Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli
Yüklə 1,24 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Exokardioqrafiya Sakitlik zamanı exokardioqrafiya ürəyin qapaq xəstəlikləri və ya hipertrofik kardiomiopatiya kimi simptomlara səbəb ola biləcək patolo- giyaları və mədəcik funksiyasını qiymətləndirmək üçün istifadə edilir. Exokardioqrafiya sırf diaqnostik məqsədlə, küylə müşayiət olunan ürək qapaqlarının zədələnməsi, anamnezində hipertrofik kardiomiopatiyası (B) 3 , EKQ dəyişikliyi olan (Hiss dəstəsinin blokadası, Q dişcikləri və ya başqa patoloji dəyişikliklər, ST seqmentinin dəyişiklikləri) (D) 3
3
çatışmazlığı simptomları və əlamətləri olan xəstələrə aparılır (B) 3
SS-də uzunmüddətli sağqalmanın əsas prediktoru ExoKQ ilə qiymətləndirilən SM funksiyasıdır, belə ki, bu funksiyasının pozulması ölüm faizini artırır. SM hipertrofiyası da mühüm proqnostik əlamətdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 15
Fiziki yük sınaqlı EKQ Xəstələrin böyük əksəriyyətində fiziki yük sınaqlı (FYS) elektrokardiografiya ÜİX diaqnozunu müəyyənləşdirmək və riski qiymətləndirmək üçün ilkin müayinə hesab edilir. Ümumiyyətlə, stenokardiyaya şübhəli olan xəstələrə sakitlik EKQ ilə yanaşı FYS EKQ müayinəsi aparılmalıdır (C) 2 .
qiymətləndirilməsinə əsas verir. ÜİX diaqnozunun qoyulmasında fiziki yük sınağının həssaslığı və spesifikliyi uyğun olaraq 68% və 77% göstərilir. Hiss dəstəsinin sol ayaqcığının tam blokadası, kardiostimulyator ritmi və WPW sindromunun olduğu hallarda fiziki yük sınağının heç bir diaqnostik əhəmiyyəti olmur. SM, elektrolit disbalansı, mədəcikdaxili keçiriciliyin pozulması və uzun müddət digitalis preparatlarının qəbulu ilə əlaqədar olaraq sakitlik EKQ anormal xəstələrin stress sınaqları diaqnostik baxımdan informativ olmur. Bu zaman diaqnostika və proqnozun müəyyənləşdirilməsi üçün alternativ olaraq funksional sınaqlardan istifadə oluna bilər. FYS EKQ-nin həssaslığı 3 damar zədələnməsi olan xəstələrdə daha yüksək, bir damar xəstəliyi olan xəstələrdə daha aşağıdır. Qadın xəstələr üçün fiziki yük sınağının spesifikliyi və həssaslığı daha aşağıdır (C) 2 . FYS EKQ, ÜİX diaqnozu təsdiqlənmiş və xəstəliyə şübhə doğuran xəstələrin riskinin qiymətləndirilməsində əsas vasitədir. Proqnostik göstəricilərə, fiziki gərginliyə tolerantlıq və fiziki gərginlik zamanı klinik və elektrokardioqrafik olaraq meydana çıxan işemiya aiddir. Fiziki yükə maksimal tolerantlıq, proqnostik göstərici olmaqla, maksimal fiziki yükün davametmə müddəti, maksimal MET səviyyəsi, Watt -la ifadə olunan maksimal iş yükü və ürək vurğularının maksimal sayı ilə ölçülür. Fiziki gərginliyin sonunda ürək vurğularının sayı, ST seqmentinin depressiyası, test zamanı ağrının olub-olmaması, iş yükünün yüksək həddi və ST seqmentinin dəyişməsi kimi fiziki gərginliyin göstəricilərinin analizi stress testin klinik əhəmiyyətini artırır. Klinik parametrlər və stress testin parametrlərinin kombinasiyası, Duke Treadmil Score (DTS) (əlavə 2) kimi bal şkalasının istifadə edilib-edilməməsindən asılı olmayaraq, yüksək və aşağı risk qruplarının ayırd edilməsində effektiv üsuldur. Revaskulyarizasiyanın aparılması haqda qərar qəbul etmək üçün fiziki yük sınağı birinci növbədə yerinə yetirilir (A) 5 .
Xəstənin vəziyyətində klinik dəyişikliklər olmadığı halda dinamikada FYS aparılması tövsiyə olunur (D) 3 .
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 16
Fiziki yük sınağının təsvir üsulları ilə kombinasiyası Exokardioqrafiya və perfuzion ssintiqrafiya ən yaxşı stress təsvir texnikası hesab edilir. Bir çox tədqiqatlarda proqnostik və diaqnostik qiymətləndirmə məqsədi ilə hər iki üsuldan (həm fiziki yük, həm də farmakoloji stress sınaqları) kombinasiya şəklində istifadə təsdiqlənmişdir. Perkutan koronar müdaxilə (PKM) və ya aorta koronar şuntlama (AKŞ) əməliyyatı aparılmış xəstələrin müayinəsində stress təsvir metodundan daha çox istifadə edilir, belə ki, bu üsulla işemik ocağın aşkarlanması ehtimalı yüksəkdir. Stress təsvir texnikasının yeni üsuluna stress MRT də aiddir. Stress təsvir metodunun adi fiziki yük EKQ sınağından üstünlüyü aşağıdakılardan ibarətdir: 1. Yüksək diaqnostik və proqnostik əhəmiyyətə malik olması 2. İşemiya sahələrinin həm kəmiyyət, həm də lokalizasiya etibarilə təyininin mümkünlüyü 3. Sakitlik EKQ dəyişikliyi olduğu halda və fiziki yük sınağının aparılması mümkün olmayan xəstələrdə diaqnostik əhəmiyyətli olması.
