ACİl serviste göĞÜs ağrili hastaya yaklaşimda son geliŞmeler
Yüklə 38,98 Kb.
|
ACİL SERVİSTE GÖĞÜS AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIMDASON GELİŞMELERYrd. Doç. Dr. Rıdvan AtillaDokuz Eylül Üniversitesi Acil Tıp ABD. İzmir 
GÖĞÜS AĞRISI VE AKUT KORONER SENDROMLAR Dünyada Koroner Arter Hastalığına bağlı ölümler hala birinci sırada yer almaktadır. Bu nedenle göğüs ağrısı ile başvuran her hasta ciddiye alınmalıdır. Acil servislere yapılan başvuruların %5-10 kadarını göğüs ağrısı şikayeti oluşturmaktadır1. Her ne kadar acil servislere göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran hastaların hepsinde altta yatan ciddi bir hastalık bulunmasa da sadece hikaye ve fizik muayene göğüs ağrısının değerlendirilmesinde yeterli olmamaktadır. Acil servis hekiminin amacı altta yatan öncelikle başta Akut Koroner Sendromlar (AKS) olmak üzere diğer göğüs ağrısı nedenlerini ortaya çıkarmaktır. Akut Koroner Sendromlar :
Akut myokard infarktüsü, akut koroner sendromlar içinde görülme sıklığı ve mortalitesi ile önemli bir klinik tablodur. Yapılan çalışmalarda göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda hekimin şikayeti ciddiye almamasının ve ileri tetkikleri istemede tereddüt etmesinin tanı ve tedavide önemli gecikmelere yol açtığı saptandı. Göğüs ağrısı AKS yanında, pulmoner emboli, pnömotoraks, perikardit, pnömoni, aort disseksiyonu, özefagus rüptürünün acil servise başvuru şikayeti olarak karşımıza gelebilir. Bunun yanında akut kolesistit, perfore peptik ülser, akut pankreatit de ayırıcı tanı da düşünülmelidir.
Ağrı liflerinin spinal korda çeşitli seviyelerde girmesi nedeniyle göğüs ağrısının karakteri tanıda yol gösterici olamamaktadır. Çeşitli kitaplarda koroner arter iskemisine bağlı ağrının künt, bastırıcı, sıkıştırıcı vasıfta olduğu yazılsa da Akut Miyokart İnfarktüsü geçiren hastaların %22'si ağrılarını keskin, lokalize, bıçak saplanır tarzda tanımlamıştır. Bu hastaların %6’sında da ağrı plöretik tarzda tanımlanmıştır2. Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastalara ilk yaklaşımda son yıllarda değişme olmamıştır. Amaç ilk 10-15 dakika içinde hastaların havayolu, solunum ve dolaşım kontrolünün ardından vital bulgularının alınmasının, kardiyak mönitorizasyonlarının, damar yolu girişimlerinin, oksijen tedavisinin ve 12 kanallı ilk EKG’lerinin çekilmesinin tamamlanmasıdır. Bunun ardından kısa bir göğüs ağrısına odaklanmış hikaye ve kardiyak, pulmoner ve vaskuler kısa fizik muayene ile hayatı tehdit eden durum varlığı araştırılmalıdır. Hayati tehdit eden bir aciliyetin olmadığı durumda ayrıntılı hikaye, fizik muayene ve tanısal, işlemlere geçilebilir. Ağrının 30 dakikadan fazla sürmesi, sol kola, çeneye, dişlere, sırta, sağ kola epigastriuma yayılması, eforla artıp, dinlenme ile geçmesi klasik iskemik göğüs ağrısı olarak tanımlanırken ağrıya bulantı, sıkıntı, terleme, bayılma, çarpıntı ve ölüm korkusunun eşlik etmesi yardımcı hikaye özellikleridir. Bununla beraber bir çalışma da AMİ geçiren hastaların %30’ una acil servise asemptomatik başvurularında tesadüfen çekilen ilk EKG’lerinde tanıları kondu3. Son yıllarda öyküden ağrının özellikleri yanında özgeçmiş de hastanın kardiyak kökenli göğüs ağrısının riskini belirleme de önem kazandı. Bilinen major risk faktörleri olan 40 yaş üstü, erkekler veya postmenopozal kadınlar, kontrolsüz hipertansif hastalar, sigara içimi, yüksek kolesterol düzeyi, diabet, tronkal obesite, sedanter hayat, aile öyküsünün yanında artan kullanımına