3. Patologia tumorală a sistemului nervos

3. Patologia tumorală a sistemului nervos

Lichidul cefalorahidian(LCR)
Volumul total intracranian este de 1700 ml. Aproximativ 150 ml reprezintă sângele şi alţi 150 ml lichidul cefalorahidian (LCR), restul volumului fiind reprezentat de creier. LCR se formează în ventriculii cerebrali, în principal în ventriculii laterali, la nivelul plexurilor coroide, fiind reinnoit de 2-6 ori zilnic. O anumită cantitate este produsă prin fluxul fluidului cerebral extracelular de-a lungul epiteliului ependimar ce mărgineşte sistemul ventricular.

Resorbtia se face prin vilozităţile arahnoidiene (prelungiri digitiforme ale arahnoidei care traversează dura mater şi se deschid în sinusul venos sau în lacunele sanguine ale diploei). O parte a lichidului cefalorahidian este absorbită de sistemul venos cerebral sau prin spaţiile periradiculare şi perineurale spinale şi craniene, prin ependimul ventricular, prin plexurile coroide şi direct prin osmoză în venele piale de pe suprafaţa creierului.

LCR asigură:

• 
  protecţie mecanică a encefalului şi măduvei spinării împotriva traumelor mecanice şi a modificărilor acute ale presiunii venoase
  
• 
  mecanism de compensare în reglarea conţinutului craniului şi menţinerea presiunii intracraniene normale; când conţinutul de sânge intracranian sau volumul creierului creşte (edem cerebral), scade cantitatea de lichid cefalorahidian şi se menţine astfel constantă presiunea intracraniană.
  
• 
  suspendarea SNC şi modificarea greutăţii lui (creierul suspendat în LCR ajunge de la 1500g la 50 g).
  
• 
  îndepărtează produşii de catabolism cerebral
  
• 
  elimină surplusul de lichid interstiţial
  
• 
  asigură transportul moleculelor de tip hormonal
  
• 
  mediu de transfer al unor substanţe prin bariera hematoencefalică
  

Circulaţia LCR se face într-un singur sens – dinspre cisterne spre sinusurile venoase. Ventriculii laterali reprezintă 80-90% din sistemul ventricular.

Cantitatea de LCR din fiecare ventricul lateral este de 20-30 ml.

Ventriculul lateral prezintă trei prelungiri (cornul frontal, cornul temporal şi cornul occipital) unite central la nivelul trigonului.

La nivelul trigonului şi cornului temporal se găsesc plexurile coroide. Ventriculii laterali comunică cu ventriculul III prin orificiile Monroe .

Ventriculul III este unic, conţine ~ 1ml LCR şi comunică cu ventriculul IV prin apeductul cerebral Sylvius.

Ventriculul IV este situat în fosa romboidă. Prezintă trei orificii – orificiul Magendie (în grosimea acoperişului ventriculului IV pe linia mediană) care face legătura cu cisterna magna, orificiile Luschka (la capetele distale ale recesurilor laterale ale ventriculului IV) care fac legătura cu cisterna pontobulbară.

Sistemul ventricular este căptuşit de ependim. Canalul central traversează măduva spinării prin comisura cenuşie pe o distanţă de 45 cm.

Spaţiul subarahnoidian se află între cele două membrane care formează leptomeningele : pia mater şi arahnoida ; pia mater căptuşeşte faţa externă a SNC, iar arahnoida faţa internă a durei mater . Cisternele subarahnoidiene sunt prelungiri ale spaţiului subarahnoidian situate în principal de-a lungul suprafeţei ventrale a trunchiului cerebral şi a creierului anterior bazal.

Puncţia lombară

Se efectuează în cisterna lombară sub vertebra L2, nivelul terminaţiei măduvei spinării. Scopurile sunt:

-măsurarea presiunii LCR - valoarea normală – 100 – 180 mm H₂O ; valoarea este influenţată de puls, respiraţie, tuse, strănut

-terapeutic:administrarea anestezicelor peridurale, antibioticelor, citostaticelor

-diagnostic-examinarea LCR :

-aspect - clar, incolor

- xantocrom − galben - hemoragie subarahnoidiană veche

- sdr. Guillain-Barre (prin creşterea concentraţiei

proteinelor)

- blocaj prin tumori, arahnoidite

- opalescent - nr. crescut de celule, hematii, proteine în exces

- purulent - meningite

- citologie – se practică în prima oră după recoltare (ulterior o parte din celule se lizează).Normal : < 5 elemente/mm³ (limfocite sau alte celule mononucleare). Numărul limfocitelor este crescut în meningite virale, TBC, lues, parazitoze, tumori, scleroză multiplă, arahnoidite, traumatisme cranio-cerebrale fără contuzii, insolaţii.Monocitele depăşesc 10% din formulă în tumori, chiste, abcese, hematoame. Polimorfonuclearele sunt prezente în număr mare în inflamaţii bacteriene, micotice. Numărul eozinofilelor creşte în parazitoze, injectarea de săruri, antibiotice, soluţii.

- examen chimic: proteine cantitativ – normal : 15-40 mg%, − calitativ – reacţia Pandy – negativă < 0.26 g ‰.. Pentru fiecare 1000 hematii în LCR proteinele cresc cu 1 mg. Putem avea exces de proteine în : tumori, infecţii virale, meningite bacteriene, sdr. Guillain-Barre, în scleroza multiplă, neurosifilis, panencefalita sclerozantă subacută, meningoencefalite virale. Glucoza normal este ½ - 2/3 din valoarea glicemiei serice ( >45 mg/dl ). Scade ( < 40 mg/dl) în meningite bacteriene, TBC, fungi, hemoragie subarahnoidiană, sarcoidoză, meningită carcinomatoasă. Clorurile sunt 700 – 750 mg % ; valori mai scăzute în meningita TBC (520 – 610 mg %).

