Anestesiologisk farmakologi 1

KOMPENDIUM I ANESTESIOLOGI FREDRIK ÅHLANDER, VT-99

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SID

ANESTESIOLOGISK FARMAKOLOGI 1.

NARKOSSTADIERNA 3.

BIVERKNINGAR 3.

PREOPERATIVA ÅTGÄRDER 3.

PVK/ CVK/ ARTÄRNÅL 3.

ÖVERVAKNING 4.

RESPIRATION 5.

BLODGASER 5.

SPIROMETRI 5.

KOMPLIKATIONER I SAMBAND MED OPERATION 6.

KOL 7.

SIRS 7.

TRAUMA 8.

VÄTSKA 8.

DEHYDRERING 9.

BLODFÖRLUST 9.

TRANSFUSIONSREAKTIONER 10.

ILEUS 10.

AVANCERAD HLR 11.

ANESTESIOLOGISK FARMAKOLOGI

Mål:

1. Sänk medvetande (anestesi, narkos)

1. 
   Lättflyktiga inhalationsmedel (LIM) - t ex Desfluran, Isofluran, Sevofluran (retar ej
   

bronkerna, kan användas för både inlednings- och underhållsanestesi). Desfluran & Sevofluran är mer låglösliga och därmed snabbare och mer lättstyrda. MAC1: 50% av pat stilla vid op. Låg MAC – hög potens.

2. 
   N₂O Ger ej adekvat anestesi ensamt, men är bas i de flesta
   

typer av generell anestesi. Ej muskelrelaxerande.

Intravenösa induktionsmedel:

3. 
   Barbiturater t ex Pentothal (tiopental). Även kramplösande.
   

Sänker intrakraniella trycket.

4. 
   Bensodiazepiner ffa Dormicum (midazolam), men även Stesolid,
   

Valium (diazepam). Ssk vid premedicinering.

5. 
   Propofol Propofol och Diprivan. Svider. Ackumuleras ej.
   

Viss muskelavslappning (larynxmask).

6. 
   Ketamin Ketalar.Även smärtstillande. Välbevarade svalg-
   

och Larynxreflexer. Ej andningsdepr. Ökar ofta puls, BT, men dock även intrakraniella trycket. Lämpligt vid akuta situationer. Ges im. Kan ge mardrömmar och hallucinationer, ffa vid uppvaknandet (skojigt säger barn…).

2. 
   Hämma nociception (analgesi)
   

1. 
   LIM (hög dos)
   
2. 
   N₂O Ensamt vid förlossning och tandbehandling.
   
3. 
   Opioider Morfin & Ketogan postop, Leptanal (fentanyl),
   

Rapifen (alfentanil-snabb) intraoperativt.

4. 
   NSAID/ Paracetamol Premedicinering och postoperativt.
   
5. 
   Nobligan (Tramadol) Kombinerad perifer- och central effekt.
   
6. 
   Lokalanestetika Xylocain (Lidokain 1h), Marcain (bupivacain 4h).
   

Överdos alt. intravasal inj. kan ge livshotande toxiska reaktioner i form av CNS-depression och myokardtoxicitet med ventrikulära arytmier. Initial CNS-excitation ger berusning, yrsel, stickningar mm. Behandla kramper (barbiturater/bensodiazepiner), understöd ventilation och cirkulation (iv vätska).

Regional anestesi

1. 
   Ytanestesi Direkt på hud/ slemhinna, t ex Emlacreme
   
2. 
   Intravenös regional anestesi (IVRA, Bier) mha manschett (syst + 100)
   
3. 
   Ledningsanestesi Perifer nervblockad, t ex plexus brachialisanestesi,
   

eller femoralisnervblockad.

4. 
   Central nervblockad Ej vid hypovolemi, neurologiskt bortfall, blödning.
   

Oftast injektion av Marcain och morfin.

 Spinal: verkar distalt. Ges intratekalt i endos (ofta preop.), oftast L4-L5.

