Yeni ziyaretçileri
Yüklə 0,67 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Sarılıklı yenidoğanlar: Acil servislerin “yeni ziyaretçileri” Dr. Zeynep İnce İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı VI.Ulusal Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Kongresi 30 Mart- 03 Nisan 2009, İstanbul • Erken taburculuk nedeniyle artık çoğunlukla “yatan” değil “ayaktan” izlenen bebeklerin sorunudur • Acil servislere en sık başvuru nedenleri arasındadır • Tedaviye başlamada ZAMAN ÖNEMLĠDĠR! • Çocuk acil servislerinin/ polikliniklerin sarılıkla başvuran yenidoğanlara yönelik bir “triyaj politikası” olmalıdır: – Akut bilirubin ensefalopatisi riski taşıyan yenidoğanları hızla tanımlamak – Tanı, tedavi ve transfer protokolleri geliştirmek • Acil tedavi için gerekli teknik donanım sağlanmalıdır (fototerapi cihazları, transport kuvöz) Yenidoğan sarılığı… YaĢanmıĢ bir öykü Acil servis, Ağustos ayı, saat 19 00 • Annesinin kucağında “portakal renkli” bir bebek kapıdan giriyor • Aile telaşlı ! • Özel bir hastaneden sevk edilmiş: “Kan değişimi yapılması gerekiyor, bebeği hemen Çapa’ya götürün” Doğum… Term, spontan vajinal yol ile doğum, doğum tartısı 2930 gram, postnatal uyum sorunu yok, anne sütü ile besleniyor, SAĞLIKLI …ve sonrası •
– yaklaşık 15 saatlikken • Kontrole çağrılma zamanı: – bir hafta sonra • Posnatal 4.gün: – sarılık nedeniyle doğduğu hastaneye başvuru •
– önceden haber verilmeden, kısa bir “epikriz” ile “Epikriz” ! Fizik muayene: Akut bilirubin ensefalopatisi “Portakal rengi”, tiz sesle ağlama Hipertoni - “opistotonus postürü” Kasılmalar, apneik nöbet Laboratuar incelemeleri • Anne kan grubu O Rh pozitif • Bebek kan grubu A Rh negatif •
(+) • Retikülosit %4 •
•
42 mg/dL • G6PD düzeyi “sıfır” Tanı -Tedavi • Tanı: – ABO hemolitik hastalık + G6PD eksikliği – Akut bilirubin ensefalopatisi • Tedavi: – İki kez kan değişimi – Yoğun fototerapi – Antikonvülsan tedavi Bilinenler, Hatalar, Yapılması gerekenler Yenidoğan sarılığı • Sık görülür: term bebeklerin %60’ında
• Hayatın ilk 2 haftasında hastaneye yeniden yatışın en sık nedenidir • Erken taburculuk nedeniyle bilirubinin en yüksek olduğu zaman bebek hastane dışındadır (72 -120 saat) • Bilirubinin güçlü nörotoksik potansiyeli vardır → B İ
(Bilirubinin İndüklediği N örolojik Disfonksiyon): • Ölüm
• Akut bilirubin ensefalopatisi • Kronik bilirubin ensefalopatisi • Daha hafif nörolojik bulgular • Erken ve etkin tedavi ile KERNİKTERUS ÖNLENEBİLİR • Rh hemolitik hastalık • Patolojik tartı kaybı • G6PD eksikliği • ABO hemolitik hastalık • Galaktozemi DeğiĢen nedenler Hatalar • “Bilirubin korkusunun” azalması ve nörotoksik potansiyelini hafife almak • Sarılığın ciddiyetini tahmin etmede görsel değerlendirmeye güvenmek • Hiperbilirubinemiyi “saat olarak postnatal yaĢa göre” tanımlamamak, risk faktörlerini belirlememek • Erken taburculuk sonrası 48 saat içinde kontrolü sağlayamamak • Taburcu olmadan önce veya sarılıkla tekrar başvurduğunda tedaviye baĢlamada gecikmek Yapılması gerekenler: Taburcu edilmeden önce • Emzirmenin desteklenmesi • Sarılık riski açısından sistematik değerlendirme: Kan grubu: - Tüm gebelerde kan grubu, kordon kanında bebek kan grubu, gerekirse Coombs testi Klinik:
- Sarılık açısından rutin izlem, vital bulgularla birlikte 8 -12 saat arayla değerlendirme ÖNERĠLER, AAP 2004 Göz yanılır ! Sarılığın görsel değerlendirmesi güvenilir değildir, mutlaka TSB/TcB ölçümü yapılmalıdır • Taburcu olmadan önce her yenidoğanın ciddi hiperbilirubinemi geliĢtirme riskinin belirlenmesi: - Risk faktörlerini değerlendirme - TSB/TcB ölçümü ÖNERĠLER, AAP 2004 – İlk 24 saatte sarılık – Taburculuk öncesi TSB/TcB >95.p – Kardeşte sarılık, FT gereksinimi öyküsü – Kan grup uygunsuzluğu ve Coombs testi (+) – Gestasyon yaĢı 35
–
eksikliği – Emzirmede sorun / aşırı tartı kaybı – Sefal hematom/ekimoz – Diğerleri: makrozomik DAÇ, erkek Risk faktörleri • Enzim eksikliğine gözler, eller veya stetoskopla tanı konamaz ! Bu nedenle bebek “sağlıklı” kabul edilir • Ġki klinik tablo: 1.Akut, ciddi hemoliz - öngörülemiyor! 2.Hiperbilirubinemi: -Hafif hemolizle birlikte bilirubin konjugasyonunda defekt -UDP glukuronil transferaz 1A1 (UGT 1A1) gen promoter polimorfizmi ile ilişki G6PD eksikliği: Kernikterus için gizli tehlike Semin Perinatol 2004;28:356-64 1.Tarama testi- DSÖ
erkeklerde G6PD eksikliği sıklığı ≥%3 -5 olan bölgelerde öneriyor G6PD eksikliğine bağlı kernikterus vakalarının önlenmesi Kaplan M, Hammerman C. J Perinatol 2009;29:S46 Türkiye’de %0.5 - %2.9 2.Bilirubin nomogramı ile riskli bebeklerin saptanması WHO working group. G6PD deficiency. Bull WHO 1989;67:601 Yüksek risk DüĢük risk Yüksek orta risk DüĢük orta risk S E R U M B Ġ L Ġ R U B Ġ N Ġ (mg/dL) YAġ (saat ) 95.p 75.p 40.p Bilirubin nomogramı Bhutani VK,et al. Pediatrics 1999;103:6-14 Age (hours) 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108
120 S e ru m B il ir u b in ( m g /d l) 0 5 10 15 20 25 Bilirubin değerini n omogram a iĢaretle
17 saatlik 1 7 YaĢ (saat) Age (hours) 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108
120 S e ru m B il ir u b in ( m g /d l) 0 5 10 15 20 25 Ġzlem planı yap
66 saatlik 9.2 mg/dl 17 saatlik
artıĢı = 0.47 mg/dl
7 YaĢ (saat) Taburculuk öncesi (< 72 st) TSB persantiline göre izlem TSB persantili Karar > 95.p* Hemolizi araĢtır, tedavi planla < 95.p Taburcu olabilir: > 75.p*
Hemolizi araştır, TSB kontrolü (8 -24 saat ara ile) > 40.p
TSB kontrolü (48 saat içinde) < 40.p Klinik izlem (48 içinde), TSB isteğe bağlı *TSB artış hızı > 0.2mg/dl/saat → Dikkat !!! Taburculuk öncesi risk persantili gestasyon yaĢı ile birlikte değerlendirildiğinde ciddi hiperbilirubinemi öngörü değeri yükseliyor
Tedavi önerileri: fototerapi Tedavi önerileri: kan değiĢimi Risk kategorisi B/A oranı* Gestasyon yaşı 38 hafta
8.0 Gestasyon yaşı 35 0 /
– 36
6 / 7 VE iyi, 7.2
veya 38 VE yüksek riskli/ Gestasyon yaşı 35 0 / 7 -36
6/ 7 VE yüksek riskli 6.8 Risk kategorisine göre bilirubin/albumin oranı sınırları (*TSB mg/dL/Alb g/dL) Yapılması gerekenler: Sarılık nedeniyle getirildiğinde Bebek iyi görünse dahi sarılık acil bir durumudur ! • Hiperbilirubinemiden akut bilirubin ensefalopatisine geçiĢ hızlı ve öngörülemez şekilde olur • Amaç risk derecesini hızla belirlemek, tedaviye baĢlama süresini an aza indirmektir Klinik değerlendirme Non-spesifik, belli belirsiz Ġlerleyici toksisite ĠlerlemiĢ toksisite Her bir klinik bulgu için puan 1 2 3 Puanlar
1-3 4-6
7-9 Mental durum Uykulu + emmede azalma Letarji + irritabilite Yarı
-koma veya nöbetler
Kas tonusu Hafif azalma Hipertoni veya hipotoni, başını arkaya atma Opistotonus/ tonus azalması/ pedal çevirme Ağlama İnce ses
Tiz ses Susturulamayan Johnson L , Brown AK, Bhutani VK. BIND-a clinical score for bilirubin induced neurologic dysfunction in newborns. Pediatrics Suppl.1999; 104:746-7 Akut bilirubin ensefalopatisi bulguları var mı? Karar • ABE bulguları varsa bilirubin düzeyi ne olursa olsun
• Tüm tetkikler, girişimler ve kan değişimi hazırlıkları bebek fototerapi altındayken
TSB düzeyine göre değerlendirme Fototerapi Kan değişimi
•
•Kan değiĢimi
Laboratuar incelemeleri • Total, direkt ve indirekt bilirubin düzeyleri • Anne ve bebek kan grupları • Direkt Coombs testi • Retikülosit sayısı • Tam kan sayımı, periferik yayma •
± elektrolitler • G6PD düzeyi • İdrarda redüktan madde, tam idrar incelemesi • Öykü ve fizik muayene düşündürüyorsa sepsis testleri (CRP, idrar, kan, BOS kültürleri)
Karar • TSB postnatal yaşa göre kan değişimi sınırında / herhangi bir yaşta > 25 mg/dL ise
• Fototerapiye başlamak için diğer laboratuar sonuçlarının çıkması beklenmez, tüm tetkikler bebek fototerapi altındayken yapılır Acil giriĢimler • YOĞUN FOTOTERAPĠ • Sıvı
• İzoimmun hemolitik hastalık varsa IVIG • Albumin < 3g/dl veya risk kategorisine göre B/A oranı yüksek ise
• Kan değiĢimi (başvurudan sonraki 3 -4 saat içinde yapılmış olmalıdır) Sarılıklı yenidoğanın sevki • Mümkünse sevk edilmeden ilk başvurduğu kurumda tedavi edilmelidir ! • Sevk kaçınılmaz ise: – Süre “yarım saati geçmemelidir” – Gideceği merkezle bağlantı kurularak transport öncesi - sırasında tedavi planı yapılmalıdır – Transport süresi uzayacaksa transport sırasında fototerapi uygulaması için düzenlemeler yapılmalıdır EĞER… • Anne- bebek kan gruplarına bakılsaydı • Çok erken taburcu edilmeseydi • Erken kontrole çağrılsaydı • Sevk edilmeden önce haber verilseydi • İşlemler yapılırken tedaviye başlansaydı Sağlıklı bir yenidoğan için kesinlikle kabul edilemeyecek bu hazin son ÖNLENEBĠLĠRDĠ! Yüklə 0,67 Mb. Dostları ilə paylaş:
|