Akut Appendisit Tanılı Hastada Akut Miyokard Enfarktüsü: Multidisipliner Yaklaşım ve İkili Antiplatelet Tedavi Altında Cerrahisi



Yüklə 40.37 Kb.
PDF просмотр
tarix09.02.2017
ölçüsü40.37 Kb.

e-ISSN:2147-2181

Akut Appendisit Tanılı Hastada Akut Miyokard Enfarktüsü: Multidisipliner

Yaklaşım ve İkili Antiplatelet Tedavi Altında Cerrahisi

Acute Myocardial Infarction in a Patient With Acute Appendicitis: A

Multidisciplinary Approach and Surgery in a Patient on Dual Antiplatelet

Therapy


Genel Cerrahi

Başvuru: 07.02.2013

Kabul: 12.07.2013

Yayın: 22.07.2013



 Sertaç Ata Güler

1

, Yalçın Velibey

1

, Zekeriya Nurkalem

1

, Seçkin Satılmış

1

, Ali Nazmi Çalık

1

1

 Dr.Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi



Özet

Perkütan koroner girişim uygulanan hastalarda ikili

antiplatelet tedavi uygulanması temel bir yaklaşımdır.

İkili antiplatelet tedavisi altında ameliyat edilen

hastalarda perioperatif ve postoperatif kanama majör bir

komplikasyondur. Bu sebeple, ikili antiplatelet tedavisi

altında olan hastalarda ameliyat açısından riskin

belirlenmesi ve en iyi stratejiyi seçmek önemlidir. Bu

olgu sunumunda, miyokard enfarktüsü sebebiyle

perkütan koroner girişim yapılarak ikili antiplatelet

tedavi başlanılmış olan bir hastada, aynı zamanda akut

appendisit tanısıyla perioperatif veya postoperatif

kanama komplikasyonuna rağmen ameliyat edilmesi

sunulmaktadır.



Abstract

Dual antiplatelet therapy (DAPT) is the mainstay of

treatment for patients for whom PCI is performed.

Bleeding is a major peri/postoperative complication in

operated patient on DAPT. Therefore, it is important

to determine the patient’s risk and to choose the best

strategy in operated patient on dual antiplatelet

therapy. In this report, we present a case of acute

myocardial infarction in a patient with acute

appendicitis in which after PCI, emergent open

appendectomy was performed on dual antiplatelet

therapy without any peri/postoperative bleeding

complication.

Anahtar kelimeler: Akut appendisit, İkili antiplatelet

tedavisi Appendektomi Akut miyokard enfarktüsü

Keywords: Acute appendicitis, Acute myocardial

infarction Dual antiplatelet therapy Appendectomy

Giriş

Akut appendisit, akut batın tabloları arasındaki en yaygın sebeplerden birisidir. Appendiks lümeninin obstrükte

olması en yaygın akut appendisit oluşma sebebidir

1

. Akut appendisit tablosunun tedavisi yıllardan beri acil



cerrahi olarak bilinmektedir

2,3


. Akut koroner sendrom, trombus oluşumu sonrasında kopan bir aterosklerotik

plaktan kaynaklanan klinik bir durumdur. Tedavisinde ikili antiplatelet tedavinin yeri vardır. İkili antiplatelet

tedavinin de en yaygın görülen komplikasyonu kanamadır. İkili antiplatelet tedavi altında cerrahi de kanama

sebebiyle riskli ve korkulan bir tedavidir.



Olgu Sunumu

Herhangi bir tıbbi öyküsü olmayan 36 yaşında erkek hasta yüksek ateş, bulantı, kusma ve sağ alt kadran ağrısı

şikayetleriyle hastaneye başvurdu. Başvuru esnasında kan basıncı 145/90 mmHg, nabzı 110 bpm olarak ölçüldü.

Ateşi 38


0

C olarak tespit edilen hastanın fizik muayenesinde batın sağ alt kadranda hassasiyet ve rebound vardı.

Batın ultrasonunda komprese edilemeyen, aperistaltik, çapı 0,69 cm ölçülen, kör uçlu appendiks tespit edildi

(Şekil 1).