- examenul bacteriologic se efectuează în suspiciunea de infecţii ale creierului sau maduvei spinării.

Hipertensiunea intracraniană (HIC)

HIC – complex simptomatic care apare ca urmare a creşterii volumului conţinutului cranian peste limitele de toleranţă ale cutiei craniene.

– dezechilibru între conţinătorul aproape inextensibil si continutul care tinde sa-si mareasca volumul

– apare mai tarziu la sugari si batrani din cauza posibilitatilor de compensare.

Presiunea intracerebrala normala : 5-10 cm apa . Ea e supusa unor numeroase variatii fiziologice : tuse, stranut, defecatie.

Etiopatogenie :

- prezenta unui proces expansiv intracranian

- acumularea in exces a LCR (hidrocefalie) : obstructia partiala sau totala a cailor de scurgere a LCR , blocarea ariilor de resorbtie a LCR , hipersecretia de LCR

- amplificarea patului vascular printr-o vasodilatatie activa sau pasiva: turgescenta arteriala (encefalopatie hipertensiva, vasoplegie traumatica, hipercapnie)

- edemul cerebral (perifocal, inflamator, hemodinamic, traumatic si toxic)

HIC consta in cresterea presiunii intracraniene prin:

-cresterea volumului tumorilor, accentuate de transformarea hemoragica, chistica prin metabolismul activ al tumorii

-blocarea circulatiei LCR- frecventa cand tumora e in sistemul ventricular- impedica resorbtia LCR

-blocarea sisitemului venos profund (tumora de nuclei bazali) – vena Galen- duce la cresterea presiunii venoase, edem cerebral, sindrom de angajare si coma

Este importanta monitorizarea presiunii intracerebrale (PIC)

Tablou clinic:

1.Cefaleea – localizarea ei are importanta doar in tumorile extranevraxiale

– poate apare si dispare brusc : tumora ventriculara, meningeom

– se amelioreaza dupa varsaturi, diureza, deshidratare

– se accentueaza dupa efort, tuse , stranut, spre dimineata prin cresterea

stazei venoase in decubitul nocturn.

– semn precoce , constant si dominant,

– la inceput cu caracter local si intermitent

– patogenie: tractiunea si distensia structurilor algosensibile intracraniene-artere , meninge, inserţia venelor pe sinusul longitudinal superior

2. Varsaturi – semn de HIC

– uneori semn de localizare (in fosa posterioara prin interceptarea

structurilor vagale si in sistemul ventricular)

– apare dupa cefalee si o amelioreaza

– matinala, exploziva, in jet, fara efort, cu eliminarea intregului continut gastric, repetata, neacompaniata de greata, la mobilizarea capului

3. Edemul papilar - semne premonitorii : scotoamele si scaderea acuitatii vizuale

- ingusteaza campul visual

4. Semne meningeale – cefalee nucala

– redoare de ceafa, fotofobie

– semne de iritatie meningeana: Kerning, Brudzinsky

5. Nervul VI – pareza tranzitorie, fluctuanta , semn de edem cerebral

– are traseul lung, fiind afectat de-a lungul stancii osului temporal

6. Semne endocrine – hipotalamo-hipofizare: modificari hormonale, fluctuatii ale TA

7. Semne psihice – greu de evaluat si care dispar la scaderea edemului cerebral

8. Crize convulsive

9. Modificari la nivelul craniului: zgomotul de oala sparta, marirea volumului craniului – la copii

Investigatii paraclinice :

Radiografia – modificarile apar dupa 4-6 saptamani

– evidentiaza dehiscenta suturilor ( mai frecvent intalnita la copil, peste

3 ani, cu persistenta fontanelei anterioare)

– impresiuni digitate ( pana la 9 ani pot exista in toate regiunile osoase

mai putin parietal; nu au valoare diagnostica)

– modificari selare ( demineralizarea apofizelor clinoide anterioare si

posterioare , modificarea dorsului selar , dedublare , eroziunea si

balonizarea seii turcice , calcificari)

– calcificarea glandei pineale

– lize osoase (metastaze, meningeom)

– calcificari (meningeom psamomatos, parazitoze)

– exostoze(meningeom “en plaque” de ⅓ externa a aripii sfenoidale)

CT, RMN

Punctia lombara – contraindicata

Evolutie - sindrom de angajare:

- mediana : comprima structurile cerebrale mezencefalo-diencefalice

- temporala : comprima polul temporal (pareza de III si hemipareza de aceeasi parte cu leziunea- sindrom pseudoWeber)

- amigdale cerebeloase : compresie bulbara

Sindroame particulare :

- sindrom Foster – Kennedy : atrofie optica cu scotom central, ipsilateral si staza papilara de partea opusa, in meningeomul santului olfactiv si de jumatate interna a aripi mici a sfenoidului

-sindrom Ectors : in tumorile circumvolutiei frontale a III-a , hemiplegie omolaterala prin comprimarea piciorului peduncular controlateral, tulburari psihice de tip frontal, crize convulsive cu debut adversiv, semne de arie 8 – hiperkinezii, rotarea capului spre leziune

Hipertensiunea intracraniană idiopatică (benignă)

(pseudotumor cerebri)
Apare mai frecvent la adulţii tineri şi la adolescentele obeze. Clinic : cefalee, ameţeli, parestezii în hemifaţă, acufene, tulburări vizuale (diplopie orizontală, scăderea tranzitorie a acuităţii vizuale, nistagmus în privirea laterală, îngustarea periferică a câmpului vizual cu mărirea petei oarbe). Examenul fundului de ochi evidenţiază edem papilar. LCR prezintă presiune crescută – 250-450 mmH₂O- cu compoziţie de obicei normală .Potenţialele evocate vizuale sunt modificate.