I. Fiziki yük sınaqlı (stress) exokardioqrafiya Fiziki yük sınaqlı exokardioqrafiya, koronar arteriya xəstəliyinin aşkarlanmasında fiziki yük sınaqlı EKQ ilə müqayisədə daha həssas və spesifik üsuldur. Kontrast maddədən istifadə etməklə endokardın sərhədlərinin daha yaxşı təsvirinə nail olmaq, miokardın perfuziyasını təsvir etmək üçün inyeksion maddənin istifadəsi, toxuma Doppleri və gərilmə (strain) təsvir üsulu ilə işemiyanın aşkar edilməsi texnologiyanın yenilikləri hesab edilir. Stress exokardioqrafiya xəstələrin riskinin qiymətləndirilməsində effektiv üsuldur. Gələcək hadisələrə təsir edə biləcək amillər: ►
sakitlik zamanı divar hərəkət qüsuru olan seqmentlərin sayı ►
stress exokardioqrafiyada əmələ gələn divar hərəkət qüsurlu seqmentlərin sayı
Təkfotonlu emission kompüter tomografiya (TFEKT) fiziki yük sınağı və ya farmakoloji testlə birlikdə aparılır. Bu üsul, fiziki yük Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
17
zamanı ürək atımının koronar fraksiyasına mütənasib olaraq radionuklidin birinci sirkulyasiyada miokardda paylanmasını kəmiyyətcə göstərir. Qeydə alınmış təsvirlər sakitlik təsvirləri ilə müqayisə edilir. Miokardın perfuzion ssintiqrafiyası üçün əksər hallarda tallium-201 və texnesium-99m istifadə edilir. TFEKT ÜİX olmasını dürüst olaraq təsdiqləyən dəqiq, qeyri- invaziv üsuldur. Bu üsul, qeyri-normal EKQ (məs, Hiss dəstəsinin sol ayaqcığının blokadası) olan, fiziki gərginliyi adekvat yerinə yetirə bilməyən pasiyentlərin və ÜİX-nə şübhə olan, lakin ÜİX ehtimalının aşağı olduğu xəstələrin müayinəsində ilkin diaqnostik üsul ola bilər (B) 2 . Həmçinin bu üsul, ÜİX riski aşağı olan, lakin FYS nəticəsinin yalançı müsbət riski yüksək olan qadınların müayinəsində faydalı ola bilər. Stress perfuzion təsvir geniş yayılmış və özünün proqnostik əhəmiyyətini
təsdiqləmiş üsuldur. Yüksək risk xüsusiyyətlərinə aşağıdakılar aiddir: ►
dərin yayılmış işemiya ►
SM keçici işemik genişlənməsi ►
testdən sonra radionuklidin ağciyərlərdə toplanıb qalması Farmakoloji sınaq ilə təsvir texnikası Fiziki yüklə sınaq mümkün olmadıqda farmakoloji sınaqdan istifadə edilə bilər. 1. qısa təsirli simpatomimetik dərman - dobutamin 2. koronar vazodilatatorlar (adenozin və dipiridamol) Stress ExoKQ və perfuzion ssintiqrafiyada həm fiziki yük, həm də farmakoloji sınaqdan istifadə oluna bilər. Hansı üsuldan istifadə olunması yerli imkanlardan asılıdır. Xəstəlik əlamətlərinin aşkarlanması çətin olduğu hallarda, xüsusən qadınlarda revaskulyarizasiya ediləcək stenozun seçilməsində və
revaskulyarizasiyadan sonra işemiyanın olub-olmamasını ayırd etməkdə stress təsvir üsulu mühüm əhəmiyyətə malikdir.
Ürəyin stress maqnetik rezonans sınağı dobutamin infuziyası ilə birlikdə işemiya nəticəsində əmələ gələn divar hərəkət qüsurunu və Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
18
ya perfuziya pozulmasını aşkar etmək üçün istifadə edilə bilər, lakin geniş tətbiq edilmir.
Elektron şüa KT, multi-detektor və ya çox kəsikli (multi slice) KT koronar kalsifikasiyanın kəmiyyətcə təyinində təsdiqlənmiş müayinə üsuludur. KT arterioqrafiya intravenoz kontrast maddə inyeksiyası vasitəsilə həyata keçirilir.
Qeyri-invaziv MR kontrast koronar arterioqrafiya praktik klinik müayinə metodu deyil, tədqiqat vasitəsidir. Koronar arterioqrafiya Qeyri-invaziv testlər obstruktiv koronar xəstəlik barədə lazımi dərəcədə fikir yürütməyə imkan verir, lakin riski qiymətləndirmək üçün koronar arterioqrafiyaya ehtiyac ola bilər. Koronar arterioqrafiya, sabit stenokardiyalı xəstələrdə damarlarda stenozun olub-olmamasını dəqiq ayırd etməklə, terapevtik yanaşmaların seçilməsi (dərman müalicəsi və ya miokardial revaskulyarizasiya) və proqnozun müəyyənləşdirilməsində mühüm əhəmiyyətə malikdir. Bu üsulla təyin olunmuş iki və ya üç damar xəstəliyi, tək damar xəstəliyinə nisbətən daha ciddi proqnostik əhəmiyyət kəsb edir. Yüksək riskli anatomik damar xəstəliklərinə koronar arteriyanın sol əsas kötüyünün (LMCA) xəstəliyi və ya sol ön enən arteriyanın (SÖEA) proksimal nahiyəsinin də daxil olduğu “çox damar xəstəliyi” aiddir. ÜD xəstəlikləri riski 1-2% olan orta risk qrupunun koronar arterio- qrafiyaya məruz qalması xəstənin simptomları, funksional statusu, həyat tərzi, məşğuliyyəti və başlanğıc müalicənin effektindən asılıdır. Koronar arterioqrafiya aşağıdakı hallarda aparılmalıdır: ►
Ciddi mədəcik tipli aritmiyalar və ya ürək dayanmasından sonrakı vəziyyət ►
►
Daha əvvəl damarın proqnostik əhəmiyyətli nahiyəsində aparılmış PKM ►
PKM -dən sonra restenoz ehtimalının yüksək olduğu hallar ►
Revaskulyarizasiya icra edilməsini tələb edən simptomlar Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
19
MÜALİCƏ Müalicənin məqsədləri ►
Proqnozu yaxşılaşdıraraq miokard infarktı və ölümün qarşısını almaq.
►
Simptomları azaltmaq və ya aradan qaldırmaq Stenokardiyanın qeyri-farmakoloji müalicəsi ►
Xəstəliyin müalicəsində medikamentoz üsullarla bərabər pasiyentin təlimləndirilməsi də vacib şərtlərdəndir (B) 1
►
ÜİX diaqnozu müəyyənləşdirilmiş xəstələrə bədən çəkisinin azaldılmasına və lipid mübadiləsinin pozulmasının korreksiyasına yönəldilmiş rasional pəhriz (tərəvəz, meyvə və balıqla zəngin “Aralıq dənizi” pəhrizi, ət məhsullarından isə əsasən quş əti məsləhət görülür ►
Omeqa 3 yağ turşusu ilə zəngin balıq yağının ən azı həftədə bir dəfə qəbul edilməsi məsləhət görülür ►
aterosklerozun inkişafı və proqressivləşməsi arasında müsbət əlaqə mövcuddur (A) 4
ŞD, AH kimi yanaşı xəstəliklərin nəzarət altına alınması (xəstədə yanaşı olaraq ŞD və ya böyrək xəstəliyi varsa, hədəf arterial təzyiq
►
Xəstədə anemiya və hipertireoidizm varsa, onların korreksiyası ►
Erektil disfunksiyası olan SS-li xəstələrə sildenafil, tadalafil, vardenafil kimi fosfodiesteraza inhibitorları ehtiyatla təyin edilə bilər, lakin bu preparatların əks-ğöstərişləri nəzərə alınmalıdır: AT və fiziki yükə tolerantlığın aşağı olması zamanı; uzun təsirli nitratlarlarla istifadə edilməməlidir. ►
ÜİX olan xəstələrə fiziki aktivlik proqramı seçilməlidir. Bu zaman onun növü, tezliyi, davametmə müddəti, intensivliyi müəyyənləşdirilməlidir. Dozalanmış fiziki gərginlik individual təhlükəsiz nəbz zonası daxilində olmalıdır. Fiziki məşğələlər bir çox risk amillərinin təsirini azaltmaqla həyat keyfiyyətini və proqnozu yaxşılaşdırır (A) 5
Psixo-emosional gərginliyin aradan qaldırılmasında psixoterapiyanın müsbət təsiri ola bilər (A) 5
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 20
Proqnozun yaxşılaşdırılması üçün medikamentoz müalicə Antitrombotik dərmanlar Antitrombositar müalicə SS olan xəstələrdə koronar trombozun qarşısının alınması üçün risk və faydaları müqayisə edilməklə aparılmalıdır. Əks-ğöstərişlər olmadıqda, bütün xəstələrə aşağı dozada (75-150 mq) aspirin təyin olunur (A) 1 . Tienopiridin qrupundan olan klopidoqrel, aspirinə qarşı allergiyası olan xəstələrdə aspirinə alternativ (C) 1 və ya stent implantasiyası, kəskin koronar sindromdan sonra aspirinə əlavə olaraq təyin edilə bilər. Anamnezində mədə-bağırsaq qanaxması olan xəstələrdə klopidoqrel əvəzinə proton nasosu inhibitoru ilə yanaşı aspirinin istifadəsi mümkündür. Antikoaqulyant dərmanlar (varfarin və ya trombin inhibitorları) miokard infarktından sonra bəzi yüksək riskli xəstələrdə aspirinlə kombinə edilsə də, səyrici aritmiya kimi xüsusi göstərişlər yoxdursa, SS-də rutin şəkildə istifadə edilməməlidir.
Statin müalicəsi SS-li xəstələrdə aterosklerotik ÜD xəstəlikləri riskini təxminən 30% azaldır. Damar xəstəliyi olan ŞD xəstələrdə və o cümlədən yaşlılarda (>70 yaş) statinlərin effektivliyi göstərilmişdir. Uzunmüddətli statin müalicəsinin faydaları müalicədən əvvəl plazma xolesterin səviyyələri müxtəlif olan, hətta “normal” göstəriciləri olan xəstələrdə də müşahidə edilir. Ona görə də, statin müalicəsi üçün məsləhətlər xolesterinin səviyyəsindən (normal intervalda olduqda və ya mötədil yüksəldikdə) asılı olmayaraq ÜD risk profilinə əsaslana bilər. Statin müalicəsi hər zaman stabil işemik xəstəlik və SS olan xəstələrdə nəzərdə tutulmalıdır (A) 1 . Statinlərin terapevtik dozaları klinik tədqiqatlarda təsdiq olunmuş, xəstələnmə/ölüm göstəricilərini azaldan miqdarda olmalıdır. Belə doza simvastatin üçün gündəlik 40 mq, pravastatin üçün 40 mq, atorvastatin üçün 10 mq-dır. Əgər ÜX və ASLP xolesterinin hədəf səviyyələri əldə edilməmişdirsə, statinin dozası artırılmalıdır. Son zamanlarda yüksək dozada atorvastatin (80 mq gündəlik) müalicəsinin 10 mq-la müqayisədə ÜD xəstəlikləri riskini azaltdığı göstərilmişdir, amma bu rejim yüksək riskli xəstələrə tətbiq edilməlidir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 21
Aşağı YSLP və yüksək TQ səviyyələri olan ciddi dislipidemiyalı xəstələrdə lipid profilinə nəzarət etməklə fibratlar, uzun təsirli nikotin turşusu və onların statinlərlə kombinasiyası kimi hipolipidemik preparatlara ehtiyac ola bilər. Statin müalicəsinə əlavə olaraq digər qrup dərmanların istifadəsi, fərdi şəkildə, ciddi dislipidemiyası olan və yüksək riskli hesab edilən (hesablanmış ürək-damar xəstəliklərindən ölüm göstəricisi > 2%) xəstələrdə mümkündür.
AÇF inhibitorları SS ilə birlikdə hipertoniya xəstəliyi, ŞD, ürək çatışmazlığı, asimptomatik SM disfunksiyası və keçirilmiş Mİ olduğu zaman göstərişdir (A) 1 . Yuxarıda sadalanan xəstəliklər olmadıqda SS zamanı faydası və əlavə təsirlərinin müqayisəsi aparılaraq, randomizə olunmuş tədqiqatlarda ürək-damar xəstəliklərinin mütləq riskini azaldan AÇF inhibitorları seçilməlidir.
Sabit koronar arteriya xəstəliyi olan pasiyentlərdə ürək çatışmazlığı yoxdursa, ramipril və perindopilin profilaktik məqsədlə istifadə olunur (A) 1 . Belə ki, perindopril 8 mq/sut dozada sübut olunmuş aşağı riskli ÜİX olan xəstələrə (B) 4 , ramipril 10 mq/sut dozada sübut olunmuş yüksək riskli ÜİX olan (B) 4 xəstələrə təyin olunur.
Beta-blokatorlar SS olan xəstələrin əksəriyyətinə birinci sıra preparat kimi daxili simpatomimetik aktivliyi olmayan BB təyin olunur (B) 1
blokatorlar Mİ keçirmiş xəstələrin sağqalma göstəricisini artırır (A) 1
və stenokardiya tutmalarının tezliyini və ağırlığını azaldır. Keçirilmiş Mİ-dən sonra və ya ürək çatışmazlığı ilə birlikdə SS olan xəstələrdə (B) 1 beta-blokadanın proqnostik faydalarını göstərən sübutlar olduğundan, bəzi beta-blokatorlar (nebivolol, bisoprolol, metoprolol-suksinat, karvedilol) (B) 4 əks göstərişi olmayan xəstələrin antiişemik müalicəsində birinci sıra dərmanlar hesab olunur. Beta-1 blokatorların effektivliyinin qiymətləndirilməsi, dozasının maksimal terapevtik dozaya qədər titrlənməsi, uzunmüddətli təsirli preparatın təyininin məqsədəuyğunluğunun qiymətləndirilməsi tövsiyə olunur (A) 3 . Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Simptomlar və işemiyanın medikamentoz müalicəsi Stenokardiya simptomları və işemiya əlamətləri (gizli işemiya daxil olmaqla) miokardın oksigenə tələbatını azaldan və/və ya işemik sahəyə qan təchizatını artıran dərmanlarla aradan qaldırıla bilər. Əksər hallarda istifadə edilən antiişemik dərmanlar: beta-blokatorlar, kalsium antaqonistləri və üzvi nitratlara əlavə olaraq kalium kanalı aktivatorları (Azərbaycanda və bəzi digər ölkələrdə müyəssər deyil) da istifadə oluna bilər. Son zamanlar, sinus düyünü inhibitorları və metabolik dərmanlardan istifadə olunur (Cədvəl 2).