 Epidural: verkar segmentellt på nervrötterna. Kateter, t ex förlossning och postoperativ smärtlindring. 5x spinal dos. (EPI, EDA)

Komplikationer: epiduralt hematom kan ge cauda

equinasyndrom. Postspinal huvudvärk(”bloodpatch”)

2. 
   Muskelavslappning
   

1. 
   LIM (hög dos) Potentierar muskelrelaxantia.
   
2. 
   Muskelrelaxantia Somatomotoriska antagonister.
   

 Icke depolariserande – kompetitiva (Neostigmin)

Curarederivat, t ex Esmeron, Norcuron, Pavulon.

 Depolariserande – icke kompetitiva.

T ex Celocurin (succinylkolin= suxameton, öppnar jonkanalerna och håller dem öppna hyperkalemi, arytmi). Ca 1mg/ kg. Ger muskelfascikulationer med postop smärta om ej icke depolariserande först ges. Bryts ned till cholin och bärnstenssyra. Bra mordgift…

Generell anestesi = 1+2+3

Oftast kombineras läkemedel ur olika grupper för att uppnå detta = balanserad anestesi.

Dessutom används ofta flera läkemedel med liknande effekter samtidigt. Denna polyfarmaci ger synergistiska effekter. Därmed kan doser och därmed biverkningar minskas.

NARKOSSTADIERNA

Stadium I – Inledningsstadiet: sträcker sig till medvetandeförlusten.

Stadium II – excitationsstadiet: mkt känslig för stimuli. Kan få bradykardi, ofrivilliga

rörelser och laryngospasm. Har ljus- och blinkreflex.

Stadium III – kirurgisk anestesi: regelbunden andning, ögonen fixerad centralt.

Djupare saknas ljusreflexen och pupillerna dilateras.

Stadium IV – överdosering: cirkulationskollaps och andningsstillestånd.

BIVERKNINGAR

1. 
   Andningsdepression.
   
2. 
   Blodtrycksfall
   

Postoperativ andningsdepression kan bero på:

1. 
   Recurarisering: När Neostigmin [kolinesterashämmare] slutar verka. ”Restcurarisering” om inget Neostigmin. Ångestfylld. Ge Neostigmin (med Robinul= antikolinergikum)
   
2. 
   Opioideffekt: Små pupiller, låg andningsfrekvens, lycklig. (Ge Narcanti. Ampull+ 9ml NaCl.)
   

PREOPERATIVA ÅTGÄRDER

Preoperativ bedömning varvid beslut sker om ev. optimering och anestesiform etc.
Sätt ej ut betablockerare (”rebound-fenomen”) och glukokortikoider  akut binjurebarksinsuff. i samband med omfattande kirurgi (substituera med t ex Solu-Cortef).
Preoperativ fasta: Ej fast föda <6h före anestesi, klara drycker <2h. V-sond vid akuta ingrepp.

Trombosprofylax till riskpatienter, t ex Klexane/ Fragmin.

Lab: Hb, blodgruppering, BAS-test (Screena för irreguljära blodgruppsantikroppar inför större ingrepp).

Hjärtundersökning: vilo-EKG om misstänkt hjärtsjd. alt >60år. UKG om blåsljud/ hjärtsvikt.

Lungundersökning: Sjd i luftvägarna - blodgas & spirometri. PEF-mätning om obstruktivitet.
Fråga även om överkänslighet, tidigare operationer, andra sjukdomar.

Premedicinering

 Ångestdämpning (anxiolys) och sedation, t ex Dormicum (med anterograd amnesi).

 Parasympatikolys: Minska salivsekretion med antikolinergika, som även förhindrar vagalt utlöst bradykardi i samband med anestesi. Exempelvis Robinul, atropin, och förr skopolamin (även sederande + antiemetisk effekt).

 Förebygga postop. illamående: Om förväntat eller tidigare i anamnes. Ge antiemetika, såsom Primperan, Esucos eller Zofran (5-HT). Dridol + Betapred brukar vara effektivt. Propofol kan också ha antiemetisk effekt.