bağlı kokain özellikle genç hastalar için major risk faktörleri arasına katılmıştır. Ancak ne hikaye ne özgeçmiş ne de fizik muayene göğüs ağrısının nedenini belirlemede yeterli değildir. Yardımcı tanısal testler EKG, Efor testi, Ekokardiyografi, radyonüklit çalışmalar, kardiyak biomarkırlar, ve radyolojik diğer tanı yöntemleri kullanılmaktadır. EKG tanıda en yararlı, pratik ve ucuz yöntemdir. Göğüs ağrısı ile acil servise gelen hastanın ilk EKG’si gelişten sonraki ilk 10 dakika içinde çekilmelidir. Bununla beraber bir çalışmada AMİ geçirenlerin %50’sinde ilk EKG normal bulunmuştur4. Yapılan çalışmalarda AMİ tanısında seri EKG takiplerinin duyarlılığı daha yüksektir. Özellikle 2-4 saat içinde seri EKG takibinin AKS tanısında duyarlılığı yüksektir. Tanıda duyarlılığı artırmak için gerekirse posterior, sağ ve 22 kanal EKG’ler de çekilebilir. Seri EKG takipleri sırasında gözleme alınmış hastalarda tanıya yardımcı olabilecek kardiyak biomarkerlar yardımcı olabilir. Kardiyak biomarkerlar olarak kreatinin kinaz, kreatin kinaz-myokardiyal band (CK, CK-MB), Myoglobin, Troponin T ve I kullanılmaktadır. LDH ve AST, duyarlılık ve özgüllüklerinin düşük olması nedeniyle acil servislerde AKS tanısı için artık kullanılmamaktadır. CK beyinde, kasta, kalpte bulunan bir enzimdir. Bu dokulardaki hücre hasarı ile serum düzeyleri yükselmektedir. Her dokuya özgü alt band grupları ilgili dokuda yer alır. CK-BB sadece beyinde bulunur, CK-MB sadece kalpte bulunur ancak CK-MM kas dokusunun yanında kalpte de bulunur. Kalpte CK-MB %14-42 oranında bulunmasına rağmen kalpte en yüksek oranda bulunan alt band CK-MM’ dir. Bu nedenle CK’ nın kompleks olarak serum düzeyinin ölçülmesi özgüllüğünü azaltmaktadır. Bununla beraber CK-MB oranının serumdaki total CK oranının %5’ ini aşması miyokardiyal hasar olarak değerlendirilmelidir. Bununla beraber tek CK-MB değerinin tanısal değeri %60’ dır. Seri CK-MB’ lerin tanısal değeri ise % 80-96 arasındadır5. CK-MB’ nin özgüllüğünün artırmak için bu miyokardiyal band’ın da alt formları miyozin zincirinin bulunduğu yere göre tanıda kullanılabilir. CK-MtB dokuda, CK-MsB serumda bulunur. Bu alt formlar CK-MtMt (MM3), CK-MsMs (MM2), CK-MtMs (MM1) olarak sınıflanır. CK-MB2/CK-MB1 oranında artış acil servislerde ilk 72 dakikada erken tanıda %95.7 doğruluk sağlar. CK’ nın serumda ilk 4-8 saatte yükselmeye başladığı düşünülürse alt formların erken tanıya katkısının gelecekte daha dikkat çekeceği düşünülmektedir. Miyoglobin en erken yükselen kardiyak biomarkırlardan biridir. İlk 3 saatte yükselir ancak hem kasta hem de kalpte bulunması özgüllüğünü azaltmaktadır. Özgüllüğünü artırmak için yapılan araştırmalarda Miyoglobin/Carbonik Anhidraz III oranının 1 olması halinde Miyoglobindeki yükselmenin kardiyak kökenli olduğu bulundu6. Troponin kompleksi Troponin I, C, ve T’ den oluşur. Troponin I sadece kalpte bulunması nedeniyle özgüllüğü %100’dür. Troponin ilk 6 saatte yükselir ve 7 gün kadar serumda bulunur. Bu nedenle özellikle geç gelen AMI’ larda, yakın cerrahi geçirmiş hastalarda, kokain kullanan hastalarda, ve böbrek yetmezliği olan hastalarda diğer markırlara oranla üstünlük taşımaktadır7. Yapılan yakın bir çalışmada ilk 3 saatte CK-MB yükselmesinin tanısal değerini %90, Miyoglobin’in ise %100 olduğu bulundu8. Başka bir çalışmada da ilk 2 saatte CK-MB yükselmesinin tanısal değerini %82.1, Miyoglobin’ in ise yine %100 olduğu bulundu9. Bununla beraber seri Enzim ve seri EKG’lerin zamanlaması için kesin kurallar yoktur. Bir başka çalışmada normal veya non diagnostik EKG, düşük riskli klinik ve negatif CK/CK-MB ile Göğüs Ağrısı İzlem Ünitesine yatırılan 383 hastadan 0., 4., 8., ve 12., saatlerde alınan CK-MB ve 0., 4., ve 8. saatlerde alınan Troponin T sonuçlarına göre 8. saatte Troponin T, CK-MB ye göre miyokardiyal nekrozu tanımada daha duyarlı çıktı10. Tüm bu hızlı ve kolay tanısal testlere rağmen acil servilerde AKS tanısında “Sıfır Hata” ya ulaşılamamaktadır. 