22 Qısa təsirli nitratlar Sublinqval təyinat Vəziyyətlə əlaqədar profilaktika (B) 3 Venodilatasiya, diastolik dolma, ürək daxili təzyiq, subendokardial perfuziya Uzun təsirli nitratlar Nitratdan sərbəst periodun təmini
B B 1 selektiv preparatların daha az əlavə təsirə malik olması. Fiziki gücü artırır və simptomların tezliyini azaldır.
Simptom və ürək vurğularının sayına görə dozanın maksimal terapevtik səviyyəyə qədər titrlənməsi; uzadılmış təsirli preparatın təyinin məqsədəuyğunluğunun qiymətləndirilməsi (A)
oksigenə tələbat, Beta- blokatorlar ürək vurğularının sayı,
yığılma gücü, qan təzyiqi 3
stenokardiyanı ağırlaşdıra bilər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 23
Kalsium kanal blokatorları - Heterogen sinif - L-tip kanallar vasitəsilə kalsium girişinin inhibisiyası nəticəsində sistem və koronar
vazodilyatasiyaya səbəb olur. - Verapamil və diltiazem miokardın yığılma gücünü, ürək vurğusunu və A-V keçiriciliyi də azaldır. - Dihidropiridin qrupu (məsələn; nifedipin, amlodipin və felodipin) daha çox vazoselektivdir. - Fiziki yükə tolerantlığı artırır və simptomların tezliyini azaldır. - Effektivliyi beta-blokada ilə müqayisə edilə bilər. - Vazospastik stenokardiyada xüsusilə faydalıdır (B) 3 - BB effekti kifayət qədər deyilsə, KA əlavə etmək (B) 3 , KA-nı monoterapiya şəklində (A) 3 və ya uzuntəsirli nitratla birgə (D) 3 təyin etmək Sinus düyünü inhibitorları İf kanalları birbaşa inhibə edərək ürək vurğularının sayını azaldırlar - İvabradinin ürək vurğularının sayının azaldılmasında beta- blokadaya qədər effektiv olduğu göstərilmişdir (B) 3 Metabolik vasitələr - Yağ turşusu metabolizminə təsir edərək qlükoza sərfini artırırlar - Limitli hemodinamik təsirlər - Trimetazidin (B) 4 Azərbaycanda istifadə edilir - Ranolazinin Avropada istifadə lisenziyası yoxdur Digər vasitələr: -vitaminlər, -antioksidantlar -omeqa-3 yağ turşuları
Effekti sübut olunmamışdır. Yüksək ÜD riskli xəstələrə tövsiyə olunmur (A) 4 Omakor (B) 7 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
24
Medikamentoz müalicə üçün ümumi məsləhətlər aşağıdakılardır: 1.
Antiişemik dərmanlar hər xəstənin ehtiyaclarına görə təyin edilməli və fərdi şəkildə nəzarət olunmalıdır. 2.
bütün xəstələrə qısa təsirli nitratlar təyin edilməlidir. 3.
Klinik tədqiqatlarda göstərildiyi kimi, müxtəlif dərman qrupları biri-birinin effektini artıraraq antiişemik təsir göstərə bilər. 4.
Hər hansı bir dərmanın dozası digər dərman əlavə edilmədən optimallaşdırılmalıdır. 5.
6.
Dərman müalicəsinin uğursuzluğu zamanı xəstənin müalicə rejiminə əməl etməməsi barədə düşünülməlidir. 7.
Optimal müalicə aparılmasına baxmayaraq simptomlarına kifayət qədər nəzarət edilməyən xəstələrin revaskulyarizasiyaya uyğunluğu araşdırılmalıdır. İlkin müayinədən və risk hesablamasından sonra medikamentoz müalicə nəzərdə tutulan xəstələrdə antiişemik dərman müalicəsi üçün aşağıdakı strategiya (Şəkil 2) məsləhət görülür. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Şəkil 2. Sabit stenokardiyanın medikamentoz müalicəsinin ALQORİTMİ
Tolerantsızlıq simptomların yüngülləş- dirməsinə yönələn
müalicə Uzun təsirli nitrat və ya kalsium kanal antaqonisti proqnozu yaxşılaşdırmaq üçün müalicə Tolerantlığın olmaması və ya əks-göstəriş* ani, qısa müddətli yaxşılaşma
optimallaşdırılmış dozaya baxmayaraq nəzarət olunmayan simptomlar
optimallaşdırılmış dozaya baxmayaraq nəzarət olunmayan simptomlar Nitrat və kalsium antaqonistlərinin və ya K kanalları aktivatorlarının kombinasiyası Kalsium antaqonisti və ya uzun təsirli nitratların digər nümayəndələrinin istifadəsi Statin, hədəf xolesterin səviyyələrini əldə etmək Qısa təsirli sublinqval və ya bukkal nitrat Əks göstəriş (məs. aspirin allergiyası) Gündəlik klopidoqrel 75 mq Tolerantlığın olmaması və ya əks-göstəriş Statinlərin bir-biri ilə əvəz edilməsi və ya aşağı dozada statinlə ezetimibin kombinasiyası və ya başqa bir hipolipidemik preparatla əvəz edilməsi, ezetimib kombinasiyası optimallaşdırılmış dozaya baxmayaraq nəzarət olunmayan
simptomlar Revaskulyarizasiya ehtimalını düşün Gündəlik aspirin 75-150 mq dozasının optimizasiyasına baxmayaraq 2 preparatla nəzarət olunmayan simptomlar Təsdiqlənmiş ürək-damar xəstəliyində AÇF Kalsium antaqonisti** və ya uzun təsirli nitrat və ya K kanalları Mİ sonra beta-blokatorlar Mİ keçirməyənlərdə beta-blokatorlar
25
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 26
Proqnostik olaraq revaskulyarizasiya üçün yüksək riskli xəstələr uyğun bir şəkildə seçilib, yönləndirilməlidirlər. *Beta-blokada üçün nisbi əks-göstərişlər: astma, simptomatik periferik arterial xəstəlik və birinci dərəcəli AV blokada. **Beta-blokatorla kombinə edilmədiyi zaman qısa təsirli dihidropiridinlərdən istifadə olunmamalıdır.
