10-е изд. М.: Гэотар-медиа, 2010. 908 с
ГЛАВА 28 АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ И
Yüklə 19,44 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
ГЛАВА 28 АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ И
ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА Значение антисептиков и дезинфицирующих средств очень велико. Их используют при лечении инфицированных ран, поражений микроорганизмами кожных покровов и слизистых оболочек, для обработки воды и пищи, для обеззараживания медицинских инструментов, белья и т.д. Антисептики и дезинфицирующие средства должны обладать широким спектром действия в отношении бактерий, простейших и грибов, характеризоваться малым латентным периодом действия, высокой активностью, в том числе в присутствии биологических субстратов. Важно, чтобы препараты были химически стойкими и доступными с точки зрения их производства и стоимости. Важными требованиями к антисептикам являются отсутствие местного отрицательного (например, раздражающего) действия на ткани, минимальная всасываемость с места их нанесения, отсутствие аллергизирующего влияния и низкая токсичность. Дезинфицирующие вещества не должны повреждать обрабатываемые предметы (изменять окраску, вызывать коррозию металлов и др.). Желательно отсутствие у них неприятного запаха.
Распространенным критерием оценки активности антисептиков является так называемый феноловый коэффициент (соотношение концентраций фенола и испытуемого антисептика, в которых вещества оказывают одинаковый противомикробный эффект). Механизм действия разных антисептиков и дезинфицирующих веществ неодинаков и может быть связан с денатурацией белка, нарушением проницаемости
694
1 Термин «химиотерапевтические средства» выделен искусственно, так как действие любого фармакологического препарата представляет собой «химиотерапию», т.е. лечение с помощью химических веществ. Однако этот термин настолько широко распространен, что отказаться от него не представляется возможным. плазматической мембраны, торможением важных для жизнедеятельности микроорганизмов ферментов. По химическому строению рассматриваемые препараты относятся к следующим группам. Детергенты Церигель Производные нитрофурана Фурацилин Группа фенола и его производных Фенол чистый Резорцин Деготь березовый Красители Бриллиантовый зеленый Метиленовый синий Этакридина лактат Галогеносодержащие соединения Хлоргексидин Хлорамин Б Раствор йода спиртовой Соединения металлов Ртути дихлорид Ртути окись желтая Серебра нитрат Меди сульфат Цинка окись Цинка сульфат Окислители Раствор перекиси водорода Калия перманганат Альдегиды и спирты Раствор формальдегида Спирт этиловый Кислоты и щелочи Кислота борная Раствор аммиака
или катионные мыла, обладают моющими и антисептически- ми свойствами. Они влияют на многие бактерии и грибы. Одним из таких препа- ратов является церигель. Он содержит катионный детергент - моно-четвертичную аммониевую соль цетилпиридиний- хлорид, а также поливинилбутираль и спирт этиловый. К этой группе относится и роккал, обладающий выраженной поверхностной активностью. Он является моно-четвертичной 695
аммониевой солью. Бактерицидное действие детергентов обусловлено нарушением структуры клеточной мембраны, денатурацией белков и ингибированием ферментов. Применяют детергенты для обработки рук хирурга, стерилизации инструментов 2 , аппаратуры. В обычных концентрациях раздражения тканей они не вызывают. Детергенты нельзя сочетать с анионными мылами, так как при этом их противомикробная активность падает. Действие детергентов снижается также в присутствии органических веществ. Важной группой антисептиков являются производные нитрофурана. К ним относится фурацилин (нитрофурал, нитрофуразон) 3 . Нитрофураны обладают широким спектром действия. Они губительно влияют на грамположительные и грамотрицательные бактерии, простейшие. 1
2
При стерилизации металлических предметов требуется добавление противокоррозионных веществ. 3
О других препаратах группы нитрофурана, применяемых в качестве химиотерапевтических средств, см. главу 29.3. 696
АЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ НЕЛЮБИН (1781-1858). В начале XIX в. предложил использовать белильную известь в качестве дезинфицирующего средства. В 1847 г. венгерский врач И.Земмельвейс (1818-1865) применил раствор белильной извести для обработки рук медицинского персонала с целью профилактики послеродового сепсиса. Фурацилин применяют главным образом наружно для обработки ран, кожи, слизистых оболочек, для промывания серозных и суставных полостей. Переносится фурацилин, как правило, хорошо. Иногда он вызывает сенсибилизацию, дерматит. 697