3 saat acil serviste gözlenen normal fizik muayene normal EKG ve normal kardiyak markırları olan ve eve taburcu edilen 265 hastanın 6’ sında AMİ saptandı9. Göğüs ağrına yaklaşımda öykü, fizik muayene, EKG ve kardiyak biomarkırkarın “Sıfır Hata” ya ulaşamaması nedeniyle acil servislerde bir çok yardımcı tanı yöntemi kullanılmaktadır. Bunlardan bir tanesi efor testidir. Efor testi Treadmill yürüme bandı ile veya dobutamin ile medikal olarak yapılabilir. Ortak bir karar olmamasına rağmen, Bruce protokolü en sık kullanılan kriterdir. En sık olarak horizontal/aşağı bakan ST çökmeleri (1 mm) veya ST yükselmesi (60-80 msn), ventriküler taşikardi, senkop, siyanoz, anjina başlaması ve hipotansiyon efor testinin pozitif kriterleri olarak kullanılmaktadır11. Ekokardiyografi (EKO) acil serviste özellikle kardiyak yapısal sorunları ayırmak için önemlidir. EKO, akut infarkt ile miyokardiyal iskemiyi ayıramamaktadır. Ancak perikardiyal, valvuler ve aort ile ilgili göğüs ağrısı etiyolojileri için yararlıdır11. Miyokardiyal perfüzyon sintigrafisi lokal miyokardiyal nekrotik alanları göstermede yararlıdır. Geçmişte kullanılan Thallium 201’ in vücuttan atılımının uzun olması ve yüksek miktarda verilememsi nedeniyle yerini daha fazla miktarda verilebilen Technesium99m’ e bırakmıştır. 1997 yılında National Heart Attack Alert Program, Thallium201’i acilde tanısal yöntemlerin arasından çıkarmıştır11. Göğüs Ağrısı İzlem Üniteleri (GAİÜ) göğüs ağrısı ile acil servise başvuran hastaların hızlı değerlendirmelerinin yapılabilmesi ve gereksiz yatış maliyetlerinin azaltılması için Amerika Birleşik Devletleri’ nde (ABD) oluşturulmuştur. GAİÜ’ nin yararlarını ve ekonomik etkilerini araştıran bir meta analitik çalışmada atlanan patolojileri ve mortaliteyi de içeren kriterlerde GAİÜ’ in belirgin bir farkının olmadığını göstermişti12. Bu çalışma sonunda GAİÜ’ in güvenli ve maliyetlerinin iyi hesaplamış olduğu ortaya çıktı. GAİÜ, ABD’ deki koroner yoğun bakım ve yatış maliyetleri ile kıyaslandığında daha ekonomiktir. Ancak ABD dışında iyi bir rutin bakımın olduğu hastanelerde GAİÜ’ in daha iyi sonuçlara sahip olduğunu gösteren çalışmalar yoktur. İyi bir rutin acil servis bakımının verildiği Birleşik Krallık hastanelerinde bu tip hastaların gözlemi acil servislerin içinde mönitörlü gözlem olanağı ile sağlanmaktadır. Türkiye’ de GAİÜ oluşturulmasının ve bu ünitede göğüs ağrısı ile gelen hastaların yatış öncesi sınırlı süreli gözleme alınmasının koroner yoğun bakım ve yatış maliyetleri üzerine etkisini inceleyen bir çalışma henüz yoktur. Ancak eldeki veriler non diagnostik EKG ve kardiyak markırları olan ve düşük klinik riskli hastaların buna benzer ünitelerde 8-12 gözlem sonucunda güvenle taburcu olabileceği ya da Koroner Yoğun Bakıma transfer olabileceği yönündedir. Bu satırların yazarı, Türkiye’ de acil servislerde yeterli mönitörlü gözlem odalarının oluşturulması ile hastane içinde özel bir düzenlemeye gidilmeden ve çok sıfırlı maliyet yükü altına girilmeden hizmet kalitesinin artacağı inancını taşımaktadır.