AKŞ üçün iki əsas göstəriş vardır: proqnostik və simptomatik. AKŞ-nin proqnostik faydası başlıca olaraq ÜD xəstəliklərindən ölümün azalması ilə əlaqədardır, AKŞ-dan sonra Mİ-nın azalmasını göstərən sübutlar azdır. Ölüm riski orta və yüksək olan xəstələrdə medikamentoz müalicə ilə müqayisədə AKŞ proqnozun yaxşılaşmasına səbəb olur. Aşağıda qeyd lunmuş xüsusi koronar anatomiyalı xəstələrin AKŞ-dan sonrakı prognozu daha yaxşıdır: 1.Sol əsas kötüyün ciddi stenozu (A) 2
2.Üç böyük koronar arteriyanın ciddi proksimal stenozu (A) 2
3.SÖEA-nın proksimal seqmentində yüksək dərəcəli stenozun da daxil olduğu iki böyük koronar arteriyanın ciddi stenozu (A) 2
2
AKŞ həmçinin ÜİX olan xəstələrdə anginoz ağrıların da azalmasına səbəb olur. AKŞ-də ümumi cərrahi ölüm 1-4% arasındadır və fərdi xəstələrin cərrahi riskini təyin etmək üçün istifadə edilən risk qiymətləndirmə modelləri mövcuddur. Yuxarıda sadalanan anatomik qruplarda cərrahiyyənin riski xəstələrin həyat keyfiyyəti və əməliyyatın potensial proqnostik faydası ilə müqayisə edilərək qiymətləndirilməlidir. Daxili məmə arteriyasından SÖEA-ya şunt qoyulması sağqalma göstəricisini artırır və sonrakı Mİ, təkrari stenokardiya və əlavə kardioloji müdaxilə ehtiyacını azaldır (D)
. Digər arterial şuntların istifadəsi damarın uzun müddət açıq qalmasını təmin edir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
27
Perkutan koronar müdaxilə SS-li və uyğun koronar anatomiyalı xəstələrdə stentlərin istifadəsi, dərman örtüklü stentlərin meydana çıxması və adekvat köməkçi müalicə, səriştəli həkimə həm tək, həm də çoxdamar zədələnmələrində PKM prosedurlarını müvəffəqiyyətlə aparmağa imkan verir. Rutin aparılan angioplastikada prosedur ilə əlaqədar ölüm riski 0.3% - 1% -dir. PKM, demək olar ki bütün hallarda simptomları yüngülləşdirmək üçün AKŞ-ə alternativ olaraq nəzərdə tutula bilər. Mövcud dəlillərə görə SS-də PKM-in sağqalma baxımından dərman müalicəsindən üstünlüyü sübuta yetirilməmişdir, lakin PKM dərman müalicəsinə nisbətən həyat keyfiyyətinə təsir göstərən hadisələrin (stenokardiya tutması, təngnəfəslik, revaskulyarizasiyaya ehtiyac və ya fiziki yükə tolerantlığın məhdudlaşması) azaldılmasına daha effektiv təsir göstərir. İnvaziv texnologiyada olan irəliləyişlər həm yaxın və həm də uzaq dövrdə angioplastikanın müvəffəqiyyətini artırmışdır və bu məsələ təfsilatı ilə PKM üçün tövsiyələrdə müzakirə edilmişdir.
Randomizə olunmuş tədqiqatların nəticələri göstərir ki, həm PKM və həm də cərrahiyə simptomların müalicəsi üçün effektiv seçim kimi nəzərdə tutula bilər. Lakin cərrahiyyənin üstünlüyü sübuta yetirilmiş yüksək risk göstəriciləri olan populyasiya istisna edilməlidir. Bir-iki damar xəstəliyi (SÖEA-nın yüksək dərəcəli proksimal stenozundan başqa) olan diabetsiz xəstələrdə bir və ya daha çox zədələnmə üzərində aparılmış angioplastikanın ilkin müvəffəqiyyət ehtimalı yüksəkdir. Ümumiyyətlə, PKM-nin daha az invaziv təbiəti, prosedur kimi riskinin çox aşağı olması və AKŞ-nin çox aşağı risk yarımqruplarında sağqalma göstəricisinə təsir üstünlüyünün olmaması kimi amillər onun ilkin yanaşma kimi aparılmasına əsas verir. Hər bir xəstənin fərdi vəziyyəti müalicə strategiyası planlaşdırılarkən diqqətlə nəzərdən keçirilməlidir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
28
Spesifik xəstələr və damar zədələnməsinə müvafiq yarımqruplar SM-in funksiyası ciddi azalmış və/və ya cərrahi riski yüksək, sol əsas kötüyün xəstəliyi, ŞD, çoxdamar xəstəliyi olan və əvvəllər AKŞ edilmiş xəstələr revaskulyarizasiyanın növünü seçərkən xüsusi müzakirəyə səbəb olurlar. 1.
Cərrahi riski çox yüksək olan xəstələr PKM ilə revaskulyarizasiyadan xüsusən o halda fayda görə bilərlər ki, hədəf damar(lar)la perfuziya edilən disfunksiyalı miokardda canlı toxumanın olması əyani surətdə göstərilsin. 2.
mümkündür. Dərman örtüklü stentlərin istifadəsi zamanı metal stentlərlə müqayisədə yaxşı nəticələr əldə olunmuşdur. Lakin, gələcək tədqiqatların nəticələri bilinənədək cərrahi müalicəyə üstünlük
verilməlidir. 3.
Çox damar xəstəliyi olan ŞD xəstələrdə, AKŞ PKM-ə nisbətən ölüm göstəricisini azaldır. Tədqiqatlar bu mübahisə doğuran vacib məsələnin həllinə yönəldilmişdir, lakin hazırkı dövr üçün çox damar xəstəliyi olan ŞD xəstələrdə, PKM həmin tədqiqatların nəticələri əldə edilənədək ehtiyat üsul kimi nəzərdə tutulmalıdır. 4.
randomizə olunmuş tədqiqatlar yoxdur. Simptomatik əsas vardırsa, anatomiyanın müvafiq olduğu hallarda təkrari cərrahiyə əməliyyatına təşəbbüs edilə bilər. Lakin müdaxilənin riskləri yüksəkdir. Belə hallarda PKM simptomatikanı yüngülləşdirmək üçün təkrari cərrahiyə əməliyyatına alternativ təşkil edir.