ароматического ряда. К ним относятся оксибензолы (фенол чистый) и диоксибензолы (резорцин и др.). Фенол действует в основном на вегетативные формы бактерий и грибы. Растворы фенола используют для дезинфекции инструментов, предметов обихода. Следует учитывать, что токсичный фенол, обладающий высокой липофильностью, легко всасывается с кожи и слизистых оболочек. Резорцин по антисептическому действию уступает фенолу. В малых концентрациях резорцин обладает кератопластическим свойством, в больших - раздражающим и кератолитическим. Используют его при некоторых кожных заболеваниях (например, при экземе, себорее и др.), при конъюнктивите. В состав дегтя березового входят фенол и его производные, смолы и другие соединения. Получают препарат при сухой перегонке березовой коры. Деготь березовый обладает противомикробным, кератопластическим, кератолитическим и раздражающим эффектами. Применяют его при лечении ряда кожных заболеваний и чесотки. Деготь березовый является одной из составных частей линимента бальзамического по А.В. Вишневскому (мазь Вишневского), применяемого при лечении ран, а также мази Вилькинсона, назначаемой при чесотке и грибковых поражениях кожи. К группе красителей относится ряд соединений различного химического строения. Наиболее широко применяется производное трифенилметана бриллиантовый зеленый. Иногда используют производное фенотиазина метиленовый синий и производное акридина этакридина лактат. Особенно чувствительны к красителям грамположительные кокки. Бриллиантовый зеленый является высокоактивным и относительно быстродействующим антисептиком. В присутствии белков эффективность его снижается. Применяется наружно, в основном при гнойных поражениях кожи (пиодермиях). Метиленовый синий (метилтиония хлорид, метиленовый синий) уступает по активности бриллиантовому зеленому. Применяют его наружно в качестве антисептика, внутрь при инфекциях мочевыводящих путей, а также внутривенно при отравлении цианидами. Эффективность в последнем случае объясняется тем, что метиленовый синий (в больших дозах) переводит гемоглобин в
698
метгемоглобин, который вступает в связь с цианидами, образуя нетоксичный цианметгемоглобин. Этакридина лактат (риванол) окрашен в желтый цвет. Активность у него достаточно высокая, но действие развивается медленно. Применяют его наруж- но и для промывания инфицированных полостей (плевры, брюшины), мочевого пузыря, матки.
699
Наиболее активны антисептики, содержащие элементарные галогены или освобождающие их. Важное значение имеет образование хлорноватистой кислоты (HOCl), являющейся сильным окислителем. Одним из препаратов, отщепляющих хлор, является хлорамин Б, обладающий антисептическими и дезодорирующими 1
выделений больных (например, при брюшном тифе, холере, туберкулезе и др.), предметов обихода, неметаллического инструментария, а также для обработки рук и инфицированных раневых поверхностей. К числу эффективных хлорсодержащих антисептиков относится производное бигуанида хлоргексидин (хибитан). Он оказывает антибактериальное и фунгицидное действие. Применяется для обработки рук хирурга, операционного поля, ран, мочевого пузыря, а также для стерилизации инструментов. При обработке рук хирурга возможны сухость кожи, дерматиты. К хлорсодержащим препаратам относится также пантоцид, используемый для обеззараживания воды. В качестве антисептика широко используется раствор йода спиртовой, который характеризуется также раздражающим и отвлекающим действием. Кроме того, к препаратам, содержащим элементарный йод, относится раствор Люголя (состоит из 1 части йода, 2 частей калия йодида и 17 частей воды), применяемый для смазывания слизистой оболочки глотки и гортани при воспалительных процессах. Значительное число антисептиков представлено соединениями (солями) металлов. Механизм противомикробного действия солей металлов в низких концентрациях связывают с блокированием сульфгидрильных групп ферментов микроорганизмов. В больших концентрациях в зависимости от характера металла и кислотного остатка, концентрации соли, степени ее диссоциации и растворимости могут возникать различные местные эффекты: вяжущий, раздражающий, прижигающий (некротизирующий). Местное действие солей металлов связано с денатурацией белков. Образующиеся при этом альбуминаты могут быть плотными и рыхлыми. В первом случае на поверхности ткани образуется пленка, ткань уплотняется, воспаление уменьшается; эта картина типична для вяжущего действия. При более глубоком проникновении вещества происходит раздражение клеток и нервных окончаний. Крайним проявлением является прижигающее действие солей металлов. Последнее тем выраженнее, чем более растворимы альбуминаты. По растворимости образующихся альбуминатов в воде и биологических жидкостях металлы можно расположить в следующий ряд: Pb, ... Al, Zn, Cu, Ag, ... Hg.
