1
Koronarsirkulasjonen
Av Harald Vik-Mo, NTNU / Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs Hospital, Trondheim
Koronarsirkulasjonen har blodårer som fører oksygenrikt blod til hjarta (koronararterier) og
som fjerner blodet etter passasje gjennom hjartemuskelen (hjartevener). Gjennom
koronarsirkulasjonen får hjarta kontinuerleg tilført oksygen og næringstoff, og fjerna CO
2
og
intermediærprodukt.
Nøyaktig kunnskap om anatomi og fysiologi i koronarsirkulasjonen er viktig. Hjarteinfarkt og
hjartekrampe (angina pectoris) er sjukdomar i koronararteriene (kransblodårene). Medfødde
koronaranomalier kan gje alvorleg hjartesjukdom i barnealderen. Moderne behandling av
hjartesjukdom krev nøyaktig diagnostikk og kunnskap om den koronare anatomien.
Koronararteriene
Koronararteriene (kransblodårane) forsyner hjarta med blod. Det er to koronararterier:
Venstre koronararterie
Høgre koronararterie
Dei store koronararteriane går på overflata av hjarta (epikard) i eit feittlag saman med ei
følgevene. Frå dei epikardielle arteriane går det greiner vinkelrett inn i ventrikkelveggen i
retning mot endokard. Arteriane endar i arterioler og eit tett kapillærnett.
Venstre koronararterie
Venstre koronarterie går av frå aorta like over aortaklaffane (sinus aortae) mellom arteria
pulmonalis og venstre atrium. Etter 0.5 – 2.0 cm deler den seg i to store greiner: arteria
coronaria descendens anterior og arteria coronaria circumflexa (ramus circumflexus).
Arterieavsnittet mellom avgangen frå aorta og delingen blir kalla venstre hovedstamme.
Hovedstammen har diameter 3.0 – 6.0 millimeter.
Koronarsirkulasjonen av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og
bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010
2
Arteria coronaria descendens anterior (engelsk: left descending coronary artery –LAD) går
nedover framsida av venstre ventrikkel mot hjartespissen (apex cordis). Arterien går på
overflaten i sulcus interventricularis, og blir derfor også kalla arteria anterior
interventricularis. Det er to typar greiner frå denne arterien: 1. Septalgreiner som går inn i det
interventrikulære septum, og 2. diagonalgreiner som går på overflaten av epikard.
Septalgreinene går av frå arterien i ein nær 90 graders vinkel rett inn i interventrikulære
septum. Den første store septalgreina går vanlegvis av like etter delinga av hovedtammen, og
denne greina har spesielt stor betydning for blodforsyninga av fremste delen av det
interventrikulære septum. Diagonalgreinene forsyner venstre ventrikkels frie vegg og
papillemuskel. Arteria descendens anterior gjev vanlegvis blodforsyning til om lag 50% av
venstre ventrikkel.
Venstre koronararterie
med hovedstammen og dei
to geinene arteria
descendens anterior og
arteria circumflexa. Side-
greinene til a decsendens
anterior er spetalgreiner
og diagonalgreiner.
Sidegreinene til a
circumflexa blir kalla
marginalgreiner.
Arteria circumflexa - eller ramus circumflexus – går i atrioventrikulærfuren til baksida av
hjarta. Sidegreinene blir kalla marginalgreiner, og den mest proksimale (første) blir kalla 1.
marginalgrein, neste 2. marginalgrein osv. Arteria circumflexa forsyner posterolaterale del av
venstre ventrikkel og papillemuskel. Det er spesielt store variasjoner i anatomien til arteria
circumflexa, men normalt får om lag 20 % av venstre ventrikkel blodforsyning frå denne
arterien.
Vanlege variasjonar i anatomien til arteria cicumflexa:
•
Hos om lag 1/3 vil sinusknuten få blod frå arteria cirumflexa.
•
Hos 10-15% vil ei grein frå arteria circumflexa gje blodforsyning til bakre del
av interventrikulære septum (arteria descendens posterior. I denne situasjonen
vil arteria circumflexa gje blod til 40-50% av venstre ventrikkel.
Koronarsirkulasjonen av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og
bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010
3
.
Normale varisjonar i venstre koronararterie
Vanlegvis går det av to greiner frå venstre hovedstammme – arteria descendens anterior og
arteria circumflexa, men ikkje sjeldan går det av ei tredje grein direkte frå hovedstammen –
såkalla intermediærgrein (ramus intermedius). Denne greina går på overflaten av hjarta og
har vanlegvis forløp som ei marginalgrein, men kan også gå som diagonalgrein. Om lag 1/3
har ein slik normal variant med intermedærgrein frå venstre hovedstamme.
