8. 1 pruebas inmunológicas sericas útiles en el diagnóstico de las enfermedasdes infecciosas

Viridiana García Patología Clínica

8.1 PRUEBAS INMUNOLÓGICAS SERICAS ÚTILES EN

EL DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDASDES INFECCIOSAS
La detección de Anticuerpos es de gran utilidad los cultivos son impracticables. En la mayoría de dichas pruebas es posible determinar el titulo de Anticuerpos (determinación cuantitativa). En algunos casos si se realizan una sola titulación, el resultado obtenido puede significar solamente una infección anterior, una vacunación previa o una reacción cruzada con Antígenos que no corresponden al organismo infectante en cuestión. Debido a lo antes dicho, en muchas determinaciones es necesario demostrar un aumento del titulo de dos incrementos de dilución (generalmente un aumento del CUÁDRUPLE) o mayor. Esto se debe presentar al comparar los resultados obtenidos, al realizar la prueba en dos muestras de suero del paciente (idealmente deben ser procesadas simultáneamente), una tomada en la fase aguda de la enfermedad y la otra dos semanas después (Fase convaleciente).
Los principales métodos de que se dispone para demostrar la reacción del Anticuerpo con el Antígeno aprovechan los fenómenos de:

1. 
   Precitación
   
2. 
   Aglutinación: la Aglutinación por látex puede ser método de Dx de Rotavirus
   
3. 
   Inmunofluorecencia
   
4. 
   ELISA
   
5. 
   RIA
   
6. 
   Reacciones de neutralización
   

Estos métodos combinan diversos procesos físico-químicos y en ocasiones se hace intervenir en la reacción a eritrocitos o a partículas inertes.

INTRODUCCIÓN

• 
  Principales manifestaciones clínicas: las Sífilis es una enfermedad de transmisión sexual (venérea) causada por el Treponema pallidum. Las manifestaciones clínicas son muy variadas y dependen del estado de la enfermedad
  

1. 
   Sífilis primaria: lo característico es la presencia del chancro.
   
2. 
   Sífilis secundaria: se presentan manifestaciones cutáneas y sistémicas.
   
3. 
   Periodo latente: es asintomático.
   
4. 
   Sífilis terciaria: puede haber manifestaciones muco cutáneas, cardiovasculares o del sistema nervioso central.
   

• 
  Pruebas de laboratorios: Para ayudar al Dx de la Sífilis el laboratorio ofrece:
  
  • 
    Pruebas para detectar la presencia del T. pallidum en muestras obtenidas del Px:
    
    1. 
       Detección del T. pallidum en campo oscuro.
       
    2. 
       FDA TP: Técnica de Inmunofluorescencia directa que utiliza anticuerpos específicos para la identificación del T. pallidum.
       
    3. 
       Estas pruebas son útiles en la detección de Sífilis temprana ya que el T. pallidum está presente en el Chancro antes del desarrollo de Anticuerpos séricos detectables.
       
       • 
         Pruebas sexológicas se clasifican en 2 grupos:
         
         1. 
            Pruebas No Treponémica
            
         2. 
            Treponémica
            

PRUEBAS TREPONÉMICAS

DE 1ª GENERACION o NO SELECTIVAS:

1. 
   Detectan: Anticuerpos lipiditos (conocidas como Reaginas). También, pueden estar presentes en otras enfermedades, por lo que la prueba es INESPECIFICA.
   
2. 
   Las mas frecuentemente usadas son:
   

1. 
   VDRL: Veneral Disease Research Laboratorios. El VDRL es la prueba mas util de las que se disponen para LCR en casos sospechosos de Neurosífilis.
   
2. 
   RPR: Rapid Plasma Reagin. Ambas utilizan como Antígeno una mezcla de colesterol, Lecitina y Cardiolipina.
   

3. 
   Indicación clínica:
   
   1. 
      Tomar en cuenta de la presencia en el suero de Anticuerpos detectables: La pruebas de 1ª Generación son (+) a las 4 - 6 semanas después de la infección, de 1 - 2 semanas (hasta 4) después de la aparición del Chancro. Títulos altos pueden indicar una enfermedad activa, mientras que los inferiores (1:8) sugieren una Sífilis un Tx previo o una Sífilis tardía.
      
   2. 
      Se utilizan como:
      

1. 
   Pruebas de SELECCIÓN.
   
2. 
   Para valorar la respuesta al Tx.
   
3. 
   Para detectar la REACTIVIDAD de la enfermedad o una reinfección: El titulo se negativiza después de 1 año de Tx de un Sífilis primaria (95% de los casos) y en 2 años si la Sífilis es secundaria (75% de los casos). Si dicho titulo se reactiva es probable un fracaso del Tx con reactivación de la enfermedad o que ocurrió una reinfección.
   

4. 
   Reporte de laboratorio: (+) en caso de que la muestra contenga Anticuerpos Antilipídicos, lo que se reporta corresponde al titulo de estos Anticuerpos, por esta razón se dice que la prueba es cuantitativa.
   
5. 
   Interpretación clínica:
   
   1. 
      Especificidad para Sífilis: tiene poca especificidad ya que puede resultar (+) en diversas enfermedades bacterianas y víricas. Por ejemplo: Paludismo, Leptospirosis, Lepra, TB, Infecciones por Rickettsias, Tripanosomiasis, Sarampión, Varicela, Hepatits y Mononucleosis infecciosas. El LES, la Artritis Reumatoide y otras enf Autoinmines siempre dan (+). También pueden dar (-) en drogadictos, mujeres embarazadas y personas mayores de 70 años.
      

Todas los sueros que den (+) con las pruebas de 1ª Generación deben confirmarse con una Prueba especifica. Igualmente con sueros de Px que den (-) las pruebas de 1ª Generación y presenten un cuadro clínico altamente sospechoso de la enfermedad.

2. 
   Sensibilidad de la prueba para Sífilis: es variable y depende del estadio de la enfermedad. Puede haber falsos (-) en los siguientes casos:
   
   1. 
      En etapa temprana de la infección: antes de que los Anticuerpos tengan tiempo de desarrollarse
      
   2. 
      En Sífilis terciaria: Si se sospecha de Sífilis tardía y las pruebas No Treponémicas son (-), entonces esté indicado hacer una Prueba Treponémica.
      
   3. 
      Puede haber una falsa (-) a la presencia del fenómeno de Prozona, que ocurre en el 2% de los Px con Sífilis secundaria.
      
3. 
   En la valoración de la respuesta al Tx: hay que tomar en cuenta que en:
   
   1. 
      Sífilis primaria: en el 95% de los casos el titulo se negativiza depuse de 1 año de Tx.
      
   2. 
      Sífilis secundaria: en el 75% el titulo se negativiza después de 2 años de Tx.
      

DE 2ª GENERACIÓN o SELECTIVAS:

1. 
   Detectan: Anticuerpos contra Treponema pallidum.
   
2. 
   Estas pruebas incluyen:
   
   1. 
      TPI: (Inmovilización del Treponema Pallidum) el cual se utiliza como prueba de referencia.
      
   2. 
      FTA ABS: (Prueba que detecta Anticuerpos contra el Treponema en Suero Adsorto haciendo uso de un Anticuerpo marcado con Fluorescencia).
      
   3. 
      MHA TP: (Microhemaglutinación para el Treponema Pallidum) también conocida como IHT TP.
      
3. 
   Indicación clínica:
   

1. Tomar en cuenta el inicio de la presencia en el suero de Anticuerpos detectables. La prueba de FTA-ABS es reactiva tan pronto como las pruebas No Treponémicas. El MHA TP se hace reactiva más lentamente.

2. Se utilizan como:

a. Tienen un gran valor como pruebas CONFIRMATORIAS posteriores a las pruebas de 1ª Generación.

b. Son útiles en la detección de infecciones tardías.

c. No son útiles para el control del tx ni para detectar reinfección.

4. 
   Reporte de laboratorio: en caso de que la muestra tenga anticuerpos Anti-Treponema pallidum lo que se reporta corresponde al titulo de Anticuerpos presentes en dicha muestra.
   
5. 
   Interpretación clínica de los resultados:
   

1. 
   Si las pruebas No Treponémicas y las Treponémicas ambas resultan (+) esto confirma la Sífilis y el médico debe determinar el estadio de le enfermedad y duración de la infección.
   