700
У солей свинца наиболее выражено вяжущее действие (образуют плотные альбуминаты), у солей ртути - прижигающее. Одновременно в этом ряду от свинца к ртути нарастает противомикробная активность. В качестве антисептиков наибольший интерес представляют соли металлов, расположенных в правой части ряда, особенно ртути и серебра. 1 От лат. de - устранение, odor - запах. Из солей ртути в роли антисептиков применяют следующие препараты: а) хорошо растворимый в воде ртути дихлорид (сулема) - HgCl 2 ;
2 Cl и ртути окись желтая (ртуть осадочная желтая) - HgO. Хорошо растворимый и диссоциирующий ртути дихлорид обладает высокой противомикробной активностью. Препарат применяют для обработки кожи рук, посуды, помещений и т.д. Для дезинфекции металлических предметов он непригоден, так как вызывает коррозию металлов. В присутствии белков активность ртути дихлорида падает, поэтому для обеззараживания выделений больных, содержащих белковые компоненты, препарат не применяют. Он оказывает выраженное раздражающее действие, в связи с чем для обработки кожи рук может быть использован лишь эпизодически. Следует также учитывать, что ртути дихлорид очень токсичен. Осложняющим моментом является способность вещества проникать через кожу и слизистые оболочки. Ртути окись желтую чаще всего используют при инфекционных поражениях глаз (при конъюнктивите, кератите). Ртути амидохлорид назначают обычно при кожных заболеваниях типа пиодермии. Острое отравление ртутными соединениями, как правило, связано со случайным или преднамеренным приемом внутрь ртути дихлорида. Оно проявляется болями в области живота, рвотой, диареей (результат прижигающего действия на слизистую оболочку пищеварительного тракта), а также изменениями со стороны ЦНС (возбуждение, сменяющееся угнетением) и сердечно-сосудистой системы (острая недостаточность сердца, коллапс). Через 2-4 дня нарастает симптоматика, связанная с некротическими изменениями со стороны почек («сулемовая почка») и пищеварительного тракта (стоматит, язвенный колит). Такая локализация поражений объясняется тем, что основной путь выведения ртутных соединений - через почки, а также толстую кишку и слюнные железы. Лечение острого отравления ртути дихлоридом заключается прежде всего в предупреждении всасывания препарата. С этой целью промывают желудок, вводят в него раствор антидота ртутных соединений унитиола (содержит сульфгидрильные группы, связывающие ртуть). Иногда вводят уголь активированный, небольшие объемы растворов вяжущих веществ, молоко, яичный белок. Промывание желудка следует проводить с большой осторожностью,
701
так как ртути дихлорид повреждает слизистую оболочку пищевода и желудка. Затем на- значают слабительные средства, а также сифонные клизмы с раствором унитиола. Для инактивации всосавшегося препарата унитиол вводят внутривенно. При легкой и средней тяжести отравления эффективен форсированный диурез. При выраженном отравлении, особенно при нарушении функции почек, приходится прибегать к гемодиализу и перитонеальному диализу, проводимым на фоне внутривенного введения унитиола и тетацин-кальция 1 (CaNa
2 ЭДTA).