Se asociază cu obezitate, disfuncţii menstruale (amenoree). Mecanismul este necunoscut (posibil prin afectarea absorbţiei LCR sau prin creşterea volumului creierului – acumulare de sânge sau fluid extracelular). Tratamentul medical constă în: puncţii lombare repetate, prednison – 40-60 mg/zi, agenţi hiperosmotici, inhibitori de anhidrază carbonică – acetazolamidă – 500 mg x 3/zi, furosemid – 20 -80 mg x 2/zi.N.B. Nu se cunoaşte dacă remisiunile ţin de cursul natural al bolii sau sunt datorate tratamentului medical. Tratamentul chirurgical (în 10% din cazuri boala nu se ameliorează sub tratament şi există riscul pierderii vederii) constă în şunt toracoperitoneal sau fenestrarea tecii nervilor optici – eficienţă 80-90% ; uneori făcută unilateral are efect şi la globul

ocular opus. Diagnostic diferenţial : reacţia meningeală cronică din sarcoidoză, TBC, carcinomatoză.

1. Tumorile intracraniene primare

Evaluare diagnostica

• 
  Istoric si examen clinic :
  

deficit neurologic progresiv subacut care se dezvolta in zile-saptamani

instalare de novo a crizelor de tip :

• 
  focal
  
• 
  cu deficit ictal prelungit (peste 1 ora)
  
• 
  status epilepticus
  
• 
  deficit focal interictal asociat
  

pacienti cu cefalee, voma si edem papilar

pareze de nervi cranieni (diplopie, deficit de camp vizual, surditate de perceptie unilaterala)

pacienti cu cefalee nemigrenoasa, instalata recent, prezente de cel puti o luna cind sunt instate de elemente clinice caracteristice presiunii intracerebrale crescute (cefalee care trezeste pacientul din somn, vome, confuzie)

• 
  Analize de laborator: HLG, VSH, biochimie.
  
• 
  Rgr. toraco-pulmonara
  
• 
  CT cerebral
  

are sensibilitate relative mare dar nu are specificitate

nu este util pentru examinarea fosei posterioare

• 
  cu substanta de contrast poate detecta leziunile descriind localizarea, forma si dimensiunile acestora, gradul de distorsionare a anatomiei normale si gradul de edem cerebral sau efectul de masa.
  
• 
  RMN cerebrala (cu substanta de contrast) –(costuri crescute, nu este disponibil in teritoriu)
  

Inlocuieste CT datorita – sensibilitatii mai mari, efectuarea cu o mai mare usurinta a imaginilor multiplanare fara a pierde detalii si evaluarea in conditii mai bune a raspunsului la tratament

Contraindicata in sd. de hipertensiune intracraniană.

• 
  Punctia lombara – nu se face de rutina – numai daca o tumora cunoscuta a diseminat la meninge sau exista o invazie meningeana evidenta la CT, RMN.
  
• 
  Angiografia – permite vizualizarea vaselor cerebrale deplasate prin prezenta tumorii si de asemenea permite vizualizarea vascularizatiei tumorale. Prezenta unei mase avasculare este o imagine nespecifica care se poate datora unei tumori, unui hematom, abces sau orice alta leziune inlocuitoare de spatiu. La pacientii cu nivele hormonale normale si o masa intraselara, arteriografia este necesara pentru a face diagnosticul diferential intre un adenom pituitar sau un anevrism arterial. Ea este utilă neurochirurgului pentru planificarea pre-operatorie.
  
• 
  PET (nu este disponibil momenta in tara, costuri crescute): ajuta in diferentierea necrozei de iradiere de tumora viabila – rol in ghidarea tratamentului oncologic
  
• 
  Spectroscopia RM (metoda disponibila, experienta relative redusa in centrele de imagistica)– diferentiaza necroza de iradiere de tumora activa, prin evaluare tridimensionala cu inregistrarea simultana a RM clasice.
  
• 
  Biopsia –
  

Biopsia stereotaxica – mortalitate < 1%

Biopsie deschisa

Punctele 1-5 si 10 sunt standard de practica.

Principalele tumori cerebrale primitive:

Astrocitomul

Astrocitomul grad mic I, II are evoluţie mai lentă, adesea pe parcursul a mai multor ani. Astrocitomul cerebelos, mai ales la copii are o evolutie mai bună. Prognosticul este variabil, la momentul diagosticului excizia totala fiind de regula imposibila, dar in astrocitomul cerbelos excizia totala este adesea posibila. Adesea tumora nu este radiosensibila. Astrocitoamele gradul III (astrocitomul anaplastic) si grad IV (glioblastomul multiform) sunt cele mai frecvente tipuri de neoplasm cerebral primar si sunt responsabile de 2.3% dintre decesele datorate neoplasmelor.

