ülkeden ülkeye değişmektedir. Risk grupları, 

sık kan nakli yapılanlar, hemodiyaliz hastaları, sağlık perso-

neli, uyuşturucu bağımlıları, dövme yaptıranlar, kulak deldi-

renler, inaktif HBV taşıyıcı annelerin çocukları, seks işçileri, 

zihinsel engelliler, bakımevinde yaşayanlar, ailesinde inaktif 

HBV taşıyıcısı olanlar ve mahkumlardır (39). Son dönemler-

de AHB görülme sıklığı giderek azalmıştır. ABD’de 1990’dan 

2006 yılına kadar AHB insidansında %81 oranında azalma 

saptanmıştır. Bu azalma özellikle çocuk ve genç erişkinlerde 

kendini göstermektedir (32). HBV infeksiyonuna bağlı ölüm-

ler de daha çok orta yaşlı kişilerde ortaya çıkmaktadır (40).

Aşılama programları, öncelikli olarak yüksek risk grubun-

daki kişilerin aşılanmasına yöneliktir. HBV aşısının uygulama 

sıklığı giderek artmaktadır. Ülkemizde 1998’de yenidoğan aşı 

takvimine giren HBV aşılama hızları 2002’de %77, 2009’da 

%94, 2010 ve 2011’de %96, son olarak da 2012’de %97 düze-

yine çıkmıştır (41,42). Bu aşılama hızları 2012 yılında Doğu ve 

Batı Karadeniz ve Orta Anadolu Bölgelerinde %100, Güney-

doğu Anadolu Bölgesi’nde %93 olarak bildirilmiştir (8).

HBV infeksiyonunun prevalansı yaşla artmaktadır. ABD’de 

yapılan bir çalışmaya göre, 6-11 yaş arasında %0.6 iken, 60 

yaşın üzerinde bu hız %7.3’e yükselmiştir. Buna karşılık, aşı-

nın indüklediği immünite 6-11 yaş arası çocuklarda belirgin 

olarak yüksek saptamıştır. HBV infeksiyonu prevalansı 6-19 

yaş arasında %1.9’dan %0.6’ya kadar düşmüşken 50 yaşın 

üzerinde değişmemiştir. KHB prevalansı ABD dışında doğ-

muş insanlar arasında %1.7’den %0.8’e kadar düşmüştür. 

Prevalanstaki bu belirgin düşüşe karşın ABD doğumlulara 

göre yine de 15 kat yüksektir. En belirgin düşme %12.8’den 

%2’ye düşüşle, 6-19 yaş arası ABD dışında doğmuş çocuklar 

arasında saptanmıştır. Bu çalışmanın sonuçları, ABD’de aşı 

programının HBV infeksiyonu prevalansını, özellikle de yük-

sek riskli kişiler arasında düşürdüğünü göstermiştir (43).

AHB'nin insidansında azalma olmakla birlikte, son 10 yıl-

da HBV infeksiyonuna bağlı hastaneye yatışların, kanser ol-

gularının ve ölümlerin sıklığının ikiye katlandığı bildirilmiştir 

(44). Bu durum, 1991 yılında başlatılmış olan üniversal aşı 

programının uygulamasının gecikmesine, tanısal yöntemle-

rin gelişmiş olmasına, endemik bölgelerden düşük sosyoe-

konomik koşulları düşük kitlelerin göç etmesine ve infeksi-

yonun daha iyi ortaya konmasına bağlanmıştır. Ülkemizde 

ise Sağlık Bakanlığı verilerine yansıyan bildirimlere göre 

özellikle AHB'de belirgin azalma söz konusudur. Bu azalma-

ya karşın AHB bildirimi, en fazla genç erişkin yaş grubunda 

gözlenmiştir. Bu bulgunun en önemli nedeninin cinsel yolla 

bulaşma olduğu düşünülmektedir (8,41,42).

HBV’nin endemik olduğu ülkelerde doğan insanlar ara-

sında KHB prevalansının doğdukları ülkelerdekine benzer 

olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (7,32). Benzer hızlar 

Kanada, Avustralya ve çoğu Avrupa ülkesinde saptanmıştır. 