2. 
   Cuando resultan (+) las pruebas de 2ª generación, tienden a permanecer (+).
   
3. 
   Una prueba Treponémica (-) en un Px con una prueba no Treponémica (+) excluye a la Sífilis.
   
4. 
   Especificidad clínica: estas pruebas tienen una alta especificidad clínica para Sífilis, razono r la cual en muy pocos casos se presentan falsas positivas, por ejemplo:
   
   • 
     MHA TP: en Lepra Lepromatosa, Enf del Tejido conectivo y Mononucleosis infecciosa.
     

• 
  FTA ABS: en px con Globulinas altas o anormales y en Px con LES.
  

5. 
   Sensibilidad clínica: las pruebas de 2ª Generación tienen mayor sensibilidad que las pruebas de 1ª Generación.
   

SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS PARA EL DX SEROLÓGICO DE SIFILIS EN SUS DIFERENTES ESTADIOS*

Estadio de la enfermedad	VDRL o RPR	FTA ABS	MHA TP TPI
Primario	75%	85%	80%	40%
Secundario y latente temprano	> 99%	100%	100%	98%
Latente tardío y terciario	70% º	> 99%	98%	95%

*: Se presentan valores medios aprox. apoyados en datos obtenidos de diversos estudios clínicos.

º: La reactividad de las pruebas no Treponémicas en la Sífilis terciaria varia en forma marcada según el síndrome especifico.

REACCIONES FEBRILES

Las reacciones febriles es un grupo de pruebas serológicas de aglutinación en placa o tubo, que se usan para detectar la presencia de Anticuerpos en el suero del Paciente contra Salmonella en la Reacción de Nidal, Brucella en la reacción de Huddleson y Rickettsias en la Reacción e Weil Felix. Los microorganismos mencionados tiene en común que producen enfermedades febriles y dichas reacciones se usan como auxiliar para su diagnóstico.

REACCIÓN DE WIDAL

El propósito de la prueba es detectar casos sospechosos de fiebre Tifoidea o Paratifoidea, encontrando en el suero del paciente un aumento del titulo de Anticuerpos Anti-Salmonella.

1. 
   Esta reacción presenta 4 pruebas diferentes en las que se utilizan los siguientes Antígenos:
   

1. Antígeno “O” de S. typhi 3. Antígeno “H” de S. paratyphi A

2. Antígeno “H” de S. typhi 4. Antígeno “H” de S. paratyphi B

1. 
   Indicaciones clínicas:
   
   1. 
      Es usada para detectar Anticuerpos Anti-Salmonella en Px en los que clínicamente se sospecha Fiebre tifoidea. Los Anticuerpos aparecen a la 2ª semanas de la enfermedad, alcanzan un máximo a la 3ª y pueden persistir durante semanas o meses después de la convalecencia. Ningún titulo aislado puede aceptarse como significativo.
      
   2. 
      La única indicación para la prueba de Widal en la 1ª semana en que aparece la Fiebre, es contar con un resultado basal que puede servir para comparación con los de semanas subsecuentes y poder interpretar según la variación en las titulaciones.
      
2. 
   Interpretación clínica:
   

1. 
   Ningún titulo asilado puede aceptarse como significativo.
   
2. 
   Se definen valores normales de 1:50 hasta 1:320. Aunque títulos mayores se pueden observar en px sin infección por Salmonella.
   
3. 
   Para llegar a un Dx serológico (presuntivo) con esta prueba, es necesario demostrar un aumento del CUADRUPLE o mayor del titulo. Esta prueba de aglutinación no puede nunca por si sola constituir mas que un Dx presuntivo de infección y debe interpretarse siempre en relación al cuadro clínico del Px.
   
4. 
   Los anticuerpos frente a los Antígenos O y H pueden elevarse en suero tras la vacuna contra fiebre tifoidea o por infección por otros bacilos Gram (-) que posean estos Antígenos en común.
   
5. 
   A la administración temprana del Tx de la Fiebre tifoidea puede evitar la elevación de los Anticuerpos.
   
6. 
   La prueba no debe utilizarse si no va acompañada de los correspondientes estados bacteriológicos (Coprocultivo y Hemocultivo). Esta prueba se ha dejado de usar en la medida en que la mayoría de los laboratorios tienen la capacidad de cultivar e identificar el agente causal. S. typhi puede aislarse de l sangre antes que la Rx de Widal de (+). El hemocultivo resulta (+) antes que el serológico.
   

4. 
   Otras pruebas relacionadas:
   
   1. 
      Hemocultivo: S. tyhi se aísla 1º, antes que la Rx de Widal (prueba serológica).
      
   2. 
      Corocultivo: S. tyhi se aísla 2º, antes que la Rx de Widal (prueba serológica).
      
   3. 
      En la Fiebre tifoidea hay alteración en las PFH’s y Leucopenia.
      

REACCIÓN DE HUDDLESON

Estudia en el suero del Px de Anticuerpos Anti-Brucella.

1. 
   Antígeno utilizado: suspensiones bacterianas de Brucella abortus. El Antígeno detecta anticuerpos contra Ag A y M de las 3 especies de B (abortus, suis y mellitensis).
   

2. 
   Indicaciones clínicas: Esta prueba detecta Anticuerpos Anti-Brucella en Px que se sospecha Brucelosis. Los Anticuerpos usualmente aparecen en la 2ª semana de la enfermedad.
   

1. 
   Interpretación clínica: En la Brucelosis se genera una respuesta vigorosa de Anticuerpos útil para el Dx.
   

1. 
   En ausencia de una infección previa conocida, 1 solo titulo de 1:160 no excluye la posibilidad de infección con Brucella y los títulos de 1:160 pierden significado diagnostico en grupos repetidamente expuestos a Brucella, como el personal que trabaja en mataderos y veterinarios.
   
2. 
   La evidencia de Brucelosis reciente solo se puede aceptar cuando el titulo presenta un aumento de CUATRO veces o más durante el 1º o 2º mes de la enfermedad.
   
3. 
   Es posible que se presente el fenómeno de prozona por la presencia vigorosa de Anticuerpos. Lo que trae como consecuencia que se obtuvieran resultados falsos (+), el fenómeno puede ser evitado si se realizan diluciones mayores a 1:320.
   
4. 
   En Px tratados adecuadamente desaparecen o disminuyen a niveles muy bajos hacia el 6º mes.
   
5. 
   Pueden persistir títulos bajos por meses o años, por lo que en ausencia de sintomatología clínica, los títulos bajos no justifican la realización de nuevas series de Tx. Títulos bajos pueden presentarse tanto en una Brucelosis tratada adecuadamente como en las Brucelosis crónicas.
   
6. 
   Se pueden presentar reacción cruzadas con Fracisella turalensis (agente causal de Turalemia), Vibrio colerae y ciertas cepas de Yersinia enterocolítica.
   

4. 
   Otras pruebas relacionadas con el Dx de Brucelosis:
   
   1. 
      Hemocultivo
      
   2. 
      Mielocultivo: Si se sospecha Brucelosis el Dx definitivo se logra aislando el germen de la sangre, meédula ósea o de zonas locales de la enfermedad, pero en ausencia de aislamiento del microorganismo, el aumento del titulo es diagnóstico.
      

5. 
   Uso de 2-Mercaptoetanol (2-ME): El agregar 2-Mercaptoetanol (2ME) a al prueba de aglutinación, inactiva los Anticuerpos Ig M.
   
   1. 
      Permite la detección de Anticuerpos Ig G contra Brucella
      
   2. 
      Es útil para valuar la respuesta a al terapia con Antimicrobianos y para Diagnosticar Brucelosis crónica.
      
   3. 
      En relación al Dx de Brucelosis crónica, un titulo de 1:160 o mayor con 2 ME, obtenido mas de 1 año después del comienzo de la enfermedad, es sugestivo de infección en curso con Brucella. Por el contrario un titulo con 2 ME de menos de 1:160 es una fuerte evidencia en contra de una Brucelosis crónica si se obtiene a mas de 1 año después del comienzo.
      

REACCIÓN DE WEIL FELIX

1. 
   Antígeno utilizados: suspensiones bacterianas de cepas de Proteus OX 19, OX 2 y OX K. La mayor parte de los laboratorios clínicos solo prueba el OX 19. Lo anterior se fundamenten en la existencia de Antígenos comunes entre las Rickettsias y Proteus.
   

2. 
   Indicaciones clínicas: Esta prueba es utilizada para detectar Anticuerpos Anti-Rickettsias en Px en los que clínicamente se sospecha Rickettsiosis. Los Anticuerpos pueden ser detectados durante la 2ª semana después de iniciar la enfermedad.
   

3. 
   Interpretación clínica: Un aumento del CUADRUPLE de aglutinina OX 19 es evidencia presuntiva de Tifo epidémico, murino o Fiebre manchada. Esta prueba es INESPECIFICA, tiene confiabilidad dudosa a menos que el titulo se eleva más de CUATRO veces.
   

Enfermedad	Proteus OX 19	Proteus OX 2	Proteus OX K	Tiempo de aparición de Anticuerpos de Weil felix
Tifus epidémico	++++	+	0	7 - 14 días
Tifus murino	++++	+	0	7 - 14 días
Enfermedad de Hill Zinsser	Variable a menudo negativa
Grupo de las Fiebres manchadas	++++ +	+ ++++	0 0	5 - 12 días
Rickettsiosis pustulosa	0	0	0
Tifus de los matorrales	0	0	+++	10 - 14 días
Fiebre Q	0	0	0

En el cuadro se puede observar que hay diversos patrones de reactividad con las diferentes Rickettsias. Además, que la Fiebre Q y la Ric=kettsiosis pustulosas no dan reactividad a la prueba de Weil Felix.

GENERALIDADES SOBRE LAS REACCIONES FEBRILES

1. 
   Las pruebas son (+) generalmente hasta la SEGUNDA semana de la enfermedad. No son útiles para el Dx temprano (el hemocultivo resulta + 1º que el serológico y además es Dx).
   
2. 
   No existe un acuerdo general de las diluciones significativas y en todo caso estas dependen de la prevalencia de l enfermedad en el médico.
   
3. 
   En individuos con respuesta inmune deficiente puede no presentarse Anticuerpos aunque la infección este activa.
   
4. 
   Puede existir variabilidad significativa de laboratorio de un día a otro y de persona a persona.
   
5. 
   Como en todas las pruebas serológicas, en estas también puede ocurrir el fenómeno de Prozona, en que, los resultados son (-) por exceso de Anticuerpos, aun en presencia de la enfermedad (principalmente en la brucelosis).
   

PRUEBAS SEROLÓGICAS EN INFECCIONES POR STAPHYLOCCOCUS PYOGENES

Miden Anticuerpos que se producen en contra de enzimas extracelulares. Por ejemplo la Determinación de ASO y ADN B.

CRITERIO DE JONES PARA EL DX DE FIEBRE REUMÁTICA ACTIVA

Manifestaciones principales	Carditis, Poliartritis, Corea de Sydenham, Eritema marginado, Nódulos subcutáneos
Manifestaciones menores	Fiebre reumática previa, Cardiopatía reumática, Artralgia, Fiebre
Mas indicios que sugieren infección Streptocócica previa	Titulos  de ASO. Cultivo de fauces (+) ara Strepcocos del grupo A. Escarlatina reciente

* 2 criterios mayores; o 1 criterio mayor y 2 menores indican una lata probabilidad de Fiebre Reumática en presencia de indicios de infección Streptocócica reciente.

Subs. Extracelulares producidas por el S. pyogenes	Anticuerpos producidos por el individuo infectado
Estreptolisina O	ASO = Anti-Estreptolisina O
Desoxirribonucleasa B	ADN-B = Anti-Desoxirribonucleasa B
NAD	Anti-NAD
Hialuronidasa	AH = Anti-Hialuronidasa
Estreptolisina S	AES = Anti-Estreptolisina S

Las dos determinaciones de Anticuerpos que son más útiles en la evaluación de Px con enfermedad Streptocócica reciente son: La Anti-Streptolisina O (ASO y la Anti-Desoxirribonucleasa B (ADN B). La determinación de ASO es la mas utilizada, sin embargo, las determinaciones de ASO son inseguras para determinar Hypoderma Estreptocócico y sus complicaciones. La determinación de AND B es muy útil para detectar infecciones Estreptocócicas de este último tipo.

DETERMINACION DE ANTI-STREPTOLISINA “O” (ASO): El S. pyogenes del grupo A, produce la Estreptolisina O, la cual en su forma reducida hemolisa los eritrocitos. Esta Hemolisina se libera a los tejidos durante la infección y del organismo en respuesta a la presencia de dicha toxina produce anticuerpos (ASO), capaces de bloquear el efecto hemolítico. Dichos Anticuerpos pueden ser titulados en el laboratorio. Diferentes diluciones del suero del px se mezclan con un volumen constante de Estreptolisina O y se incuban para permitir la neutralización de la acción hemolítica de la Estreptolisina O. Un volumen constante de eritrocitos se añade como sistema indicador para medir la mayor dilución del suero del px en la que no se observa hemólisis. En este punto es el punto final de la Rx y se reporta como unidades Todd (UT).

1. 
   Esta prueba detecta: La presencia de Anti-cuerpos Anti-Streptolisina O (ASO) en el suero en estudio.
   

2. 
   Las principales variantes de los métodos para su determinación son:
   

• 
  Pruebas de neutralización de la Hemólisis: la SO purificada causa Hemólisis sobre los eritrocitos utilizados como indicadores, dicho efecto es bloqueado por la presencia de ASO en el suero del Px. Se reporta en UT.
  
• 
  Prueba de aglutinación Indirecta: Las partícula de látex del reactivo esta recubierta con SO purificada y estabilizada. Cuando mezclamos la suspensión de partículas de látex y un suero con una elevada concentración de ASO, se produce una aglutinación visible a los 2 minutos. Se reporta en U/ml.
  

3. 
   Indicaron clínica:
   

1. 
   Tomar en cuenta el momento en que se detecta una adecuada elevación de ASO después de una faringitis Streptocócica, lo cual correspondería a un  del CUADRUPLE en el titulo de ASO. Ese  se detecta en el 80% de los Px 3 semanas depuse de la Faringitis.
   
2. 
   Las pruebas solo debe ser usadas para Dx de las secuelas no supurativas de la infección Estreptocócica (Fiebre reumática y Glomérulonefritis postestreptocócica).
   

4. 
   Interpretación clínica:
   

1. 
   Los valores normales de ASO debe ser determinados por cada laboratorio. En algunas de las Bibliografías revisadas mencionan que el límite normal va de 200-240 UT. En niños de edad escolar son valores de hasta 330 UT son considerados normales.
   
2. 
   Un  del titulo de 2 o mas incrementos de dilución entre 2 muestras (fase aguda y convaleciente) se considera significativo.
   
3. 
   El tx con Antibióticos durante la infección Estreptocócica puede abortar o disminuir la respuesta al tx.
   
4. 
   Solo aproximadamente 80-85% de los Px con Fiebre Reumática aguda tienen respuesta significativa del titulo de ASO.
   
5. 
   El titulo de ASO solo aumenta en Faringitis (las infecciones cutáneas por S. pyogenes no estimulan títulos altos de Anticuerpos).
   
6. 
   La mejor manera de evidenciar un afección reciente por S. pyogenes por medio de pruebas serológicas es usando a menos 2 de ellas (ASO y Anti-DNA B).
   

5. 
   Otras pruebas relacionadas con las secuelas no supurativas:
   

1. 
   Elevación de la Proteína C reactiva.
   
2. 
   Aumento de la velocidad de sedimentación globular.
   
3. 
   Alteraciones en el parcial de orina (en Glomérulonefritis).
   

PRUEBA DE ANTI-DNA asa B (Determinación de Anti-Desoxirribonucleasa B):

Esta prueba es considerada por muchos como la mejor prueba individual para la detección serológica de infección Estreptocócica. El aumento del título de Anti DNA asa se expresa posteriormente al aumento del titulo de ASO. Un incremento del titulo de dos o más incrementos entre las muestras de las fases aguda y convaleciente se considera significativo

Es de gran utilidad para la confirmación de una infección Estreptocócica reciente cuando se sospecha Fiebre Reumática aguda o Glomérulonefritis aguda. Supera a la prueba de ASO en utilidad en Px con Glomérulonefritis aguda luego del Hypoderma Estreptocócica. En individuos con posible Fiebre reumática, es preferible hacer mas pruebas contra Antígenos Estreptocócicos si los títulos de una primera prueba fueron normales.