Glioblastomul multiform reprezinta 50% din toate cazurile de glioame si incidenta maxima este intre 45 si 55 ani. Astrocitoamele cu grad inalt de invazivitate infiltreaza difuz tesuturile inconjuratoare si de cele mai multe ori depasesc linia alba mediana interesind si cerebrumul contralateral. Este dificil de evaluat rezultatul terapiei folosind CT sau RMN deoarece extinderea si distribuirea contrastului, edemul si efectul de masa tin mai degraba de integritatea barierei hemato-encefalice decat de modificarile dimensionale ale tumorii. Din acest motiv, alti factori care exacerbeaza disfunctia barierei hemato-encefalice cum ar fi chirurgia, radiatiile, corticoteratia, pot mima progresia tumorala prin accentuarea prizei de contrast, anormalitatile din secventele T2 ponderate si efectul de masa.

Factorii de prognostic cei mai importanti tin de diagnosticul histologic, varsta, tipul si durata simptomelor, si extinderea rezctiei chirurgicale. Scopurile chirurgiei sunt de a obtine un diagnostic, sa amelioreze simptomatologia legata de cresterea presiunii sau compresiei intracraniene si de a reduce necesitatea corticoterapiei.

Supravietuirea mediana doar cu chirurgie este de aprox. 4 luni.

Valoarea interventiei extinse comparativ cu biopsia este bazata pe studii retrosective. Multe dintre studii sugereaza ca extinderea rezectiei prelungeste supravietuirea in unele subgrupuri de pacienti – explicit pacienti peste 50 de ani cu glioblastoma multiforme si scor Karnofsky peste 70.

Chirurgia imbunatateste de asemenea rezultatul pentru pacienti cu astrocitoame recurente de grade inalte Iradierea este terapia standard pentru pacienti cu astrocitoame de grad inalt urmand atat excizia cat si biopsia (bazat pe un studiu randomizat efectuat in anii 70, comparand tratamentul de sustinere posoperator, carmustina (BCNU), iradierea, iradierea + BCNU. Supravietuirea la 1 an a fost 3% pentru chirurgia singura, 12% cei cu BCNU postoperator si 24% cu iradiere postoperator.

Chimioterapia este de valoare redusă la pacientii cu glioblastoma multiforme, dar poate fi benefica la pacientii mai tineri si la cei cu astrocitoame anaplazice. Studii randomizate folosind BCNU au demonstrat o usoara imbunatatire a supravietuirii la 18 luni dar fara beneficiu la 12 si 24 de luni.

Meduloblastomul

Apare mai frecvent la copii, avand de regula originea in plafonul ventriculului patru si conducand la cresterea presiunii intracraniene. Aceasta este acompaniata de semne de trunchi cerebral si cerebel. Poate insamanta spatiul subarahnoidian. Terapia consta in chirurgie combianta cu radioterapie si chemoterapie.

Ependimomul

Este un gliom ce se dezvolta din ependima unui ventricul, in mod special ventriclul patru, ducand precoce la semne de hipetensiune intracraniala. Se dezvolta de asemenea din canalul ependimar. Tumora nu este radiosensibila si cel mai bun tatament este cel chirurgical, daca este posibil. Ependimoamele apar atat la copii cat si la adulti. La copii, aproximativ 2/3 din ependimoame apar infratentorial si 1/3 supratentorial, fiind exact opusul adultilor.

Aceste tumori pot determina hidrocefalie si sd. HIC, mimand leziuni de trunchi cerebral, cauzand leziuni multiple de nervi cranieni, producand deficite cerebeloase, cauzand rigiditate a cefei daca infiltreaza portiunea superioara a maduvei cervicale.

Rezultatul terapiei este strins legat de extensia rezectiei chirugicale. Pacientii cu tumori rezecate total tind sa aiba cel mai bun prognostic pe cand chiar si ependimoamele benigne sau de grad jos , daca nu sunt complet rezecate, au un prognostic nefavorabil. Radioterapia imbunatateste semnificativ controlul tumorii si supravietuirea. Supravietuirea la 5 ani variaza intre 33 si 80% la pacientii iradiati.

Ependimoamele supratentoriale au in general un prognostic mai prost decat cele infratentoriale, deoarece o proportie mai ridicata a leziunilor supratentoriae sunt de grad inalt si volume mai mari reziduale sunt prezente dupa rezectia chirurgicala .

Oligodendrogliomul

Oligodendroglioamele au ca punct de plecare oligodendrocitele. Oligoastrocitoamele mixte se dezvolta dintr-o celula stem gliala. Impreuna sunt responsabile de mai putin de 15% din toate tumorile primare ale SNC.

Din punct de vedre radiologic, oligodendroglioamele cu grad mic apar cu limite clare de demarcatie, uneori contin calcificari si nu prind bine substanta de contrast. Aspectul tipic de “ou ochi” a acestor tumori este evident la parafina dar nu apare la exemenul extemporaneu. Oligodendroglioamele anaplastice sunt caracterizate prin celularitate mare, pleomorfism celular, mitoze frecvente, proliferari endoteliale si necroza. Aceste tumori pot fi confundate anatomopatologic cu glioblastomul multiform, dar au un prognostic si un raspuns la radioterapie mai bune.