Sorumlu Yazar: Sertaç Ata Güler, Dr.Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Acıbadem Mahallesi, İklim Sokak, Akiz Blok, No:3, Daire:15, Kadıköy

drsataguler@me.com

CausaPedia 2013;2:550

Sayfa 1/5


e-ISSN:2147-2181

 Şekil 1 : Kör uçlu, 0.69 cm çaplı appendiksin gözüktüğü ultrason görüntüsü.

Labaratuvar tetkiklerinde beyaz küre sayımı 15000 µL olan hastanın akut appendisit öntanısıyla ameliyatı

planlanırken göğüs ağrısı gelişti. Elektrokardiyografisinde ST yükselmeleri (Şekil 2) tespit edilen ve akut

inferolateral miyokard enfarktüsü öntanısı konulan hasta, 600mg Klopidogrel ve 300 mg Asetilsalisilk asit

yüklemesi altında acil şartlarda koroner anjiografiye alındı.

 Şekil 2 : DII, DIII, aVF, V5 ve V6 derivasyonlarında ST segment yükselmeleri gözlenen elektrokardiyogram

gözüntüsü.

Koroner anjiografide sağ koroner arter orta kısmında tam tıkanıklık, sirkümfleks arterde %80 tıkanıklık ve sol

anterior desendan arterde plaklar tespit edildi (Şekil 3).



 Şekil 3 : Anjiografi görüntüleri A. Sağ koroner arterdeki tam tıkanıklık, B. Sirkumfleks arterdeki tıkanıklık, C.

Sağ koroner artere balon anjiyoplasti ve stent uygulaması sonrası görüntüleri.

Sağ koroner artere balon anjioplasti yapılıp stent yerleştirilen hasta tekrar akut appendisit açısından genel cerrahi

tarafından takibe alındı. Perkütan koroner girişim sebebiyle 600 mg Klopidegrel ve 300 mg Asetilsalisilk asit

tedavisi devam etmesi hayati öneme sahip olan hasta perioperatif ve postoperatif kanama komplikasyonu da göz

önüne alınarak bir süre yakın fizik muayene ve intravenöz antibiyotik tedavisi altında takip edildi. Tablonun

gerilememesi üzerine appendektomi yapılmasına karar verildi. Trombosit değeri normal olan hasta genel anestezi

altında acil açık appendektomiye alındı, McBurney insizyonu ile batına girildi, yapılan eksplorasyonda

appendiksin oldukça inflame ve ödemli olduğu, buna rağmen henüz perfore olmadığı tespit edildi. Periçekal

bölgede hafif hemorajik reaksiyon mai izlendi. Appendektomi kararı verildikten sonra, appendiküler damarlar

bağlananıp kesildi, mezosu diseke edildi ve appendiks radiksi iki kez bağlanarak appendektomisi gerçekleştirildi.

CausaPedia 2013;2:550

Sayfa 2/5


e-ISSN:2147-2181

 

 Şekil 4 : Peroperatif appendiks ve operasyon lojunun görüntüsü.

Batın içi yıkama ve kanama kontrolünü takiben, loja bir adet hemovak dren yerleştirildi. Etraf dokulardan sızıntı

tarzında minimal kanama (yaklaşık 50 cc) ile ameliyat sonlandırıldı. Ameliyat esnasında ikili antiplatelet

tedavisinden kaynaklanan ciddi bir kanama komplikasyonu olmadı. Trombosit süspansiyonu için ihtiyaç olmadı.

Koroner yoğun bakımda izlenen hastanın vital bulguları stabilleşti. Hemovak drenine geleni olmaması üzerine

postoperatif birinci günde çekildi. Cilt insizyonunda hafif sızıntı şeklinde kanaması 3 gün devam eden hasta, ek

bir kanama komplikasyon olmaması üzerine kardiyak takip açısından kardiyoloji servisine devredildi. Yakın

trombosit kontrolü ve fizik muayene ile takip edilen hastanın dikişleri postoperatif 10. günde alındı. Yine

postoperatif 10.günde fizik muayenesi normal ve şikayeti olmayan hastaya batın içi hematom açısından kontrol

batın ultrasonu yapıldı. Herhangi bir hematom veya batın içi kolleksiyonu olmadığı gözlendi.