ABD’de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 

tarafından HBsAg prevalansı %2’nin üzerinde olan ülkeler-

de doğan bireylere HBV açısından rutin test yapılması öne-

rilmektedir. Bu bölgelere örnek olarak Afrika, Çin, Kore, En-

yaklaşımdır. [2] Dirence karşı genetik bariyeri düşük olan lamivudin 

ya da telbivudin gibi ilaçlar ilk seçenekler arasında olmamalıdır. [3] 

Pegile interferon a, seçilmiş hasta gruplarında kullanılmalıdır. [4] HBV 

ilaç direnci mutasyon analizinin, klinik tedavi yönetiminin bir parçası 

olması gerekir.

Klimik Dergisi 2014; 27(Özel Sayı 1): 2-18.

Anahtar Sözcükler: Kronik hepatit B, antiviral ajanlar, ilaç direnci.

treatment. [2] Antiviral drugs with a low genetic barrier to resistance 

such as lamivudine or telbivudine should not be among the first 

choices. [3] Pegylated interferon a should be used in selected patient 

groups. [4] Analysis of HBV drug resistance gene mutation should be a 

part of managing clinical treatment.



Klimik Dergisi 2014; 27(Suppl. 1): 2-18.

Key Words: Chronic hepatitis B, antiviral agents, drug resistance.

Akhan S et al. Kronik Hepatit B Virusu İnfeksiyonunun Yönetimi          3

donezya, Filipinler, İsrail dışındaki Ortadoğu ülkeleri, Güney 

ve Batı Pasifik Adaları, Amazon Nehri havzasının iç bölgeleri 

sayılabilir. Diğer indikasyonlar, HBV aşısını bebekliğinde ol-

mayıp ebeveyni yüksek endemik (HBsAg prevalansı ≥%8) 

ülkelerde doğmuş olanlar, damar içi madde bağımlıları, er-

keklerle seks yapan erkekler, immünosüpresif tedavi görenler 

(kanser, organ transplantasyonu, romatolojik ve gastrointes-

tinal hastalıklar nedeniyle), nedeni bilinmeyen alanin/aspar-

tat aminotransferaz (ALT/AST) yüksekliği olanlar, donörler 

(kan, plazma, semen, doku veya organ), hemodiyaliz has-

taları, tüm gebeler, HBsAg-pozitif anneden doğan bebekler, 

HBsAg-pozitif olduğu bilinen kişilerle aynı evde yaşayanlar, 

onlarla injektör paylaşanlar ya da cinsel temasta bulunanlar 

ve profilaksi gerektirebilecek (iğne batması, cinsel saldırıya 

uğrama gibi) bir temas sonucu kan ya da vücut sıvılarına ma-

ruz kalanlar ve HIV-pozitif kişiler sayılabilir (45).

HBV aşısı uygulanması için gösterilen bütün çabalara, 

birçok ülkede aşının tüm yenidoğanlara doğar doğmaz uygu-

lanmasına ve bulaşmanın önlenmesi için toplumun aydınla-

tılmasına yönelik çalışmalara karşın yeni olgularla karşılaşıl-

maktadır. Bu nedenle konuya disiplinli bir yaklaşım sergilen-

mesi son derece önemlidir. 



Hepatit B Virusu İnfeksiyonunun Doğal Seyri

HBV infeksiyonunun doğal seyri oldukça değişken olup, 

klinik olarak iyi ortaya konmakla birlikte, hastalığın patoge-

nezindeki mekanizmalar çok iyi anlaşılamamıştır. AHB geçi-

ren hastaların bir kısmında tam iyileşme görülürken, bir grup 

hastada ise hastalık kronikleşmekte ve farklı klinik dönemler 

halinde seyredebilmektedir (Şekil 1). Vücudun immün siste-

minin gelişimi, immün yanıtın şiddeti ve virusa ait özellikler 

doğal seyrin en belirleyici faktörleridir (46,47).