Durata medie de supravietuire la pacientii cu oligodendroglioame cu grad scazut este de aproximativ 10 ani iar la cei cu oligodendroglioameanaplastice de aproximativ 3 pina la 5 ani. Pacientii cu oligoastrocitoame mixte tind sa aiba un prognostic similar cu cei cu oligodendroglioame pure. Este preferata rezectia cit mai completa a tumorii, care depinde insa de starea generala a pacientului. Extirparea totala a acestor tumori este deseori posibila deoarece in 50% din cazuri sunt localizate in lobii frontali. Date retrospective au sugerat ca radioterapia amelioreaza controlul local si supravietuirea si studii inca neconfirmate definitiv au aratat ca oligodendroglioamele raspund la chimioterapie .

Gliomul de trunchi cerebral

Se manifesta in copilarie cu pareze de nervi cranieni si mai tarziu cu semne de fibre lungi, hipertensiunea intracraniană survenind relativ tarziu. Tumora este inoperabila tratamentul fiind redus la radioterapie şi şunt .

Hemangioblastomul cerebelos

Se manifestă prin tulburari de echilibru, ataxia trunchiului si membrelor si semne de HIC. Poate fi uneori cu transmitere familiala. S-a asociat cu leziuni retiniene sau spinale vasculare, policitemie. Tratamentul este chirurgical.

Tumora pineala

Se manifesta prin presiune intracraniala crescuta, cateodata asociata cu sindrom Parinaud sau alte sindroame ce indica suferinta de mezencefal. Decompresia ventriculara prin şunt este urmata de interventia asupra tumorii; iradierea este indicata daca tumora este maligna, prognosticul depinzand de rezultatul histopatologic si extinderea tumorii.

Craniofaringiomul

Îşi are originea in punga lui Rathke sub saua turceasca, afectând uneori chiasma optica. Poate aparea la orice virsta dar mai ales in copilarie, avind ca manifestari disfunctia endocrina si defecte bilaterale de cimp vizual temporal. Tratamentul este chirurgical dar uneori nu este posibila excizia completa a tumorii.

Neurinomul de acustic

Simptomul caracteristic de debut este pierderea auzului la urechea ipsilaterala, alte simptome ce pot aparea sunt: tinitus, cefalee, vertij, slabiciune a musculaturii faciale sau parestezii la acest nivel sau semne de tract lung (poate fi familiala sau bilaterala daca este legata de neurofibromatoza). Cele mai sensibile teste screening sunt RMN si potentialele evocate auditive. Tratamentul este excizia prin translabirintectomie, craniectomie sau ambele combinate. Evolutia este in general favorabila.

Meningiomul

Are originea in dura mater sau arahnoida. Comprima mai mult decit invadeaza structurile neurale adiacente. Frecventa aparitiei creste proportional cu virsta. Dimensiunile tumorii sunt foarte variabile. Simptomele depind de situarea ei (ex. exoftamnie unilaterala în localizarea sfenoidala, anosmie si compresia nervului optic în santul olfactiv). Tumora este in general benigna si usor detectabila prin CT, poate duce la calcificari vizibile si pe radiografia de craniu.

Tratamentul este chirurgical, dar exista riscul recurentei locale daca excizia nu este completa.

Limfomul cerebral primar(LP)

Este o forma agresiva de limfom non-Hodgkinian care se dezvolta la nivelul creierului, maduvei spinarii, ochiului si uneori leptomeningelui, fara dovezi de implicare sistemica. LP al SNC reprezinta 0.5 – 2% din toate tumorile primare ale creierului. Oricum incidenta sa a crescut dramatic in ultimii 20 de ani la pacientii imunocompetenti si imunocompromisi. Este asociat cu SIDA sau alte sindroame de imunodeficienta.

La pacientii imunocompetenti cu LP al SNC, media de varsta este de 55 de ani, la cei imunocompromisi este frecvent mai scazuta (31 de ani la cei cu SIDA).

Debutul poate fi cu deficite focale, tulburari cognitive sau ale constientei, greu de diferentiat de toxoplasmoza cerebrala. Pacientii cu LP al SNC pot prezenta o varietate de simptome datorate naturii multifocale a bolii. Cea mai comuna acuza este un deficit focal neurologic (hemipareza, disfazie), care apare in peste 50% din cazuri. Modificari ale statusului mental (pierdere de memorie, confuzie etc.) sau simptome de HIC (cefalee, greata) apar la aprox. 1/3 din pacienti. Convulsiile sunt mai putin frecvente aparand la 10% din cazuri. Evaluarea neuroimagistica este importanta in diagnosticul limfomului primar de SNC si in evaluarea eficientei tratamentului. Pe CT limfomul primar apare ca o leziune izodensa sau hiperdensa comparativ cu creierul si prinde substanta de contrast in majoritatea cazurilor. La RMN tumora este izodensa sau hipodensa pe imaginile T1 si T2 si densitatea creste la administrarea de substanta de contrast. Totusi exista cazuri cind tumora nu prinde substanta de contrast atit la CT cit si la RMN, determinind confuzie si facind dificil diagnosoticul. Este important de stiut ca vizualizarea limfomului primar de SNC este afectata de administrarea anterioara de steroizi (dexametazona). Cresterea densitatii la administrarea de substanta de contrast se atenueaza, iar volumul tumorii poate scadea mult.

Tratamentul consta in radioterapia intregului creier. Chimioterapia poate fi utilizata ca metoda adjuvanta. Prognosticul depinde de numarul de limfocite CD4 in momentul diagnosticului.

Principii generale de tratament

Exista mai multe principii importante care ghideaza tratamentul chirurgical si radioterapia la pacientii cu tumori cerebrale primare. Netinind cont de histologia tumorala, cel mai bun prognostic este oferit in cazul extirparii cit mai complete a tumorii. Decizia referitoare la gradul de agresivitate chirurgicala pentru o tumora cerebrala primara este complexa. Ea depinde de virsta, starea generala a pacientului, posibilitatea de a scadea efectul de masa al tumorii prin neurochirurgie agresiva, rezecabilitatea tumorii (incluzind numarul si localizarea leziunilor) si , la pacientii cu boala recurenta, timpul de la ultima interventie chirurgicala. Diagnosticul anatomo-patologic este de o importanta majora dar dificil, de aceea o cit mai mare cantitate de tesut trebuie trimisa pentru analiza. Examinarea RMN fara si cu substanta de contrast se efectuează la 24 – 72 h postchirurgical pentru aprecierea tumorii restante dupa interventia chirurgicala.

Radioterapia include mai multe metode si anume brahiterapia, radioterapia stereotactica fractionata si radioterapia intrachirurgicala. Cea mai utilizata metoda este insa iradierea externa. Radioterapia la pacientii cu tumori cerebrale primare intereseaza in general numai volumul tumorii (definit ca regiunea anormala T2 ponderata pe RMN plus 1–2 cm in afara tumorii. Doza de radiatii difera dar pentru tumorile primare cerebrale doza minima este in general de aproxiamtiv 50 – 60 Gy.

II. Tumorile cerebrale secundare (metastazele cerebrale intraparenchimatoase)

Metastazele cerebrale sunt cele mai comune tumori intracraniale la adulti si apar de 10 mai frecvent decit tumorile cerebrale primare. Ca un rezultat al progreselor in diagnosticul si tratamentului a leziunilor metastatice cerebrale, multi pacienti sunt ajutati de tratament si nu mor prin metastazele cerebrale. Metastazele cerebrale survin la 20 % pana la 40 % din pacientii cu cancer si sunt comune in cancerele de plamani, san, un cancer primar necunoscut si melanomul.

Aceste leziuni rezulta din metastazele hematogene si sunt cele mai comune la jonctiunea intre substanta alba si cenusie unde calibrul relativ ingust al vaselor tinde sa capteze embolii tumorali. Peste 60% din pacientii cu metastaze cerebrale au leziuni pulmonare.

Localizarea de elecţie a metastazelor cerebrale este in emisferele cerebrale (80%), 15% la nivelul cerebelului si 5% la maduva spinarii. Aproximativ 80% din pacientii cu metastaze cerebrale au un istoric de cancer sistemic anterior si 70% au metastaze cerebrale multiple evidente la RMN. Numai 60-75% sunt simptomatice , restul descoperindu-se la examinarea imagistică sau autopsie

Semnele de prezentare si simptomele leziunilor metastatice cerebrale sunt similare cu cele ale altor leziuni ocupatoare de spatiu. Cel mai bun test diagnostic este RMN cu contrast. Totusi nu toate leziunile cerebrale la pacientii cu cancer sunt metastaze cerebrale.

Pentru aceste leziuni nu există caracteristici imagistice patognomonice ci doar sugestive : localizare periferică, formă sferică, enhancement periferic, edem perilezional şi leziuni multiple.

Principii de tratament

Doua studii randomizate prospective au comparat chirurgia plus radioterapia cu radioterapia singura la pacienti cu tumori relativ radiorezistente si a gasit o diferenta dramatica in rata de supravituire la cei cu o singura metastaza cerebrala accesibila chirurgical. Aproximativ 50% din acesti pacienti nu sunt candidati pentru chirurgie datorita inaccesibilitatii tumorii, extensiei bolii sistemice sau altor factori. Acesti pacienti trebuie sa primeasca radioterapie a intregului creier. Urmand rezectia completa a unei singure metastaze, radioterapia intregului creier reduce recurentele. Iradierea focala (radiochirurgia) poate fi utila in ingrijirea leziunilor nerezecabile. Chimioterapia este rareori folosita ca terapie primara. Multe tumori metastatice nu sunt foarte chimiosensibile (cancerul pulmonar cu celule non-mici, cancere primare necunoscute, melanomul) sau au fost pretratate cu agenti potential eficienti. Ca un rezultat al progreselor in diagnosticul si tratamentul leziunilor metastatice cerebrale, multi pacienti sunt ajutati de tratament si nu mor prin metastazele cerebrale.

Sidroame paraneoplazice ale Sistemului Nervos

Sindroamele paraneoplazice sunt acele semne sau simptome determinate de prezenţa unei neoplazii în organism şi mediate de factori umorali secretaţi de celulele canceroase sau de reacţii imune declanşate împotriva tumorii. Ele nu sunt produse direct de tumora primară sau metastazele acesteia.

Debutul este subacut cu durată de zile, săptămâni. Preced uneori neoplasmul cu luni sau chiar ani. Sunt frecvente la cencerele de pulmon, stomac, ovar, colon. Tratamentul e de obicei ineficace. Rezecţia tumorii poate duce la ameliorare. În cele imune e utilă plasmafereza.

A nu se confunda sindroamele paraneoplazice de la nivelul sistemului nervos cu efectele neoplasmelor asupra SNC prin invazie directă, invazie metastatică, infecţii oportuniste, complicaţii ale terapiei, complicaţii metabolice (deficienţe nutriţionale, producţie ectopică hormonală).