В случае хронического отравления ртутными препаратами (так называемый меркуриализм 2 ) поражаются слизистая оболочка полости рта (стоматит), а также ЦНС, кроветворение и др. Чаще всего это результат профессионального отравления, связанного с работой с ртутными препаратами. В связи с этим первым и основным мероприятием является устранение источника отравления. В качестве ан- 1 Образует с ртутью комплексные соединения. 2 От греч. mercurius - ртуть. тидотов используют унитиол, а также тетацин-кальций, натрия тиосульфат. Кроме того, принимают меры к ускорению выведения вещества из организма, проводят также симптоматическую терапию. Из препаратов серебра используют серебра нитрат (ляпис; AgNO 3 ), протаргол (серебра протеинат) и колларгол (серебро коллоидальное). Они обладают противомикробным, вяжущим и противовоспалительным эффектами. Их применяют в офтальмологии (при конъюнктивите, бленнорее), для орошения ран, промывания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Кроме того, серебра нитрат в высоких концентрациях и в палочках применяют наружно как прижигающее средство при эрозиях, язвах, избыточной грануляции, а также при трахоме. В качестве антисептиков и вяжущих средств в офтальмологии применяют также меди сульфат (медный купорос; CuSO 4 5H
O), цинка сульфат (ZnSO 4 ) 1 . При трахоме используют специальные глазные карандаши, содержащие меди сульфат, калия нитрат, квасцы и камфору. Растворимые соли (меди сульфат и цинка сульфат) могут быть использованы для спринцевания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
2 O 2 ) и калия перманганат (калий марганцовокислый; KMnO 4 ). Они обладают антисептическим и дезодорирующим эффектами. Принцип действия обоих препаратов заключается в высвобождении кислорода. При нанесении на ткани в присутствии белков перекись водорода под влиянием каталаз расщепляется с выделением молекулярного кислорода. H 2 O 2
→ 2H + O 2
Однако окислительная и, следовательно, противомикробная активность молекулярного кислорода незначительна. Большее значение имеет в данном случае механическое очищение 702
ран, язв, полостей, что связано с выделением пузырьков кислорода и образованием пены. Перекись водорода обладает также дезодорирующими свойствами. Действует препарат кратковременно. Кроме того, перекись водорода способствует остановке кровотечений. Калия перманганат в присутствии органических веществ отщепляет атомарный кислород. 2KMnO
4 + H
2 O - 2KOH + 2MnO 2 + 3O
Антисептическое действие атомарного кислорода выражено в большей степени, чем молекулярного. Он обеспечивает противомикробный и дезодорирующий эффекты, а образующаяся марганца окись (MnO 2 ) - вяжущий. В больших концентрациях калия перманганат оказывает раздражающее и прижигающее действие. Применяют препарат в растворах для полосканий, спринцеваний, орошения ран, обработки ожоговых поверхностей, промывания желудка в случае отравления морфином, фосфором и др. К антисептикам относятся также некоторые соединения из группы альдегидов и спиртов. Одним из представителей альдегидов является раствор формальдегида (формалин; содержит 36,5-37,5% формальдегида - HCHO). Он обладает сильными противомикробными и дезодорирующими свойствами. Его применяют в качестве дезинфицирующего средства, а также для обработки кожи при потливости. Под влиянием раствора формальдегида происходит уплотнение эпидермиса (в связи с денатурацией белков), в результате чего потоотделение уменьшается. Препарат оказывает выраженное раздражающе действие. 1 В главе 1; 1.2 см. также неорганические вяжущие средства (препараты алюминия, висмута). Выраженными противомикробными свойствами обладает спирт этиловый. Его применяют для дезинфекции инструментов, обработки рук хирурга, операционного поля. Противомикробная активность спирта этилового повышается с увеличением его концентрации. Однако для обеззараживания кожи лучше пользоваться 70% спиртом этиловым, который проникает в более глубокие слои эпидермиса, чем 95% 1 . В качестве антисептиков может быть использован ряд кислот и щелочей. Так, для промывания слизистых оболочек и полоскания полости рта иногда назначают раствор кислоты борной (H 3 BO 3 ). Ее можно применять также накожно в мазях и присыпках. Однако противомикробная активность кислоты борной низкая. К антисептикам из группы щелочей относится раствор аммиака (нашатырный спирт; NH 4 OH;
содержит 9,5-10,5% аммиака). Его 0,5% раствор применяют для обработки рук хирурга. Кроме того, он может быть использован ингаляционно для рефлекторной (с рецепторов верхних дыхательный путей) стимуляции центра дыхания 2 . 703
1
О резорбтивном действии спирта этилового см. главу 6. 2
См. раздражающие средства.
