Ani başlayan karın ağrısı ile karakterize, belirli ve bulguları karın bölgesinde yoğunlaşan ve travma dışındaki nedenlere bağlı olarak gelişen patolojilerin tümü “akut karın” başlığı altında incelenmektedir.
AKUT KARIN ACİL CERRAHİ GİRİŞİM
Akut karın tablosu meydana getiren hastalıklar
Cerrahi patolojiler
Medikal patolojiler
Karın dışı patolojiler
Cerrahi patolojiler
Akut apandisit
Kolesistit
Peptik ülser perforasyonu
Akut mekanik barsak obstrüksiyonu
Boğulmuş fıtık
İntestinal perforasyonlar
Medikal patolojiler
Akut gastrit
Ülser atağı
Gastroenterit
Akut hepatit
Budd-Chiari sendromu
Biliyer kolik
Renal kolik
Üriner sistem enfeksiyonları
Mezenter lenfadenit
Ailesel Akdeniz ateşi (AAA)
Primer peritonit
Tüberküloz peritonit
Tabes dorsalis
Herpes zooster
Rektus hematomu
Poliarteritis nodosa
Karın dışı patolojiler
Bazal pnömoni
Plörezi
Spontan pnömotoraks
Myokard iskemisi
Ampiyem
Perikardit
Akciğer infarktüsü
Kaburga kırıkları
Testis torsiyonu
Yoğunlaşılması gereken noktalar
Tablonun hangi gruba girdiğinin belirlenmesi en önemli başlangıç noktasıdır.
Tanı için gereken süre hastanın aleyhine mi ?
Yaklaşımda belli bir düzen sağlanmalıdır.
Negatif laparotomi, olası patolojiden daha fazla zarar verir mi ?
ANAMNEZ
Anamnezin özellikleri
Alınacak anamnez sadece o anda yaşanılan durumu içermemelidir.
Özgeçmiş, soygeçmiş, sosyal yaşam, yakın zamanda yapılan geziler ve benzeri konularda bilgi edinilmelidir.
(Kalıtsal metabolik hatalıklar, zehirlenmeler, karın dışı sebepler, AAA gibi nedenler sorgulama sürecinde anlaşılabilir)
Çocukluk çağında ortaya çıkan akut karın tablosunun aydınlatılmasında önem taşır.
AAA ve orak hücreli anemi öncelikle sorgulanmalıdır.
Kardiyak hastalıklar ve diyabet.
Yakınmalar (Ağrı)
AĞRININ GENEL ÖZELLİKLERİ
Doku hasarı sonrası ağrılı uyarana reaksiyon ortaya çıkar.
Ağrının ‘ölçüsü’ kişiye bağlıdır.
Ağrı reseptörleri visseral ve pariyetal peritonda yaygındır.
Visseral ağrı; inflamasyon, iskemi ve doku çeperinde gerilme ile uyarılır. C tipi lifler ile taşınırlar. İyi lokalize edilemezler.
Visseral ağrı embriyoda köken aldığı dermatom segmentinde hissedilir.
Karın duvarı ve pariyetal peritondan çıkan getirici somatik sinirler T5-L2 seviyelerinde medulla spinalise girerler
Pariyetal(somatik) ağrı iyi lokalize edilebilen ve genellikle tanı koydurucu olan ağrıdır.
Yansıyan ağrılar deriden gelen ağrı lifleri ile sinapslar oluşması nedeni ile ortaya çıkar (ör: Omuzda hissedilen ‘Kehr bulgusu’).
Akut karın ağrısı
Ağrı ‘akut’ mu ? Ağrının başlama zamanı...
‘6-8 saattir sürmekte olan ağrı’ tanımı ile ilgili sıkıntılar vardır (ör: A.apandisit, kolesistit...)
Bir haftadan uzun süredir varolan ağrılar genellikle akut karın ile uyumlu değildir.
Akut ağrı ayrımına gitmek için ağrının devam ettiği süreden çok, şiddetlendiği an başlangıç noktası olarak kabul edilebilir (ör: 10 gündür sürmekte olan peptik ülser ağrısı, 2 saattir şiddetlenmiş. Perforasyon ?)
Hastanın ağrıyı tarif ediş biçimi
Hastanın ‘daha önce böyle bir ağrı çekmedim’ demesi önemli bir bulgudur.
Ağrının başlangıç yeri ve zamanla yer değiştirmesi (ör: A. Apandisit)
Ağrının azalması ve artması.
Ağrının karakteri:
İnflamatuar
Kolik
İskemik
İnflamatuar ağrı
Ağrı başlar, yavaş yavaş şiddetlenir ve sürekli hale gelir.(Visseral ağrı Somatik ağrı). Akut karın tablosu oluşturan hastalıkların %80’i bu şekilde ortaya çıkar.
Kendiliğinden geçen ağrı inflammatuar olamaz. Ancak azaldığında perforasyon (ör: A. Apandisit perforasyonu) düşünülebilir.
İnflamasyonu olmayan bir organın perforasyonu sonucu oluşan ağrının karakteri daha farklıdır. (Ani ve şiddetli başlangıç, ardından hafifleme veya aynı kalır)
Kolik ağrı
Düz kas spazmına bağlı ağrılı uyarandır.
Temel özelliği aralıklı olmasıdır.
Genellikle içi boş organların tıkanması ile ortaya çıkar.
Akut mekanik barsak obstrüksiyonu nedeni ile ortaya çıkan ağrı kusma veya dekompresyon sonrasında geriler.
İskemik ağrı
Karındaki en şiddetli ağrıdır.
Ani başlayabilir ve şiddeti genellikle azalmadan devam eder.
Beraberinde kardiyak hastalık olması mezenter iskemiyi düşündürmelidir.
Fizik bakı bulguları tamamıyla normal olabilir
Bulantı ve Kusma
Akut karın hastalarının %75’inde görülür ve ağrıya refleks olarak gelişir.
Medüller kusma merkezi visseral getirici fibriller tarafından uyarılır. Aktifleşen götürücü fibriller refleks kusmayı meydana getirir
Önce ağrı, sonra kusma ortaya çıkar.
Kusmanın sıklığı, miktarı ve içeriği altta yatan patoloji ile ilgili bilgi verir (Safralı, safrasız, fekaloid...).
Gaz-gaita çıkaramama
Akut karın ile refleks ileus birlikte görülür (sempatik aktivasyon ile).
Karında gerginlik olabilir. Proksimal tıkanıklıklarda gerginlik az ya da hiç yokken, distal tıkanıklıklarda belirgindir.
Kolik tarzında ağrı ve kusmanın eşlik ettiği tablolarda ileus düşünülmelidir.
İştahsızlık
Hasta tarafından sıklıkla ifade edilmemesine rağmen önemli bir yakınmadır.
A.apandisit ve kolesistit olgularında çok sık oranda görülür.
Yeme alışkanlığındaki değişikliklerin gözlenmesi, çocuklarda ve kendini ifade edemeyen hastalarda önemlidir.
Kabızlık ve ishal
Hasta gaz çıkarabildiğini ancak dışkılama yapamadığını ifade ederse bu kabızlık lehine yorumlanabilir.
Mekanik obstrüksiyon ile kabızlığın ayrımı yapılmalıdır.
İshal, genellikle gastroenterit veya inflamatuar barsak hastalıklarında görülür. Mezenter oklüzyon sonrası oluşan barsak nekrozunda da görülebilir.
Karaciğer fonksiyon testleri ile sarılığın obstrüktif özellikte olup olmadığı anlaşılabilir.
FİZİK BAKI
Fizik bakının özellikleri
Karın bakısı öncesinde ayrıntılı bir sistemik bakı yapılmalıdır.
Hipovolemi, şok bulguları aranmalıdır (ör: Dış gebelik rüptürü, aort anevrizma rüptürü, diğer nadir görülen anevrizmalar).
Anamnezde belirlenen özelliklere göre fizik bakıya yoğunlaşılmalıdır.
Ateş
Subfebril ateş: Akut karın hastalıklarında genellikle subfebril ateş saptanır.
Yüksek ateş (>38,5ºC) : Karın içi abse, jeneralize peritonit, kolanjit, ...
Normal şartlarda rektal ateş aksiller ateşten 0,8ºC daha yüksektir. Aradaki farkın 1 ºC’nin üzerine çıkması pelviperitonit ve jeneralize peritoniti düşündürür.
Ateşin normal sınırlarda olması akut karını ekarte ettirmez
İnspeksiyon
Duruş şekli:
Yavaş hareketler, dizler fleksiyonda, karın solunuma eşlik etmiyorsa: İnflamatuar ağrı.
Akut karın için belirlenen prosedürlere uyulmalıdır.
Laboratuar incelemeleri
Kan bulguları:
Lökositoz.
Hemoglobin, hematokrit düşüklüğü veya yüksekliği
Trombosit sayısı ve pıhtılaşma testlerindeki anormallikler
Sedimentasyon ve fibrinojen yüksekliği
Elektrolit dengesizliği, üre, kreatinin yüksekliği
Amilaz ve karaciğer fonksiyon testleri
İnorganik fosfor
ß-HCG
İdrar bulguları:
Üriner sistem enfeksiyonları, kristalüri, hematüri, aseton varlığı...
Gaytada gizli kan, direkt bakı:
Radyolojik yöntemler
Direkt grafiler
Kontrastlı grafiler
Radyo-izotop çalışmalar
Ultrasonografi
Bilgisayarlı tomografi
Manyetik rezonans
Anjiyografi
Spesifik tanı yöntemleri
Parasentez
Endoskopi-Kolonoskopi
Tanısal laparoskopi
CERRAHİ YAKLAŞIM
Klinik bulgular ile akut karın olduğu düşünülen olgular eksplore edilmelidir. Kararsızlığın ortadan kalkmadığı olgular için de eksplorasyon endikasyonu vardır. Bir yazar bu konuda “Negatif laparotomiyi her zaman pozitif otopsiye yeğlerim” demiştir.
Süratli değerlendirme, akut karın tablosuna yaklaşım protokolünün belirlenmesi ile sağlanabilir.
Uygun insizyon seçimi gibi cerrahi teknik ile ilgili seçenekler üzerinde dikkatle durulmalıdır.
Eksplorasyon kararı verilen olguların preoperatif ve postoperatif yoğun bakım desteği gereksinimleri gözönünde bulundurulmalıdır.
Akut karın kuşkusu olan tüm olgular Genel Cerrah tarafından değerlendirilmelidir.
Anamnez ve fizik bakı, değerlendirmenin ilk ve titizlikten ödün verilmeden gerçekleştirilmesi gereken basamaklarıdır.
Yardımcı tanı yöntemleri, klinik bulgulara göre seçilmelidir.
Gerekli tüm incelemelerin yapılmasına rağmen akut karın kuşkusunun sürdüğü durumlarda eksplorasyon uygulanmalıdır.
