Akupunktura Maciej Borzęcki

7.2, „To, co lubię"
W działaniu każdego leku można wyróżnić dwa komponenty: specyficzny, związany z chemiczną budową leku, oraz niespecyficzny. Podanie obojętnej chemicznie substancji pozorującej prawdziwy lek wywołuje tylko efekt niespecyficzny. Ten niespecyficzny efekt terapii określa się nazwą placebo (łac. placebo - podobać się, lubić). Środek obojętny chemicznie (np. woda, talk, cukier) lub metoda pozorująca prawdziwe leczenie noszą nazwę placebo, z dodatkiem odpowiedniego wyrazu: środek placebo, substancja placebo, terapia placebo.

Pierwsze znaczenie pojęcia placebo związane jest bardziej z efektem terapii i dlatego mówi się w tym przypadku o efekcie placebo. Jeśli środek obojętny farmakologicznie nie przyniesie spodziewanej poprawy, to w każdym razie nie powinien zaszkodzić. Zdarzają się jednak niespecyficzne objawy uboczne, takie jak nudności, złe samopoczucie, zawroty lub bóle głowy po podaniu środka obojętnego, uwarunkowane psychicznie. Reakcja taka, opisywana jako nocebo, może mieć miejsce u osób podświadomie nieakceptujących leczenia, nie w pełni przekonanych o jego celowości lub hipochondrycznych.

Przekonanie i wiara w leczenie oraz siła sugestii znane były medycynie od dawna, jako czynniki modulujące skuteczność terapii. Często też świadomie wykorzystywano je do tego celu. Medycyna naszego stulecia, a więc tzw. medycyna naukowa, ignorowała dosyć długo wszelkie niespecyficzne reakcje. Niemożliwe, bowiem było wyjaśnienie ich na podstawie królującego powszechnie bakteryjnego modelu choroby. Naukowcy skłonni byli dopatrywać się w takich przypadkach błędów metodologicznych. Od około 35 lat ma miejsce naukowa interpretacja efektu placebo. R.G. Gallimore i J.L. Turner obliczyli, że do roku 1975 ukazało się blisko 1500 książek i artykułów na temat placebo.

Jednej z pierwszych analiz skuteczności placebo dokonał anestezjolog prof. H. K. Beecher, podsumowując wyniki leczenia ponad 1000 pacjentów. U 35% badanych placebo okazało się skuteczne. Można więc przyjąć, że około 1/3 ludzi to osobnicy reagujący na placebo (placebo-reactorś).

Olbrzymią liczbę czynników, od których zależy efekt placebo można ująć w 4 grupy. Są to czynniki:
l. Związane z osobą pacjenta (jego osobowość, podatność na sugestię, oczekiwania, motywacja do leczenia, nastrój, inteligencja, wykształcenie, czynniki kulturowe i religijne, koszta poniesione w związku z terapią, długi okres oczekiwania na leczenie, różne wyrzeczenia itp.).

2. Związane z osobą terapeuty (jego osobowość, wykształcenie, oczekiwania, stosunek emocjonalny do pacjenta, sugestie przekazywane pacjentowi w sposób zamierzony i niezamierzony itp.).

3. Związane z lekiem lub metodą leczenia (forma leczenia: np. zabieg, iniekcja, płyn, tabletka; opakowanie, barwa, smak; objawy uboczne: np. ból, ciepło, drętwienie,...; nowość metody; panująca moda na sposób leczenia itp.).

4. Inne, związane z otoczeniem, miejscem zabiegu, dodatkowymi procedurami (atrakcyjność otoczenia, warunki, w których przeprowadza się leczenie, specjalne procedury, aparatura, atmosfera tajemnicy, grozy lub lęku, dodatkowe informacje przekazywane przez personel lub innych pacjentów itp.).

Podatność na placebo nie jest cechą stałą; ten sam osobnik w różnych sytuacjach może różnie reagować na leczenie pozorowane.

Uważa się, że neurotycy są bardziej podatni na sugestię, a więc i na wszelkie nieswoiste formy terapii, zaś z chorób -dolegliwości psychosomatyczne lepiej reagują na terapię pozorowaną, podobnie jak na różne czynniki życia codziennego. Na przykład stosunkowo łatwo jest odwrócić naszą uwagę od niewielkiego lub o średnim natężeniu bólu. Wypadek, udział w zawodach, walka lub występ na scenie redukują na pewien czas nawet silny ból. Przeciwnie, obniżenie nastroju, lęk mogą wywołać nasilenie bólu. Jellinek wykazał, że u 52% pacjentów z różnymi postaciami bólów głowy placebo okazało się skuteczne. Pozorowana elektrostymulacja przezskórna przyniosła bezpośrednią ulgę u 40% pacjentów z bólami głowy, zaś prawdziwa, bardzo podobnie, bo u 42% pacjentów.