Akut Hepatit B

AHB, HBV ile olan karşılaşmayı takiben altı haftayla altı 

ay arasında değişen bir inkübasyon periyodundan sonra geli-

şen, asemptomatik infeksiyondan karaciğer yetmezliğine ka-

dar değişebilen farklı klinik tablolarla ortaya çıkmaktadır (47). 

İnkübasyon döneminde hepatosit içine girerek çoğalmaya 

başlayan HBV kendisine ait birtakım antijenik yapıları da üret-

mekte ve zamanla çok daha fazla miktarda hepatositi infekte 

etmektedir. HBV sitopatik bir virus olmayıp, karaciğer hasa-

rını oluşturduğu immün yanıt aracılığıyla yapmaktadır (48). 

Sağlıklı bireylerde AHB’de hepatosite giren virusun immün 

sisteme tanıtımıyla başlayan ilk immün yanıt ‘‘doğal immün 

yanıt’’ olup hepatosit hasarına neden olmaz (49). İnkübasyo-

nun ilerleyen döneminde ise karaciğer hasarından sorumlu 

olan ‘‘kazanılmış immün yanıt’’ başlar. HBV infeksiyonunun 

seyrinin asıl belirleyicisi sitotoksik T lenfositi (CTL) yanıtıdır 

(50,51). CTL’lerin aktivite göstergesi de serum ALT düzeyidir. 

Akut infeksiyonda yüksek ALT düzeyi iyi yanıt göstergesidir 

(52). AHB’de vücudun verdiği immün yanıt iyi ve yeterliy-

se hastalık iyileşirken, yetersiz yanıtta kronikleşme görülür. 

Şiddetli ve kontrolsüz immün yanıtta infeksiyon karaciğer 

yetmezliğine kadar ilerleyebilir (46). AHB’de iyileşme süresi 

altı aydan kısa olup, HBsAg’nin negatifleşmesi ve bunu taki-

ben anti-HBs’nin pozitifleşmesiyle sonuçlanır. İnfeksiyondan 

sonraki altı ay içinde anti-HBs gelişmezse olgu kronikleşmiş 

kabul edilir (46,47). İnfeksiyondan sonra iyileşen ve anti-HBs-

pozitif hale gelen bazı olgularda virusun tam olarak eradike 

edilemeyebileceği, immün sistem tarafından baskılanmış 

halde kalabileceği de gösterilmiştir (53).

Kronik Hepatit B

KHB birbirini izleyen dört farklı dönem içerisinde gelişir 

(Şekil 2).

İmmün Toleran Dönem: HBV infeksiyonunun bu dönemi, 

sıklıkla infeksiyonu doğumda ya da erken çocukluk çağın-

da alan olgularda görülür. Ancak nadiren geç çocukluk ve 

erişkinlik çağında da görülebilir (54). Bu dönemde immün 

sistem gelişimini tamamlayamadığından HBV ile infekte he-

patositlere karşı yeterli immün yanıt verilemez ve virus ço-

ğalmasını sürdürür. Bu dönemdeki hastalarda virusun rep-

likasyonu sürdüğünden, HBeAg pozitif; HBV DNA düzeyi de 

yüksektir. Özellikle infeksiyonu bebeklikte edinen hastalarda 

görülen bu immün yanıt azlığı çeşitli mekanizmalara bağ-

lanmıştır. Bunlardan biri de HBeAg’nin, “anti-core” immün 

yanıtına tampon oluşturup, tuzak görevi yapmasıdır. Ancak 

yetersiz immün yanıt nedeniyle hepatosit hasarı olmadığın-

dan karaciğerde nekroinflamasyon gelişmez ve bu nedenle 

transaminaz değerleri normal düzeydedir (55). Hastalar bu 

dönemde asemptomatiktir ve genellikle bir rastlantı sonu-

cu fark edilir. Bulaştırıcılığın yüksek olduğu bu dönem, in-



Klimik Dergisi 2014; 27(Özel Sayı 1): 2-18



Şekil 2. Kronik hepatit B virusu infeksiyonunun doğal seyri (Kaynak 

47’den uyarlanmıştır).