Høgre koronararterie
Høgre koronararterie går ut frå aorta like over høgre klaffesegl i aortaklaffen og går i
atrioventrikulærfuren mot høgre side av hjarta. Arterien har diameter 2.5 – 4.0 millimeter ved
avgangen frå aorta. Etter margo acutus deler arterien seg i to greiner. Ei viktig grein går til
baksida av det interventrikulære septum og forsyner bakre 1/3 av septum (arteria descendens
posterior). Den andre greina forsyner baksida av venstre ventrikkel ( bakre ventrikkelgrein
eller posterolaterale grein ).
Skisse av høgre koronararterie med
sidegreiner
Blod frå høgre koronararterie forsyner normalt høgre ventrikkel og om lag 30% av venstre
ventrikkel.
Greiner frå høgre koronararterie blir kalla ventrikkelgreiner. Det er ein del spesielle
arteriegreiner frå høgre koronararterie:
•
Conusarterien er ei liten arterie som avgår nær ostiet. Den er viktig fordi den ofte lagar
samband – kollateraler - med andre arterier som har stenose eller okklusjon.
Koronarsirkulasjonen av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og
bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010
4
•
Arterie til sinusknuten (sinusknute arterien). Om lag 60-70% vil få blodforsyning til
sinusknuten frå høgre koronararterie, resten frå arteria circumflexa.
•
Atrio-ventrikulær -greina (AV-greina) som er sidegrein til bakre ventrikkelgrein
forsyner atrioventrikulærknuten med blod.
Variasjonar mellom høgre og venstre koronararterie
Hos dei fleste vil arteriegreinene arteria descendens posterior og bakre ventrikkelgrein
(posterolateralgreina) gå ut frå høgre koronararterie (hos om lag 70%). Hos 10-15 % er
høgre koronararterie lite utvikla (hypoplastisk arterie). Dei to viktige sidegreinene – arteria
descendens posterior og bakre ventrikkelgrein - vil då gå ut frå venstre koronararterie. Hos
enkelte andre kan arteria descendens posterior gå ut frå høgre koronararterie og bakre
ventrikkelgrein frå arteria circumflexa.
Forsyningsområdet til koronararteriane
Venstre koronararterie forsyner venstre ventrikkels frie vegg med unntak av baksida av hjarta
som får blodforsyning frå høgre koronararterie. Det er ingen heilt faste forsyningsområde for
dei enkelte arteriane, og det er store individuelle variasjonar. Ved den mest vanlege
koronaranatomien vil blodforsyninga til venstre ventrikkel fordela seg slik:
•
A desendens anterior 50%
•
A circumflexa 20%
•
Høgre koronararterie 30%
Fremste 2/3 av septum blir forsynt gjennom septalgreiner frå arteria descendens anterior,
mens bakre 1/3 del av septum blir forsynt frå høgre koronararterie (arteria descendens
posterior). Høgre ventrikkels frie vegg får vanlegvis blod frå høgre koronararterie.
Dei to papillemusklane får blodforsyning frå kvar sine koronararterier. Den posteromediale
papillemuskelen får blod frå arteria descendens posterior som vanlegvis utgår frå høgre
koronararterie. Den anterolaterale papillemuskel har vanlegvis blodforsyning både frå a
descendens anterior og a circumflexa. Blodforsyninga til papillemusklane er viktig ved
mangelfull blodforsyning som ved hjarteinfarkt. Okklusjon av høgre koronararterie kan gje
Koronarsirkulasjonen av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og
bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010
5
hjarteinfarkt i nedre vegg av venstre ventrikkel med mangelfull papillemuskelfunksjon og
derved manglande lukning av mitralklaffen.
Praktisk viktig er det at atrioventrikulærknuten vanlegvis får blod frå høgre koronararterie.
Derfor ser ein AV-blokk (atrio-ventrikulært blokk i leiingssystemet) spesielt ved hjarteinfarkt
i nedre vegg av venstre ventrikkel med tilstopping (okklusjon) av høgre koronararterie.
Sinusknuten får vanlegvis blod frå høgre koronararterie (60-70%). Sviktande funksjon av
sinusknuten blir derfor ofte sett ved sjukdom i høgre koronararterie (bradykardi, sinusknute
dysfunksjon).
