Yetişkinlerde Dikkat Eksikliği/ Hiperaktivite Bozukluğu (dehb) Doç. Dr. Bedriye Öncü



Yüklə 445 b.
tarix07.03.2017
ölçüsü445 b.
#10611


Yetişkinlerde Dikkat Eksikliği/ Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB)

  • Doç.Dr. Bedriye Öncü

  • Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

  • Psikiyatri AD

  • Ergen Ünitesi


  • Çocuklukta en sık görülen psikiyatrik bozukluk olan DEHB yetişkinlerde nasıl seyreder?

  • İzlem çalışmaları:

    • DEHB belirtileri ergenlikle birlikte kaybolmuyor.


  • DEHB saptanan çocukların

    • %80’inde ergenlik döneminde,
    • %50-70 erişkinlikte belirtiler devam eder.


  • 10 ülkede yapılmış bir çalışmada yetişkinlerde DEHB prevalansi %1.2- 7.3 arasında (ort %3.4)

    • Düşük gelirli ülkelerde prevalans da düşükken (%1.9),
    • Yüksek gelirli ülkelerde prevalans yüksek (%4.2).
    • Fayyad ve ark. Br J Psychiatry. 2007 May;190:402-9


DEHB’nin tanımı

  • Kişinin bulunduğu gelişim dönemine uymayan, kalıcı ve sürekli olarak

    • dikkati yoğunlaştırma ve sürdürme bozukluğu
    • dürtüsellik
    • aşırı hareketlilik
    • belirtilerinin görüldüğü bir sendromdur.


Etiyoloji

    • Tam olarak bilinmiyor.
    • Büyük olasılıkla etiyolojide pek çok etmen sorumlu.
    • Yani;
      • her olgu için farklı etmenler söz konusu olabilir
      • aynı olguda farklı etmenler birlikte bulunabilir.


Etiyoloji: Genetik etmenler

    • Katekolamin ve serotonin metabolizmasını düzenleyen genler..
    • En fazla üzerinde durulan dopamin


Etiyoloji: Çevresel etmenler

  • Beyne zarar veren durumlar:

    • İntrauterin rubella ve diğer enfeksiyonlar
    • Gebelikte sigara kullanımı
    • Perinatal ve neonatal hipoksi
    • Doğum travmaları
    • Ensefalit, menenjit
    • Kurşun zehirlenmesi
    • Kafa travması


Etiyoloji; Çevresel etmenler

  • Çevresel etmenler sonucu beynin etkilenmesi DEHB belirtilerine neden olabilir.

  • Bu etmenler herkeste DEHB’na yol açmaz.

  • Çevresel ve genetik etmenlerin etkileşimi söz konusu



DEHB’nin Alt Tipleri



Dikkatsizlik ön planda



Aşırı hareketlilik ve dürtüsellik ön planda



Bileşik tip



Dikkatsizlik Belirtileri

  • 1.Ayrıntılara dikkat etmekte zorluk çeker, dikkatsizce hatalar yapar.

  • 2. Üzerine aldığı görevlerde, oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır.

  • 3. Doğrudan kendisiyle konuşulduğunda dinlemiyormuş gibi görünür.

  • 4. Ödevleri ya da verilen görevleri bitiremez, verilen plana/yönergeye uyamaz.

  • 5. Görev ve etkinlikleri düzenlemekte zorlanır.

  • 6. Konsantrasyon gerektiren işleri yapmayı istemez.

  • 7. Üzerine aldığı görev ve etkinlikler için gerekli şeyleri kaybeder (oyuncak, ödev, kalem-kitap).

  • 8. Günlük etkinliklerinde unutkandır.

  • 9. Dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır



Aşırı hareketlilik belirtileri

  • 1.Uygunsuz durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergen ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk hissi olabilir)

  • 2. Elleri ayakları kıpır kıpırdır, oturduğu yerde kıpırdanıp durur.

  • 3. Sakin biçimde boş zaman geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynamada zorlanır

  • 4. Çok konuşur

  • 5. Sınıfta ya da oturması beklenen durumlarda oturduğu yerden kalkar

  • 6. Sürekli hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır.