Oprócz sugestii ważnym czynnikiem jest wiara w wyleczenie. Pacjent, który ją posiada, jest aktywny, walczy z chorobą, współpracuje z lekarzem. Pacjent pozbawiony tej wiary -zazwyczaj gorzej rokuje, wiedzą o tym lekarze, mówiąc o braku motywacji do leczenia lub o „zespole utraconej nadziei".

Z poprzednim związany jest kolejny czynnik - oczekiwania. Często anestezjolog lub chirurg przekazuje pacjentowi wiele informacji na temat spodziewanej operacji, zabiegu, sposobu leczenia. Jest to jedna z technik tzw. poznawczych, jej celem jest redukcja lęku i uzyskanie lepszej współpracy pacjenta z lekarzem w trudnym okresie. Technika ta jest stosowana powszechnie również w Chinach u pacjentów znieczulanych do operacji akupunkturą. Pacjenci uprzedzeni o oczekującym ich po operacji bólu, wymagają dwukrotnie mniej środków przeciwbólowych i są krócej hospitalizowani.

Siłą oczekiwań i ich pozytywny charakter (wiara, nadzieja) są proporcjonalne do postępu terapii.

Bardzo ważne są poświęcenia i koszta, jakie pacjent musi w związku z leczeniem ponieść. Sprytni „uzdrowiciele" wiedzą o tym i często celowo wydłużają terminy przyjęć pacjentów, pobierają wysokie honoraria. W niektórych formach terapii, na przykład w psychoanalizie, honorarium traktowane jest jako niezbędny warunek i element terapii. Akupunktura (poza Chinami) jest z reguły drogim zabiegiem. W niektórych kręgach kulturowych uzdrowiciele ludowi pobierają honoraria po zakończeniu terapii i tylko od osób, którym terapia pomogła. Formy opłaty za leczenie bywają różne, oprócz pieniędzy i dóbr materialnych, może to być, jak na przykład w Nigerii, ożenek z pacjentką. Również ból, strach, dieta lub cierpienie towarzyszące zabiegowi, mogą być ceną, jaką pacjent płaci za leczenie.

Zdrowie stanowi jedną z najwyższych wartości człowieka, uzdrowienie zaś jest trudno wymiernym, subiektywnie ocenianym procesem. Gdy jeden człowiek powierza drugiemu swoją najwyższą wartość, musi być przekonany o jego uczciwości, często obdarza go bezwzględnym zaufaniem. Prawdopodobieństwo nadużyć w lecznictwie jest takie samo, jak w każdej innej dziedzinie, ocena jednak tych nadużyć z wyżej wymienionych powodów jest bardziej rygorystyczna.

Jedną z częstych nieuczciwych praktyk jest uzależnianie kosztów leczenia od ciężkości schorzenia, a przecież z medycznego punktu widzenia nie zawsze tzw. „poważna choroba" wymaga droższych leków, zabiegów lub poświęcenia większej ilości czasu. Inną, wprowadzanie nowych rekwizytów, niepotrzebnych badań lub leków, tylko po to, aby stworzyć pozory powagi schorzenia i usprawiedliwić wysokie honorarium. W akupunkturze odpowiednikiem tej formy jest pobieranie opłaty od każdej igły lub nakłutego punktu. Pacjent nakłuwany piętnastoma igłami jest przekonany, że cierpi na poważniejszą chorobę niż inny, nakłuwany trzema igłami. Słyszałem też, że najdroższe jest nakłucie złotą, tańsze srebrną, a najtańsze stalową igłą. Nie słyszałem jednak (choć to byłoby logiczne), by ktoś uzależnił cenę od stopnia sterylności igły. Wyobrażam sobie, że najtańsze powinno być nakłucie igłą przetartą palcami.