AKS yanında diğer kardiyak kökenli nedenler de hasta acil servisten taburcu edilmeden önce ayırdedilmelidir. Perikardit: Perikarditlerin büyük çoğunluğu viral kökenlidir ve sıklıkla tipik semptomlarla başvurur. Göğüs ağrısı sıklıkla pozisyoneldir. Bununla beraber disfaji ve diyafragmatik irritasyon da bulunabilir. Fizik muayenede ateş, taşikardi ve sürtünme sesi en sık bulgulardır. Perikarditte EKG bulguları dört aşama gösterir. İlk aşamada yaygın ST depresyonu görülürken ikinci aşamada ST segmenti izoelektrik hatta gelir ancak T negatifliği ortaya çıkabilir. Üçüncü aşama da ST segment yüksekliği görülebilir. Son aşama ST segmentinin normale dönmesidir. PR çökmesi viral perikardit için patognomatiktir. Perikardiyal tamponat gelişip gelişmediğinin takibi için acil serviste ekokardiyografi seçilecek tanısal yöntemdir. Aort disseksiyonu: Sıklıkla 5. ve 6. dekatlarda erkeklerde daha sık görülür. Altta yatan Marfan sendromu, aort stenozu ve bikuspid aort hastalığı hazırlayıcı nedenlerdendir. Ağrı sıklıkla yırtıcı ve substernaldir ve sırta yayılıcıdır. Fizik muaynede hipertansiyon en sık bulgudur. Kalpte diyastolik üfürüm duyulması disseksiyonun aort kapağına yayılımını ya da perikardiyak tamponatı gösterir. Anjiografi tanı için altın standarttır ancak son yıllarda acil serviste yapılan transözefajial ekokardiyografi ya da bilgisayarlı göğüs tomografisi tanıda kullanılmaktadır. Mitral kapak prolapsusu: Genellikle genç kadınlarda görülür. Hastalar en sık göğüs ağrısına halsizlik, çarpıntı ve dispnenin eşlik ettiğini söylerler. Ağrı yayılım göstermez ve eforla ilgisizdir. Middiastolik klik klasik bulgudur ancak tanıda altın standart ekokardiyografidir. KALP DIŞI NEDENLER11: Pulmoner Emboli: Tanıda en büyük güçlüğün yaşandığı hayatı tehdit eden acil bir hastalık olma özelliğinin hala korumaktadır. Tanıdaki güçlüğün en önemli sebepleri bulguların spesifik olmaması ve en önemlisi tanının akla gelmemesi olmaktadır. Hikayede özellikle son haftalar içerisinde bacak damarlarında tıkanma, yada 4 saati aşan yolculuk öyküsü alınmalıdır. Hikayede risk faktörlerinin saptanması taıdaki şüpheyi arttırır. Fizik muayenede göğüs ağrısından sonra saptanan en sık bulgu sinüzal taşikardidir. Bunula beraber EKG'de S1Q3T3 bulgusu (D1 derivasyonda derin S, D3 derivasyonunda patolojik Q ve T dalga negatifliği) patognomotiktir ancak %6-15 hastada görülür. Arteryel kan gazında Alveolar-Arteryel gradiyent farkında artış hastaların %86-95'inde görülür. Akciğer grafisi tanıda nadiren yararlı sağlar. Pulmoner anjiografi tanıda altın standarttır. Klinik tanı için ventilasyon-perfüzyon sintigrafisindeki olasılığın yüksekliği ve hekimin tanı öncesi yüksek şüphesi yeterli kabul edilmektedir. Bu iki yüksek olasılıklı