Framre vegg
Nedre vegg
Venstre
venstrikkel
Høgre
ventr.
Figuren viser tverrsnitt av hjarta
med forsyningsområdet for venstre
(svart) og høgre koronararterie
(kvit).
Fordeling av blodstraumen i ventrikkelveggen
Fordelinga av blod er ikkje heilt lik gjennom ventrikkelveggen. Indre 1/3 av myokardveggen i
venstre ventrikkel dvs den indre sonen som ligg nær ventrikkelkaviteten (subendokardielle
myokard), har normalt litt høgare blodforsyning enn dei ytre lag. Dette er fordi metabolismen
er større i dette laget og derved behovet for oksygenrikt blod.
Det subendokardielle laget av myokard er lettare utsett for skade (meir vulnerabelt) og får
lettare for liten blodforsyning enn resten av myokard. Dette har fleire årsaker:
•
Blodforsyninga skjer alltid frå epikard mot endokard. Det ytre lag vil derfor bli
prioritert ved lågt perfusjonstrykk.
•
Det er større metabolsk aktivitet og høgare behov for oksygen i subendokard
enn i resten av myokard (omlag 20 % høgare oksygenforbruk). Derved vil det
lettare oppstå oksygenmangel (iskemi) i vevet.
Koronarsirkulasjonen av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og
bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010
6
•
Ved auka diastolisk trykk i venstre ventrikkel, som ved akutt eller kronisk
hjartesvikt, vil trykket frå vevet (ekstravasale trykk) kunna komprimera
kapillærane og redusera blodstraumen.
Den subendokardielle delen av myokard er mest utsett for skade ved for liten blodtilførsel.
Ved fall i det diastoliske aortatrykket (lågt blodttrykk, hypotensjon), kort diastole (som ved
rask puls - takykardi), stenose i koronararterie, eller ved auka blodtrykk i diastolen i venstre
ventrikkel, vil det alltid vera meir markert reduksjon i blodstraumen i subendokardielle (indre
lag) enn i subepikardielle lag (ytre lag) av myokard. Mange hjarteinfarkt vil av same årsaker
berre omfatta skade i indre del av myokard – såkalla subendokardielle hjarteinfarkt eller
hjarteinfarkt utan Q-bølge i EKG (non-Q infarkt). Ved angina pectoris er det forbigåande
(reversibel) mangel på blod (myokardischemi) i det subenodkardielle laget av myokard.
Samband mellom arterier: Kollateraler
Koronararteriene er endearterier og det er vanlegvis ikkje samband mellom ulike arterier.
Kvar enkelt arterie er derfor den einaste kjelda for blodforsyning til den delen av myokard.
Redusert eller opphevd blodforsyning gjennom arterien vil derfor kunna ha store konsevenser.
Kollateraler er anastomoser mellom koronararteriene utan ei mellomliggjande kapillærseng.
Kollateralane har stor betydning først og fremst som alternativ blodforsyning ved mangelfull
blodstraum i ei arterie på grunn av tilstopping, til dømes ved hjarteinfarkt. Ved plutseleg
tilstopping av ei arterie tar det 24-48 timar før åpning av kollateraler. Dersom det har vore
stenose i arterien før den blir tilstoppa, vil det ta kortare tid før kollateralane er opne.
Kapillærane er preformerte blodårer som er tilstades ved fødselen, men hos menneske er
mengden av slike kollateralar svært ulikt frå individ til individ. Kapillærane har tynn vegg
utan glatt muskulatur, og vanlegvis er diameter mindre enn 40 u. Blodstraumen i kollateralane
er ikkje autoregulert, og er derfor avhengig av perfusjonstrykket.
Koronarsirkulasjonen av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og
bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010
7
A
A
B
Okklusjon
Okklusjon
Figuren viser blodforsyning
gjennom kollateraler.
A. Okklusjon av arteria descendens
anterior ( LAD). Kollateraler
gjennom conusarterien frå høgre
koronararterie.
B. Okklusjon av høgre
koronararterie. Kollateraler
gjennom septalgreiner i
interventrikulære septum frå a
desecendens aterior til a descendens
posterior i høgre koronararterie.
