Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Az
ərbaycan Respublikası Sə
hiyy
ə
Nazirliyi
kollegiyasının 25 noyabr 2013
-cü il tarixli
38 saylı qərarı ilə
t
əsdiq edilmişdir
POSTTRAVMATİK STRESS
POZUNTUSUNUN DİAQNOSTİKA
VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
Bakı
– 2013
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
56.14
P 58
P 58 Posttravmatik stress pozuntusunun diaqnostika və müalicəsi
üzrə klinik protokol. – 2013. – 44 səh.
Bu klinik protokol ABŞ-ın Beynəlxalq İnkişaf Agentliyi
tərəfindən maliyyələşdirilən “Azərbaycanda Səhiyyənin
Gücləndirilməsi” Layihəsinin dəstəyi ilə hazırlanmışdır.
2
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Redaktor:
C.M
əmmədov
S
əhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzinin direktoru, t.f.d.
T
ərtibçilər:
R.Salayev
S
əhiyyə Nazirliyi Psixi Sağlamlıq
M
ərkəzinin direktor müavini, həkim-psixiatr
A.Manuçehri-Lalei
Az
ərbaycan Tibb Universitetinin Psixiatriya
kafedrasının dosenti, t.f.d.
O.Zamanlı
S
əhiyyə Nazirliyi Psixi Sağlamlıq
M
ərkəzinin Təcili psixoloji yardım şöbəsinin
h
əkim-psixiatrı
L.Novruzova
S
əhiyyə Nazirliyi Psixi Sağlamlıq
M
ərkəzinin Psixo-sosial reabilitasiya
şöbəsinin psixoloqu
L.Orucova
S
əhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzinin Tibbi keyfiyyət
standartları şöbəsinin həkim-metodisti
R
əyçi:
T.Qafarov
Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət
H
əkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun
Psixiatriya v
ə narkologiya kafedrasının
müdiri, professor, t.f.d.
3
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
d
ərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi t
ədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal v
ə ya
randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT)
alınmışdır
Ib
Sübutlar
ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar
ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
IIb
Sübutlar
ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-
eksperimental t
ədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar t
əsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli,
korrelyasion t
ədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi)
alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertl
ərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
4
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Tövsiy
ələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiy
ələrin
etibarlılıq
s
əviyyəsi
Tövsiy
ələrin əsaslandığı sübutların
etibarlılıq dərəcəsi
A
RKT-l
ərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik
icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil
edil
ə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan
(++) irimiqyaslı RKT.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
B
Kohort v
ə ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların
yüks
ək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
Sistematik s
əhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyy
ətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli
t
ədqiqat, yaxud
N
əticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik s
əhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
C
N
əticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik s
əhv riski yüksək olmayan (+) kohort və
ya klinik hal - n
əzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
N
əticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil edilə
bilm
əyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya
yüks
ək olmayan (++ və ya +) RKT.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
D
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
N
əzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
Ekspertl
ərin rəyi.
Yüks
ək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göst
əricisidir.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
5
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
İxtisarların siyahısı
AAP
atipik antipsixotik
AVD/MD
ABŞ-ın Veteranlarla İş üzrə Departamenti/Müdafiə
Departamenti (DVA/DoD – Department of Veterans
Affairs/Department of Defence)
α1aa
α1 adrenergik antaqonist
α2a
α2 aqonist
βB
β blokator
BDZ
benzodiazepin
DST-IV
Diaqnostik v
ə Statistik Təlimatı (Psixi Xəstəlikləri üzrə,
4-cü
baxış) ( DSM-IV – Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders)
GHDR
göz h
ərəkətləri ilə desensitizasiya və reprosessinq
(EMDR – Eye Movement Desensitization and
Reprocessing)
XBT-10
Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 10-cu baxış
KAPŞ
klinisist t
ərəfindən aparılan PTSP şkalası
(CAPS – Clinician Administered PTSD Scale)
KSİD
kritik stress insident debrifinqi
KSR
k
əskin stress reaksiyası
KSP
k
əskin stress pozuntusu
MAO
İ
monoaminoksidazanın inhibitorları
NaSSA
noradrenergik v
ə selektiv serotonergik antidepressant
NET
narrativ ekspozisiya t
erapiyası
PTSP
posttravmatik stress pozuntusu
RKT
r
andomizasiya olunmuş klinik tədqiqat
SİUSİ
s
erotoninin intraneyronal udulmasının seçici inhibitoru
SNİUSİ
s
erotoninin və noradrenalinin intraneyronal
udulmasının seçici inhibitoru
TSA
trisiklik antidepressantlar
ÜST
Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı
6
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Protokol
həkim-psixiatrlar, ilkin səhiyyə xidmətləri səviyyəsində
çalışan terapevtlər və ailə həkimləri üçün nəzərdə tutulmuşdur.
Pasiyent qrupu:
posttravmatik stress pozuntusu olan uşaqlar və
böyük yaşlı şəxslər.
Protokol
sübutlu təbabətə əsaslanan müasir diaqnostika və
müalicə metodlarını tətbiq etməklə posttravmatik stress pozuntusunun:
diaqnostika və müalicəsinin təkmilləşdirilməsi
erkən aşkar edilmə səviyyəsinin yüksəldilməsi
xəstələrin həyat keyfiyyətinin və sosial adaptasiyasının
yaxşılaşdırılması məqsədini daşıyır.
İzahlı lüğət
"Flashback" [fl
əşbək] – bir neçə saniyədən bir neçə saata qədər
davam ed
ə bilən, travmatik hadisənin çox aydın xatırlamalar şəklində
qeyri-iradi olaraq t
əkrar yaşanması. Bu zaman insana elə gəlir ki,
keçmişdəki qorxulu reallığı onların hazırkı həyatına daxil olur.
"Desensitization"
[desensitizeyşn] – sinir sisteminin qıcığa adi halda
olduğundan daha zəif və ya ümumiyyətlə sıfır-reaksiya verməsi,
h
əssaslığın azalması, emosional reaksiyaların normasının aşağı düşməsi.
"Reprocessing" [reprosessinq] – yenid
ən işlənmə.
"Debriefing" [debrifinq] – ekstremal v
əziyyət və ya psixoloji
travma
yaşamış insanla aparılan az strukturlaşdırılmış birdəfəlik
psixoloji söhb
ət. Çox hallarda debrifinqin məqsədi nəyin baş
verdiyini izah etm
ək və şəxsin fikrinin dinlənilməsi vasitəsilə şəxsə
vurulmuş psixoloji zərərin azaldılmasından ibarətdir.
"Narrativ" [narrativ] – r
əvayət, təhkiyə, hekayə, həyatın müəyyən
aspektinin tarixi v
ə mədəni əsaslandırılmış interpretasiyası.
"Case manager" [keyz menecer] –
yardımın koordinatoru.
ÜMUMİ MÜDDƏALAR
K
əskin stress reaksiyası ( KSR): travmatik hadisəyə cavab
olaraq yaranmış keçici vəziyyətdir. Simptomların meydana çıxması
travma il
ə eyni vaxta və ya ondan dərhal sonraya təsadüf edir və bir
neç
ə saatdan iki günə kimi davam edə bilər. Bu zaman çox hallarda
depressiya,
əzginlik, təşviş, diqqət/yaddaş zəifləməsi, yüksək
oyanıqlıq əlamətləri müşahidə olunur
12
.
7
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
K
əskin stress pozuntusu ( KSP): travmatik hadisəyə məruz
qalmış fərd əhəmiyyətli dərəcədə disstress və/və ya sosial məşğulluq və
h
əyatın digər vacib sferalarında problemlər yaşaya bilər. Bu proses
iki günd
ən çox davam etsə, KSP diaqnozu nəzərə alınmalıdır
12
.
Posttravmatik stress pozuntusu (PTSP): bir v
ə ya bir neçə son
d
ərəcə təhlükəli və ya fəlakət xarakterli stress hadisəsi və ya
v
əziyyəti nəticəsində inkişaf edir. PTSP boşanma, iş yerinin
itirilm
əsi və ya imtahandan kəsilmə kimi ümumi disstress
situasiyalar n
əticəsində, adətən, inkişaf etmir. PTSP-yas istənilən yaş
qrupuna daxil olan şəxsdə rast gəlinə bilər
12
.
H
ər üç posttravmatik psixi pozuntu – KSR, KSP və PTSP
diaqnostik meyarlarda
əhəmiyyətli dərəcədə üst-üstə düşür. Bu
pozuntuları bir-birindən fərqləndirən əsas cəhət simptomların davam
etm
ə müddətidir. İki günə qədər KSR, iki günlə bir ay arasında KSP
diaqnostika olunur, bir aydan çox davam etm
ə müddəti PTSP-yə
x
asdır. Əgər simptomlar 1-3 ay arası davam edərsə kəskin PTSP, üç
aydan çox davam ed
ərsə xronik PTSP diaqnozu qoyula bilər. KSP
üçün
əsasən dissosiativ simptomlara, PTSP-də isə qaçılma
davranışlarına üstünlük verilir
12
.