HBeAg

HBV DNA

ALT

0  20  40 60



Anti-HBe

İmmün toleran

dönem

Zaman (yıl)

İmmün aktif

dönem

(HBeAg-pozitif



kronik hepatit B)

İnaktif


HBV taşıyıcılığı

dönemi


Reaktivasyon dönemi

(HBeAg-negatif

kronik hepatit B)

Şekil 1. Hepatit B virusus infeksiyonunun doğal seyri (Kaynak 46’dan 

uyarlanmıştır).

İyileşme

Kompanse Siroz

Dekompanse Siroz

Erişkinde

Akut HBV

İnfeksiyonu



Kronik HBV İnfeksiyonu

İnaktif HBV İnfeksiyonu

?

Kronik Hepatit

Yenidoğanda

Akut HBV

İnfeksiyonu

%5

%95


%70

%30


%10

%6 / yıl


%1-3 / yıl

%7-8 / yıl

%3-5 / yıl

HBsAg Kaybı

HSK

<%5

%5

%95



Ölüm /

Transplantasyon



feksiyonun daha erken alındığı olgularda nispeten uzundur 

ve 10-40 yıl sürebilir; HBeAg serokonversiyonu da daha geç 

gerçekleşir. İnfeksiyonun çocukluk çağında alındığı olgular-

da bu dönem daha kısadır ve 15-20 yıl sürer; serokonversi-

yon sıklıkla puberte çağında gerçekleşir. Erişkin yaşta edini-

len infeksiyonda ise bu dönem genellikle yoktur ya da 1-4 

ay kadar kısa sürer (46). Bu dönem genel olarak iyi seyirli 

olduğundan tedavi önerilmez (56).



İmmün Klirens Dönemi (İmmün Aktif Dönem): İmmün 

sistemin aktivite göstermeye başladığı bu dönemde HBV an-

tijenlerine karşı gelişen immün yanıta bağlı olarak hepatose-

lüler hasar oluşmaya başlar (57). Bu dönemdeki hastalarda 

HBeAg pozitifliği sürerken, serum HBV DNA ve ALT düzeyleri 

dalgalı bir seyir gösterir. Karaciğerde aktif inflamasyon ve 

kronik hepatit bulgularının olduğu bu dönem HBeAg-pozitif 

KHB olarak da ifade edilebilir (46,47). Hastalar bu dönemde 

sıklıkla asemptomatiktir. Ancak bazı olgularda akut hepatite 

benzeyen ve karaciğer yetmezliğiyle sonuçlanabilen alevlen-

me atakları görülebilir (58). Alevlenme atağında HBeAg se-

rokonversiyonu olmayabilir; ancak her alevlenme karaciğer 

hasarının ilerlemesine neden olur. Bu nedenle alevlenmele-

rin sıklığı ve bu dönemin uzun sürmesi, karaciğer sirozu ve 

hepatoselüler karsinom (HSK) görülme riskini artırmaktadır 

(59,60).


İnaktif Hepatit B Virusu Taşıyıcılığı Dönemi: İmmün yanıt 

döneminin sona ermesiyle başlayan bu immün temizlenme 

döneminde, transaminaz değerleri normal düzeyde, virus 

replikasyonu düşük hızda ve karaciğerde nekroinflamatuar 

aktivite hafif düzeydedir. Olgular HBeAg-negatif ve anti-HBe-

pozitiftir; HBV DNA düzeyi çok düşüktür (61). Hastaların çoğu 

uzun yıllar bu dönemde kalır. Bu döneme erken giren hasta-

larda seyir genellikle iyidir. Ancak, bu dönemdeki hastalarda 

karaciğerde minimal fibroz ve hafif şiddette bir hepatit tablo-

su olmakla birlikte, özellikle 40 yaşın üzerindeki bazı olgular-

da ciddi karaciğer hasarı da olabilmektedir (62,63).

Reaktivasyon Dönemi: Bu dönem HBeAg-negatif ve anti-

HBe-pozitif olgularda viral replikasyonun tetiklenmesiyle 

başlar. Karaciğerde süren nekroinflamasyona bağlı olarak 

ALT düzeyi ve HBV DNA düzeyi yüksektir (64). Bu dönemdeki 

hastalarda HBV genomunda prekor ve kor promotor bölge-

sinde mutasyon olduğundan HBeAg üretilemez veya mini-

mal olarak üretilir; ancak viral replikasyon sürer (65,66).