PVK

Venflon. Flödet i en kateter ökar med radien⁴.

CVK

Har spetsen i en stor ven intrathorakalt.

Sättes i v. jugularis int/ext, v. subclavia eller v. femoralis.

Indikation: TPN, kärlretande farmaka och svårstuckna patienter.

Komplikation: pneumothorax, sepsis, trombos, emboli, arytmier (sällan maligna), luftemboli (lågt tryck i kärlet. Ca: 1dl dödligt), blödningsrubbning, lokal infektion.

M h a CVK kan man mäta det centrala ventrycket (CVP), vilket kan vara vägledande vid vätskebehandling. (Horisontellt ryggläge <10mm Hg. Högre –övervätskning, högersvikt.)

Port-a-Cath är specialvariant av CVK.

ARTÄRNÅL

Sättes i a. radialis, dorsalis pedis, ulnaris, el femoralis.

Indikation: Cirkulatorisk- eller respiratorisk instabilitet (kontinuerligt kunna mäta blodtryck och följa blodgaserna).

Komplikation: Sällan, men sepsis, trombos och embolier förekommer. Även accidentell intraarteriell injektion.

ÖVERVAKNING RESPIRATION

Pulsoxymetri: Mäter hemoglobinets syresaturation. En SpO₂ över 95% kan anses normal. Ger utslag först några minuter efter andningsuppehåll.
Visuellt iaktta patientens hud, läppar och nagelbäddar.
Koldioxidmätning: Eftersom koldioxid lätt diffunderar över alveolerna speglar koldioxidhalten i utandningsluften (endtidalt pCO₂ [ETCO₂]), den i artärblodet (PaCO₂).

Stiger vid hypoventilation och stegrad metabolism (stress), sjunker vid hyperventilation, lungembolisering och hjärtstopp. Värden mellan 4.5 och 6.0 kPa brukar eftersträvas, dvs normala blodgasvärden.

SÖVNING

Håll mask med syrgas (6L) över patienten medan induktionsmedel (ofta leptanal+diprivan), sprutas. När patienten sover (kolla blinkreflex) handventilera. Därefter vid förekommande tillfällen intubera, el lägg in en larynxmask. Vid spontanandning på mask: 4L 02 + 2L luft.

Gaskomposition:

65% lustgas, 35% syrgas och ev 1-2% anestesigas.

Efter sex minuter är systemet mättat och man kan gå från 1.5 L 02/min + 3 L N2O ned till lågflöde med 0.45L av vardera. Pat kan börja vakna när gasanalysatorn visar 0.2%

Utvädring – Stäng av lustgasen och ge 6L syrgas/ 2L luft. Diafragmaandningen kommer tillbaka först.

ÖVERVAKNING CIRKULATION

Blodtryck mätes palpatoriskt var femte minut.

Palpabel puls om BT > 60mm Hg.

Ge atropin vid bradykardi, efedrin vid hypotension.

Takykardi beror oftast på stress eller hypovolemi.

3-avlednings-EKG, som presenteras på kardioskop. Upptäcker arytmier, ej ischemi.

5- avlednings-EKG för ischemiövervakning.

RESPIRATION

I luftvägarna uppvärms, fuktas och renas inandningsluften. De tillförande luftvägarna utgör i funktionell synpunkt dead space, som ej deltar i gasutbytet.
Arteriellt pO₂ och pCO₂ (blodgaserna), når värden som ligger nära de i alveolargasen mha de mekanismer med vilka inspirationsgas och venöst blod förs i diffusionskontakt.

Dessa intrapulmonella faktorer består i:

 Inspirerad syrehalt

 Alveolär ventilation (V_A)

 Diffusionshinder över alveolarmembranen

 Shuntfraktion, dvs den del av det venösa blodet, som ej kommer i gasutbyteskontakt.