EPİDEMİOLOGİYA
T
ədqiqatlara əsasən əhalinin 39-90%-i ömründə ən az bir dəfə
travmatik hadis
ə yaşayır. Zərərçəkənlər arasında aparılan
t
ədqiqatlarda ən geniş yayılmış psixotravmatik faktorlara ağır
somatik travmalar (9,4%), fiziki t
əzyiq (8,3%), başqasının ağır
yaralanması və ya ölümünə şahid olma (7,1%), yaxınlarının qəfləti
ölümü v
ə ya ağır xəstələnməsi xəbəri (5,7%), seksual zorakılıq (2%)
aiddir. Kessler
ə görə travmatik hadisədən sonra PTSP-nin yaranma
ehtimalı kişilərdə 8,1%, qadınlarda 20,4%-dir. Nisbətən gənc şəhər
populyasiyasında bu göstərici daha yüksəkdir; kişilər üçün 13%,
qadınlar üçün 30,2%. Çoxsaylı araşdırmalardan aşağıdakı ümumi
n
əticələr meydana çıxmışdır
3
:
yetkin (orta yaşlı) kişilər qadınlara nisbətdə daha az travmatik
hadis
ə ilə üzləşirlər
cinsl
ərarası müxtəlif travmatik hadisələrin müqayisəli analizi
göst
ərir ki, kişilər daha çox fiziki təzyiq və yol-nəqliyyat qəzası,
qadınlar isə seksual zorakılıqla üzləşirlər
8
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
ETİOLOGİYA
Tarix boyu PTSP daim mübahis
ələr mövzusu olmuşdur. Bir
çoxları üzvi səbəbdən şübhələnirdilər. Başqaları ümumiyyətlə,
simptomların həqiqiliyini şübhə altına alır və simulyasiya yaxud
kompensasiya axtarışını (kompensasiya nevrozu) bir çox hallarda
s
əbəb kimi göstərirdilər. Nəticədə bir müddət belə fikir hakim oldu
ki, travmatik hadis
ə ötəridir və yalnız emosional davamsız şəxsiyyət
tipin
ə malik olan, premorbid nevrotik konflikt və psixi xəstəliyi olan
şəxslərdə davamlı simptomlar yarana bilər. Lakin müharibə veteranı,
t
əcavüz, işgəncə, zorlama qurbanı olmuş bir çox insanlarda mövcud
uzunmüdd
ətli psixoloji problemlərin olması bu nəticəni dəyişdi. Bu
gün artıq qəbul olunur ki, psixotravmatik hadisə PTSP-nin başlıca
s
əbəbidir. Tədqiqatçılar əmin oldular ki, hətta psixoloji cəhətdən
sağlam olan şəxslər belə dəhşətli, fəlakət stressorlarla üzləşdikdə
onlarda n
əzərə çarpacaq PTSP-yə uyğun olan simptomlar yaranır
12
.
DST-IV-
ə görə stressor yalnız əsas meyarlara uyğun gəldikdə
travmatik stressor hesab oluna bil
ər. Travmatik stressor üçün əsas
meyar is
ə şəxsin özünün və ya yaxınının üzləşdiyi təhlükə və ona
qarşı olan subyektiv cavab hesab olunur. Bu zaman şəxs müstəsna
qorxu, köm
əksizlik və dəhşət hissi keçirməlidir (Cədvəl 1). XBT-10
is
ə hadisənin “müstəsna təhlükəli və fəlakət təbiətli” olmasını
vurğulayır.
C
ədvəl 1. Posttravmatik stress pozuntusuna səbəb ola biləcək
stressogen yollar
6
Stress növü
Nümun
ələr
B
ədbəxt hadisə
Yol-n
əqliyyat qəzaları, yanğın
T
əbii fəlakət
Qasırğa, daşqın, zəlzələ, subasma
Cinay
ətkar əməllər Soyğunçu hücum, oğurluq, soyuq və ya odlu silahlardan
istifad
ə və ya istifadə edilməsi ilə bağlı real təhlükə
H
ərbi əməliyyatlar
At
əş altında qalma, bombalanma, aktiv hərbi
toqquşmalar, qaçqın düşmək və məcburi köçmə halları
Seksual xarakterli
əməllər
Zorlama, yaxud zorlamaya c
əhd, uşaqlara qarşı seksual
əməllər
Uşaqlıqda
zorakılıq
Döyülm
ə, qulluğun olmaması, uzunmüddətli təcrid
olunma
9
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
XBT-10
ÜZRƏ TƏSNİFAT
2
F43
Ağır stressə və adaptasiya pozuntusuna qarşı reaksiya
Bu pozğunluqlar qrupu digər qruplardan onunla fərqlənirlər ki, bu qrupa təkcə
simptomatika v
ə gedişin xarakteri əsasında deyil, həmçinin bir və ya bir neçə
s
əbəbin: -kəskin stress reaksiyasına səbəb olmuş həddindən artıq xoşagəlməz
h
əyat hadisəsi və ya uzunmüddətli xoşagəlməz şəraitə və adaptasiya
pozğunluğuna səbəb olmuş həyatda baş vermiş əhəmiyyətli dəyişikliklərin
t
əsirinin aşkar görünməsi əsasında təsnif olunan pozğunluqlar daxil edilib.
Baxmayaraq ki, az ağır psixososial stress (həyat şəraiti) bu sinifdə göstərilmiş
x
əstəliklərin başlanmasını sürətləndirə bilər və ya geniş spektr pozğunluqların
yaranmasına səbəb ola bilər, onun etioloji əhəmiyyəti həmişə aydın deyil və hər
bir halda f
ərddən asılılıq, tez-tez onun yüksək həssaslığından və zəifliyindən
asılılıq etiraf olunacaq (başqa sözlə, həyat hadisələri pozğunluğun yaranmasını və
formasını izah etmək üçün vacib və kifayət deyildir). Bu rubrikada toplanmış
pozğunluqlara, əksinə, həmişə bilavasitə kəskin ağır stressin və ya uzunmüddətli
travmanın səbəbi kimi baxılacaq. Stress hadisələri və ya uzunmüddətli əlverişsiz
şərait birincili və ya üstünlüyə malik səbəb faktoru olurlar və pozğunluq onların
t
əsiri olmadan yarana bilməz. Beləliklə, bu rubrikada təsnif olunan pozğunluqlar
ağır və ya uzunmüddətli stressə qarşı uyğunlaşma reaksiyası kimi baxıla bilər, bu
zaman onlar stressin öhd
əsindən gəlməyə mane olurlar və nəticə etibarı ilə sosial
funksiya yerin
ə yetirmə problemlərinə səbəb olurlar.
F43.0 Stress
ə qarşı kəskin reaksiya
İnsanda qeyri-adi fiziki və ya psixi stressə qarşı cavab olaraq pozğunluqların digər
əlamətləri olmadan yaranan adətən bir neçə saatdan və ya gündən sonra sönən
keçici
pozğunluqdur. Stress reaksiyalarının yaranmasında və ağırlığında, fərdi tez
t
əsirlənmə və özünü idarə etmək qabiliyyəti böyük əhəmiyyətə malikdir.
Simptomlar tipik qarışıq və dəyişkən mənzərəyə malik olurlar və bir qədər
düşüncə və diqqət sferasının daralması ilə, qıcıqlandırıcıları tam dərk etməyin
qeyri-mümkünlüyü il
ə dezorientasiya ilə ilkin “heyrət” halından ibarət olurlar. Bu
hal növb
əti ətraf situasiyadan “uzaqlaşma” ilə (dissosiativ stupor halına qədər –
F44.2) v
ə ya yüksək aktivliklə (uçuş və ya fuqa reaksiyası) ilə müşayiət oluna
bil
ər. Adətən vəlvələ pozğunluğunun ayrı-ayrı əlamətləri mövcud olur
(taxikardiya, h
əddən artıq tərləmə, qızarma). Simptomatika adətən stress
stimullarının və ya hadisənin təsirindən bir neçə dəqiqə sonra yaranır və 2-3
günd
ən sonra (çox vaxt bir neçə saatdan sonra) sönür. Stress hadisəyə qarşı hissəvi
v
ə ya tam amneziya (F44.0) mövcud ola bilər. əgər yuxarıda göstərilmiş
simptomatika davamlıdırsa, diaqnozu dəyişmək lazımdır.
K
əskin:
•
krizis reaksiyası
•
stress
ə qarşı reaksiya Hərbi xidmət dövrünün nevrozu
Krizis halı
Psixi şok
Dostları ilə paylaş: |