Dürtüsellik Belirtileri

  • 1. Başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (konuşma ya da oyunlara burnunu sokar).

  • 2. Sırasını bekleme güçlüğü vardır.

  • 3. Sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını verir.





Ergenlerde dikkat eksikliği

  • Dağınıktır (odası, çantası, dolapları)

  • Ödevlerini, sınavlarını unutur

  • Çabuk sıkılır (ders dinlerken, çalışırken, kitap okurken sıkılır, bilgisayar oyunlarından sıkılmaz)

  • Eşyalarını kaybeder (kalem, kitap, cüzdan, palto!)

  • Akademik başarısı kapasitesinin altındadır



Ergenlerde dikkat eksikliği

  • Bazı dersleri bildiği halde başarısız olur (soruyu yanlış anlar, formülü bilir ama yanlış sonuç bulur, ya da sonucu doğru bulduğu halde yanlış seçeneği işaretler).

  • Yalnızca dikkat eksikliği varsa ilkokulda sorun yaşanmamış olabilir

    • Beklentiler ve ödevler az
    • Derse tek öğretmen giriyor


Ergenlerde dikkat eksikliği

  • Orta öğrenimde başarılı olmak için daha uzun süreler konsantre olabilmek ve daha çok dikkat gerekir sorunlar fark edilir.

  • “Biraz daha dikkatli olması lazım” denen çocuklar..



Erişkinlerde dikkat eksikliği

  • Yapılan işe sık sık ara verme ihtiyacı

  • Randevuları unutma

  • Projeleri bitirememe

  • Plan yapma ve işleri düzene/sıraya koyma zorluğu

  • Konsantrasyon güçlüğü

  • Yıllardır süren unutkanlıklar sonucu gelişebilen kompulsiyon benzeri davranışlar (cüzdan, cep telefonu, evden çıkarken ocak kontrolü vb.)



Ergenlerde aşırı hareketlilik

  • Çocuklarda görülen aşırı hareket/ koşturmaların ergenlikte azalması tipik

  • Huzursuzluk hissi

  • Ayak sallama, ellerle tempo tutma, kalem çevirme, kıpırdanma

  • Çok ve hızlı konuşma devam eder



Erişkinlerde aşırı hareketlilik

  • Uzun süre yerinde kalamama (toplantılar, sinema vb.)

  • Çeşitli bahaneler bularak oturduğu yerden kalkma (su içme, kahve alma vb.)





Ergenlerde dürtüsellik

  • Ergenliğin doğası gereği bu dönemde dürtüsellikte hafif bir artış olabilir.

  • Çabuk tepki verme, kavga etme

  • Erken yaşta alkol ve madde kullanımı

  • Erken yaşta cinsel deneyim

  • Tehlikeli işlere girişme, tehlikeli araba kullanma

  • Devamsızlık, okulu bırakma, sık iş değiştirme



Erişkinlerde dürtüsellik

  • Öfke kontrolü sorunları

  • Para hesabını bilememe, gereksiz/dürtüsel harcamalar yapma

  • Sık iş değiştirme

  • Evlilik sorunları

  • Sık eş değiştirme



Erişkinlerde görülen diğer özellikler

  • Zamanı ayarlayamamak

  • Pek çok işi aynı anda yürütmeye çalışmak

  • Genel bir düzensizlik, geç kalma ve telaş hali

  • Sonuçlarını düşünmeden konuşmak

  • Yapacağı işleri ertelemek

  • Hesaplar, raporlar gibi kağıt işlerini bitirmekte zorluk

  • Kitap okurken konsantre olamama



  • Başarısızlık hissi, potansiyeline ulaşamadığını hissetme

  • Tekrarlayıcı depresyonlar (genellikle ergenlik döneminde başlar)

  • Uzun süreli ilişkiler kurma güçlüğü

  • Alkol/madde kullanımı ya da bağımlılığı

  • Karar verme sorunları (ani kararlar verme ya da karar verememe)

  • Kolayca hayal kırıklığına uğrama



  • Hayal kırıklıklarına tahammül edememe

  • Üstlenilen iş ya da projeleri yarım bırakma eğilimi

  • Maymun iştahlılık

  • Başkalarını dinlerken dikkatin dağılması

  • Gece uykuya dalmakta ve sabah kalkmakta zorluk ( gece kuşu )