İyileşme Dönemi

Spontan HBsAg kaybının söz konusu olduğu dönemdir. 

Batı toplumlarında yıllık HBsAg kaybı, Doğu ve Asya toplum-

larına göre daha yüksek sıklıkta bildirilmektedir. Bu farklılığın, 

infeksiyonun Doğu toplumlarında daha erken yaşta başlama-

sından ve genotipik farklılıktan kaynaklandığı düşünülmek-

tedir (67,68). Bu dönem genellikle iyi seyirli olmakla birlikte 

özellikle ilk 10 yıl süresince HBsAg kaybı olan olgulardaki 

HBV DNA pozitifliği düşük düzeyde sürebilir (69).

HBV infeksiyonunun doğal seyrindeki olumlu faktörler 

Tablo 1'de gösterilmiştir (70-74).

Öneriler

1.  İmmün toleran dönemdeki hastalara tedavi önerilmez; bu 

dönemdeki hastalar izlemeye alınmalıdır.

2.  HBsAg-pozitif olgularda, immünosüpresif tedavi sırasın-

da, HIV ve HCV koinfeksiyonunda hastalığın aktive olabi-

leceği unutulmamalıdır.

3.  HBV infeksiyonunun doğal seyrinin ve patogenezindeki 

mekanizmaların iyi bilinmesi tedavi ve izlem kararının ve-

rilmesinde son derece önemlidir.

Kronik Hepatit B’nin Ülke Ekonomisine Maliyeti

Türkiye’de HBV ile infekte hasta sayısının 3-3.3 milyon 

arasında olduğu tahmin edilmektedir (75,76). Bunlardan 107 

600 hastada karaciğer sirozu gelişmekte ve her yıl 315 ka-

raciğer transplantasyonu yapılmaktadır. Nakil sonrası izlem 

altındaki hasta sayısı ise yaklaşık 4250’dir. Sağlık Bakanlığı 

verilerine göre KHB’ye bağlı HSK’nın yıllık insidansı yaklaşık 

olarak 100 000’de 1’dir (77-80).

HBV infeksiyonunun ülke ekonomisine maliyeti doğrudan 

tedavi maliyetlerinin yanı sıra işgücü kaybı, erken ölüm gibi 

nedenlerin yarattığı maliyetlerle belirlenir. Hastalığın evresi 

de maliyet üzerinde etkilidir. 

Türkiye’de bir maliyet uyarlaması yapıldığında KHB’nin 

antivirallerle tedavisi için yaklaşık olarak 120 milyon TL ve 

hastalığın komplikasyonlarının tedavisi için 930 milyon TL 

harcanmakta olup yıllık toplam maliyet 1 milyar 50 milyon 

TL’dir. KHB ile ilişkili komplikasyonların tedavi maliyeti (%89), 

kullanılan antivirallerin tedavi maliyetinden (%11) anlamlı 

oranda fazladır (81,82).

Türkiye’deki toplam ilaç harcamaları içinde KHB tedavi-

sinde kullanılan ilaçların oranı %0.7’dir (11). Buna rağmen te-

davideki kısıtlamalar ve tanısal sorunlar nedeniyle KHB has-

talarının yalnızca %13.5-15’i tedavi şansı elde edebilmektedir 

(75).


Intercontinental Market Services (IMS Health) 2013 veri-

lerine göre toplam 50 000 hasta KHB tedavisi almakta olup, 

toplam yıllık maliyet yaklaşık 100 milyon TL’dir. KHB nedeniy-

le lamivudin (LAM) veya telbivudin (LdT) gibi birinci basamak 

tedavi alan 20 000 hastanın yıllık tedavi maliyeti 14 milyon 

TL; entekavir (ETV) veya tenofovir (TDF) gibi ikinci basamak 

tedavi alan 30 000 hastanın yıllık tedavi maliyeti ise 85 milyon 

TL’dir (83). 



Yüklə 320,6 Kb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3   4   5




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin