85. Геморрагический шок в акушерской практике. Этиология, патогенез. Лечение, профилактика. Геморрагический шок

85. Геморрагический шок в акушерской практике. Этиология, патогенез. Лечение, профилактика.
Геморрагический шок – кризис микро- и макроциркуляции, возникающий в результате массивной кровопотери, выражающийся резким несоответствием ОЦК объему сосудистого русла, снижением сердечного выброса, тканевой перфузии и сопровождающийся острой гипоксией жизненно важных органов и, как следствие, полиорганной недостаточностью.

Этиология – см. причины акушерских кровотечений

Патогенез

При кровопотере ˂ 500-700 мл (10% ОЦК) происходит компенсация в микроциркуляторном русле за счет повышения тонуса веносных сосудов (АД,ЧСС и перфузия тканей существенно не меняются)

При кровопотере ˃ 500-700 мл (˃10 % ОЦК) – гиповолемия, включаются компенсаторные механизмы: повышение тонуса СНС, повышение выброса катехоламинов, АКТГ, АДГ, активация РААС. В результате повышается ЧСС, задерживается жидкость в кровеносном русле, возникает спазм периферических сосудов, т.е. происходит централизация кровообращения, за счет которой временно поддерживаются АД и МОК (минутный объем кровотока). Но централизация кровообращения кратковременна, т.к. осуществляется за счет периферического кровотока  возникает кризис в системе микроциркуляции (стаз)  дальнейший дефицит ОЦК резкая гипоксия жизненно важных органов.
Клиника
3 стадии (знать наизусть!)

I стадия: компенсированный геморрагический шок (кровопотеря 700-1500 мл, 15-25% ОЦК)

• 
  Легкая гипотония (снижение АД на 15-20 мм рт. ст. от исходного)
  
• 
  Умеренная тахикардия (до 100 уд/мин)
  
• 
  Умеренная олигурия (до 20-40 мл/час) (норма: ˃50 мл/час) (определяется при катетеризации мочевого пузыря)
  
• 
  ЧДД – 25-30 в минуту
  
• 
  Шоковый индекс 0,5-1,0
  
• 
  Незначительное снижение ЦВД (норма – 50-120 мм вод.ст.)
  

II стадия: декомпенсированный обратимый (кровопотеря 1500-2000 мл, 25-40% ОЦК)

• 
  Резкая слабость
  
• 
  Головокружение
  
• 
  Цианоз, бледность, мраморность кожных покровов (вследствие нарушения микроциркуляции)
  
• 
  Критические значения АД (90-70 мм рт.ст.)
  
• 
  Резкое снижение пульсового давления
  
• 
  Тахикардия до 120-140 уд/мин, аритмия
  
• 
  Выраженная олигурия (15-20 мл/час)
  
• 
  Одышка: ЧДД 35-40 в минуту
  
• 
  Шоковый индекс ˃1,0
  
• 
  Резкое снижение ЦВД
  

III стадия – декомпенсированный необратимый (кровопотеря ˃2000 мл, ˃40% ОЦК)

• 
  Отсутствие сознания
  
• 
  Резкая бледность, мраморность кожных покровов
  
• 
  АД ˂ критических цифр
  
• 
  Тахикардия ˃140 уд/мин
  
• 
  Пульс не пальпируется
  
• 
  Анурия
  
• 
  Легочная недостаточность (дыхание Чейн-Стокса)
  

Лечение геморрагического шока

(осуществляется командой специалистов: акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, врач-лаборант)

Цели: (все мероприятия выполняются быстро и одновременно!)

1. 
   Остановка кровотечения
   
2. 
   Анестезия
   
3. 
   Выведение из шока (инфузионно-трансфузионная терапия)
   

Принципы:

1. 
   При кровопотере ≥1500 мл – срочная экстирпация матки!
   
2. 
   Чем раньше начнется возмещение кровопотери, тем меньше потребуется инфузионных сред. Эффект лечения геморрагического шока наиболее благоприятен, если в первые часы введено 70% требуемого количяества крови
   
3. 
   Все мероприятия проводятся на фоне ИВЛ вследствие прогрессирующей легочной недостаточности
   
4. 
   При наличии исходных нарушений гомеостаза используется СЗП (свежезамороженная плазма) уже на ранних этапах лечения.
   
5. 
   Выбор инфузионных сред зависит от объема кровопотери (знать наизусть!)
   

	Кровопотеря до 1000 мл (до 15% ОЦК)	Кровопотеря 1000-1500 мл (15-20% ОЦК)	Кровопотеря 1500-2100 мл (25-35% ОЦК)	Кровопотеря ≥ 2100 мл (≥35% ОЦК)
Кристаллоиды	В объеме в 3 раза больше кровопотери	2000 мл	2000 мл	2000 мл
Коллоиды		500-1000 мл	1000-1500 мл	2000 мл
СЗП		12-15 мг/кг	20-30 мг/кг	20-30 мг/кг
Эр. масса			При снижении Hb ˂25% При Hb ˂ 80 г/л При нестабильных показателях гемодинамики

При массивной кровопотере:

1. 
   Транексам
   
2. 
   Ингибиторы протеаз
   
3. 
   НовоСэвен - рекомбинантный фактор свертывания VIIа (90-100 мкг/кг каждые 2 часа до остановки кровотечения)
   
4. 
   Перфторан – синтетический  кровезаменитель с функцией переноса кислорода
   

При плановых операция КС необходимо:

1. 
   Иметь запасы СЗП, эр.массы, других препаратов крови
   
2. 
   Готовность к перевязке внутренних подвздошных артерий (выполняется сосудистым хирургом)
   
3. 
   Перфторан, НовоСэвен
   
4. 
   Предоперационное введение транексама по 5 мл в 200 мл физ.раствора в/в капельно за 30 мин до лапаротомии