  • Tehlikeli araba kullanma, trafik kazaları, aşırı hız yapma



Yetişkinlerde DEHB tanısı



  • Belirti sayısı ölçüsü

  • Başlangıç yaşı

  • Birden fazla alanda işlevselliğin olumsuz etkilenmesi

  • İşlevsellikte bozulma



Belirti sayısı ölçütü (6/9; 6/9)

  • Çoğu ergen ve erişkin bu sayıda ölçütü karşılamıyor

  • DSM’de ergen ve erişkinler için DEHB tanı ölçütleri yok

  • Ölçütler gelişime duyarsız

  • Eşik değerin 6 olarak belirlenmesi için bilimsel temel yok (özellikle dikkatsiz tipte)



  • Tanı koyarken yalnızca ölçüt sayısı değil kişinin genel gelişimi ve belirtilere bağlı gelişen bozulma (“impairment”) dikkate alınmalıdır.



“Belirtilerin 7 yaşından önce başlama” ölçütü

  • Başlangıç yaşı ölçütü de bilimsel temellere dayanmıyor.

  • DSM-IV alan çalışması sonuçları DEHB tanısı konan pek çok çocukta 7 yaşından önce bir bozulma olmayabileceğini göstermiş.

  • Ergen ve erişkinlerde geriye dönük tanı koyma zorluğu



“İki ya da daha fazla ortamda bozulma” ölçütü

  • İki ya da daha fazla ortamda belirtilerden kaynaklanan bozulma vardır (ev, iş, okul) .

  • İşlevsellikte bozulma söz konusu olduğunda erişkinler için daha geçerli olabilecek olabilecek başka işlev alanları yok.



“İşlevsellikte bozulma” ölçütü

  • Toplumsal, okul, ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bozulmaya yol açar.

  • Erişkinler yıllardır yaşadıkları sorunlar nedeniyle yaşam tarzlarını değiştirmiş ve uyum sağlamış olabilir.



Bozulmanın değerlendirilmesi

  • Kişinin potansiyeli nedir ve bu potansiyele ne kadar ulaşabilmiştir?

  • DEHB belirtilerine bağlı sorunların düzeyi

    • Dürtüsellik nedeniyle evde, okulda, iş yerinde ve diğer ortamlarda ne kadar sorun yaşıyor?
    • Dikkatsizlik okul ve iş başarısını, günlük yaşamını ne kadar etkiliyor?


Bozulmanın değerlendirmesi –2-

  • Var olan işlevselliğini korumak için ne kadar çaba harcıyor?

  • Yaşıtlarıyla aynı başarıyı göstermek için daha çok zaman ve çaba harcıyor mu?



Tanının gecikmesi

  • Kişinin kapasitesi ve çabası

  • Ailesinin ve kendisinin beklentisi

  • Devam ettiği okul, çalıştığı iş

  • Dikkatsizlik belirtilerinin şiddeti



Tanı süreci

  • Görüşme (temel DEHB belirtilerinin sorgulanması, genel izlenim, diğer psikiyatrik durumların sorgulanması)

  • Ölçekler

    • Ergenlerde; hasta, aile ve öğretmenlere
    • Erişkinlerde; hasta, eşi ve mümkünse annesine verilen
  • Nöropsikolojik testler

  • Gerekirse yapılacak tetkikler (TFT, EEG vb.)



Görüşme

  • Hasta ve mümkünse ailesiyle (anababası ya da eşi)

  • Şu andaki ve geçmişteki sorunlar

  • Çocukluk öyküsü

    • Prenatal dönemden başlayan ve DEHB için risk etmenlerini ve DEHB belirtilerini sorgulayan ayrıntılı anamnez
      • Prenatal özellikler: Gebelikte ilaç, sigara, hastalık. Anne karnında hareketli mi?
      • Doğum??
      • Postnatal sorunlar