 Relationen mellan den mängd gas som ventilerar och den mängd som perfunderar (V_A/Q).
Dessutom påverkas blodgaserna av extrapulmonella faktorer:

 Hjärtminutvolymen (Q)

 Syrekonsumtion (VO₂)

 Hb-konc

 Syra-basbalans

 Kroppstemperatur

 Syredissociationskurvans form
Av dessa faktorer är hjärtminutvolymen och syrekonsumtionen de viktigaste.
Vid luftandning reduceras pO₂ från ca: 20kPa i inandningsgasen till något enstaka i mitokondrierna.

BLODGASER

pO₂ : ca: 8-10-13. Varierar med åldern. (Högre värden vid syrgasbehandling…)

pCO₂: 4.5-6.0 kPa

pH: 7.35-7.45

BE: +-3mmol/L Större negativa förändringar tyder på laktacidos.

Tolkning:

1. 
   pH: Acidos eller alkalos?
   
2. 
   pCO₂/ BE: respiratorisk eller metabol?
   
3. 
   Kompenserad? (pH mot normalnivå?)
   

Metabol acidos? Överväg intox! (Metanol, etylenglykol (kylarvätska), ASA)

(BE, pH kompenseras med hyperventilation pCO₂)

SPIROMETRI

Skall utföras vid alla tillstånd då lungfunktionspåverkan kan förväntas.

Lungvolymen indelas i fyra delvolymer; tidalvolym, inspiratorisk- och exspiratorisk reservvolym, samt residualvolym.

IRV + TV + ERV = Vitalkapacitet

VC + RV = Total lungkapacitet

FEV₁ = Forcerad ensekundersvolym av en utandning.

PEF = Peak expiratory flow, dvs det maximala flödet under en utandning.

Obstruktiv ventilationsnedsättning, som t ex vid KOL och astma, ger sänkta utandningsflöden (FEV₁ minskar) och RV ökar (minskar VC). Om FEV₁ under 1 liter = problem.

Restriktiv ventilationsnedsättning, t ex vid fibros och pleuravätska. TLC sänks pga proportionell sänkning av alla delvolymer.

FEV% (FEV₁/ VC x 100) är sänkt vid obstruktivitet, men ej restriktivitet.

KOMPLIKATIONER I SAMBAND MED OPERATION

1. 
   Laryngospasm
   

I excitationsstadiet utlöses laryngospasm ssk vid manipulation av ansikte och hals. Stämbanden obstruerar luftvägen, men när hjärnan blir hypoxisk sänks muskeltonus och tillståndet går tillbaka. Åtgärd: fördjupa snabbt anestesin eller väck!

2. Sjunkande saturation under op

 Apparatfel: pulsoxymeter, tuben (glidit ur, lossnat, ned i höger bronk [shunt]), respirator.

 Lungan: otillräcklig ventilation eller försämrad diffusion av syrgas. Det senare pga

atelektas (avstängning av lungsegment, vanligt), lungödem, bronkkonstriktion/

spasm, pneumothorax, sekretstagnation.

 Blödning (perifer konstriktion).

Åtgärd: Lungauskultation och perkussion.

3. 
   Postoperativ hypoxi: Vanligt med atelektaser och ökat syrgasbehov. För att förhindra hypoxi ges syrgas under några timmar efter operationen. Även blödning, opioidutlöst andningsdepression, lungemboli, sekretstagnation, obstruktivitet, larynxödem
   

4. 
   Atelektas: Sammanfallen del av lungan, vilken utgör en O₂ -shunt (blodet syresätts ej). Mycket vanligt under operation, ssk hos äldre. De små luftvägarna hålls öppna mha lungans elastiska återfjädringskraft (PEL). Om en lunga töms på luft och minskar i volym blir PEL mindre och risk för atelektas uppstår.
   

TLC-(TV-IRV)= FRC

När FRC< closing volume (specifik för varje luftväg)  atelektas
Vid tillägg av PEEP (positive endexspiratory pressure) höjer man FRC. Detta förebygger atelektas. Kan bara göras vid intubation. Bara övertryck vid utandning, till skillnad från CPAP, vilket används om ej intuberad.