Revaskulyarizasiyanın proqnostik faydası məlum olan yüksək riskli populyasiya istisna olmaqla, başlanğıcda simptomları nəzarətə götürmək üçün farmakoloji yanaşma tətbiq edilə bilər. Revaskulyarizasiya, adekvat dərman müalicəsinə cavab verməyən və ya yaşına baxmayaraq fiziki fəal qalmaq istəyən (müntəzəm fiziki məşğələlər yerinə yetirən) xəstələrə anatomiyanın müvafiq olduğu hallarda təklif edilə bilər. Terapiyaya adekvat cavabın alınıb-alınmayacağı barədə xəstənin müayinəsi zamanı mühakimə yürüdülməlidir. Optimal ikincili Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 29
profilaktik dərman müalicəsi, +/– beta blokada, +/– AÇF inhibisiya, revaskulyarizasiyadan sonra xəstələrdə antianginal müalicəyə ehtiyacdan asılı olmayaraq davam etdirilməlidir. Revaskulyarizasiya üçün tövsiyələrin xülasəsi Cədvəl 3-də verilmişdir. Cədvəl 3. Sabit stenokardiyada revaskulyarizasiya üçün tövsiyələrin xülasəsi Proqnoz üçün* Simptomlar üçün** Göstəriş Sübut səviyyəsi Sübut səviyyəsi PKM (PKM üçün uyğun anatomiya, riskin müvafiq qiymətləndirilməsi və xəstə ilə müzakirə) Tək damar zədələnməsində dərman müalicəsinə baxmayaraq I – IV sinif stenokardiya
1 Çoxdamar zədələnməsində dərman müalicəsinə baxmayaraq I – IV sinif stenokardiya (diabetsiz xəstələr)
1 Dərman müalicəsi fonunda sabit stenokardiyanın (I sinif) minimal simptomları və bir, iki və ya üç damar zədələnməsi, lakin obyektiv olaraq sübuta yetirilmiş əhəmiyyətli işemiyanın olması
1
AKŞ (cərrahiyə üçün uyğun anatomiya, riskin müvafiq qiymətləndirilməsi və xəstə ilə müzakirə) Stenokardiya və sol əsas kötüyün xəstəliyi
1
1 Stenokardiya və obyektiv olaraq sübuta yetirilmiş əhəmiyyətli işemiya A 1
1 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 30
Stenokardiya və mədəcik disfunksiyası olan üç damar xəstəliyi
1
1 Stenokardiya ilə proksimal sol ön enən arteriyanın ciddi zədələnməsi daxil olmaqla iki və ya üç damar xəstəliyi
1
1 Çoxdamar zədələnməsi ilə I – IV sinif stenokardiya (diabetli xəstələr) B 1
1 Çoxdamar zədələnməsi ilə I – IV sinif stenokardiya (diabetsiz xəstələr) A 1 Dərman müalicəsinə baxmayaraq I – IV sinif stenokardiya və proksimal SEA- nın ciddi xəstəliyi daxil olmaqla B 1 Dərman müalicəsinə baxmayaraq I – IV sinif stenokardiya və proksimal SEA-nın ciddi xəstəliyi olmayan tək damar zədələnməsi
Dərman müalicəsi altında I sinif stenokardiyanın minimal simptomları və bir, iki və ya üç damar zədələnməsi, lakin obyektiv olaraq sübuta yetirilmiş əhəmiyyətli işemiya
1
*Proqnoz – ürək və ya ürək-damar və ya Mİ ilə kombinə edilmiş ölüm göstəricisinə təsirlə əlaqəlidir *Simptomlar – stenokardiya sinfində dəyişiklik, fiziki yükün müddəti, FYS-da stenokardiyanın meydanaçıxma müddəti, Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 31
stenokardiyaya görə xəstəxanaya təkrar qəbul, həyat keyfiyyəti və ya digər parametrlər ilə əlaqəlidir. Revaskulyarizasiya üsulunun seçilməsi aşağıdakılara əsaslanmalıdır: 1.
Periprosedural xəstələnmə və ölüm göstəriciləri 2.
Damar zədələnmələrinə müdaxilənin angioplastika və ya cərrahi şuntlama əməliyyatlarına texniki uyğunluğu kimi amillər də daxil olmaqla müvəffəqiyyət ehtimalı 3.
Restenoz və ya koronar şuntun okklüziya riski 4.
Tam revaskulyarizasiya 5.
Diabetik status 6.
Ürək cərrahiyyəsi və invaziv kardiologiyada yerli xəstəxananın təcrübəsi 7.
“Normal” koronar arteriyalar ilə stenokardiyaya aid xüsusi diaqnostik müzakirələr Döş qəfəsindəki ağrı simptomlarına görə koronar arterioqrafiyaya məruz qalan xəstələrin, xüsusilə qadınların əksər hissəsində əhəmiyyətli koronar arteriya xəstəliyi aşkar edilmir. Bu xəstələrdə döş qəfəsindəki ağrının xüsusiyyətləri aşağıdakı səbəblərlə əlaqədar ola bilər: 1.
2.
Vazospastik stenokardiyanın da daxil olduğu atipik anginoz ağrı 3.
Kardioloji X sindromu X sindromu və vazospastik stenokardiyanı qeyri-ürək mənşəli döş qəfəsi ağrısından fərqləndirmək vacibdir. Əgər angioqrafik təsvirlərdə obstruktiv zədələnmə ehtimal olunursa, belə zədələnmələr damardaxili ultrasəs və koronar axın ehtiyatı və ya hissəvi koronar axın ehtiyatının qiymətləndirilməsi vasitəsi ilə aşkarlana və işemiyanın geniş sahəsi stress təsvir texnikaları ilə tanına bilər. Əgər angioqramın təsviri normaldırsa, vazospazmı və ya endotelin funksiyasını qiymətləndirmək üçün koronar angioqrafiya zamanı intrakoronar asetilxolin və ya erqonovin təyin edilə bilər. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
32
X sindromu “X sindromu”nun klassik təsviri aşağıdakı triadadan ibarətdir: 1.
stenokardiyası və təngnəfəslik də ola bilər). 2.
Müsbət cavablı fiziki yük sınağı və ya digər stress təsvir üsulu. 3.
Normal koronar arteriyalar. SM hipertrofiyası və/və ya diastolik disfunksiyanın mövcudluğunu aşkar etmək üçün sakitlik ExoKQ aparılmalıdır. X sindromlu xəstələrdə sağqalma ilə bağlı proqnozun əlverişli olmasına baxmayaraq xəstələnmə göstəricisi yüksəkdir. X sindromunun müalicəsi simptomların yüngülləşməsinə yönəldilməlidir. Xəstələrin təqribən yarısında nitratlar effektivdir. Bunlar effektiv olmadıqda KA və ya BB əlavə olunmalıdır (B) 3
hallarda trimetazidin effektiv ola bilər. Endotelin disfunksiyası ilə əlaqəli olan və simptomlar törədə bilən hipertenziya və hiperlipidemiya kimi risk amilləri müvafiq olaraq müalicə edilməlidirlər. AÇFİ və statinlər (B) 3 endotelial disfunksiyanı azaltdıqlarına görə, onların təyini tövsiyə olunur.
Tez-tez “Prinsmetal stenokardiyası” adlandırılan bu forma tipik yerləşən ağrı ilə səciyyələnir. O, adətən sakitlik vaxtı baş verir, lakin bəzən fiziki gərginliklə də əlaqəlidir və nitratların təsirindən bir neçə dəqiqəyə yüngülləşir. Ağrı klassik olaraq ST seqmentinin qalxması ilə müşayiət olunur. Vazospastik stenokardiya ilə yanaşı koronar zədələnmənin mövcudluğu tipik SS-yə da səbəb ola bilər. Vazospazm siqaretçəkmə, elektrolit (kalium, maqnezium) mübadiləsinin pozulması, kokaindən istifadə, soyuqla stimulyasiya, autoimmun xəstəliklər, hiperventilyasiya və ya insulinə rezistentliyə cavab nəticəsində baş verə bilər. Vazospastik stenokardiyanın proqnozu koronar arteriya xəstəliyinin ağırlıq dərəcəsindən asılıdır. Proqnozun müəyyənləşdirilməsi üçün ST seqmentinin ambulator
monitorlanması faydalı ola bilər. Vazospastik stenokardiyanın müalicəsi provakasiyaedici amillərin aradan qaldırılmasına, kalsium kanal blokatorları və nitratlarla müalicəyə əsaslanır. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 33
PROFİLAKTİKA ►
Profilaktik tədbirləri həyata keçirərkən ÜD xəstəliklərinin ailə anamnezinin (kişi xəttində 55, qadın xəttində isə 65 yaşa qədər meydana çıxmasının), qadınlarda vaxtından əvvəl menopauza, kontraseptiv hormonal preparatların qəbulu kimi amillərin nəzərə alınması vacibdir. ►
Modifikasiya olunan RA-nin nəzarətdə saxlanılması birincili profilaktikanın əsas şərtlərindəndir. Əksər RA həyat tərzi ilə əlaqədardır. Qidalanma onun əsas komponentlərindən biri olub, aterosklerozun inkişafına və proqressivləşməsinə təsir edə bilər (belə ki, qidalanmanın qanın lipid spektrinin dəyişməsi, trombəmələgəlmə proseslərinə təsiri və s. kimi nəticələri vardır). Bu baxımdan rasional qidalanma xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. ►
Sağlam həyat tərzi: adekvat, müntəzəm fiziki aktivlik (B) 4 (məs, həftədə 5-7 dəfə ən azı 30 dəq sürətlə yerimə), tütünçəkmə (A) 4
və artıq miqdarda alkohol qəbulundan çəkinmək (əks-göstəriş yoxsa, nikotin tərkibli preparatlardan istifadə olunması), xolesterin və yağların miqdarını azaltmaqla balanslaşdırılmış pəhriz (C) 4 , artıq bədən çəkisi (xüsusən android tipli piylənmə) ilə mübarizə birincili profilaktikanın mühüm tərkib hissələridir. ►
Antioksidant vitaminlər (C, E, betta-karotin) hətta yüksək ürək- damar riski olan xəstələrə belə göstəriş deyil (A) 4 .
ÜİX-nin klinik təzahürləri olmayan şəxslər periodik olaraq dislipidemiyanın mövcudluğuna yoxlanılmalıdır (D) 4 . Lipid profil acqarına (və ya ümumi XS və ASLP acqarına olmadan) 20 yaşdan yuxarı şəxslərdə yoxlanılmalıdır. Hiperlipidemiyaya skrinninq hər 5 ildən bir aparılmalıdır. Hiperlipidemiyalı, ÜİX olmayan simptomsuz xəstələrə həyat tərzini dəyişmək, pəhriz, hipolipidemik müalicə təyin olunur (B) 4 . ►
AH-nın ürək-damar xəstəliklərinin ağırlaşmalarının meydana çıxmasındakı rolu çoxsayli tədqiqatlarla sübut olunmuşdur. AH- nın aktiv diaqnostikası və müntəzəm müalicəsi ÜD ağırlaşmalarının meydanagəlmə riskini azaldır (A) 4 . ►
ŞD aterosklerozun inkişaf və proqressivləşmə riskini artırır. Belə xəstələrdə ÜD ağırlaşmaları riskinin azaldılması üçün qanda Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
34
şəkərin miqdarı ilə bərabər digər risk amilləri [ilk növbədə AH (AT hədəf səviyyəsi 130/90 mm c.s.-dan aşağı olmalıdır) və dislipidemiya] korreksiya edilməlidir (B) 4 . ►
Çoxlu miqdarda ÜD riski olan şəxslərə ÜD ağırlaşmalarının birincili profilaktikası məqsədilə, əks-göstərişlər olmadıqda, asetilsalisil turşusu təyin edilir (75-325 mq/sut). ÜD ağırlaşmalarının aşağı və orta risk səviyyəsinə aid və ÜİX simptomları olmayan şəxslərə profilaktik məqsədlə aspirinin qəbulu məsləhət görülmür. Lakin şəkərli diabetli və ÜİX olmayan postmenopauza dövründəki qadınlara bu preparatın təyin olunması tövsiyə olunur.
Xəstənin təlimatlandırılması həkim qəbulunun tərkib hissəsi olmalıdır. İnformasiya vaxtında və xəstənin anlaya biləcəyi səviyyədə çatdırılmalıdır (D) 4 . Xəstələrin təlimatlandırılması üçün sistematik və fərdiləşdirilmiş yanaşma işlənib hazırlanmalıdır (D) 4 . Modifikasiya oluna bilən risk amilləri, müalicə, proqnoz, fiziki aktivlik, simptomların artması və ya kəskin koronar sindromun inkişafı zamanı həkimlə əlaqə saxlanması xəstə ilə müzakirə olunmalıdır (D) 4 .
Pasiyentlərin təlimatlandırılması aşağıdakı istiqamətdə aparıla bilər:
►
Xəstələrlə yaxın təmasda olaraq stenokardiyanın diaqnozu və müalicəsi barədə onları məlumatlandırmaq ►
Sakitlik zamanı, yüngül fiziki yük nəticəsində və ya qəflətən əmələ gələn döş qəfəsi ağrısı simptomunu yüngülləşdirmək üçün nitroqliserinin dilaltı istifadəsi ►
Xəstələrin nitratların əlavə təsiri və nitrat preparatlarının profilaktik istifadəsi barədə məlumatlandırılması ►
nitroqliserin qəbulundan sonra azalmazsa və >10-20 dəq davam edərsə, xəstənin nə etməsi barədə təlimatlandırılması ►
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 35
►
Alkoholun həddindən artıq qəbulunun, tütünçəkmənin zərərinin izah olunması ►
Seksual fəaliyyət xəstədə stenokardiya ağrısına səbəb ola bilər. Bunun qarşısının alınması üçün əvvəlcədən nitroqliserin qəbulunun zəruri olduğunun bildirilməsi.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 36
Ədəbiyyat: 1.
Management of stable angina, European Society of Cardiology, 2008 2.
SIGN-2007, www.sign.ac.uk 3.
“Диагностика и лечение стабильной стенокардии”, Всероссийское научное общество кардиологов, Москва, 2008 4.
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных 2008. www.klinrek.ru 5.
Доказательная медицина, 2002 6.
“Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний”, под редакцией Е. И. Чазова, Ю. Н. Беленкова, Москва, 2005 7.