tanı kriteri, anjiografi ile %96 oranında doğrulanabilmektedir. Bunu yanında son yıllarda D-dimer düzeyinin düşük bulunması hastada pulmoner emboli tanısı olasılığını azaltmaktadır. Pnömotoraks: Öykü, fizik muayene bulguları hala klasik yerlerini korumaktadır. Tanı için akciğer grafisi ile kesinleştirilebilir. Akciğer grafisinde yakalanamayan pnömotoraks için yüksek klinik şüphede acil serviste bilgisayarlı göğüs tomografisi kesin tanı koydurur. Kostokondrit ve Tietze sendromu: Gençlerde daha sıklıkla görülür. Fizik muayenede lokal palpasyonla ağrının artması şişlik, ve benzer hareketlerle ağrının tekrar etmesi tanıda yardımcıdır. Plörodini: Her ne kadar çocuklarda sık görülse de her yaşın hastalığı olarak kabul edilmektedir. Ateş, boğaz ağrısı, kas ağrısı, baş ağrısı eşlik edebilir. Tanı hikaye, çevresel salgın öyküsü, EKG ve akciğer bulgularının normal olması ile konur. Gastro intestinal hastalıklar: Acil servis hekimi göğüs ağrısı ile acil servise başvuran hastalarda gastrit, özefajial reflü, peptik ülser hastalığı gibi gastrointestinal proeblemleri de hatırlamalıdır. Unutulmamalıdır ki bu hastalıkların geliş semptom ve bulguları sıklıkla AKS bulgularına benzemektedir. İLK YAKLAŞIM ALGORİTMİ
0-15 dakika : Vital bulgular Kardiyak monitorizasyon O2 ve pulsoksimetre Damar yolu EKG Akciğer filmi istemi Myokardiyal markırların yollanması Asetil Salisilik Asit (180-320 mg) Fizik muayene
AMİ yok yüksek PTCA, trombolitik, stabilizasyon, Koroner yoğun bakıma yatış Tanısal değil anlamlı yüksek mönitörde izle, tedaviye başla Tanısal değil anlamlı değil yüksek
Tanısal değil anlamlı değil yok diğer tanıları düşün, eve yolla SONUÇ: Göğüs ağrısı ile acil servise başvuran hastaların tanısı hala büyük bir zorluk taşımaktadır. Tanıda doğruluğu artırmak için yapılan testler acil servis maliyetini artırmaktadır. Bununla beraber acil servise göğüs ağrısı ile gelen ve taburcu edilen hastaların %5' i daha sonra AMI tanısı almaktadır. Acil hekimleri hasta bakım hizmetlerinde özellikle AKS tanısı için hedeflerini “Sıfır Hata” prensibine göre belirlemeli ve AKS olan hiçbir hastayı taburcu etmemek için tanıya giden yolda sahip oldukları bilgi ve teknik imkanları sonuna kadar kullanmalıdırlar. Ancak giderek artan sağlık maliyetleri bedel-etkinliliğin artık hekimler tarafından da çok iyi bilinmesi gerektiğini göstermektedir. 21.yüzyıla girdiğimiz bu günlerde acil servislerde göğüs ağrısına yaklaşımda hekimin en büyük yardımcısı yine klinik yüksek şüphe ve yardımcı testlerin bedel-etkinlilik göz önüne alınarak yapılması olacaktır. Özellikle AKS tanısında seri EKG ve seri enzim takipleri hala elimizde en ucuz ve etkili yöntem olarak yerini korumaktadır.
KAYNAKLAR:
Yüklə 38,98 Kb. Dostları ilə paylaş:
|