I det normale hjarta med normal blodforsyning blir det sjeldan påvist kollateralar ved koronar
angiografi. Sålenge kollateralane går mellom område av myokard utan iskemi og med normalt
perfusjonstrykk, vil det ikkje gå blod i dei. Stimuli for opning og vekst av kollateraler er
mangel på oksygen i vevet (myokardiskemi). Hos pasientar som har angina pectoris med
stenoser i koronararterie, vil repetert myokardiskemi (trening) stimulere opning av kollateraler
og ved okklusjon av arterien vil godt utvikla kollateral blodforsyning kunna forhindre
utvikling av hjarteinfarkt.
Venesystemet i hjarta
Venøs tilbakestrøyming av blodet i hjarta går i vener som i hovedtrekk fylgjer
koronararteriane, men blodet går i motsett retning. Den største hjartevena (”great cardiac
vein”) startar ved apex cordis og venene samlar seg i ei stor vene ved basis av hjarta – sinus
coronarius.. Mest alt blod frå venstre ventrikkel blir drenert til sinus coronarius. Sinus
coronarius er eit stort venesystem som endar i høgre atrium og drenerer venøst blod frå omlag
80-85 % av hjarta. Veneblod frå atriene blir drenert direkte til høgre atrium. Frå høgre
ventrikkels myokard blir venøst blod drenert gjennom thebesiske vener direkte til høgre
ventrikkel.
Sjukdomar knytt til venesystemet i hjarta er sjeldne.
Koronarsirkulasjonen av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og
bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010
8
Metodar for studie av koronararteriene
Det er fleire diagnostiske metodar som blir brukt for studie av koronarsirkulasjonen, men dei
viktigaste er:
•
Koronar angiografi
•
Intrakoronar ultralyd
Kororonar angiografi
Den meste brukte metoden for framstilling av koronararteriene er koronar angiografi med
injeksjon av røntgen kontrastvæske i koronararterene under filming. Prinsippet er at
røntgenkontrasten inneheld jod-atomar som ikkje slepp gjennom røntgenstråler. Derved blir
arterien, som inneheld kontrasten, framstilt fordi resten av vevet slepp gjennom
røntgenstålene.
Ved gjennomføring av koronar angiografi går ein inn i arterien frå ein arm (arteria radialis)
eller lyske (arteria femoralis), og fører ein tynn slange (kateter) til aortarota og inn i ostiet av
koronararterien. Der blir det injisert 5-10 ml kontrastvæske i løpet av 2 sekundar samtidig
som ein gjennomlyser med røntgenstråler.
Skisse av kateterføring ved koronar
angiografi med injeksjon av kontrast i
høgre koronararterie.
Koronar angiografi blir utført for å avdekke anomalier eller sjukdom i koronararteriene.
Indikasjonane er vanlegvis angina pectoris (hjartekrampe), akutt koronarsyndrom inkludert
akutt hjarteinfarkt, brystsmerter av uklar natur eller mistanke om medfødd hjartefeil.
Koronarsirkulasjonen av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og
bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010
9
Koronar angiografi har ein viss risiko for komplikasjonar og vanlegvis blir angiografi berre
utført ved indikasjoner der pasienten potensielt kan få behandling, som t d før koronar
bypasskirurgi eller koronar angioplastikk.
Intrakoronar ultralyd
Arterieveggen kan framstillast ved bruka av ultralyd. Ved den teknikken blir ein liten
ultralydkrystall ført inn i koronararterien og ved rotasjon av ultralydkrystallen 360 grader
vinkelrett på lengdeaksen kan ein få framstilling av arterieveggens ulike lag og påvise
aterosklerose.
Høgfrekvente ultralyd-
bølgjer blir reflekterte
frå karveggen og sendt
tilbake transducer
Elektronisk prosessering
av dei reflekterte
bølgene til bilete
Kateter
Artefakt frå wire
Lumen
Adventitia
Media
Teknikken blir brukt for å diagnostisere aterosklerose inne i arterieveggen. Aterosklerosen
blir framstilt som avleiring av materiale like under endotelet. Teknikken blir også brukt ved
behandling av stenoser i arteriene med utblokking (koronar angioplaastikk) og innsetting av
stent.
Sjukdom i koronararteriene
Dei mest vanlege sjukdomar i koronararteriane er:
o
Medfødde koronaranomalier
o
Aterosklerotisk koronarsjukdom
o
Systemsjukdomar
Medfødde koronaranomalier
1-2% av pasientene som gjennomgår koronar angiografi har ein medfødd anomali i
koronararterien, og dei fleste er benigne. Den mest vanlege anomalien er separate ostier for
Koronarsirkulasjonen av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og
bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010
10
arteria circumflexa og arteria descendens anterior. Arteria circumflexa kan ha separat avgang
frå aorta eller avgå frå høgre koronararterie.