704
Продолжение табл.
705
Продолжение табл. ГЛАВА 29 АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Антибактериальные химиотерапевтические средства характеризуются двумя основными свойствами: 1)
избирательностью действия в отношении определенных видов возбудителей, т.е. имеют определенный спектр противомикробного действия; 2) низкой токсичностью для человека и животных. Чаще всего их используют при системных инфекциях, при которых необходимы препараты резорбтивного действия (вводимые энтерально и парентерально). Вместе с тем химиотерапевтические средства назначают и местно; в данном случае их всасывание должно быть минимальным. Последнее важно для получения наиболее выраженного и стойкого противомикробного эффекта и уменьшения возможности побочных влияний. С целью локального действия препараты наносят на слизистые оболочки или на кожные покровы, а также вводят внутрь для воздействия на возбудителей кишечных инфекций (вещества, которые не всасываются из пищеварительного тракта). Применение антибактериальных химиотерапевтических средств имеет свои особенности. Прежде всего для успешного лечения важно установить возбудитель заболевания и определить его чувствительность к тем препаратам, которые могут быть использованы в качестве химиотерапевтических средств. Если возбудитель заболевания известен, подбирают препараты с соответствующим спектром антибактериального действия. При неизвестном возбудителе целесообразно использовать вещества с широким спектром или комбинацию двух препаратов, суммарный спектр которых включает вероятных возбудителей. Начинать лечение необходимо как можно раньше. В начале заболевания микробных тел меньше и они находятся в состоянии энергичного роста и размножения. В этой стадии микроорганизмы наиболее чувствительны к действию химиотерапевтических средств. 706
1 Как указывалось выше, химиотерапевтическими средствами обозначают вещества, обладающие избирательной токсичностью в отношении определенных возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний. Помимо антибактериальных препаратов, к ним относятся противовирусные, противогрибковые, противопротозойные и противоглистные препараты.
П. ЭРЛИХ (1854-1915). Основоположник химиотерапии инфекций. Получил первое эффективное противосифилитическое средство из группы органических соединений мышьяка - сальварсан. 707
Дозы препаратов должны быть достаточными для того, чтобы обеспечить в биологических жидкостях и тканях бактериоста- тические или бактерицидные концентрации. В начале лечения иногда дают ударную дозу, превышающую последующие. Очень важна оптимальная продолжительность лечения. Следует учитывать, что клиническое улучшение (снижение температуры и др.) не является основанием для прекращения приема препарата. Если необ- ходимый курс лечения не был проведен, возможен рецидив болезни. При некоторых инфекционных заболеваниях приходится прибегать к повторным курсам лечения. Значительную роль играет также выбор рациональных путей введения веществ с учетом того, что некоторые из них не пол- ностью всасываются из желудочно-кишечного тракта, плохо проникают через гема- тоэнцефалический барьер и т.д. Нередко назначают одновременно 2-3 антибактериальных средства. Следует, однако, учитывать, что комбинированное применение таких препаратов должно быть достаточно обоснованным, так как при неправильном сочетании возможен не только антагонизм веществ в отношении антибактериальной активности, но и суммирование их токсических эффектов. Наиболее показано сочетание препаратов при хронических инфекциях (например, при туберкулезе) для предупреждения развития устойчивости бактерий к химиотерапевтическим средствам. К антибактериальным химиотерапевтическим средствам относятся следующие группы: антибиотики, сульфаниламидные препараты, производные хинолона, синтетические антибактериальные средства разного химического строения, противосифилитические средства, противотуберкулезные средства. Yüklə 19,44 Mb. Dostları ilə paylaş:
|