Enumerăm pe scurt câteva sindroame paraneoplazice de la nivelul SN:

1. Simptome vizuale- obişnuite în cancere pulmonare sau de col uterin. Apar prin degenererea celulelor cu conuri şi bastonaşe şi duc la pierderea nedureroasă şi progresivă a vederii.

2.Encefalita limbică -pierderea neuronilor din hipocamp şi amigdală duce la modificări de personalitate (anxietate, depresie, hipomnezie de fixare şi evocare a evenimentelor recente), psihoză Korsakov, halucinaţii, confuzie, amnezie, demenţă, convulsii. Se găseşte infiltraţie limfoidă în meninge şi perivascular, antigen antinuclear tumoral şi EEG modificat

3.Encefalita de trunchi cerebral- apare prin pierdere neuronală şi inflamaţie.Clinic

se manifestă prin greaţă, vărsături, nistagmus, vertij, ataxie cand localiyarea e la nivelul bulbului, la nivelul punţii paralizie bulbară progresivă, dizartrie, disfagie sau paralizii nucleare şi internucleare, diplopie cand este afectat mezencefalul, mergând până la rigiditate, stupor, comă.

4.La nivelul cerebelului:

• 
  Encefalita cerebeloasă-pierderea celulelor Purkinje duce la ataxie cerebeloasă, dizartrie, iar inflamaţia nucleilor cerebeloşi –a nucleului dinţat dă mioclonii
  
• 
  Degenerescenţa subacută a cortexului cerebelos: apare în noplasmele de ovar şi plămân, peste vârsta de 45 de ani , clinic: ataxie, vertil, nistagmus, dizartrie , diplopie, demenţă, afectare corticospinală, imagerie: atrofie cerebeloasă, LCR: pleiocitoză.S-au evidenţiat anticorpi anti celulă Purkinje: anti Yo, anti Hu. genitale(?!)
  

5.La nivelul măduvei

a)Mielita

degenerescenţa neuronală proliferativă şi inflamaţia difuză a substanţei cenuşii, asemănătoare cu poliomielita

afectează un segment medular sau mai multe

afectarea coarnelor anterioare este asimetrică şi duce la slăbiciune şi atrofie musculară

ganglioradiculita rădăcinilor dorsale şi poliomielita coarnelor posterioare dau semne senzitive

b)Mielopatia necrozantă

necroza severă a substanţei albe şi cenuşii

se manifestă ca o mielită transversă subacută sau ca sindromul Brown- Sequard

clinic: tetra sau parapareză areflexică, pierderea sensibilităţii, tulburări sfincteriene

în LCR: creşterea celularităţii şi a proteinelor în cazurile severe

6. Opsoclonus- mioclonus

la copil în neuroblastomul toracic cu debut subacut, insidios, encefalopatie şi retard mental

la adult în carcinoamele bronşice

patologie:degenerarea nucleului dinţat şi infiltrat limfoid difuz

clinic: opsoclonus, mioclonii, ataxie, spasme în flexie

LCR: pleiocitoză

anticorpi anti Ri pozitivi (frecvent în neoplasmele mamare)

Antigenele sunt proteine nucleare de 55 şi 80 kDa din SNC

7. Neuropatii

Guillain-Barre

Poliradiculonevrita demielinizantă cronică inflamatorie

Neuropatia senzitivă subacută Denny- Brown (anticorpi anti Hu ce reacţionează cu o proteină neuronală şi din tumorile pulmonare)

neuropatie senzitivo – motorie

Tratament: uneori corticoterapie

8. Joncţiunea neuro-musculară

Sindromul LAMBERT- EATON:

Este mai frecvent la bărbaţi. Asociat cu neoplasmul pulmonar cu celule mici şi cu boli autoimune. Clinic apar slăbiciune musculară mai accentuată distal decât proximal, mialgii, fenomene neuro-vegetative (uscăciunea ochilor şi a gurii, impotenţă, scăderea sudoraţiei, tulburări ortostatice), scăderea forţei musculare în repaus şi ameliorare tranzitorie la efort repetat.

EMG-ul arată potenţiale de unitate motorie cu amplitudine scăzută în repaus şi creştere la efort repetat şi stimulare . este o canalopatie a canalelor de calciu cu scăderea activităţii presinaptice, dezordine autoimună cu scăderea eliberării acetilcolinei . Se asociază cu alte afecţiuni autoimune (HLA B8, DRW3). Tratamentul constă în medicaţie cu hidrocolin , aminopiridin (cresc elibererea de acetilcolinesterază, cresc depolarizarea presinaptică), plasmafereză, tratament imunosupresor.

9. Muşchi

Manifestări de tip polimiozită, dermatomiozită, miopatie necrozantă cu degenerarea musculară, fără fagocitoză, reacţie inflamatorie semnificativă, atinge toţi muşchii, prin afectare bulbară, inclusiv diafragmul, ducând în final la exitus.

10. Altele: sindrom Stiffman, sindrom Isaac, coree şi distonie non-familială, nevrită optică

Facomatoze/ sindroame neurocutanate

Sindroamele neurocutanate sau facomatozele reprezintă un grup de anomalii congenitale sau ereditare ce au în comun implicarea ţesuturilor de origine ectodermală ( sistem nervos central, ochi, retină, ţesut cutanat).

Au evoluţie lentă în copilărie şi adolescenţă, tendinţă de a forma hamartoame şi predispoziţie la malignizare. Cele mai cunoscute sunt boala Recklinghausen, scleroza tuberoasă, sindromul Sturge-Weber, boala von Hippel-Lindau, ataxia-telangiectazia.