Bardzo ważną rolę w terapii odgrywa osobowość terapeuty. Wiedzą o tym zarówno lekarze somatycy, jak i psychiatrzy. Ci ostatni skłonni są w niej widzieć zasadnicze źródła sukcesu. Wśród różnych cech „osobowości terapeutycznej" wymienia się najczęściej zdolność empatii, tj. umiejętność wczuwania się w problemy i sytuację pacjenta, oraz naturalność. Oczywiste jest to, że terapeutą może zostać osoba z rozwiniętą potrzebą niesienia pomocy. Są to z reguły osoby wrażliwe na czyjąś krzywdę. Szamani z niektórych kręgów kulturowych rekrutują się spośród kalek, sierot, ludzi ułomnych, a więc osób, które same zostały skrzywdzone. Wśród lekarzy istnieje podobna selekcja, w dyskusjach bierze się pod uwagę kompleks terapeuty, własne choroby i ułomności, merkantylność (gdy chodzi o popłatną specjalność) lub posłannictwo, altruizm. Wiadomo również, że wiara terapeuty w leczenie, przekonanie o skuteczności oraz pewność przejawiająca się w stwierdzeniach: „dobrze pan trafił", , ja pana wyleczę", „ten lek na pewno pani pomoże" itp. podwyższają skuteczność terapii. Z przeprowadzonych badań wynika, że lekarze przekonani o skuteczności farmakoterapii uzyskują lepsze efekty i mają mniej powikłań niż zwolennicy leczenia niefarmakologicznego. Podobnie chirurdzy-entuzjaści osiągają lepsze wyniki niż sceptycy.

Innym ważnym czynnikiem wpływającym na efektywność leczenia jest wzajemny stosunek emocjonalny pacjenta i lekarza. Większy jest postęp psychoterapii w okresie tzw. „przeniesienia pozytywnego" (sympatia, miłość do terapeuty), polegającego na przeniesieniu pozytywnych emocji, jakimi darzy się kogoś najbliższego, na osobę terapeuty.

Dla pacjenta ważny jest autorytet, chętniej uda się do profesora, znanego lekarza, ucznia znanego mistrza lub absolwenta znanej uczelni. Terapeuci podnoszą często swój autorytet w sposób zamierzony lub nieświadomie poprzez autorytarne zachowanie, etykietowanie swojej profesji, wykształcenia, kursów, za pomocą rozwieszonych dyplomów, odpowiedniej pieczątki, wizytówki. Zazwyczaj też broda, fajka, okulary, muszka dodają autorytetu. Osobiście odnosiłem lepsze efekty w leczeniu akupunkturą, gdy nosiłem brodę.

Na temat osobowości, predyspozycji do zawodu i selekcji terapeutów pisze Torrey.

Efekt niespecyficzny towarzyszy każdej formie terapii, bywa że tylko on decyduje o jej skuteczności. Silne oddziaływanie nieswoiste jest, więc bardzo pożądane, ale w przypadku oceny nowych metod terapii naukowcy muszą zobiektywizować jej skuteczność, stosując w tym celu badania tzw. grup kontrolnych. Nieuwzględnienie efektu placebo bywa przyczyną nieporozumień i podważa rzetelność badań naukowych. „Potężne placebo (powerfull placebo) - pisał o nim Beecher - przewyższa często efekt swoisty".

Najsilniejsze działanie nieswoiste towarzyszy metodom zabiegowym (operacje, nakłucia, iniekcje), słabiej działają krople, mikstury, jeszcze słabiej tabletki, przy czym barwa tabletki ma duże znaczenie. Clauser podaje następujące wyniki leczenia bezsenności taką samą dawką, takiego samego leku podanego w różnych postaciach: tabletki białe - 49% pozytywnych wyników

płyn - 65% pozytywnych wyników

kapsułki czerwone - 81% pozytywnych wyników

Subiektywnym odczuciom pacjenta towarzyszą często reakcje fizjologiczne, jak zmiana częstotliwości tętna, zmiana ciśnienia tętniczego krwi. M. Frankenhaeuser, G. Jacerpe, H. Svan, B. Wrangsjce mierzyli zarówno psychiczne, jak i fizjologiczne reakcje u kobiet, dwukrotnie poddanych testowaniu. W jednym badaniu podano kapsułki typu uspokajającego (depresant placebo), w drugim pobudzającego (stimulat placebo). Oba rodzaje kapsułek zawierały tylko talk. Reakcje badanych były odmienne, depresant placebo działało podobnie jak leki uspokajające, obserwowano zwolnienie tętna, obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego krwi, wydłużenie czasu reakcji. Stimulant placebo powodowało efekty przeciwne, a więc imitowało leki stymulujące.

