Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi antiBİyotik kullanim kontrolü VE antiBİyotik profilaksi rehberi

Ürolojik cerrahi I

Transrektal prostat biopsisi Taş kırma a

Transüretralprostat rezeksiyonu I

b

ıb

I

Antibiyotik Profilaksisi Önerilmeyen Cerrahi Girişimler İçin

Kanıt Düzeyi

Önerilen Kanıt Düzeyleri IIb

Ib

IV

Yapılan Cerrahi İşlem Genel Cerrahi

Laparoskopik kolosistektomi

Laparoskopik ve nonlaparoskopik herni (yama mesh konulmayan) Ortopedik cerrahi

Protez uygulanmayan tüm elektif işlemlerde profilaksi önerilmez Kulak Burun Boğaz Cerrahisi Baş Boyun Cerrahisi Kulak Cerrahisi Burun ve Sinüs Cerrahisi Tonsillektomi Ürolojik cerrahi
Ameliyatın Tipine Göre Cerrahi Profilaksi Önerileri Aşağıdaki Tablo' da verilmiştir.
CERRAHİ TİPİ ÖNERİLEN PROFİLAKSİ ETKENLER AÇIKLAMALAR
BAŞ-BOYUN CERRAHİSİ tarafından gerekli sefazolin -Viridans streptokoklar

Oral, faringeal mukozaları görüldüğünde uygulanabilir. (1-2 gr iv) Orofarengial anaeroblar

kapsayan ameliyatlarda Temiz -enstrüman konulan veya (peptostreptok ok ve

profilaksi önerilir. Sefazolin (1-2 g İV) tek doz Sefuroksim fusobakteriler)

Kontamine olmayan +Metronidazol 500 mg (1.5 gr iv) Tek doz profilaksi yeterlidir

baş ve boyun cerahisinde (veya Ornidazol 500 mg IV) veya

gerekmez. veya Klindamisin (600-900 Klindamisin Profilaksi süresi 24 saati

Tonsillektomi, mg, İ.V), tek doz +/- (600 mg iv) aşmamalıdır

adenoidektomi, rinoplasti Gentamisin (1.5 mg/kg, İV), Sefazolin

için profilaksi önerilmez. tek doz 20-30 mg/kg Profilaksiye rağmen kontamine

- S. aureus, cerrahide infeksiyon oranları

yüksektir.

OFTALMİK CERRAHİ B ± sefazolin veya

Katarakt Ekstrasyonu tobramisin100 mg (20 mg)

Gentamisin (% 0.3 subkonjonktival

sol.), veya tobramisin

(% 0.3 sol.) işlem Ampisilin /sulbaktam veya Staphylococcus

Siprofloksasin 200 mg+ spp.

Penetran Oküler Yaralanmalar Klindamisin 600 mg

öncesinde 1-2 damla -Pseudomonas

topikal olarak türleri dahil

uygulanır ve gram negatif

neomisin- mikroorganizmalar

gramisidin-polimiksin

CERRAHİ TİPİ	ÖNERİLEN PROFİLAKSİ	ETKENLER	AÇIKLAMALAR
BEYİN CERRAHİ Temiz ve implant içermeyen Kraniotomi Temiz, kontamine (sinüslerden geçiliyorsa, transsfenoidal, transorofarengial) BOS Şantı	Sefazolin (1-2 g IV) tek doz veya Vankomisin (1 g IV) tek doz Klindamisin (900 mg IV) tek doz veya Amok/Klav 1.2 g, IV veya Sefuroksim 1.5 g + Metronidazol İ.V. Sefazolin (1-2 g IV) tek doz veya Vankomisin 1 g tek doz veya Vankomisin (10 mg) + gentamisin (3 mg)_fizyolojik su ile sulandırılarak intraventriküler veya TMP/SMZ 160/800 mg iv	S. aureus Koagülaz negatif stafilokoklar	Operasyon 3 saatten uzun sürecekse, 8 saat içinde aynı doz tekrarlanır Spinal cerrahide genel olarak profilaksi önerilmez. Ancak füzyon, yabancı madde yerleştirilmesi ya da uzun süren girişimlerde yararı kanıtlanmamış olmakla birlikte profilaksi (sefazolin veya klindamisin ile) kullananlar da vardır.
KARDİYOVASKÜLER CERRAHİ Aşağıdaki durumlarda kullanılır : Kardiyak cerrahi Abdominal aorta rekonstrüksiyonu Kasık insizyonu içeren bacak operasyonları Prostetik yabancı cisim konulan vasküler girişimler İskemi nedeniyle alt ekstremite amputasyonu Kalıcı pacemaker takılması	Sefazolin (1-2 g, IV), tek doz (veya 3x1 g 1-2 gün) veya Sefalotin (2.0 g ) tek doz (veya 4-6 saatte bir 2.0 g, 1-2 gün)veya Sefuroksim (1.5 g, IV)., tek doz (veya 2x1 1.5 gm, 1-2 gün)veya Vankomisin (1.0 g, İV), tek doz veya 12 saatte bir 1g 1-2 gün. Nazal S.aureus taşıyıcılığı olan hastalara operasyondan önceki geceden başlanarak nazal mupirosin 5 gün kullanılır.	S. aureus, Koagülaz negatif stafilokoklar Gram negatif basiller	Kardiyak kateterizasyon için profilaksi önerilmez. Kardiotorasik Cerrahide profilaksi 72 saate kadar uzatılabilir (Uzman önerisi). Drenlerin çekilmesine kadar sürdürülmemelidir. Bypass biterken 2. doz antibiyotik uygulanır. MRSA sıklığı t ise Vankomisin önerilir. Kasık insizyonlarında, Sefuroksim eklenir.
TORASİK CERRAHİ Torasik cerrahi Lobektomi, pnömektomi	Sefazolin (1.0 g, İV), tek doz Sefuroksim (1,5 g iv) 12 saatte bir veya		Toraks cerrahisinde standart profilaksi önerisi mevcut değildir. Ancak lobektomi, pnömonektomi, wedge rezeksiyonu, toraks travması, özefagus cerrahisi, mediastinoskopi, torasik outlet sendromu, göğüs tüpü takılması ve median sternotomi yapılan tüm diğer girişimlerde genel eğilim profilaksi uygulanması yönündedir.

CERRAHİ TİPİ	ÖNERİLEN PROFİLAKSİ	ETKENLER	AÇIKLAMALAR
OBSTETRİK/JİNEKOL OJİ
Vajinal /abdominal radikal histerektomilerde	Sefazolin 1-2 g, İV, tek doz , Sefoksitin 1-2 g, İV, tek doz , Sefuroksim 1.5 g, İV, tek doz, Sefotetan 1.5 g, İV, tek doz	Gram negatif basiller, Grup B streptokoklar, Enterokoklar, Anaeroblar	Ameliyattan 30 dakika önce uygulanır. Uzayan operasyonlarda dozlar her 3 saatte bir tekrarlanır
Erken membran rüptürü veya komplike sezaryende	Sefazolin 1 g, İV, umblikal kord klampe edilir edilmez. 612 saat sonra tekrar.		Göbek bağı klemplendikten sonra
Abortus, 1. trimestrde PID öyküsü varsa Sistosel/rektosel onarımı, adnexal cerrahi, konizasyon, manuel plasenta çıkartılması, komplike olmayan dilatasyon ve küretaj işlemlerinde profilaksi önerilmiyor	trimestirde ise Sefazolin 1 g, İV veya Doksisiklin 300 mg PO; trimestirde ise Sefazolin 1 g, İV
ÜROLOJİK GİRİŞİMLER İdrarı steril hastalarda antimikrobiyal profilaksi tavsiye edilmez. Preop. Bakteriüri saptananlar ise önce tedavi edilmelidir.	Preoperatif bakteriüri saptananlarda işlemden 2 saat önce Oral: Trimetoprim/ sulfometoksazol veya Siprofloksasin 500 mg PO veya lomefloksasin 400 mg PO, sonra katater çıkarılana kadar veya 10 gün süre ile (oral Nitrofurantoin veya TMP/SMX) verilir. Parenteral: Sefazolin 1.0 g, İ.V. 3x1, 1-3 doz ya da siprofloksasin 400 mg IV verilir.	Gram negatif basiller
Transrektal prostat biyopsisi	Siprofloksasin 500 mg veya Aminoglikozid + Metronidazol yada klindamisin veya 2./3. kuşak sefalosporin Biyopsiden 12 saat önce ve sonra birer doz verilir	Barsak florası (Gram negatif basiller, anaeroblar)	<24 saat
Transuretral veya transvezikal prostatektomi	Siprofloksasin 400 mg iv veya 1. ve 2. kuşak sefalosporin (sefazolin 1 g ya da sefuroksim 1.5 g) veya trimetoprim sulfometoksazol veya Gentamisin 80 mg iv + Ampisilin 1 gr iv veya amoksisilin /klavulanik asit	Gramnegatif basiller	<24 saat

CERRAHİ TİPİ	ÖNERİLEN PROFİLAKSİ	ETKENLER	AÇIKLAMALAR
Nefrektomi, nefrolitiyazis	1. ve 2. kuşak sefalosporin (sefazolin 1 g ya da sefuroksim 1.5 g) Aminoglikoz,id + metronidazol ya da klindamisin	Cilt ve genitoüriner yol florası
ORTOPEDİK CERRAHİ
Kalça artroplastisi, spinal füzyon	Kardiyak cerrahide olduğu gibidir		Hemovak çıkarılınca profilaksi sonlandırılır.
Total eklem replasmanı (kalça hariç)	Ameliyathaneye alınca sefazolin 1-2 g IV veya vankomisin 1.0 g, İ.V., sonra 2x1.0 g/gün İ.V. (veya 4X500 mg), 2 gün	S.aureus, koagülaz negatif streptokoklar
Kapalı kırıkta açık redüksiyon+ internal fiksas	♦ V Seftriakson 2 g, İ.V. veya İ.M.	Stafilokoklar, streptokoklar, gram negatif basiller
MEME CERRAHİSİ	Parenteral 1., 2. Kuşak ^^^ Sefalosporinler. Dozlar histerektomide (yukarıda) olduğu gibidir.
TRAVMATİK YARA (ISIRIK YARALARI HARİÇ)	Sefazolin 1.0 g, İ.V., 3X1/gün, > 5 gün veya Seftriakson 2.0 g, İ.V., 24 saatte bir > 5 gün.
PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF CERRAHİ			Mevcut klinik çalışmalar çerçevesinde, bu alandaki çoğu girişim için profilaksi önerilmemektedir. Eğer hekim tarafından kullanılması gerekli görülüyor ise, genel ilkeler dikkate alınmalıdır.
TRANSPLANTASYON CERRAHİSİ Kalp transplantasyonu Akciğer ve kalp-akciğer transplantasyonu Karaciğer transplantasyonu Pankreas ve böbrek transplantasyonu Böbrek transplantasyonu	Sefazolin 1g IV insizyondan 30 dakika önce, 8 saatte bir ek doz 48-72 saat süre Sefazolin 1g IV insizyondan 30 dakika önce, 8 saatte bir ek doz 48-72 saat süre Sefotaksim 1 g + Ampisilin 1 g anestezi indüksiyonu ile birlikte IV, 6 saatte bir aynı uygulama, 48 saat süre Sefazolin 1 g IV, anestezi ile birlikte verilir, üç saatten uzun operasyonlarda ek doz Sefazolin 1 g IV, anestezi ile birlikte, üç saatten uzun operasyonlarda ek doz	Staphylococcus aureus, koagulaz negatif stafilokok Staphylococcus aureus, koagulaz negatif stafilokok Gram negatifler, Enterokok,stafilo kok, nadiren P.aeruginosa Gram negatif basiller (E. coli, Klebsiella vb), stafilokoklar Enterik gram negatif basil

SEÇİLMİŞ BAKTERİYEL İNFEKSİYONLARA YÖNELİK ANTİMİKROBİYAL PROFİLAKSİ

Etyolojik Ajan /Hastalık	Profilaksi:Ajan/Doz/Yol/Süre	Öneriler
Grup B streptokokal hastalık (GBS)
Tüm Hamile kadınlar hamileliğin 35-37. Haftalarında taranmalı. Kültür pazitif ise doğum sırasında tedavi verilir. Önceden invazif GBS infeksiyonlu bir infant doğurulmuşsa veya gebelik sırasında GBS bakteriürisi gelişmişse, doğum sırasında tedavi verilir. GBS durumu bilinmiyor ama aşağıda belirtilenlerden herhangi birisi varsa tedavi verilir. a)<37 haftada doğum b)>18 saattir var olan membran rüptürü c)İntrapartum sıcaklık >38.0^0C	Doğum sırasında profilaktik rejim: Pen G 5 milyon ünite İV (yükleme) sonra 2,5 milyon ünite İV q4h Alternatif tedavi:Ampisilin 2gm İV (yükleme), sonra 1 gm İV q4h Pen alerjisi:Anafilaksi açısından yüksek risk taşımayanlar; Sefazolin 2 gm IV başlangıç dozu, sonra 1gm İV q8h. Anafilaksi açısından yüksek risk taşıyanlar; Klindamisin ve eritromisin duyarlı GBS: Klindamisin 900mg IV 8qh. Veya eritromisin 500mg IV q6h. Klindamisin veya eritromisine alternatif gerektiğinde vankomisin önerilebilir. Doğuma kadar tedaviye devam edilir.
Profilaksi alan anneden doğan yenidoğan		Bulgu ve semptomların yakın takibi, infantların %95 ilk 24 saatte, anne intrapartun antibiyotik alsın ya da almasın, infeksiyonun klinik bulgularını gösterir. Gestasyonel Yaşı <35 hafta olan veya <4 saat intrapartum antibiyotik alanlarda laboratuar değerlendirimi ve >48 saat gözlem önerilir.
GBS negatif kadında erken membran rüptürü, preterm	(IV ampisilin 2gm q6h. + IV eritromisin 250 mg q6h.) 48 saat sonra, 5 gün po amoksisilin 250mg q8h. + po eritromisin baz 333 mg q8h. İnfant morbiditesini azaltır.	Antibiyotik tedavisi plaseboya kıyasla infant respiratuvar distres sendromunu ve nekrotizan enterokoliti azaltmış ve hamilelik süresini uzatmıştır.Büyük bir çalışmada, po eritromisin plaseboya kıyasla neonatallerdeki sonucu iyileştirmiş fakat bu etki Amoksisilin-klavunat ve her iki ilacın kombinasyonunda gözlenmemiştir.
Postsplenektomi bakteriyemi: Olası ajanlar Pnömokok (%90), meningokok, H. İnfluenza tip b	5 yaşına kadar antimikrobiyal profilaksi:Amoksisilin 20mg/kg/gün veya Pen V 125mg bid 5 yaş sonrası:Splenektomi sonrası çocuklara en az 1 yıl Pen V 250mg bid verin. Bazıları profilaksinin 18 yaşına kadar verilmesini öneriyor.Aşılamaya devam edin artı febril hastalık varlığında hekim desteği alana değin hasta Amoksisilin-klv. Kullansın Pen alerjisi:TMP-SMZ veya klaritromisin seçeneklerdir.	Aşılama: Önerilen zamanlarda pnömokok , H.influenza B ve kuadrivalan meningekokkal aşının yapıldığına emin olun Ayrıca sicle cell anemi, talasemi hastalığı olan asplenik çocuklara 5 yaşına değin günlük antimikrobiyal profilaksi önerilir.

Endokardit Profilaksisi için Hasta Seçimi

H.influenza tip B ve N.meningitidis profilaksisi
Hemofilus influenza tip B		Çocuklar:Rifampisin 20mg/kg po (600mg geçmemek kaydıyla) q24h x 4 gün Erişkinler:Rifampisin 600mg q24h x 4 gün			Ev içi: Evde < 4 yaşında bir aşılanmamış çocuk ile temas olmuşsa, gebe kadın hariç tüm ev bireylerine rifampisin verilir. Çocuk bakım merkezleri: < 2 yaşında aşılanmamış 1 çocukla temasta, duyarlı kişilere profilaksi + aşı uygulanır. >2 yaş profilaksi uygulanmaz. 60 gün içinde > 2 olgu olmuşsa ve aşılanmamış çocuklar temasta bulunmuşsa, çocuk ve personele profilaksi önerilir.
N. meningitidis temas		Siprofloksasin(Erişkinler) 500mg tek doz veya Seftriakson 250mg IM 1doz (çocuklar<15yaş 125mgIM x1) veya Rifampisin 600mg po q12 x 4 doz (Çocuklar> 1 aylık 10mg/kg po q12 x 4 doz, <1 ay 5mg/kg q12 x 4 doz veya Spiramisin 500mg po q6h x 5 gün Çocuklar 10 mg/kg po q6h x 5 gün			Aerosolle değil damlacıkla yayılır,bu nedenle yakın temas gerekli. Hastalık başlamadan önceki hafta içinde en az 4 saat yakın temas olmuşsa (Örn; aynı evde oturma, hapishanedekiler) veya hastanın nozofaringeal salgılarıyla temasta bulunulmuşsa risk yüksektir.Rifampisin dirençli N. Meningitidis gösterildiğinden siprofloksasin veya seftraiaksonla temas sonrası profilaksi tercih edilebilir.
Aşağıda Belirtilen, Endokarditle ilişkili Yüksek Riskli Kardiak Sorunlardan Herhangi Birine Sahip Hastalar	Aşağıda Belirtilen Dental İşlemlerin Uygulanacağı Hastalar:		Aşağıda Belirtilen İnvazif Respiratuvar İşlemlerin Uygulanacağı Hastalar	Gİ veya GÜ Sisteme, Aşağıda Belirtilen İnvazif işlemlerinin Uygulanacağı Hastalar:		İnfekte Deri ve Yumuşak Dokuya, Aşağıda Belirtilen İşlemlerinin Uygulanacağı Hastalar:
Protez kalp kapağı	Dişeti dokusunaş dental			Enterekokkal ÜSİ olan
İnfektif Endokardit öyküsü	periapikal			hastalar için:
Konjenital kalp hastalığı artı	Bölgeye herhangi bir			• ElektifGÜ işlem
Aşağıdakilerden birisi;	işlem veya			öncesi tedavi edin
• Protez materyalle	Oral mukozayı perfore			• Elektif olmayan
tamamen onarılmış	edici bir işlem.			işlemler için
Kardiak defekt	Profilaksi Önerilir.		Respiratuvar	perioperatif rejimin		Tedavi rejiminin,
(sadece ilk 6 ay)			traktus mukozası	enterokoku kapsaması
• Kısmen onarılmış	(Rutin anestetik		insizyonu	sağlanır.		stafilokok ve B-
fakat protez	enjeksiyonlar( infekte		Profilaksi Düşün	Varolan GÜ veya Gİ		hemolitik
Materyal yakınında	Alan üzerinden olmadığı		veya Kanıtlanmış	infeksiyonu olan yada		streptokoku
rezidü defekt var	sürece)		infeksiyon	cerrahi alan infeksiyonu		kapsaması
• Düzeltilmemiş	Dental direk grafi, ilk		tedavisi için	veya sepsisi önlemeye		sağlanır.
siyanotik konjenital	dişlerin dökülmesi,		Profilaksi önerilir.	yönelik perioperatif
Kalp hastalığı	Ortodontik cihazların			antibiyotik alan hastalar için
• Cerrahi olarak	ayarlanması veya			• Perioperatif rejime
onarılmış şant ve	Ortodontik braket ya da			anti enterokokkal
oluk	çıkarılabilir cihaz			kapsamı sağlayan
Kalp transplantı sonrası	Yerleştirimi için			ilaçların dahil
valvulopati	profilaksi önerilmez.			edilmesi mantıklı

ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİNDE ANTİBİYOTİK SEÇİMİ VE KISITLI ANTİBİYOTİK BİLDİRİMİ

Bir laboratuvarın duyarlılık test sonuçlarını rapor etme politikası, duyarlılık testlerinin uygulanması kadar üzerinde önemle durulması gereken bir durumdur. Rapor edilecek antibiyotiklerin seçimi ve raporlama kuralları klinisyenin antibiyotik seçimi ve tedavisinin başarısında göz ardı edilemeyecek kadar önemlidir. Laboratuvar, her şeyden önce hangi etkene hangi duyarlılık test yöntemini uygulayacağına, hangi antibiyotikleri test edeceğine, nasıl yorumlayacağına ve rapor edeceğine karar vermeli, bu konuda bilimsel doğrulara, ülke gerçeklerine ve hastane şartlarına uygun sağlıklı bir politika oluşturmalı ve bu politikasını ödün vermeksizin uygulamalıdır. Bu konuda en iyi karar klinik mikrobiyoloji laboratuvarı, enfeksiyon hastalıkları kliniği, enfeksiyon kontrol komitesi, antibiyotik kullanımını kontrol komitesi, hastane eczanesi gibi bölümlerin koordinasyonu ile oluşturulmalıdır.

Geçmiş yıllarda kısıtlı sayıda antibiyotik kullanımda olduğu için bu konuda bir sıkıntı yaşanmamış ve rutin uygulamada eldeki tüm antibiyotikler test edilebilmiştir. Oysa günümüzde birbirlerine benzer yapı ve etkinlikte çok sayıda antibiyotik kullanıma girmiştir. Bu antibiyotiklerin; Food and Drug Administration (FDA) onayına sahip olup olmaması, test edilebilecek formunun olup olmaması, rutin test ve stoklama koşullarındaki stabilite, maliyeti, kabul edilebilir kalite kontrol değerlerinin varlığı, mikrobiyolojik aktivite spektrumu, uygun olan diğer antibiyotiklerle uyumluluğu, doku ve vücut sıvılarına dağılımı, toksisitesi, bu veya benzer ilaçlarla daha önce edinilmiş deneyimler, test endikasyonları, emilimi, atılım yolu, vücut bölgelerine geçişi ve kullanılan in vitro testlerin prediktif değerleri göz önünde bulundurulmalıdır. Her şeyden önce bu konuda yayınlanmış bilimsel çalışmalar ve derlemeler incelenmeli, çeşitli kuruluşlar tarafından yayınlanmış standartlar referans olarak alınmalıdır. Genellikle ülkemizde antibiyotik seçimi, testlerin standardizasyonu ve kalite kontrolü konusunda Amerika Birleşik Devletlerinin National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) kuruluşunun yayınları takip edilmekte ve uygulanmaktadır. Tüm olası etkenleri göz önünde bulundurarak NCCLS; antibiyotik seçimi, test sonuçlarının değerlendirilmesi ve testte kullanılacak yöntemlerin ve malzemelerin kalite kontrol standartlarını yayınlamıştır. NCCLS antibiyotikleri, izole edilen mikroorganizmalara etkilerine göre dört ayrı grupta toplamıştır.