Bagging: Bernerventilen vrids upp (40), så att lungorna fylls och gör att atelektasen blåses upp. Görs bara på lungfriska pga risk för pneumothorax.

5. Sjunkande puls och blodtryck under op

Vasomotorcentrum hämmas av många anestesimedel  BT.

Dessutom sänks sympatikustonus, vilket ytterligare sänker BT via dilatation av kapacitanskärl och arterioli, samt minskad myokardkontraktilitet.

Förutom effekt av anestesin kan orsaken vara akut blödning (hypovolemi), minskat venöst återflöde pga övergång från spontanventilation till övertrycksventilation, övertrycks-pneumothorax och hjärttamponad.
Åtgärd: Tippa pat. med huvudet ned (öka venösa återflödet). Därefter lungauskultation/ perkussion (ev dränering) och eventuellt iv infusion, minskning av anestesimedel, förändra respiration, eller ge inotropa droger.

6. 
   Blodtrycksstegring och hög hjärtfrekvens
   

Vaknar patienten? Fördjupa anestesin för att awareness ska undvikas!

Oftare otillräcklig hämning av nociception.

7. 
   Hypotermi: Kroppens förmåga att reglera temperaturen försämras under anestesi, varför man bör försöka förhindra peroperativa värmeförluster (t ex värmefilt, förvärmd infusionsvätska, hög temp. i op-salen). Låg temp. ger sämre koagulationsförmåga och postoperativ shivering (ökat syrgasbehov).
   

7. 
   Malign hypertermi: LIM och suxameton ger ohämmad metabol aktivitet i tvärstrimmig muskulatur hos genetiskt predisponerade individer (rubbad kalciumomsättning), vilket snabbt ger hyperkapné, hypoxi och acidos.
   

Muskelsönderfallet ger ökat kalium, myoglobin och CK. Så småningom ökning av kroppstemp.

Hög mortalitet om ej nedkylning och kalciumhämmare. Gör muskelbiopsi hos släktingar!

KOL

Uppkommer successivt, ssk hos rökare. Kronisk bronkit och emfysem. Drabbas av upprepade luftvägsinfektioner, oftast med bakteriell genes (Haemophilus Influenzae, pneumokocker).

Kan ge respiratorisk insufficiens till följd av gasutbytesstörning.

Sjukdomsbilden domineras av syrebrist och dess verkningar på CNS.

PO₂ minskar rejält och PCO₂ höjs något.

Löper stor risk att drabbas av postoperativa lungkomplikationer som bronkospasm, pneumoni, atelektaser och pneumothorax. Den lungsjuka kompenserar med ökat andningsarbete. Efter en operation orkas detta eventuellt ej med. Anestesi hämmar hostförmågan och sekretstagnation kan ge postoperativ andningsinsufficiens.

SIRS

”Systemic inflammatory response syndrome”.

En generell inflammatorisk process, som initieras bl a av trauma, pankreatit, ischemi, toxiner, vävnadssönderfall i blod.

Detta leder till frisättning av cytokiner (IL, TNF), som bl a påverkar komplement- och koagulationssystemet. Leder till hypovolemi pga vasodilatation och en ökning av permeabiliteten. Även  hjärtmuskeln.
Ger med tiden Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS:

1. 
   Lunga: ARDS: ”Adult respiratory distress syndrome”. Samlingsbegrepp för akut lungskada med arteriell hypoxi och progredierande lunginfiltrat med 60-80% mortalitet. Permeabiliteten ökar och plasma läcker ut i lungalveolerna.
   

Etiologi: Kan vara delfenomen i SIRS. Även komplikation till sepsis och pneumoni (cytokinmedierat?). Lungfunktionen är uttalat rubbad med hypoxemi i kombination med hypokapné. Kliniskt ses påtaglig hyperventilation. Lungorna blir styva, compliance sjunker. Flera organsystem drabbas successivt av svikt sekundärt till otillräcklig perfusion.

Diagnos: Rtg visar utbredda ”vattniga” infiltrat.

Behandling: Antibiotika mot grundsjukdomen. Nutrition, vätska, respiratorbehandling.

2. 
   CNS: Förvirring
   
3. 
   Njure: ATN. (Obs! Rikligt med vätska och tillräckligt perfusionstryck.)
   
4. 
   Koagulation: DIC
   

Orsaker: Behandling

1. 
   Kraftiga infektioner (septikemi) Antibiotika, kirurgi
   
2. 
   Pankreatit Konservativt
   
3. 
   Multitrauma Tidig kirurgi. (Stabilisera frakturer!)
   
4. 
   Brännskada Kirurgi + konservativ
   

Snabbt understödjande vätskebehandling, högt perfusionstryck, inotropt stöd och respiratorbehandling (Intuberad max 10-14 dgr innan tracheostomi).

Främsta orsaken till och viktigaste indikationen för vård på IVA (intagningskriterier: livshotande svikt i minst ett organsystem. Dessutom: Patienten ska kunna återgå till ett meningsfullt liv.)
Följ FiO2 (vilken FiO2 som behövs för adekvat ventilation. <40% innan extubation).

Cirkulation: vilket CVP behöver pat?, inotropt stöd, rytm.

TRAUMA

Lungkontusion blödningar diffusionsdefekt hypoxi.

Ger respiratorisk alkalos med hypoxi och hypokapné (hyperventilaton).

Öka syrgasen. Ge morfin (lugnande + smärtstillande), om ej skallskada.
Hyperventilation: pH, BE, K⁺, Ca²⁺ (ökad neuromuskulär retbarhet ger

stickningar och domningar i läppar, fötter och händer

[geburtshelferstellung]).

Andas i påse…

VÄTSKA

Det totala kroppsvattnet (TKV) indelas funktionellt i intracellulärvätska (ICV) och extracellulärvätska (ECV). Fördelningen av kroppsvätskan mellan dessa rum regleras av osmotiska- (ffa elektrolyter) och hydrostatiska- (vävnadstryck och intravaskulära tryck filtration) tryckförhållanden. Män 60%, kvinnor 50% av kroppsvikten.
De olika elektrolyterna förekommer i olika konc i ICV (K⁺, Mg²⁺, PO₄^3- , protein) och ECV (ffa Na⁺, Cl^-).

ECV delas upp i interstitialvätska (ISV) och plasmavolym (PV). Natrium är den helt dominerande osmolen och man brukar utgå från natriumkoncentrationen när man diskuterar volymen av ECV. Då organismen strävar efter konstant osmolalitet kommer ECV att anpassas så S-Na hålls konstant.

Beräknar vattenbehovet efter extrarenala (perspiratio, feces) och renala vattenförlusterna.

Basalbehovet är normalt ca: 30 ml vattten/ kg/d.

Basalbehovet energi ca: 30 kcal/kg/d. 1g Glukos el protein = 4kcal. 1g fett = 9kcal.

Behöver mindre energi under op.dygnet pga adrenalin och cortisol B-Glu. (Ge endast 100-150g Gl/d. Jämför med normalt ca 600g…)
Perspiratio (svettning, utandning, avdunstning) uppgår vid större bukkirurgi till 250-300ml/h Den förlorade vätskan under op. är i regel hypoton och innehåller mindre natrium än plasma. ½ H2O [5% Glu] + ½ ISV [Ringeracetat] = Rehydrex lämplig.
Insulinbehandlade diabetiker får ½ dos insulin, 5% glukos. Följ blodsockret postoperativt.

DEHYDRERING

 Hypoton dehydrering BV och förlust av Na. Orsakas bl a av kräkning, diarre. NaCl.

 Isoton dehydrering Samtidig förlust av vatska + elektrolyter. Isoton lsg + glukos.

 Hyperton dehydrering Förlust av vätska el  vätskeintag, oftast pga feber el hypervent. Vätska p.o el isoton glukoslsg.

Infusionslösningar

Olika typer fördelas olika i vätskerummen. ICV 40%, ISV 15% och PV 5% av kroppsvikt.
Kolloida: Endast till PV. Lämpligt vid akut blodförlust. T ex Macrodex och albumin. Ge 20 ml Promiten (dextran 1´D) innan Macrodex (dextran 70´D) för att undvika överkänslighetsreaktioner. Max 1-1.5 L Dextran (därutöver plasma).

Kristalloider (isotona): PV+ ISV och är lämplig vid isoton dehydrering. 1:4 går ut i PV.

Ringeracetat (Na=130=EC), NaCl (150). Får ersätta 10% av blodvolymen med kristalloider. (Ex 0.5L Ringeracetat ökar BV med 0.5/4=0.125L)

Glukoslösningar: Saltfria. Fördelas till alla vätskerum (ECV+ICV) och passar vid förlust av hypoton vätska. (Ex: 0.5L 5% glukoslsg ökar BV med 0.5/12=0.04L). Glukos + Ringer = Rehydrex.

Vätskebrist = 0.6 x kroppsvikt x (1- [normalt S-Na/uppmätt S-Na])
Symptom dehydrering:

Lätt: 3% av kroppsvikt. Törst, torra slemhinnor, lätt trötthet

Måttlig: 5%. Som ovan + nedsatt diures, ökad trötthet och illamående.

Grav: 10%. Dessutom oro, blodtrycksfall, chock, perifer vasokonstr. och ev kramper.

Om pat som väger 80kg kommer in med cirkulatorisk chock ges 4L enligt ”hälftenregeln”.

BLODFÖRLUST

Blodförlusten vid operation kan mätas ganska exakt, vilket underlättar behandlingen.

Mät mängd i utsugsburk. 1 urkramad duk innehåller 20ml.

Monitorera puls, BT, Hb och EVF.
Upprätthållande av adekvat blodvolym viktigast vid vätskebehandling.

Tål att förlora ca ½ volymen (70ml blod/kg).

20-40% ger måttliga symptom (takykardi 100-110, BT 100-110, blek, men klar).

>40% cirkulatorisk chock. Kallsvettig (sympatikus), konfusion, takykardi, lågt BT.

Kan överleva op. med Hb 20-30 (med O₂, vätska osv). Får symptom i vila om <70 i Hb.

EVF 27% - Fullt frisk pat - ej <90 i Hb under op. innan blod.

EVF 33% - Riskpatient, t ex angina pectoris – ej under 110.
Mindre blödning: Endast vätska (Ringeracetat + Macrodex).

Måttlig blödning: SAG, vätska.

Stor blödning: SAG, vätska, albumin, ev färskfrusen plasma.
För att ersätta 500ml helblod ges 1 SAG (250ml E-konc).

Nackdelar blod: överkänslighet, infektion, bristvara.

CHOCKBEHANDLING

1. 
   Fri luftväg + O₂
   
2. 
   Fri venväg
   
3. 
   Kristalloid, kolloid, inotropi, blodprodukter.
   
4. 
   Blodprover + odlingar vid septisk chock
   

ILEUS

Ger kräkningar med förluster av ffa Cl och K.

Cl^- H⁺+HCO₃^-H₂CO₃CO₂+H₂O. Detta leder till hypokloräm metabol alkalos, som kompenseras respiratoriskt.

Förfarande:

Sätt 2 grova venflon. Tjonga in NaCl i ena och Macrodex i andra (ssk om hypovolem).

Sätt KAD, mät timdiures. Om diuresen ej blivit >40ml/h sätt ytterligare kristalloid.

Tillsätt KCl i droppräknare (max 20mmol/h) för att kompensera elektrolytförluster.

Dessutom CVK, EKG, V-sond.
3 faror vid sövning av ileuspat:

Aspiration, hypovolemi (arytmier), Elektrolytrubbningar

Ileussövning:

1. 
   Sätt V-sond
   
2. 
   Höj huvudändan (cave hypovolemi!)
   
3. 
   Pre-oxygenera 3min.
   
4. 
   Pentothal, Leptanal + Celocurin. Cricoidtryck!
   
5. 
   Intubera med ledare –cuffa. Kolla läget och släpp cricoidtrycket.
   

TRANSFUSIONSREAKTIONER

Finns reguljära (AB0) och irreguljära blodgruppsantikroppar.

BAS-test screenar för de vanligaste irreguljära ak (missar några lågfrekvensantigen).

Vid inträffad transfusionskomplikation:

Avbryt transfusionen omedelbart och utred komplikationen (blododling & hemolyskontroll)!

1. 
   Leukocytantikroppar: Vanligaste transfusionsreaktionen. Ger vanligen feber, frossa inom
   

60 minuter. HLA I –antikroppar (finns ej på erytrocyter [ej kärnförande]). Ge filtrerade produkter. Korstesta alt välj ut blodgivare (svårt att HLA-typa alla givare).

Behandling: Petidin 25mg.

2. 
   Erytrocytantikroppar:
   

1. 
   AB0-oförenlighet. Akut intravasal hemolys med häftig reaktion i form av ångest, frossa, feber, blodtrycksfall, röd urin. Bröst- och ländsmärta (IgM, triggar komplementsystemet). Forcerad diures (5-10L NaCl + diuretika) för att klara njurfunktionen. Chockbehandling.
   
2. 
   Fördröjd extravaskulär hemolys: Irreguljära ak riktade mot givarens SAG. Även egna erytrocyterna får sig en släng av sleven ”innocent bystander”. IgG i RES. Symptom i form av anemi, trötthet, ikterus ca 1-3v efter transfusion. Utred med DAT
   

3. 
   Allergiska reaktioner: Ger klåda, urtikaria och om allvarligare quinckeödem, BT -fall och anafylaktisk chock. Reaktion mot plasmaprotein. Exogent (givaren ätit ngt, t ex fisk) eller endogent (genetiskt [små plasmaproteiner]- vanligast).
   

Ge antihistamin. Om allvarligt, ge i fortsättningen filtrerade produkter.

4. 
   Bakteriellt kontaminerat blod.
   

AVANCERAD HLR

VENTRIKELFLIMMER

Vanligaste orsaken till död efter HI. Avsvimmad pga cirkulationsstillestånd.

1. 
   Hjärtbank
   
2. 
   Defibrillera 2x200joule och sedan 360J
   
3. 
   Sätt nål, intubera
   
4. 
   Adrenalin 1mg iv
   
5. 
   10 serier hjärtkompression/ventilation 5:1
   
6. 
   Upprepa från punkt 2. med 360J så länge pat har VF.
   

Efter tre behandlingsomgångar överväg acidosbehandling (0.1L Tribonat 50mmol) och antiarytmika.

Efter lyckad behandling ev. Betablock + ICD.

ASYSTOLI

1. 
   Sätt nål, intubera
   
2. 
   Adrenalin 1mg iv
   
3. 
   10 serier kompression/ventilation 5:1
   
4. 
   Ge Atropin 3mg iv i engångsdos
   
5. 
   Upprepa från punkt 2. om ej elektrisk aktivitet.
   
6. 
   Pacing vid elektrisk aktivitet.
   

Överväg acidosbehandling och adrenalin 5mg iv efter tre behandlingsomgångar.

ELEKTROMEKANISK DISSOCIATION

Ger QRS-komplex, men ingen puls. Överväg specifik behandling.

Orsaker: Hypovolemi, hypotermi, hjärttamponad (nål 45x 45), övertryckspneumothorax, lungemboli, intox, elektrolytrubbning.

Åtgärd:

1. 
   Sätt nål, intubera
   
2. 
   Adrenalin 1mg iv.
   
3. 
   10 serier kompression/ ventilation 5:1
   
4. 
   Upprepa från 2.
   

Överväg acidosbehandling, adrenalin 5mg, kalcium och vasopressorsubstanser efter tre behandlingsomgångar.