Görüşme

    • Bebeklik: gazlı, uyku sorunu olan, huysuz ve bakımı zor bebek mi?
    • Gelişim basamakları(yürüme, konuşma, tuvalet eğititimi)
    • Erken çocuklukta dikkat ve hareketlilik öyküsü (oyunları sürdürme, yerinde oturabilme, kreşte öğle uykusu?, susam sokağı vb izleyebilme)


Görüşme

  • Okul öyküsü: Okumayı ne zaman öğrenmiş? Yazısı nasıl? Harf atlama-karıştırma var mı? Öğretmenleri neler söyler? Kendiliğinden ödev yapar mı? Başarısı nasıl? Dikkat hataları? Ders dinleyememe? Derste konuşma, dolaşma, yerinde duramama?

    • OKS ÖSS.. İşlem hataları, soru kaydırma, paragraf soruları??
    • Dersin başında kalma süresi..


Görüşme

  • İş öyküsü

  • Evliliği, aile ilişkileri

  • Geçirilmiş tıbbi hastalıklar, kaza ve ameliyatlar



Tanı

  • Prenatal dönemden başlayan ve DEHB için risk etmenlerini ve DEHB belirtilerini sorgulayan ayrıntılı anamnez

  • Uygulanan ölçeklerin ve nöropsikolojik testlerin değerlendirilmesi

  • Ayrıcı tanı



Tanı

  • Yaşamın erken dönemlerinden beri hareketlilik- dürtüsellik

  • Uzun süredir var olan dikkat sorunları

  • DEHB’yi akla getirmeli..



  • DSM’deki ölçütler DEHB’yi diğer psikiyatrik hastalıklardan ayırabiliyor mu?

    • Çalışma yok..


Öte yandan....

  • Dikkati sürdürme sorunları ve dikkatsizlik, hareketlilik ve huzursuzluk hali, hızlı konuşma gibi belirtiler ergen ve erişkinlerde görülebilen pek çok psikiyatrik hastalıkta bulunur.

  • DEHB’nin diğer psikiyatrik hastalıklarda ayrılması ve eş tanılar ..



OKS...ÖSS..ALES..TUS ve diğerleri....

  • Özellikle ergenlik ve genç erişkinlik döneminde akademik beklentilerin artmasıyla birlikte “dikkat eksikliği”, “dikkatsizlik”, “konsantre olamama” gibi yakınmalarla pek çok genç kliniklere geliyor.

    • Hepsi DEHB mi??


Ayırıcı tanı ve eştanılar

  • Duygudurum bozuklukları

    • Depresyon
    • İki uçlu bozukluk
  • Kaygı bozuklukları

  • Zeka gerilikleri

  • Şizofreni

  • Kişilik bozuklukları

  • Yaygın gelişimsel bozukluklar

  • Madde kullanımı



Depresyon

  • DEHB ile depresyonu ayırmak zor olabilir

  • Belirtiler karışabilir

  • DEHB olan erişkinlerde sık görülür

  • Genelde hekimin hastada DEHB olabileceğini düşünmediği durumlarda en sık konan tanıdır (dikkatsizlik, irritabilite).



Depresyon- DEHB ayrımı

  • Depresyondaki dikkat/ konsantrasyon sorunları ve huzursuzluk hissi sürekli değil

    • Anhedoni, disforik duygudurum ya da irritabilite dönemleriyle sınırlı
  • Vejetatif belirtilerin varlığı depresyon tanısını güçlendirir.



Depresyon DEHB eştanısı

  • DEHB’de ergenlikle birlikte depresyon oranları artar.

  • DEHB’nda depresyon sık (%10-30).

    • Ortak biyolojik yatkınlık?
    • Yıllardır süren başarısızlık?


İki Uçlu Bozukluk

  • Ikiuçlu bozukluk tanısı konan çocuk ve ergenlerin %90’ında DEHB

  • DEHB olan yetişkinlerin %5-10’unda iki uçlu bozukluk olduğu tahmin ediliyor

  • Ayırmak kolay değil..Kesitsel değerlendirmede ayrım neredeyse imkansız.



İki Uçlu Bozukluk

  • Manik nöbet belirtileri:

    • enerji artışı
    • hareketlilik
    • çok konuşma
    • dikkatin kolayca dağılması
    • sinirlilik
  • DEHB’de aynı belirtiler var!!!



