10-е изд. М.: Гэотар-медиа, 2010. 908 с

14.1.2. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА НЕГЛИКОЗИДНОЙ СТРУКТУРЫ 

Стимулирующим влиянием на сердце обладают также адреномиметики, дофамин, 

метилксантины, глюкагон. Однако они вызывают многие нежелательные эффекты со стороны 

сердечно-сосудистой системы (тахикардию, аритмии и др.), которые ограничивают 

применение этих средств в качестве кардиотоников. Появились и новые препараты с иным 

механизмом действия (например, средства, сенсибилизирующие кардиомиоциты к действию 

ионов кальция). По механизму действия первая группа негликозидных кардиотоников может 

быть представлена следующим образом. 

Средства, повышающие содержание в кардиомиоцитах цАМФ и ионов Са

2+

 

1. 

Средства, стимулирующие β 

1

-

адренорецепторы Дофамин Добутамин 

2. 

Ингибиторы фосфодиэстеразы Амринон Милринон 

Кардиотоническое действие дофамина и добутамина связано со стимуляцией β

1

-

адренорецепторов сердца. При этом активируется аденилатциклаза, что приводит к 

повышению содержания в кардиомиоцитах цАМФ и соответственно увеличивается 

концентрация ионов кальция. В итоге - возрастает сила сердечных сокращений. 

Дофамин (допмин) действует на дофаминовые рецепторы, а также, являясь 

предшественником норадреналина, опосредованно стимулирует α- и β-адреноцепторы. В 

средних терапевтических дозах дофамин оказывает положительное инотропное действие (за 

счет стимуляции β

1

-

адренорецепторов сердца), которое сочетается с расширением почечных 

и мезентериальных сосудов (возбуждает дофаминовые рецепторы гладких мышц). 

Применяется дофамин при кардиогенном шоке. Препарат может вызывать тахикардию, 

аритмию, чрезмерное повышение периферического сопротивления сосудов и работы сердца. 

Более избирательно действует производное дофамина - добутамин, являющийся β

1

-

адреномиметиком. Он характеризуется выраженной кардиотонической активностью. 

Применяют добутамин для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации. 

Добутамин может вызывать тахикардию, аритмию, гипертензию и другие побочные эффекты. 

Вводят дофамин и добутамин внутривенно путем инфузии. 

В последние годы ведутся интенсивные исследования, направленные на создание 

синтетических кардиотонических средств, не вызывающих тахикардии, аритмии и изменений 

артериального давления. Желательно также, чтобы их положительное инотропное действие 

сочеталось с улучшением коронарного кровообращения и не повышало потребления сердцем 

кислорода. Частично этим требованиям удовлетворяют амринон и милринон. Они повышают 

361 

 

содержание цАМФ за счет ингибирования фосфодиэстеразы III, т.е. блокируют процесс 

инактивации цАМФ. Накопление цАМФ способствует повышению концентрации ионов 

кальция, что и проявляется положительным инотропным эффектом. Таким образом, по 

механизму действия эти препараты отличаются от сердечных гликозидов и катехоламинов. 

Амринон - (производное биспиперидина) повышает сократительную активность миокарда и 

вызывает вазодилатацию. В настоящее время его применяют только кратковременно 

(внутривенно) при острой сердечной декомпенсации. 

Может вызвать небольшую гипотензию, иногда - сердечные аритмии. Внутрь амринон не 

назначают, так как он вызывает многие побочные эффекты и при длительном применении 

укорачивает продолжительность жизни. 

Аналогичным по структуре и действию препаратом является милринон. 

К негликозидным кардиотоникам относятся также препараты, повышающие 

чувствительность миофибрилл к ионам кальция

1

. 

Первым представителем этой группы является синтетическое соединение левосимендан 

(симдакс) - производное пиридазинон-динитрила. Механизм его действия заключается в 

сенсибилизации миофибрилл сердца к ионам кальция, обусловленной связыванием 

препарата с тропонином С. Это приводит к увеличению силы сердечных сокращений без 

повышения потребления миокардом кислорода. Кроме того, левосимендан вызывает 

расширение коронарных и других сосудов (вен и артерий). Связано это в основном с 

активацией К

АТФ

-

каналов гладких мышц сосудов. Имеются также данные об угнетающем 

влиянии препарата на высвобождение эндотелина-1. В высоких концентрациях он ингибирует 

и фосфодиэстеразу III. Сосудорасширяющее действие левосимендана проявляется 

улучшением коронарного кровообращения, снижением общего периферического 

сопротивления сосудов, понижением давления в емкостных сосудах и легочных артериях, 

снижением пред- и постнагрузки на сердце. Все это благоприятствует нормализации работы 

сердца при его недостаточности. 

Аритмогенного действия при использовании терапевтических доз обычно не наблюдается. 

В организме левосимендан почти полностью метаболизируется. Около 5% препарата 

превращается в активный метаболит, сходный по действию с левосименданом. На 97-98% 

препарат связывается с белками плазмы крови. Быстро элиминирует. t

1/2

 - 

1 ч. 

Левосимендан применяют для лечения острой сердечной декомпенсации. Применяют его 

внутривенно путем инфузии. Продолжительность введения - обычно 6-24 ч, хотя может быть 

и больше. Положительный эффект сохраняется около недели (после прекращения инфузии). 

Препарат хорошо переносится. Из побочных эффектов возможны головная боль, 

артериальная гипотензия, головокружение, тошнота, гипокалиемия. Применение высоких доз 

иногда вызывает аритмии сердца. 

362 

 

В целом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что по благоприятному влиянию на 

течение сердечной недостаточности и отдаленный прогноз левосимендан отличается в 

лучшую сторону от других негликозидных кардиотоников. Однако, для более обоснованных 

суждений об эффективности и безопасности препарата требуются дальнейшие исследования. 

Препараты 

Название 

Средняя терапевтическая доза для взрослых; путь 

введения 

Форма выпуска 

1 

2 

3 

Дигоксин -

Digoxinum 

Внутрь и внутривенно 0,00025 г 

Таблетки по 0,00025 г; ампулы по 1 мл 

0,025% раствора 

1

 

В англоязычной литературе эта группа препаратов обозначается как calcium sensitisers. От 

англ. sensitize - сенсибилизировать, делать чувствительным. 

Продолжение табл. 

1 

2 

3 

Целанид - Celanidum 

Внутрь0,00025 г; 

внутривенно 

0,0002 г 

Таблетки по 0,00025 г; флаконы по 10 мл 

0,05% раствора (для приема внутрь); 

ампулы по 1 мл 0,02% раствора 

Строфантин К -

Strophanthinum K 

Внутривенно0,00025 г  Ампулы по 1 мл 0,05% раствора 

Коргликон - Corglyconum  Внутривенно0,0003 г  Ампулы по 1 мл 0,06% раствора 

Настой травы горицвета -

Infusum herbae Adonidis 

vernalis 

Внутрь 15 мл настоя 

1:50-1:20 

Настой в концентрации 1:50- 

1:20 

14.2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА 

СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ (ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА) 

Ритмическая активность миокарда зависит от состояния водителя ритма и проводящей 

системы сердца, от биохимизма миокарда, его кровоснабжения и других кардиальных 

факторов. Значительную роль играют также нейрогенные и гуморальные экстракардиальные 

влияния. Нарушения в отдельных звеньях этой сложной системы могут вызывать 

патологические изменения сердечного ритма. 

Причины сердечных аритмий весьма разнообразны. Они могут быть связаны с ишемией 

миокарда, пороками сердца, электролитными нарушениями, изменениями кислотно-основного 

состояния, интоксикацией химическими веществами, нарушением иннервации сердца, 

эндокринными и инфекционными заболеваниями и др. 

Нарушения ритма сердечных сокращений обусловлены изменениями автоматизма и(или) 

проводимости проводящей системы и мышечных клеток сердца (рис. 14.3). 

363 

 

Патологические изменения автоматизма проявляются нарушением генерации импульсов в 

физиологическом водителе ритма (основным является синуснопредсердный, или 

синоатриальный, узел) либо возникновением эктопических водителей ритма. 

Электрофизиологически появление эктопических водителей ритма и увеличение частоты 

разрядов могут быть связаны с увеличением скорости диастолической деполяризации (рис. 

14.4), снижением потенциала покоя мембраны (максимального диастолического потенциала; 

потенциал становится менее электроотрицательным) и снижением порога потенциала 

действия (порог становится более электроотрицательным). Указанные изменения 

способствуют развитию аритмий. 

Нарушения проводимости проявляются в разных степенях блока проведения по проводящей 

системе сердца. О проводимости судят по скорости нарастания амплитуды потенциала 

действия (фаза 0). При снижении проводимости скорость систолической деполяризации - 

фазы 0 (V

max

) - 

уменьшается (максимальное значение потенциала действия достигается 

более медленно). На ЭКГ нарушение проводимости в предсердно-желудочковом 

(атриовентрикулярном) узле проявля- 

ется увеличением интервала P-R, а внутрижелудочковой - 

длительности QRST. Функциональный блок проведения может быть односторонним (рис. 

14.5). В этом случае аритмии развиваются по механизму «повторного входа» (или «возврата 

возбуждения»

1

). Таким путем могут возникать аритмии и в предсердиях, и в желудочках. 

Для развития аритмий важное значение имеет величина эффективного рефрактерного 

периода

2

. При его уменьшении возможность экстрасистол и проведения более частых 

стимулов повышается. Это часто сопровождается укороче- 

364 

 

 

Рис. 14.3. Проводящая система сердца. Обозначения 0-4 те же, что на рис. 14.4. 

1

 

В англоязычной литературе такой тип аритмий известен как reentry arrhythmias (от 

англ. reentry - повторное поступление). 

2

 

Эффективный рефрактерный период характеризуется минимальным временным 

интервалом между двумя стимулами, вызывающими распространяющееся возбуждение 

(потенциалы действия). 

365 

 

 

Рис. 14.4. Влияние хинидина сульфата на потенциалы действия изолированного волокна 

Пуркинье с искусственно вызванным автоматизмом (схема). 

ЭРП - эффективный рефрактерный период; 0-4 - фазы потенциала действия: 0 - быстрая 

деполяризация; 1-3 - фазы реполяризации; 4 - медленная (диастолическая) деполяризация. 

 

Рис. 14.5. Развитие аритмии по механизму «повторного входа» (б) и принципы ее лече ния (в, 

г). 

нием фазы реполяризации (фазы 2 и 3) и соответственно длительности потенциала действия. 

На ЭКГ наблюдается уменьшение интервала Q-T. 

Следует, однако, учитывать, что нарушения ритма сердечных сокращений могут быть 

связаны с изменением не только функционального состояния непосредственно миокарда и 

проводящей системы, но и тонуса адренергической и холинергической иннервации сердца 

(табл. 14.4). 

366 

 

Таблица 14.4. Основная направленность действия ряда противоаритмических средств 

 

Примечание. АР - адренорецепторы; ХР - холинорецепторы; ч.а. - частичный агонист. 

Количеством плюсов отмечена относительная блокирующая активность веществ. 

Нейрогенная стимуляция β

1

-

адренорецепторов сердца ускоряет диастолическую 

деполяризацию (фаза 4), что приводит к учащению ритма. Проводимость в синусно-

предсердном и предсердно-желудочковом узлах улучшается. Укорачиваются реполяризация 

и продолжительность потенциала действия. Все это способствует развитию аритмий. Не 

менее важное значение имеют циркулирующие в крови катехоламины, избыточные 

концентрации которых могут вызывать аритмии. Нарушения ритма возникают и при 

сенсибилизации адренорецепто- ров сердца к катехоламинам (например, при гипертиреозе). 

Холинергическая иннервация (ацетилхолин) оказывает на многие параметры 

противоположное влияние. Так, автоматизм синусно-предсердного и предсердно-

желудочкового узлов снижается и ритм сердечных сокращений урежается. Проводимость в 

предсердно-желудочковом узле ухудшается, его эффективный рефрактерный период 

удлиняется, может развиться предсердно-желудочковый блок. В клетках предсердий 

облегчается проводимость, укорачивается эффективный рефрактерный период. При 

возбуждении блуждающего нерва наиболее выраженно изменяется функция синусно-

предсердного узла. 

Таким образом, в формировании различных типов аритмий принимают участие как 

кардиальные, так и экстракардиальные механизмы. 

367 

 

Для лечения и профилактики нарушений ритма сердечных сокращений используют многие 

лекарственные средства. Исходя из основной направленности и механизма действия, их 

можно систематизировать следующим образом

1

. 

I. Средства, преимущественно блокирующие ионные каналы кардиомиоцитов 

(проводящей системы сердца и сократительного миокарда) 

1. 

Средства, блокирующие натриевые каналы (мембраностабилизирующие средства; группа I) 

Подгруппа IA (хинидин и хинидиноподобные средства): 

Хинидина сульфат Дизопирамид Новокаинамид Аймалин 

Подгруппа IB: 

Лидокаин Дифенин 

Подгруппа IC 

Флекаинид Пропафенон Этмозин Этацизин 

2. 

Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа (группа IV) Верапамил Дилтиазем 

3. 

Средства, блокирующие калиевые каналы (средства, увеличивающие продолжительность 

реполяризации и соответственно потенциала действия; группа III) 

Амиодарон Орнид Соталол 

4. 

Средства, избирательно блокирующие Na+-K+ входящий ток (I

f

) синусного узла (группа V; 

брадикардические средства) 

Ивабрадин Фалипамил Алинидин 

II. 

Средства, влияющие преимущественно на рецепторы эфферентной иннервации 

сердца 

Средства, ослабляющие адренергические влияния (группа II) 

β-Адреноблокаторы: Анаприлин и др. Средства, усиливающие адренергические влияния 

β-Адреномиметики: Изадрин 

Симпатомиметики: Эфедрин Средства, ослабляющие холинергические влияния 

М-холиноблокаторы: Атропин 

368 

 

III. 

Разные средства, обладающие противоаритмической активностью Препараты калия 

и магния Сердечные гликозиды Аденозин Химические средства, обладающие 

противоаритмической активностью, относятся к разным классам соединений. По 

фармакологической принадлежности это также представители многих групп веществ. 

Хинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин и аймалин используют только в качестве 

противоаритмических средств. 

1

 

Часто используют следующую классификацию противоаритмических средств (особенно 

деление на первые 4 группы; см. табл. 14.5): 

I 

группа - блокаторы натриевых каналов (подгруппа 1А - хинидин и хинидиноподобные 

средства; подгруппа IB - лидокаин и дифенин; подгруппа IC - флекаинид, энкаинид и др.); 

II 

группа - средства, угнетающие адренергические влияния на сердце (β-адреноблокаторы); 

III 

группа - средства, увеличивающие длительность процесса реполяризации и удлиняющие 

потенциал действия (амиодарон, орнид, соталол); 

IV 

группа - средства, блокирующие кальциевые каналы (верапамил); 

V 

группа - избирательные брадикардические средства (алинидин, ивабрадин); 

VI 

группа - сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин); 

VII 

группа - средства, усиливающие влияние (тонус) блуждающих нервов при 

суправентрикулярной тахикардии (мезатон, эдрофоний). 

Калия хлорид назначают при всех случаях гипокалиемии, но в основном при нарушениях 

сердечного ритма. Лидокаин (ксикаин) известен как местный анестетик, анаприлин 

(пропранолол) - β-адреноблокатор, препараты сердечных гликозидов являются 

лекарственными средствами, применяемыми при лечении сердечной недостаточности. Кроме 

того, противоаритмическими свойствами обладают: противоэпилептические препараты 

дифенин и карбамазепин; препарат, первоначально рекомендованный для лечения 

стенокардии, верапамил (изоптин); орнид (бретилия тозилат), известный в качестве 

симпатолитического средства. 

369 

 

 

При брадиаритмиях и нарушениях проводимости находят применение м-холиноблокаторы и 

адреномиметики. 

По применению противоаритмические средства могут быть представлены следующими 

группами. 

А. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии 

Блокаторы натриевых каналов 

Блокаторы кальциевых каналов 

Блокаторы калиевых каналов 

370 

 

Брадикардические средства 

β-Адреноблокаторы 

Сердечные гликозиды (препараты наперстянки) Аденозин 

Препараты калия и магния Б. Средства, применяемые при брадиаритмиях и нарушении 

проводимости М-холиноблокаторы β -Адреномиметики 

Общая оценка противоаритмических средств складывается из их специфической 

эффективности при разных видах аритмий и выраженности и частоты неблагоприятных 

эффектов. Из числа последних особого внимания заслуживает аритмогенное 

(проаритмическое) действие, которое в той или иной степени присуще всем 

противоаритмическим средствам. Проявляется он ухудшением течения имеющейся аритмии 

или появлением новых тахиили бради- аритмий, экстрасистол, а также развитием 

синоатриальной или атриовентрикулярной блокады. Нередко это угрожает жизни пациента, 

например, при возникновении полиморфной желудочковой тахикардии (torsade de pointes), 

фибрилляции желудочков. Предсказать заранее реакцию больного на назначаемое ему 

противоаритмическое средство практически невозможно. Поэтому подбор безопасного в 

отношении аритмогенности препарата и его дозировки следует проводить в клинике при 

непрерывной регистрации ЭКГ в течение нескольких дней. 

14.2.1. СРЕДСТВА, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО БЛОКИРУЮЩИЕ ИОННЫЕ КАНАЛЫ 

КАРДИОМИОЦИТОВ (ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА И СОКРАТИТЕЛЬНОГО 

МИОКАРДА) 

Фармакотерапевтический эффект таких противоаритмических средств основан на их 

способности подавлять автоматизм, влиять на проводимость, пролонгировать эффективный 

рефрактерный период. Изменение этих параметров обусловлено воздействием препаратов 

на ионные каналы, что может дополняться их воздействием на рецепторы сердца, 

иннервируемые адренергическими или холинергическими нервами (табл. 14.4). 

Автоматизм клеток сердца под влиянием противоаритмических средств данной группы 

снижается. В основном это связано с удлинением диастолической деполяризации (фаза 4) и 

отчасти - с некоторым повышением порога возбуди- мости. Все это препятствует чрезмерной 

активации естественного водителя ритма и появлению эктопических очагов возбуждения. 

Многие противоаритмические средства, например хинидин, новокаинамид, 

угнетают проводимость (в проводящей системе сердца, в предсердиях, желудочках). Это 

приводит к снижению скорости быстрой деполяризации (фаза 0) и замедлению процесса 

деполяризации-реполяризации в целом. На ЭКГ снижение 

проводимости отражается удлинением интервала P-Q и желудочкового комплекса. 

Положительное влияние угнетения проводимости проявляется, в частности, в том, что 

угнетение предсердно-желудочковой проводимости при тахиаритмиях предсердий (например, 

371 

 

при трепетаниях, мерцаниях) лимитирует распространение патологически высоких ритмов от 

предсердий к желудочкам, что имеет важное значение для купирования таких аритмий. 

Способность угнетать проводимость оказывает положительный эффект и при аритмиях, 

развивающихся по механизму «повторного входа». В этом случае односторонний блок 

превращается в двусторонний (см. рис. 14.5). 

Важным параметром является также эффективный рефрактерный период. Под влиянием 

многих противоаритмических препаратов (хинидина, хинидиноподобных средств и др.) он 

увеличивается. Обычно (хотя и необязательно) это связано с увеличением 

продолжительности потенциала действия, т.е. с замедлением процесса реполяризации. 

Совершенно очевидно, что удлинение эффективного рефрактерного периода ограничивает 

частоту распространяющихся стимулов, что сказывается на течении аритмии. 

Возбудимость (определяется по порогу потенциала действия) многие препараты снижают. 

При использовании противоаритмических средств следует учитывать, что многие из них 

угнетаютсократимость миокарда. Выраженное угнетение сократимости миокарда, 

естественно, отрицательно сказывается на функциональном состоянии сердца, особенно при 

сердечной недостаточности. 

При оценке кардиотропных эффектов противоаритмических средств нельзя не учитывать 

способность некоторых из них изменять экстракардиальные влияния, реализуемые через 

блуждающие и симпатические нервы. Так, известно, что угнетение передачи с блуждающего 

нерва на сердце (за счет м-холиноблокирующего действия) повышает синусный ритм, 

улучшает проводимость в предсердно-желудочковом узле и укорачивает его рефрактерный 

период. В частности, если речь идет о хинидине и ряде хинидиноподобных веществ, то их 

ваголитический эффект ослабляет те влияния на сердце, которые обеспечивают 

противоаритмическое действие этих веществ (см. ниже). Что касается угнетающего влияния 

отдельных противоаритмических средств из группы блокаторов ионных каналов на 

адренергическую иннервацию, то оно выражено у них мало (за исключением амиодарона) и 

не сказывается на основном противоаритмическом эффекте либо незначительно усиливает 

его. 

Таким образом, действие противоаритмических средств может быть связано не только с 

непосредственным влиянием на ионные каналы кардиомиоцитов, но и с изменением их 

эфферентной иннервации, что следует учитывать при назначении препаратов и оценке их 

эффективности.