Siłę oddziaływania sugestywnego bardzo zwiększają somatosensoryczne sensacje towarzyszące leczeniu, na przykład uczucie ciepła po podaniu dożylnym wapna, zawroty głowy, suchość w ustach lub ból w innych przypadkach. Ból jest z reguły silnym wzmocnieniem terapii, z jednej strony, bowiem pozwala pacjentowi bezpośrednio odczuć działanie leku, z drugiej zaś jest ceną, jaką płaci pacjent za ulgę lub wyleczenie. Podobną ceną za wyleczenie jest operacja. Posługując się językiem psychologicznym - wielkość napięcia motywacyjnego zależy od wielkości szkody, jaką ponosi dany osobnik. Na podobnych zasadach oparta jest terapia awersyjna. Dla przykładu stosowane kiedyś leczenie nerwic histerycznych metodą Kaufmana, to ni mniej, ni więcej tylko silne placebo. Metoda zakładała wyleczenie w czasie jednego zabiegu. Zwiększenie napięcia motywacyjnego osiągano poprzez stworzenie odpowiedniej atmosfery wokół zabiegu: chorego rozbierano do naga, podawano mu iniekcję z H2O i dokonywano bolesnej faradyzacji, z jednoczesną stanowczą sugestią wyzdrowienia. W pokoju powinno się znajdować dużo aparatów i liczny personel pomocniczy.

Również tajemniczość i egzotyka ma olbrzymi wpływ na wyniki leczenia. W przypadku medycyny chińskiej - medycyny igieł i ognia - jest to wpływ magiczny.

Ocena swoistego działania leku powinna być pierwszym etapem klinicznego badania każdego nowego preparatu. Jak już wiemy, nie tylko pacjent, ale również i lekarz przeprowadzający taką ocenę podlega wpływom sugestii. Może mieć on przecież pewne oczekiwania, co do skuteczności nowego leku, może też mieć jakieś zobowiązania w stosunku do przedstawiciela firmy farmaceutycznej produkującej ten lek. Są to zazwyczaj czynniki nieświadome, dlatego sama uczciwość badającego nie wystarcza. Z pomocą przychodzi w tym miejscu nowoczesna metodologia badań oraz statystyka. Zgodnie z nimi badacz powinien przygotować środek, który w sposób nie do odróżnienia będzie imitował badany lek pod względem formy zewnętrznej (postać, smak, barwa itp.) i jemu tylko wiadomymi symbolami oznaczyć preparaty. Sceptycyzm i uczciwość badacza nakazuje mu postawić „hipotezę zerową"(H0) o braku skuteczności badanego leku (H0 ): skuteczność leku = skuteczność placebo). Zwykle pragniemy, żeby H0 nie sprawdziła się i przez takie nastawienie możemy wpływać nieświadomie na przebieg eksperymentu. H. M. Blalock radzi prowadzącemu badania, aby dążył do otrzymania rezultatów, jakich właściwie nie życzyłby sobie otrzymać. Najbardziej rygorystyczną metodą badania skuteczności leków jest podwójna ślepa próba (double blinde trial), tzn. taka, w której ani pacjent, ani osoba badająca nie wie czy został podany lek, czy placebo. Losowy dobór pacjentów do obu grup oraz ślepa metoda oceny (ocenia osoba niebiorąca udziału w eksperymencie) zapewniają rzetelność eksperymentu. Jeśli skuteczność leku przewyższa skuteczność placebo możemy odrzucić H0 i uznać, że lek wykazuje działanie swoiste.

W przypadku metod fizykalnych lub psychoterapii nie zawsze jest możliwe stworzenie odpowiedniej metody pozorującej, a więc idealnego placebo. Placebo akupunktury musiałoby być bowiem „kłuciem bez kłucia". Dlatego też ocena jej skuteczności jest sprawą tak trudną.

W przypadku innej metody fizykalnej - elektrostymulacji, sprawa jest nieco lepsza, bowiem jako placebo użyć można identycznego aparatu bez baterii, choć brak odczucia przepływającego prądu czyni te metody niezupełnie podobnymi. Najtrudniej ocenić skuteczność psychoterapii; klasyczna double blinde trial nie może być brana pod uwagę. Uważa się, że najlepszą kontrolę stanowią chorzy nie leczeni lub leczeni przez nieprofesjonalistów. Głośny był spór o skuteczność psychoterapii sprowokowany przez H. J. Eysencka. W roku 1952 Eysenck, na podstawie analizy ponad 20 prac klinicznych, konkluduje, że nie można uważać leczniczego działania psychoterapii za udowodnione, a w roku 1969 wręcz neguje wartość psychoterapii. Burzliwa dyskusja na łamach kilku pism medycznych trwała przez wiele jeszcze lat. I choć wnioski Eysencka przypisywano błędom metodycznym przeprowadzonej przez niego analizy, to ocena skuteczności psychoterapii nadal budzi wątpliwości.

Te nieswoiste czynniki w wyraźny sposób zaważyły na ocenie akupunktury przez jej pionierów. W żadnej z przytoczonych wcześniej prac autorzy nie badali efektu placebo. Również prace z końca XIX i początku XX wieku oceniają skuteczność akupunktury bardzo wysoko. Autorzy ich nie znali jednak technik, jakie stosuje współczesna metodologia badań medycznych.

Wysoka skuteczność akupunktury zachęciła również lekarzy weterynarii do jej stosowania u zwierząt. Pierwsze doniesienia pochodzą z II połowy XIX wieku. W Zbiorze medycyny weterynaryjnej, wydanym we Francji w roku 1936, wymieniono leczenie paraplegii u wołu przez nakłuwanie igłami. W szkole weterynaryjnej „Dom-AIfort" na przedmieściu Paryża leczono tą metodą bardzo różne dolegliwości: nieżyt żołądka, zapalenie stawów, porażenie poprzeczne, neuralgie. myositis, zapalenie mięśni i nerwów i inne. Pacjentami były psy, koty, konie. W leczeniu porażenia poprzecznego osiągnięto 80% wyleczeń. Lekarze praktycy z północnej Francji donoszą o znakomitych sukcesach byków holenderskich. Wyniki uzyskane przez weterynarzy są bardziej wiarygodne, bowiem ich „pacjenci" nie podlegają sugestii, oczekiwaniom i emocjom związanym z nowością metody. Chociaż emocje przyzywają jednak, jeśli nie w większym, to przynajmniej w równym stopniu terapeuci. Dlatego też bezzasadne są argumenty zwolenników nowych lub niezbadanych metod, gdy w dowodzeniu ich skuteczności powołują się na pozytywne efekty u zwierząt lub dzieci. Tylko wspomniana metoda podwójnej ślepej próby pozwala na wyeliminowanie wpływu różnych niekontrolowanych czynników, w tym tych najważniejszych, ze strony pacjenta i samego terapeuty.

Zwolennicy niezbadanych metod terapii bardzo lubią powoływać się na uznane autorytety naukowe lub uniwersalne teorie z pokrewnych lub niekoniecznie pokrewnych dziedzin. W Polsce w ten mechanizm przeniesienia na autorytet wciągnięte zostało nazwisko prof. Sedlaka (sądzę, że nie tylko bez podstaw, ale i bez aprobaty wyżej wymienionego). Nie przypominam sobie dyskusji czy posiedzenia naukowego, na którym nie padłoby nazwisko prof. Sedlaka, gdy sprawa dotyczyła akupunktury lub innych niemedycznych metod, np. bioenergioterapii. Nigdy też nikt zapytany nie potrafił mi wyjaśnić istoty elektronicznego modelu życia według Sedlaka. Innym demagogicznym chwytem, często stosowanym w dowodzeniu skuteczności akupunktury, jest porównywanie jej z inną niezbadaną metodą, czyli ignotum per ignotum.
7.3. Mit skutecznej medycyny
Mój ostrożny, krytyczny, a czasami nawet bardzo krytyczny stosunek do akupunktury nie wynika wcale z przekonania o większej skuteczności medycyny współczesnej, tzw.

naukowej. Prawdopodobnie kilkanaście lat wcześniej z łatwością mógłbym taki dowód przeprowadzić, powołując się na wyniki ówczesnych, medycznych badań naukowych.

Ostatnio zaszły w nauce medycznej duże zmiany: jedną z najważniejszych było wprowadzenie losowych badań kontrolowanych. Historycznie ten fakt można wiązać z nazwiskami M. Danielsa i A. B. Hilla i z rokiem 1952, tj. datą opublikowania przez nich pracy w „British Medical Journal". Faktycznie dopiero od kilkunastu lat pojawiają się prace zgodne z metodologią eksperymentu kontrolowanego i na razie stanowią moim zdaniem zaledwie ułamek procentu wszystkich prac medycznych. Jest to jeszcze niewiele, a zarazem dostatecznie dużo, skoro podważyły odwieczny mit o skuteczności medycyny. A więc wąż Hipokratesa zjada swój własny ogon.

Tylko dobór losowy osób badanych i zastosowanie grup kontrolnych, a więc tzw. losowe badanie kontrolowane, pozbawione jest subiektywizmu i może dać obiektywną odpowiedź na pytanie czy lek (lub metoda) ma działanie terapeutyczne.

W dotychczasowych badaniach najdokładniejszym wskaźnikiem nieskuteczności terapii, jak pisze A. L. Cochrane, „był fakt śmierci, ponieważ możliwość błędu obserwatora jest tu niewielka". Wpływ takich leków jak insulina, sulfonamidy na zmniejszenie śmiertelności, był tak oczywisty, że wszystkie badania były tu zbędne. Natomiast setki leków nie działają wcale lub też nie wiadomo dotychczas czy działają terapeutycznie. Z receptariuszy wykreślono całą gamę nieskutecznych lub szkodliwych leków. Niektóre z powodu powszechności, przyzwyczajeń i tradycji stosowane są nadal, mimo braku naukowych dowodów przekonujących o ich skuteczności. To samo odnosi się do niefarmakologicznych sposobów terapii. Niektóre powszechnie stosowane leki i metody nie zostały jeszcze przebadane metodą podwójnej ślepej próby, a co ważniejsze, niektóre z nich zapewne nigdy nie zostaną w ten sposób przebadane. Przykładem może być szczepionka przeciw wściekliźnie. Została ona rozpowszechniona przed wprowadzeniem badań kontrolowanych. Aby udowodnić jej skuteczność należałoby porównać ze sobą dwie grupy osób zakażonych wirusem wścieklizny. Osoby z pierwszej grupy otrzymałyby szczepionkę w postaci podskórnych wstrzyknięć w okolicy pępka, zaś osoby z drugiej grupy otrzymywałyby identycznie wyglądający, lecz obojętny chemicznie preparat placebo, również w postaci wstrzyknięć w brzuch. Eksperyment powinien być tak przeprowadzony, żeby ani osoby leczone, ani lekarze wykonujący zabiegi nie mogli rozróżnić szczepionki od preparatu placebo. Tylko Pasteur na etapie wprowadzania swojej szczepionki do użytku mógłby przeprowadzić taki eksperyment, gdyby oczywiście znana mu była metodologia podwójnej ślepej próby. Dziś z powodów etycznych żaden lekarz lub instytucja medyczna nie zdobyłaby się na podanie grupie osób zakażonych wirusem wścieklizny wody na przykład zamiast szczepionki. Z porównania wskaźników śmiertelności przed okresem stosowania szczepionki i po jej wprowadzeniu wiadomo, że szczepionka jest skuteczna, lecz tak naprawdę to nie dowiemy się nigdy całej prawdy, na temat jej mechanizmu działania (swoistego czy nieswoistego). Forma leku (iniekcja), nietypowe miejsce podania (brzuch), duża ilość zabiegów (10 do 12), ich bolesność, bardzo często ogłaszanie komunikatu w radiowym dzienniku o poszukiwaniu psa lub innego zwierzęcia, które ukąsiło ofiarę itd., składają się niewątpliwie na siłę efektu nieswoistego. To, co powiedziałem, oczywiście w niczym nie umniejsza odkrycia Pasteura i skuteczności szczepionki, którą zweryfikowało o-statecznie życie, widzimy natomiast, jak ważny jest etap oceny leku przed wprowadzeniem go na rynek; potem może być już za późno.

W wyniku przeprowadzonych analiz wskaźników stanów zdrowia ludzkości: zachorowalności, umieralności, absencji chorobowej, naukowcy osiągnęli pewien poziom porozumienia, twierdząc zgodnie, że warunki bytowe, higiena, odżywianie mają decydujący wpływ na poprawę zdrowia społeczeństwa i wydłużenie życia. Według J. H. Dingle'a rewolucja przemysłowa w XX wieku była zasadniczą przyczyną gwałtownego wzrostu długości życia. Według Mc Keowna pod koniec XIX wieku główną przyczyną spadku umieralności był wzrost standardu życia (głównie lepsze odżywienie i poprawa warunków sanitarno-higienicznych), leczenie nie miało żadnego wpływu, a szczepionki bardzo niewielki (około 1/20 współczynnika zgonów). Na temat poprawy współczynnika umieralności podobne wnioski wyciągnął Porter analizując współczynniki zgonów dzieci z powodu płonicy, błonicy, krztuśca i odry w latach 1880-1965.

Według Sokołowskiej: ,,System ochrony zdrowia (lekarze, leki, szpitale itd.) oddziałuje w niewi