Potensielt alvorlege anomalier finn ein ofte saman med andre medfødde hjartefeil. Ved Fallots
tetrade finn ein ikkje sjelden ei stor conusarterie og arteria descendens anterior med avgang
frå høgre koronararterie. Ved transposisjon av dei store kara er ulike varianter av
koronaranomalier vanlige. Avgang av koronararterie frå arteria pulmonalis er vanlegvis ein
isolert anomali og kan gje hjarteinfarkt i nyfødtperioden sidan venøst surstoff-fattig blod kjem
over i koronarsirkulasjonen. Medfødd fistel mellom arteria descendens anterior og arteria
pulmonalis kan gje intrakardial shunt og gje symptom på mangelfull blodforsyning i vaksen
alder.
Aterosklerotisk koronarsjukdom
Ved angina pectoris er det som regel stenose (forsnevring) i ei eller fleire koronararterier som
gjev redusert blod til forsyningsområdet. Hjarteinfarkt skuldast som regel okkludert (tett)
koronararterie slik at forsyningsområdet blir utan tilstrekkeleg blodtilførsel.
Aterosklerose er sjukdom i arterieveggen med avleiring av feittstoff, sekundær reaksjon i
arterieveggen og i seine stadier avleiring av kalk. Den aterosklerotiske prosessen i
arterieveggen fører til at arterieveggen buler inn i lumen slik at lumen blir trangare (stenose)
eller fullstendig tilstoppa.
Høgre koronararterie
Venstre koronararterie
trombe
LAD
CX
Høgre koronararterie
med stenose og trombe
(pil), og venstre
koronararterie med
subtotal stenose
proksimalt i arteria
descendens anterior
(LAD)
Koronarsirkulasjonen av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og
bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010
Koronarsirkulasjonen av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og
bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010
11
Koronar aterosklerose er synleg ved koronar angiografi som forsnevring (stenose) i arterien,
okklusjon (tett blodåre), utviding av arterien (ektasi), lokalisert utposning (aneurysme) eller
som uregelmessig kontur i arteriveggen.
Systemsjukdomar
Aneurysme
Biletet viser venstre
koronararterie med
utviding (dilatasjon)
proksimalt både i arteria
descendens anterior og i
arteria circumflexa. hos eit
barn med Kawasakis
syndrom.
Fleire systemsjukdomar kan også gje sjukdom i koronararteriene. Ein relativ sjeldan
barnesjukdom, Kawasakis syndrom, kan gje affeksjon av koronararteriene med ektatisk
utviding i sentrale deler av dei store koronararteriene. Sjukdomen kan også bli påvist i vaksen
alder som tilfeldig funn eller ved at det blir utvikla stenoser.
Document Outline - Koronararteriene
- Forsyningsområdet til koronararteriane
- Samband mellom arterier: Kollateraler
- Venesystemet i hjarta
- Metodar for studie av koronararteriene
- Kororonar angiografi
- Den meste brukte metoden for framstilling av koronararteriene er koronar angiografi med injeksjon av røntgen kontrastvæske i koronararterene under filming. Prinsippet er at røntgenkontrasten inneheld jod-atomar som ikkje slepp gjennom røntgenstråler. Derved blir arterien, som inneheld kontrasten, framstilt fordi resten av vevet slepp gjennom røntgenstålene.
- Ved gjennomføring av koronar angiografi går ein inn i arterien frå ein arm (arteria radialis) eller lyske (arteria femoralis), og fører ein tynn slange (kateter) til aortarota og inn i ostiet av koronararterien. Der blir det injisert 5-10 ml kontrastvæske i løpet av 2 sekundar samtidig som ein gjennomlyser med røntgenstråler.
- Koronar angiografi blir utført for å avdekke anomalier eller sjukdom i koronararteriene. Indikasjonane er vanlegvis angina pectoris (hjartekrampe), akutt koronarsyndrom inkludert akutt hjarteinfarkt, brystsmerter av uklar natur eller mistanke om medfødd hjartefeil.
- Intrakoronar ultralyd
- Sjukdom i koronararteriene
- Medfødde koronaranomalier
- Koronar aterosklerose er synleg ved koronar angiografi som forsnevring (stenose) i arterien, okklusjon (tett blodåre), utviding av arterien (ektasi), lokalisert utposning (aneurysme) eller som uregelmessig kontur i arteriveggen.
Dostları ilə paylaş: |