1. Neurofibromatoza Recklinghausen

Tipul I cu defectul la nivelul cromozomului 17 corespunde formei periferice şi – se asociază cu neurinom unilateral. Neurofibronina care face supresia tumorală e afectată şi se pierde acest rol.

Tip II cu defectul pe cromozomul 22 se asociază cu neurinom de nerv acustic bilateral.Clinic:

Pe piele apar pete rotunde ( trunchi, membre, submamar, inghinal, axilar), mai mari de 1,5 cm, numeroase, până la 1-2 mii, hiperpigmentare , sau pete albicioase,

formaţiuni tumorale cutanate ( fibroame - moi , dure) cu dimensiuni de la câţiva mm  cm, sesile, pediculate, lobulate, roşii – violacei, care la palpare dau senzaţia de “scrot fără testicul”

noduli discreţi, Fermi subcutanaţi pe traiectul unui nerv,

nevroame pletiforme - dimensiuni mari, gigante pe faţă, scalp, piept, cu aspect hidos, cu senzaţia la palpare de ,, sac cu râme’’.

Pacienţii pot prezenta modificări osoase precum – scolioză, hiperostoze, rarefacţie. La nivelul sistemului nervos pot apare convulsii, retard mental, AVC prin hiperplazia intimei vaselor, tumori intracraniene: glioame de nerv optic, neurinom acustic, meningioame multiple. La nivel spinal – meningiom, neurofibrom, gliom sau la nivelul nervilor periferici - neurofibroame. La nivelul ochilor - noduli Lisch (hamartom) albicios, rotund în iris. Terapia chirurgicala, anticonvulsivanta, iradiere, chirurgie estetica, se alege de la caz la caz.

2. Sindromul Sturge- Weber - Dimitri

Cuprinde un nev cutanat vascular al feţei de obicei pe teritoriul ramului oftalmic al trigemenului, hemipareză şi hemiatrofie opusă, glaucom, crize convulsive, retard mintal. Este cu transmitere frecvent sporadică şi rar autozomal recesiv. Gena răspunzătoare nu a fost încă identificată.Rx craniu efectuată la vârsta de peste 2 ani relevă calcificări liniare ce urmează circumvoluţiunile. CT cerebral arată atrofie unilateral, calcificări.Rezonanţa magnetică precizează extensia angiomului. PET (positron emission tomography) delimitează aria afectată din creier - pentru chirurgie funcţională.Angiografia - demonstrează anomaliile capilare şi venoase.EEG relevă silenţium electric ce corespunde cu zona calcificată, în restul ţesutului cerebral înregistrându-se traseu EEG iritativ.Tratamentul cosmetic facial – laser, lobectomie eficace uneori, emisferectomie, antiagregant pentru profilaxia trombozei venoase.

3. Hemangioblastomatoza cerebelo-retiniană

Sindromul Von Hippel-Lindau

Boală autozomal dominantă cu defectul pe cromozomul 3. Se manifestă prin angioame capilare retiniene cu scăderea acuităţii vizuale până la cecitate şi hemangioblastom cu creştere lentă ce devine simptomatic la adolescenţă. Clinic: hidrocefalie obstructivă, cefalee, edem papilar, ataxie cerebeloasă.Excizia tumorilor duce la supravieţuire 5 -20 ani. Se poate însoţi de policitemie - consecinţa producerii ectopice de eritropoetină de către hemangioblastom ( dispare după rezecţia tumorii).

4. Scleroza tuberoasă - Boala Bourneville

Definiţie - triada convulsii, retard mintal, adenoame sebacee. Boală cu transmitere AD, cu defectul pe Cromozom 9 si 16, mai frecventă la bărbaţi.

Patogeneză:

1) La nivelul SNC - noduli - situaţi în nucleii bazali, substanţa albă, subcortical, pe suprafaţa cortexului , de culoare albă, fermi la atingere, mărimi iferite, căptuşesc pereţii interiori ai ventriculilor laterali cu aspect de “ceară de lumânare”. Rar se găsesc şi în cerebel, trunchiul cerebral, măduva spinării. Histologic sunt celule gliale atipice agglomerate, uneori calcificate.

2) Cutanat - adenoame sebacee faciale (angiofibrom facial). Nu sunt prezente de la naştere. Au mărimea unui ac de gămălie, roşii din cauza componentei angiomatoase

dispuse simetric pe nas şi obraji,, în fluture’’ cu, cruţarea buzei superioare, ± frunte, bărbie, cresc şi devin galben, strălucitoare. Histologic sunt mici hamartoame din elemente ale nervului şi hiperplazia ţesutului conjunctiv şi a vaselor sangvine.

- pete depigmentate prezente de la naştere şi deşi nu sunt specifice bolii pot orienta către diagnostic la cei cu crize. Persistă toată viaţa, pe trunchi şi membre, uneori se evidenţiază cu lampa Wood

- pete în regiunea lombosacrată , galben – brune, elevate cu consistenţă de piele de porc.

- pete ,,cafe-au-lait’’.

Din punct de vedere neurologic copii mici prezintă spasm mioclonic, deficit intelectual mare, hipsaritmie . Adulţii prezintă convulsii. Există semne oftalmologice precum defecte de camp viyual, cataractă, strabism neparalitic, tumorete retiniene, glioame de nervi optici.

Evoluţia este cu crize, dementă, tumori cerebrale, status epileptic, insuficienţă renală, tulburări cardiace.