Рекомендации Европейского Общества Кардиологов, 2003 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
37
Sabit stenokardiyanın müalicəsində istifadə olunan əsas dərman preparatları Qeyd: orijinal preparat qalın şriftlə göstərilmişdir Antitrombositar preparatlar Təsir maddəsi Preparat Stenokardiya zamanı istifadə olunan dozaları Acetylsalicylic acid (ASA) Asetilsalisil turşusu (500 mq), Ekorin (75; 150 mq), Terapin (325 mq), 75-150 mq/sut Bağırsaqda həll olan örtüklü ASA
Trombo ASS (50; 100 mq), Trombopol (75; 150 mq) 75-150 mq/sut ASA+magnesium oxide
75-150 mq/sut Clopidogrel
Troken
Vazogrel Nefazon
Kombinə olunmuş forması: Klosprin (75 mq+75 mq asetilsalisil turşusu ) 75 mq/sut
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 38
Təsir maddəsi Preparat Stenokardiyanın müalicəsində istifadə olunan dozaları Simvastatin Aktalipid (10 mq) Simekar (10; 20; 40; 80 mq) Simqal (10; 20; 40 mq), Simvaqamma (5; 10; 20; 40 mq), Statinal (20 mq), Vazilip10-20 mq, Zosta 10-20 mq
10-40 mq/sut Lovastatin
Aterkey (20 mq) 10-40 mq/sut Atorvastatin Liprimar (10; 20; 40 mq) Ateroks (10; 20; 40 mq), Aztor (10; 20mq), Eskolan-Sanovel (10; 20; 40 mq) Torva (10; 20 mq), Tulip (10; 20; 40mq), 10-80 mq/sut Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
39
TG-TOR (10; 20 mq), Vasolip (10; 20; 40 mq) Rozuvastatin Krestor* 10-40 mq/sut Fluvastatin
20-80 mq/sut Pravastatin
10-40 mq/sut Qeyd: * klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi. ** 3-hidroksi-3-metil-qlutaril KoA-reduktaza Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 40
Təsir maddəsi Preparat Stenokardiya zamanı istifadə olunan dozaları Bezafibrat Bezalip*, Bezamidin* 200 mq ** 2-3 dəfə/sut Hemfibrozil Hemfibrozil* 600 mq
** 2 dəfə/sut Tsiprofibrat
100 mq
** 1-2 dəfə/sut Fenofibrat
Lipidek SR (250 mq), Lipikard (200 mq) 145 mq **
Qeyd: * klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi. ** birdəfəlik doza Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
41
Təsir maddəsi Selek-tivlik Daxili simpato- mimetik aktivlik Preparat Stenokardiya zamanı istifadə olunan dozaları Propranolol yox yox Anaprilin (10; 40mq) İnderal*, Obzidan* 20-80 mq** 4dəfə/sut Metoprolol β 1 yox
Betalok-ZOK*, Metoprolol Egilok (25; 50; 100 mq); Metoprolol (50 mq) Korvitol 50; Korvitol 100 50-200 mq** 1-2 dəfə/sut Atenolol β 1 yox
Tenormin*, Atenolol (50;100 mq), Atenolol-Akos (50;100 mq) 50-200 mq** 1-2 dəfə/sut Bisoprolol β 1 yox
Konkor (5;10 mq); Konkor Kor (2,5 mq); Korbis (5; 10 mq); 5-10 mq/sut Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 42
Neokard (10 mq); Bisoqamma (5;10 mq), Bisokard (5;10mq) Dokbisopro (5;10 mq) Koronal (5;10 mq) Betaksolol
yox
Lokren*, Betak* 10-20 mq/sut Əlavə vazodilatasiyaedici xüsusiyyətləri olan β-adrenoblokatorlar Nebivolol β 1 yox
Nebilet 5 mq 2,5-5 mq/sut Carvedilol
yox
Talliton (6,25; 12,5; 25 mq); Dilatrend (6,25- 25mq); Karvediqamma (6,25-12,5 mq);
Karvedil (12,5 mq) Karvidil (6,25-25 mq), Karvileks (6,25-25 mq) 25-50 mq** 2 dəfə/sut
klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi. ** birdəfəlik doza Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
43
Qrup Təsir maddəsi Təsir müddəti Preparat Stenokardiya zamanı istifadə olunan dozaları Qısa təsirli Korinfar, Kordafen, Nifedi-Denk 10 Retard , Nifedipin 10 mq (stenokardiya tutması zamanı) Mötədil uzadılmış təsirli
20 Retard (20 mq), Korinfar retard (20 mq) 30-100 mq/sut Nifedipin Əhəmiyyətli uzadılmış təsirli
Korinfar UNO(40mq), Nifekard XL (30,60mq) 30-120 mq/sut Dihidropiridin Amlodipin Norvask, Kardilopin, Lovrak, Modipin, Normodipin, Vazonorm, Amlodigamma Top, Amlodil, Amlokard- 5-10 mq/sut Ramlodip (5 mq+Ramipril 2.5 mq), Zelis – AM , Amlipin, Biffekt (5mq+Lisinopril Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 44
Sanovel, Amlosand, Amlovas, A mtas, Duaktin, Emlip 5mq), Eksforj (5-10 mq+Valsartan 80-160 mq), Ekvator (5 mq+Lisinopril 10 mq) Felodipin
5-10 mq/sut İsradipin
2,5-10 mq* 2 dəfə/sut Lasidipin
2 -4 mq/sut Diltiazem Taldizem SR (60;120 mq) 120-320 mq/sut Qeyri-dihidropiridin Verapamil İzoptin (40;80 mq), Izoptin SR (240 mq) 120-480 mq/sut
klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 45
Təsir maddəsi Təsir müddəti Preparat Stenokardiya zamanı istifadə olunan dozaları Nitroqliserin (qliseril trinitrat) Qısa təsirli
Nitromint (0,4 mq/doza) Nitronq forte 0,3-1,5 mq dil altına anginal tutma zamanı 6,5 mq Izosorbid dinitrat Qisatəsirli Mötədil (orta) davametmə müddəti olan Uzunmüddətli İzoket-sprey, Kardiket Retard (20,40,60 mq), Nitrosorbid* 1,25-3,75 mq dil altına 20-80 mq\sut 40-120 mq/sut Izosorbid 5-mononitrat Orta davametmə müddəti olan Uzunmüddətli Monosan (20,40 mq), Plodin (20,40 mq), İsokant (20,40 mq), Olikard 40 retard, Olikard 60 retard 40-120 mq/sut
40-240 mq/sut Molsidomin Orta davametmə müddəti olan Uzunmüddətli Korvaton (4mq), Sidnofarm (2 mq) 4-12 mq/sut
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 46
Təsir maddəsi Preparat Stenokardiyada istifadə olunan dozası Ramipril
Amprilan, Polpril, Tritaсe, Xartil 2,5-10 mq/sut Perindopril Prestarium
İ f inhibitorları Təsir maddəsi Preparat Stenokardiyada istifadə olunan dozası İvabradin Koraksan 10-15 mq/sut
EPT/DHT* – 1,2/1 -90% etil efirləri 24 saat ərzində Omakor 1 q/sut
Qeyd: * Eykozapentoen turşusunun və dokozaheksaen turşusunun etil efirləri Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
47
ƏLAVƏ №2 Duke indeksi (DTS) ÜD hadisələrinin meydana çıxma riskini qiymətləndirməyə imkan verən göstəricidir. DTS = [fiziki yükün davametmə müddəti (dəq)] –
[5xST seqmentinin maksimal yerdəyişmə kəmiyyəti (mm)] – [4 x stenokardiya indeksi (Sİ)] Sİ 0 – döş qəfəsində ağrı yoxdur; Sİ 1 – gərginlik zamanı stenokardiya; Sİ 2 – sınağın dayandırılmasını tələb edən stenokardiya. DTS > 4 aşağı riskə; DTS = (-10)-dan (+4)-dək orta riskə; DTS < (-10) yuxarı riskə aid xəstələrin (illik ölüm 3%-dən artıqdır) aşkar olunmasına yardım edir.
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Document Outline
Yüklə 1,24 Mb. Dostları ilə paylaş:
|