Tartışma ve Sonuç

Akut appendisit, akut batın tabloları arasındaki en yaygın sebeplerden birisidir. Appendiks lümeninin obstrükte

olması en yaygın akut appendisit oluşma sebebidir

1

. Akut appendisit tablosunda, appendiksin perfore olma oranı



%25,8 olarak verilmektedir. Perfore olma riski açısından acil appendektomi, akut appendisit tedavisi için önerilen

yöntemdir

2,3

. Bunun dışında akut appendisit için konservatif tedavi yöntemleri de tartışılmaktadır



4,5

. Hastanın

antibiyotik tedavisi altında takibi ve kliniğinin durumuna göre cerrahisiz tedavi alternatifi de gündemdedir.

Akut koroner sendrom, trombus oluşumu sonrasında kopan bir aterosklerotik plaktan kaynaklanan klinik bir

durumdur

6-9


. Akut koroner sendrom nedeniyle primer veya elektif perkütan koroner girişim (PKG) uygulanan

hastalarda tıbbi tedavinin esasını ikili antiplatelet tedavi (DAPT) oluşturmaktadır. Akut koroner sendromda

DAPT, Asetilsalisilik asit 150 - 300 mg per oral veya 250 - 500 mg bolus intravenöz, bunu takiben 75 - 100

mg/gün ve eldeki ilaçlara bağlı olarak Prasugrel 60 mg yükleme dozu, bunu takiben 10 mg/gün veya Ticagrelor

180 mg yükleme dozu, bunu takiben 2 x 90 mg/günden oluşur. Prasugrel veya Ticagrelor kontrendike ise veya

yoksa, primer olarak Klopidogrel 600 mg yükleme dozu ve bunu takiben 75 mg/gün kullanılmalıdır.

Majör ve ya minör kanamalar, ikili antiplatelet tedavi alan ve kalp dışı cerrahi yapılan hastalarda peri/postoperatif

dönemde görülen en önemli komplikasyonlardandır

10

. Bir diğer taraftan stent takıldıktan sonra birkaç hafta



içerisinde ikili antiplatelet tedaviye ara verilmesi cerrahi sırasında %20’lere varan mortalite ile sonuçlanan akut

stent trombozuyla ilişkili bulunmuştur

11,12

. Cerrahi işlemler için başvuran ve DAPT alan hastaların tedavisi,



aciliyet düzeyine ve ilgili hastanın trombotik ve kanama riskine göre belirlenir. Birçok cerrahi müdahale ikili

antiplatelet tedavi altında kabul edilebilir kanama oranlarıyla yapılabilir

13

. Olgumuzda olduğu gibi acil cerrahi



endikasyonu olan bir durumda, konservtaif tedaviye yanıt alınamadığı için, kanama riskine rağmen ikili

antiplatelet tedavi altında acil cerrahi planlanabilir. Literatürde de ikili anntiplatelet tedavi altında, güvenli cerrahi



CausaPedia 2013;2:550

Sayfa 3/5

e-ISSN:2147-2181

yapılabileceğine ait birçok yayın mevcuttur

13

. Bu tip hastalarda, kanama riski ile stent tromboz riski iyi mukayese



edilmelidir. Stent tromboz riski yüksek olan (özellikle stent yeni implante edilmiş olan hastalar) ve kanama riski

düşük olan hastalar ikili antiplatelet tedavisi kesilmeden cerrahiye alınabilir. Kanama riski yüksek olan hastaların,

ikili antiplatelet tedavilerine ara verilebilir

14

. Masif veya hayatı tehdit edici kanama riski olan hastalarda acil



cerrahi öncesinde prohemostatik ajanlar ve trombosit transfüzyonu önerilir

15

. DAPT alan hastalarda elektif



cerrahinin zamanlamasını belirleyen en önemli faktör hastaya takılan stentin tipidir. Örneğin elektif cerrahinin

çıplak stent takıldıktan 6 hafta (optimum 3 ay) sonra yapılması ve bu süre boyunca ikili antiplatelet tedaviye

devam edilmesi önerilmektedir. 3. aydan sonra hastalar Asatilsalisilik asit tedavisi altında kalp dışı cerrahiye

alınabilir. Eğer hastaya ilaç salınımlı stent (İSS) takılmışsa elektif cerrahi stent takıldıkta en az 12 ay sonraya

ertelenmelidir. 12. aydan sonra hastalara Asatilsalisilik asit tedavisi altında kalp dışı cerrahi yapılabilir. Yarı-

elektif cerrahi planlanan hastalar anlamlı kanama ve ya stent trombozu riskine göre değerlendirilmeli ve olgu

bazında karar verilmelidir. Yüksek tromboz (yakın zamanda stent takılan) ve düşük kanama riski olan hastalar

ikili antiplatelet tedavi altında ameliyata alınmalıdır. Kanama riskini yüksek, tromboz riskinin ise düşük olduğu

olduğu durumlarda ise DAPT ameliyat öncesi kesilmelidir. Elektif veya yarı-elektif cerrahi planlanan hastalarda

Tikagrelor ameliyattan 48-72 saat önce kesilmelidir. Klopidogrel ve Prasugrel için bu süre sırasıyla 5 ve 7 gündür

16

. Cerrahi sonrasında da ikili antiplatelet tedavi olabilecek en erken zamanda, Klopidogrel yükleme dozu ile



başlanmalıdır. Önerilen ikili antiplatelet tedavi başlama süresi imkan varsa cerrahinin 24. saatidir.

Sonuç 

Hastadan onam alınarak yazılmış olan bu olgu yazısının sonucunda, ikili antiplatelet tedavisi alan ve cerrahi

planlanan hasta için, kardiyoloji, anestezi, hematoloji ve cerrahi uzmanının birlikte karar verdikleri multidisipliner

yaklaşım ile hastanın riski ve en iyi strateji belirlenmelidir. Düşük veya orta derece kanama riski olan cerrahi

prosedürlerde, ikili antiplatelet tedavisi altında güvenli cerrahi yapılabilinmektedir.

 

Kaynaklar

1. Berry J, Malt RA. Appendicitis near its centenary. Ann Surg. 1984;200:567-75.

2. Burkitt DP. The aetiology of appendicitis. Br J Surg. 1971;58:695-9.

3. Owings MF, Kozak LJ. Ambulatory and inpatient procedures in the United States, 1996. Vital Health Stat.

1998;139:1-119.

4. Svensson JF, ve ark. A review of conservative treatment of acute appendicitis. Eur J Pediatr Surg.

2012;22(3):185-94.

5. Cariati A, Piromalli E. Conservative or operative management (open or laparoscopic) of acute

appendicitis. Can J Surg. 2012;55(3):E6; author reply E6-7.

6. Halvorsen B, ve ark. Atheroscleroticplaque stability-what determines the fate of a plaque? Prog

Cardiovasc Dis. 2008; 51:183-94.

7. Bodi V, ve ark. Uncontrolled immuneresponse in acute myocardial infarction: unraveling the thread. Am

Heart J. 2008;156:1065-73.

8. Tokgozoglu L. Atherosclerosis and the role of inflammation. Arch Turk Soc Cardiol. 2009;4:1-6.

9. Van De Werf F, ve ark. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent

ST-Segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial

Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2909–45.

10. Bassand JP, ve ark. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-Stsegment elevation acute coronary

syndromes The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute

Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28:1598–60.

11. Kaluza GL, ve ark. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll



CausaPedia 2013;2:550

Sayfa 4/5

e-ISSN:2147-2181

Cardiol. 2000;35:1288–94.

12. Howard-Alpe GM, ve ark. Coronary artery stents and non-cardiac surgery. Br J Anaesth. 2007;98:560–74.

13. Finkel JB, Marhefka GD, Weitz HH. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel: what is the

risk in noncardiac surgery? A narrative review. Hosp Pract (Minneap). 2013;41(1):79-88.

14. William W, ve ark. Myocardial Revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the

EuropeanSociety of Cardiology (ESC) and the European Association forCardio-Thoracic Surgery

(EACTS). Eur Heart J.  2010;31(20):2501-55.

15. Douketis JD, ve ark. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest

Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8thEdition). Chest. 2008;133:299–39.

16. Rabbitts JA, ve ark. Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous coronary interventionwith drug-

eluting stents. Anesthesiology. 2008;109:596-04.



Sunum Bilgisi

2012 Ulusal Cerrahi Kongresi, İzmir (poster sunum)



 

CausaPedia 2013;2:550

Sayfa 5/5


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə