Aort stenozu
Yüklə 157,14 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- ETYOLOJİ DEJENERATİV HASTALIKLAR (MÖNCKEBERG) HASTALIĞI
- Bicuspid Aorta (Konjenital)
- Akut Eklem Romatizması
- Patolojik Anatomi
- EKSTRA VALVULER LEZYONLAR
- AORT STENOZUNUN HEMODİNAMİK SONUÇLARI
- HEMODİNAMİK DEĞİŞİKLİKLERİN SEBEP OLDUĞU SONUÇLAR
- KLİNİK BELİRTİLERİ Anginal Ağrı
- Efor Dispnesi
- Apeks
- Oskultasyon Bulgular
- E:K.G
- En Sık Anomaliler
- KORONER ANGİO
- KLİNİK FORMLARI AORT HASTALIĞI
- Hipertansiyon Form
- Ultrasyon ile Dekalsifikasyon
- SONUÇLAR : - Operasyon Mortalitesi
- Operasyon Zamanları
- SEMPTOMATİK HATALIKLARDA ENDİKASYON
|
AORT STENOZU Giriş : sol ventrikül çıkımında değişik seviyede gerçekleşebilecek obstrüksiyon olarak kabul edilir. Aort darlığı veya stenozu endüstriyel ülkede valvuler kardiopatilerde sıkça görülmeltedir. ECO cardiografik incelemenin yaygınlaşması sonucu 65 yaşından itibaren %2 oranında görülmektedir. Cerrahi serilerde; aort stenozu valvulopati nedeniyle opere edilenlerin %40’ını oluşturmaktadır.bunun nedeni akut eklem romatizmasında gerilmeye rağmen yaşlılarda indikasyonun genişlemesine bağlıdır. Erkeklerde 3/2 ile 4/3 görülmesine karşın, kadınlarda yaşla birlikte artmaktadır. ETYOLOJİ
Aort lezyonu (valve) ile yaş arasında doğumdan bir ilişki mevcuttur. Kapakçıklar kalınlaşma veya kalsifikasyon mevcuttur. Bunlar stenozun başlangıcını oluşturur. %50’si 70 yaşından sonra %80’i 80 yaşından sonra görülmektedir. % 25’i 65 yaşından sonra görülür.
Arteryosklerözün aort stenozunda orjin oluştuğuna dair bir çok kanıt mevcuttur. - Aort valve dejenerativ hastalığında, erkek, sigara , hipertansiyon, LDL yükselmesi ve lipoprotein (a)’nın artması
genel populasyonda ise olguların %1-2’sini oluşturur, trubulans akım volvlerde hızlı bir dejenerasyona yol açar.
Genel olarak aort-stenozunda 10-25% olarak kabul görmektedir. - Hasta Yaşı: Yaşlı hastalarda çok görülür - Diğer Nedenler : - Paget Hastalığı : 4 misli daha fazladır. - Kronik Renal Yetmezlik : Kalsiyum depoları oluşur - Ksantömatoz Tenidinal Hiperkolesterlemi familyal yoğun arterior depoları oluşur. Patolojik Anatomi : -
Valvler kalınlaşır sertleşir. Yavaş yavaş kalsifikasyonlar oluşur. Komissünlere doğru ilerler, kalsifikasyonlar fibrin ülserleri ile kaplanır -
ayrılır.koroner ofrisler bu raphe her iki tarafında yani stenoz posterior valvde kalsifikasyon ve raphın kalınlaşma ve kalsiyum depolaşması oluşur.
Bicuspid aortada annulus diğer vakalarda çok daha büyüktür. - Ramatizmal Stenoz Komissülerde romatizmal füzyon oluşmasında sorumludur. Kalsifikasyonlar komissürlere ve kadar yayılır. Daha sonra fibrin ve platetetlerle kaplanır ve stenozu agrave ederler.
gösterir. Stenozun oluşturduğu trubulans akım nedeniyledir. Bu asimetrik dilatasyon asimetrik duvar fıajilitenine yol açar bazı vakalarda anevrizmaya yol açar. stenozun kalp kaviteninde oluşturduğu değişiklikler sol ventrikülde konsantrik bir hipertrofi oluşur. - Kalbin ağırlığı; 500-700 gram artar hatta 1000 gramı aşabilir duvar kalınlığının birkaç santimetre artmasına karşı ventrikül çapları azalır. İntervertriküler semptum; bu hipertrofiye katılır, bombeleşir (sağ ventriküle doğru) - Kardiyomegali daha ziyade romatizmal ve bicuspid arginli stenozlarda önemlidir. Dejeneratif orginli olanlarda fazla görülür. Bununla birlikte ciddi bir stenoza rağmen kalp ağırlığı normal olabilir. Sol ventrikül sol atrium ve apekste trombüs olabilir. -
tıkanma insidansı artar ofrisleri kalsifikasyon ile daralabilir. Koronerlerin calsifik emboli ile tıkanma oranı %8’dir.
Ciddi bir veya sıkı bir aort stenozunu oluşması için aort kapak alanının 0,75 cm karenin altına düşmeyi veya vücut yüzeyinin 0,5 cm kare/m kare veya normal olanın (3 cm kare) dörtte birine düşmesi kritik sol ventrikül ejeksiyonunu gösterir. Orta derece bir stenozda; Aort açılım alanına 0,7 cm kare – 1,5 cm karedir.
- ortalama aort basıncı uzun müddet normal değerlerini korur - Kalp debisi ejeksiyon peryodunun artması sonucu muhafaza edilir. (normali 15-18 saniye) ejeksiyon peryodu 25s/min ye kodu artar. Ejeksiyon süresi artmıştır. - Ejeksiyon hızı 6-7m/sye kadar ulaşır MYOKARD İSKEMİSİ ve KORONER SİRKÜLASYON Koroner stenoz olsun olmasın anginal ağrı müşterek semptomdur. Myokardın oksijeneasyon koşulları bozulmuştur. - Myokard Kitlesinin Artması; oksijen gereksinimini artırır - Myokard Perfüzyonu; sol ventrikül hipertrofisi sonucu sıkıntıya gider. Subendokardit iskemi sonucu kalbin kontraktılite fonksiyonunda bozukluk sonucu myokardial fibrozis oluşur.
-
- Hemodinamik Değişiklik: Syncop angor, dispne gibi eforda oluşan semptomlarından sonuçlanır. Kalp debisi istirahatte normaldir. Eforda yeteri kadar artmaz
Anginal Ağrı : Cerrahi Aort stenozozlarının üçte ikisinde anginalağrı görülür. Üçte bir olguda ise ilk semptom olarak ortaya çıkar. Ağrı median retrosternal olup koroner hastalığında olduğu gibidir. Tipik olarak effor esnasında veya yürüyüşle ortaya çıkar. Üçte bir olguda spontandır. Bu ağrı koroner lezyon dışında; fonksiyonel koroner yetmezliğine bağlıdır. %20-50 olguda angioda anlamlı bir koroner lezyon saptanmıştır. Nadir olgularda ise kalsiyum embolisi görülmüştür. Senkop; cerrahi hastaların yarısından az olgularda görülmüş (yayınlanan serilerde %15) tipik olarak eforlar ortaya çıkar, önce göğüs ağrısı, ardışık ağrı-sencop aort darlığının kanıtı da genellikle total bir bilinç kaybı vardır. Kısa sürelidir. Daha nadir olgularda senkop
spontan veya uzun sürelidir. Senkoptan sona Lipothmies veya görme bozukluklarında yerini alırlar. Senkop Sebepler : Ek seriye serebral anoksiye bağlıdır. Sistemik basıncın düşmesi, sistemik arteryel vazodlatasyona yol açmasına rağmen kardiak debi ile kompanse edilmemesi sonucudur.
Daha az olgularda ise; efordan ziyade spontan olarak belirtilmektedir. Ritim bozukluğu iletim bozuklukları, ventriküller fibrilasyon, atrial fibrilasyon, paroksistit atrio ventriküler blok sonucudur. -
semptomudur. FİZİK MUAYENE Nabız: Nabız küçük veya yavaştır. Yavaş yavaş yükselir (pulsus parvuset ettardus.) genellikle arteryel basınç düşüktür. Nabız normalde olabilir. Arteryel yatağı rijit olan yaşlı kişilerde veya yetmezliğin birlikte olan olgularda artmıştır.
yaygındır. Sistolik Fremıssement : Sternum sol kenarı boyunca sistematik olarak hasta yatarken, oturur posizyonda, kuvvetli ekspirasyon esnasında aranmalıdır.
arter önce biten maximum ejeksiyon sufludur. Tipik olgularda, sufl yoğun serttir ve kulağı tırmalayıcıdır. Sağ 2. interkostalde maximumdur. Boyuna (damarlara) çevreye doğru yayılır. Oskultasyon bulgularının varyasyon göstermesi sıktır. Sufl sternumun sol kenarı boyunca aort odağından fazla duyulabilir. Bu odakların ikisinde birden de duyulabilir. Mitral yetmezliği birlikte olabilir.
fibrocalciumların ileti sistemindeki oluşturdukları muhtemel bozukluklara bağlıdır. (hipertansiyon, koroner hastalık, mitralvalvulopati gibi) cerrahiye giden stenoz olguların ciddi olmasına rağmen % 10-15’ine E.K.G. normal bulunmuştur. En Sık Anomaliler : Sol ventrikül hipertrafis ST segment değişiklikleri; sol prelondiallerde T inversiyonu değişiklikleri sol ventrikül hipertrofisi ve organik veya sonksiyonel koroner yetmezliğinin kanıtıdır.
ve geçilmiş Pdalgaların negativitesi) atrial fibrilasyon %6 olguda blok %10 olguda görünür. Bu durum daha ziyade mitral annulus kalsifikasyonu ile birlikte olan olgularda görülür. Radyolojik olarak ilerlemiş olgularda kardio-torasik oranda artma, sol ventrikül dilatasyonu, hipertrofisi görülür. 50 yaşından sonraki olgularda annulus kalsifikasyonu görülür. Aorta assendanın proximal kısmı genellikle dilatedir.
belirler.
Sol ve sağ ventrikül (kalp) kateterizasyonu Dopler sayesinde koroner angio endikasyonu dışında son derece nadirdir. Bazı ekipler klinik ve ekografik veriler arasında diskordans durumlarında başvurmaktadırlar. KORONER ANGİO : Angioda başlıca endikasyon cerrahi öncesi koronerlerin durumu verifiye etmeye yarar. Gradientlerin belirlenmesi? Sol ventrikül kateterizasyonu retrogracel arteryel yol ile; yapılır. Sol ventrikül ile aort gradientinin mevcudiyeti diogronozu gösterir.
Sol ventrikül sistolik basıncı; normal veya düşmüştür. Aortik ejeksiyon süresi ise artmıştır. Sol ventrikül angiografisi sol ventrikül volümu ve foksiyonu ve kalp kitlerinin durumunu belirler. Bununla birlikte çok sıkı aort darlığı ve sol kalp yetmezliği olanlarda risk oluşturur. Bu durumlarda diğer non invaziv metodlara (ultran ve izotopik) başvurulur. Koroner angionun başlıca endikasyonu çok sıkı aort stenozlarında koronerlerin durumunu cerrahi öncesi vavifiye etmeye yarar.
Son zamanlarda bazı ekipler. Torasik aortalarda (transözofagial ECHO) arteryö- sklerotik plakların görülmeyişini, aort stenozlu hastalarda yaşlı bile olsalar, anlamlı bir koroner darlığın olmayışının delili olduğunu belirtmektedirler. Pratikte ; göğüs ağrısının mevcudiyeti andesedanında koroner bir rahatsızlık veya arteriyosklerotik risk faktörlerinin bulunması sol ventrikül fonksiyonlarının bozulması angio endikasyonunu gerektirir. Yine avrupada 50 yaş üstündeki erkek ve 40 yaş üstündeki kadınlara Amerika Birleşik Devleti’nde 35> erkekler ve menopozdan >sonraki kadınlara yapılır.
Angiografi kateter yapmaksızın yapılıyorsa çok az bir risk taşır. IRM : bununla fizyolojik ve patolojik myokard hipertransifisini ayırt etmeye yarar.
aort hastalığı olarak adlandırılır. Romatizmal etyoloji pür stenozundan iki defa daha fazla aort hastalığı görülür. Klinik belirtiler çift valvuler defoyu gösterir. Oskultasyonda periferik belirtiler aort darlığında sıktır. Post-operativ seyir darlık veya yetmezlikle birbirine yakındır. Geç veya erken ölümler myokard disfonksiyonuna bağlı olarak yükselir.
Hemodinamik ve stetoacustik belirtileri tutulabilir. Yaşlı şaşkınlarda (75 yaş ve üstü) opere edilen bu şahısların % 30’una yakında hipertansiyon saptanmıştır. Hipertansiyon favorizan bir faktör olarak aortik valve dejenerasyonuna yol açar. Ayrıca koroner arteryosklerözda bir risk faktörüdür.
aorta kalsifikasyonu karotis stenozu (%10-15) alt ekstremite arteryö-patileri (%10-20 olguda) koroner hastalık ile birlikte anlamlı koroner daralmalar (%50 olguda) - Ekstra Kardiak Patolojisi; diabet, hipertansiyon, solunum yetmezliği, renal yetmezlik (%20) nerofizik bozukluklar
Medikal bir tedavi metodu yoktur. Yetmezlik durumunda alışılmış tedavi (diüretik, dijital, vazodlatatör) dikkatlice kullanılmalıdır. Çünkü nitratlar, ciddi hipotansiyona yol açabilir. Semptomatik Aort stenozunda süratle cerrahiye geçilmektedir. -
başvurulur. Uygun olmayan durumlarda operasyon için zaman kazanılır.
- Ultrasyon ile Dekalsifikasyon : E.C.C altında sigmoidleme morbilite kazandırmak valvulalanını iyileştirmede kullanılır. Hastanın izlenmesi aort stnozu sıklığını araştırmış bazı vakalarda cuspidlerin retraksiyonuna bağlıolarak ciddi yetmezlikler görülebilir. -
metoddur operasyon riski zayıftır. Çoğu olgularda stenozu derecesini azaltır. -
yaşından sonra biolojik kapaklar kullanılır. Antikuagulan önerilmez bu yaşlarda zayıf bir dejenerans riski vardır. Mekanik kapak kullanılmış ise (INR: international normalizel ratio) 2-3 arasında tutulmaya çalışır şayet, Sol Atrıum Dilatasyonu Ve Trombo – Emboli Riski mevcut ise; INR 3-4,5 arasında tutulur arteryel hastalık eşlik ediyorsa 80-100 mg aspirin ilave edilmesi tavsiye edilmektedir.
civarındadır. Bu oranlar koroner hastalığı bulunmadığı ve ekstra kardiak bir hastalığın olmadığı durumlar içindir.
Genellikle ölüm nedeni, kalp yetmezliği düşük debi infaktüs, aritmilerdir. Operasyon riskini belirleyici başlıca faktör. Operasyon zamanı, yaş ve valvulopatinin steyci, birlikte olan bir koroner hastalığa bağlıdır. -
endikasyondaki genişmeler, myokardın korumasının sağlanması sonuçları iyileştirilmiştir. Çünkü 1965-1986 yılları arasında mortalite operasyonu % 20 olarak verilmiştir. -
mortalite belirtilmektedir. -
faktördür. Kardiak yetmezlikte operasyon riski yoğun bir şekilde arter sol kalp yetmezliği başlıca rol oynar ve ölüm nedenidir. -
proğnozu iyi değildir. Çünkü sol ventrikül, sistol,k ve diastolik fonksiyon bozukluğunun kanıtıdır. -
olmayanlardır. 5 yıllık survi % 70-85’dir. On yıllık survi % 66-70, 15 yıllık, % 40-50’dir.
- Konjenital sıkı aort stenozları, nonkalsifiye olan, regunjitasyon veya rejunjitasyonsuz hafif vaka’lardır. Açık valvulotomye - Kalsifiye aort stenozlarında, ilk düşünülen replasmandır. -
- Valvulreplasmano semptomatik hastalarda ve bu semptomlar aort stenozuna bağlı ise endikedir. Cerrahi erkenden yapılmalıdır. Semptomlar başlar başlamaz ki bunlar; dispneanginal ağrı, senkopdur. Operasyon endikasyonu geniş tutulmalıdır. Kalp yetmezliğinde cerrahiden sonra çok sayıda olguda iyileşme görülür. Toleransın en az olduğu durum aort kapak alanın 0,75 1 cm kare ye düşer. -
- Bununla birlikte cerrahi kararı bir çok faktöre bağlıdır. - Semptomların açık şekilde aort stenozuna bağlı olduğu belirtilmelidir. Birlikte bulunan patolojiler ortaya konmaları ile birlikte olan myokard infaktüsü bir kontrendikasyon değildir. Enfaktüs sınırlı ve ciddi bir sol ventrikül fonksiyonuna neden olmamış ise birlikte operasyon riski artar. - Orta derecede aort stenozu ile birlikte koroner hastalık bulunan durumlar by-passe gerektiğinde replasman yapılmalıdır. İkinci bir müdahalenin ayrıca riski yüksektir. - Ciddi karotis stenozu mevcut ise abdominal aortada ektazi alt ekstremitede anteryopatif ile birlikte ise müdahale edilmelidir. Yaşlı şahıslarda solunum yetmezliği olması ciddi bir kontrendikasyondur. (maksmal exppiratuar volümü 2. saniyedeki miktarın 1 litrenin altında olması kan gazlarındaki bozukluklar) renal yetmezlik, prostat patolojileri. Post-operatuar komplikasyonların orjinini oluşturur. Nöro-fizik durumu, aktivasyon derecesi kararda belirleyici unsurdur.
-
infaktüsü, by-pass olanağını veremiyor ise çoğu kez, solunum yetmezliği, ciddi renal yetmezlik alzheimer hastalığı serebral ciddi sekel bırakmış ise , ilerlemiş ve afazi gibi, bu tip hastalarda pürkütane balon valvuloplastiye başvurulur.
Yüklə 157,14 Kb. Dostları ilə paylaş:
|