İki Uçlu Bozukluk

  • Belirtiler manik nöbetle sınırlıysa DEHB tanısı dışlanır.

  • Özellikle çocuklarda ayrım çok güç olabilmektedir.



İki Uçlu Bozukluk

  • İUB’da öyküde ötimik, depresif dönemler

  • DEHB belirtileri aynen sürer

  • DEHB’nda uyarıcılarla belirtiler azalır; manide azalmaz, artabilir.



Anksiyete bozuklukları

  • Anksiyete belirtileri ve DEHB belirtileri karışabildiği gibi, bildirilen komorbidite oranları da oldukça yüksek (%30-50).



Alkol – madde kötü kullanımı ve bağımlılığı

  • Eş hastalanma oranları %10-40.

  • Alkol ve madde bağımlılığı için psikiyatriye başvuran kişiler içinde DEHB olanların oranı oldukça yüksek



Davranım bozukluğu

  • DEHB olan ergenlerin % 40- 60’ında davranım bozukluğu belirtileri görülür.

  • Davranım bozukluğu gelişiminde çevresel faktörlerdeki olumsuzluğun (hatalı ana baba tutumları, destekleyici bir çevrenin olmaması) etkili olduğu biliniyor.

  • DEHB ve davranım bozukluğu birlikteliği erişkin dönemde Antisosyal Kişilik Bozukluğu gelişme riskini arttırıyor.



Kişilik bozuklukları

  • Antisosyal

  • Sınır (duygu durumdaki oynamalar)

  • Histrionik (dikkat çekme ihtiyacı, labil affekt, impulsif davranışlar)

  • kişilik bozukluklarıyla bir arada bulunabilmekte ve karışabilmektedir.



Tedavi

  • DEHB’nin etkin tedavisi çok boyutlu bir yaklaşım gerektirir:

  • İlaç tedavisi

  • İlaç dışı tedaviler

    • Eğitim ve danışmanlık
    • Psikoterapiler
    • TMS


İlaç Dışı Tedaviler



Eğitim

  • DEHB tedavisinde ilk adım

  • Yetişkin döneme kadar tedavisiz kalmış kişilere DEHB tanısı konması yıllardır süren sorunlara tıbbi bir açıklama getirdiği için genellikle rahatlama ve suçluluk duygusunda azalmayla sonuçlanır.

  • Ancak bazen tedaviden beklenenler tedavinin verebileceklerinden fazla olabilmektedir.



  • Kitle iletişim araçları ve sanal ortamda yer alan kimi haberlerin akıl karıştırıcı ve tedaviyi bozabilen etkileri olabilir.

  • DEHB ile ilgili doğru kaynaklara ulaşabilmek için uygun yönlendirme yapılmalı.

  • Ailenin eğitimi ve bilgilendirilmesi de önemli.



İlaç tedavisi

  • Ana amaç belirtilerin azaltılmasından çok kişinin başına gelebilecek ikincil zararların azaltılması olmalı.

  • Ergenler için okul başarısızlığı, sınıf tekrarı, kazalar, arkadaş reddi, disiplin sorunları, antisosyal eylemler, alkol-madde kullanımı/bağımlılığı

  • Erişkinler için işte başarısızlık, maddi sorunlar, aile ve eşle ilgili sorunlar, kazalar, alkol-madde kullanımı/ bağımlılığı



İlaç Tedavisinin Etkileri

  • Aşırı hareketlilik: Huzursuzluk ve kıpır kıpırlık azalır, yerinde durabilmeye başlar.

  • Dikkatsizlik: Dikkat ve konsantrasyon artar. İşlerini ve projelerini bitirebilir. Akademik başarı ve iş yerindeki performans yükselir. Konuşulanları dinlemeye başladığı için bozuk ilişkiler düzelmeye başlar.



İlaç Tedavisinin Etkileri

  • Dürtüsellik: Azalır. Daha az acele eder. Başkalarının sözünü daha az keser, konuşmadan önce düşünmeye başlar. Öfke patlamaları azalır. Dürtüselliğin azalması da insanlarla ilişkilerin düzelmesine katkıda bulunur.



İlaç tedavisi

  • Uyarıcılar (Psikostimulanlar)

  • Uyarıcı dışı tedaviler



Uyarıcılar

  • Metilfenidat (Ritalin, Concerta, Biphentine)

  • Deksmetilfenidat (Focalin)

  • Dekstroamfetamin (Dexedrine)

  • Karışık amfetamin tuzları (Adderal)

  • Amfetamin prodrugları (lisdexamfetamin dimesilat- Vyvanse)



İlaç tedavisi

  • Uyarıcılar:

    • DEHB tedavisinde en etkili ilaç grubudur
    • Metilfenidat (Ritalin 10 mg tab)
    • Metilfenidat OROS (Concerta 18, 27, 36, 54 mg)


Uyarıcıların Yan Etkileri

  • Uykusuzluk

  • İştahsızlık

  • Taşikardi ve hipertansiyon (daha nadir)

  • Kardiyovasküler öykü alınması ve risk değerlendirmesi gerekli.



Metilfenidat (Ritalin 10mg)

  • İlaç aldıktan sonra 30 dk içinde etki başlar, 4-5 saat sürer.

  • Günde 2-3 kez, en yüksek doz 1 mg/kg olacak şekilde verilebilir.

  • Ritalin kullanımı ve dozları bireysel ihtiyaçlara göre hasta-hekim işbirliğiyle ayarlanır.



Metilfenidat OROS (Concerta 18, 27, 36, 54 mg)

  • Metilfenidatın osmotik salınımını sağlar.

  • Gün boyu etkili (12 saat).

  • Yetişkinlerdeki çalışmalarda 36-108 mg arasındaki dozlarda etkili olduğu ve iyi tolere edildiği gösterilmiş (Adler ve ark. 2009).



İlaç tedavisi

  • Uyarıcı dışı tedaviler:

    • Antidepresanlar
    • Atomoksetin (Strattera)


Atomoksetin (Strattera 10, 18, 25, 40, 60 mg)

  • Atomoksetini Türkiye’de yalnızca çocuk psikiyatrları reçete edebiliyor.

  • A.B.D.’de erişkinler için endikasyon alan ilk uyarıcı dışı tedavi

  • Erişkinlerde 40-100 mg/gün

  • Etki 1. haftada başlar, 5-6 haftaya dek uzayabilir.



Atomoksetin

  • Yetişkinlerde sık görülen yan etkiler:

    • Ağız kuruluğu,
    • Baş ağrısı,
    • Uykusuzluk,
    • Bulantı, iştahsızlık, kabızlık,
    • Taşikardi, hipertansiyon.


Antidepresanlar

  • İmipramin (Tofranil): Ritalin kullanmak istemeyen, yan etkiler nedeniyle kullanamayan ya da yanıt alınamayan kişilerde, DEHB ile birlikte depresyon ve kaygı bozuklukları olanlarda tercih ediliyor

  • Etki 3-4 haftada başlar

  • 25- 100 mg/gün (genelde depresyonda olduğundan daha düşük dozda etkili)



Diğer tedaviler

  • Klonidin, guanfasin, venlafaksin, reboksetin, buspiron, bupropion, mekamilamin (nonkompetitif nikotinik antagonist) vb. üzerinde çalışmalar yapılıyor.



DEHB’nun olumlu yönleri

  • DEHB olan kişiler;

  • - enerjik

  • - yeni çözümler bulan, yeni fikirler üreten

  • - öfkesi uzun sürmeyen

  • - konuşkan

  • - yaratıcı

  • - eğlenceli

  • - coşkulu ve heveslidirler.



Birinci basamakta yetişkin DEHB’ye yaklaşım



  • Psikiyatri uzmanlarının yetişkinlerdeki DEHB konusundaki bilgi düzeyi, hastaları tanıma ve tedavi istenen düzeyde değil

  • Birinci basamakta;

    • DEHB’nin yetişkinlerde de başarıyla tedavi edilebilen bir tablo olduğunun bilinmesi
    • DEHB’den şüphelenilen olguların yönlendirilmesi


İlginize teşekkür ederim...



Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin