B12 Vitamin Eksikliği Tanı ve Tedavi Kılavuzu



Yüklə 64.03 Kb.
PDF просмотр
tarix05.03.2017
ölçüsü64.03 Kb.

B12  Vitamin Eksikliği Tanı ve Tedavi Kılavuzu 

B12  vitamini  (kobalamin),  hayvansal  gıdalardan  özellikle  kırmızı  ette  bulunur.  Yiyecekle 

alınan kobalamin proteine bağlıdır, midede asit ve pepsin ile proteinden ayrılır ve tükürük ve 

gastrik  sekresyonlardaki  haptokorrine  bağlanır.  Haptokorrin-  kobalamin  kompleksindeki 

kobalamin  pankreatik proteazlarla serbest hale gelir. Proksimal ileumda, mideden salgılanan 

intrinsik faktöre (IF) bağlanır. Kobalamin-intrinsik faktör kompleksi ileum mukoza hücreleri 

üzerinde bulunan CUBAM (cubilin+amnionless) reseptörlerine bağlanarak, hücre içine alınır. 

Portal  dolaşıma  salındığında  transkobalamine  bağlanır.  Dokularda,  çeşitli  kimyasal 

reaksiyonlar için gereken adenozilkobalamin ve metilkobalamine dönüştürülür.  

Tanı 

Hikaye 

 



Vitamin B

12

 eksikliğine 



neden olabilecek tüm etkenler ayrıntılı olarak sorgulanır. 

 



Beslenme hikayesinde; kırmızı et, süt, deniz ürünleri tüketimi ve vejeteryan beslenme olup 

olmadığı araştırılır.

 



 



Đ

leal  rezeksiyon  veya  gastrektomi  gibi  cerrahi  işlemler,  malabsorpsiyon  veya 

parazitoz  gibi  hastalıkların  bulguları,  korozif  madde  veya  uzun  süreli  histamin  2 

reseptör blokeri ve proton pompa inhibitörü tedavisi alımı sorgulanır. 

 

Tablo 1. B12 vitamini eksikliği nedenleri 



 

1.Diyetle yetersiz alım: 

a.Vejeterjan diyet, kötü sosyoekonomik koşullar, malnütrisyon, kötü kontrol edilen 

fenilketonüri 

b. Gebelik döneminde kobalamin eksikliği veya pernisiyöz anemi sonucu anne 

sütünde düzeyin düşmesi 

2.Kobalamin emiliminde bozukluk 

a.Đntrinsik faktör eksikliği 

   

 

1.Konjenital intrinsik faktör eksikliği (ĐF mutasyonu) 



   

 

2.Pernisiyöz anemi 



3. Otoimmün poliendokrinopatilere eşlik eden pernisiyöz anemi 

   


 

4.Gastrik mukozal hastalıklar 

      

 

 



 i. Kronik gastrit, H. pylori gastriti, gastrik atrofi 

     


 

 

ii.Korozif madde  



      

 

 



iii. Gastrektomi 

iiii.Zollinger Ellison sendromu 

b.Đnce barsaklardan emilimin bozulması 

    


 

1. Đleal rezeksiyon veya hastalık 

2. Kör urve/barsak sendromu  

3. Parazitler  

4. Malabsorpsiyon  

5. Kobalamin emilim bozukluğu-Đmerslund-Grasbeck sendromu 

3. Kobalaminin metabolik bozuklukları 

4.Transport bozuklukları- Transkobalamin eksikliği 

 

Belirti ve bulgular 

a)

 



Solukluk, hafif ikter, takipne, taşikardi gibi anemi bulguları bulunabilir. 

b)

 



Açıklanamayan  parestezi,  kol-bacakta  hissizlik,  kognitif  değişiklikler,    dengesiz 

yürüme, ataksi,  yaşlılarda açıklanamayan psikiyatrik bozukluklar, demans bulguları 

v.b.  gibi  nörolojik  belirti  ve  bulgular  varsa  şüphelenilir.  Omuriliğin  posterolateral 

kolon  tutulumunda,  alt  ekstremitede  vibrasyon  ve  pozisyon  hissinin  kaybı  görülür. 

Nörolojik ve psikiyatrik bulguların hematolojik bulgular gelişmeden önce de ortaya 

çıkabileceği akılda tutulur.  

c)

 

Çocuklarda  klinik  daha  farklı  olabilir.  Süt  çocukluğu  döneminde  büyüme  geriliği, 



hatta kazanılmış motor hareketlerde gerileme, tremor, iştahsızlık ve apati görülebilir. 

d)

 



Dilde papillaların atrofisi, düz, parlak kırmızı dil saptanabilir.  

e)

 



Beslenmesi  kötü  olan  ve  nöropsikiyatrik  bulguları  olan  yaşlılar,  uzun  süredir 

vejeteryan  beslenen  kişiler  (vejeteryanlık,  bunun  dışında  metabolik  hastalıklar 

nedeniyle  proteinden  kısıtlı  diyet  alan  çocuklar:  örn.  Fenilketonüri),  gastrik  veya 

ince barsak cerrahisi geçiren hastalar, inflamatuvar barsak hastalıkları, uzun süredir 

histamin  2  reseptör  blokeri  ve  proton  pompa  inhibitörü  tedavisi  alan  hastalar  bir 

bulgusu olmasa da B

12

 vitamini eksikliği açısından araştırılır. 



 

 

 

 

Laboratuar 

1. 


Tam kan sayımı:  

 



Anemiye  eşlik  eden  makrositoz  varlığında  B

12

  vitamini  eksikliğinden  şüphelenilir.  Ancak, 



tam kan sayımı tek başına tanısal bir tetkik olarak kabul edilmez. 

 



Eşlik  eden  demir  eksikliği  anemisi,  talasemi  taşıyıcılığı  veya  inflamatuvar  hastalıkların 

bulunması halinde normositer ve hatta mikrositer değerler görülebilir. 

 

Özellikle ağır eksikliklerde, lökosit ve trombosit sayısı da azalmış olarak bulunabilir.  



2.  Periferik kan yayması: Tam kan sayımını destekler şekilde, makrositer oval eritrositler, anizositoz, 

poikilositoz, şistozitler ve genç myeloid öncüller, nötrofillerde hipersegmentasyon (100 granülositte, 1 

tane 6 loblu veya ≥5 tane 5 loblu nötrofil görülmesi) görülür.  

3. Retikülosit sayısı: Genellikle azalır.   

4. Kemik iliği yayması:   

 



Tanısal zorluk taşıyan olgularda önerilir.

 



 

Megaloblastik hematopoez ve displastik değişiklikler görülür.  

5.  Biyokimya:  Laktik  dehidrogenaz,  indirekt  bilirubin  düzeylerinde  ve  serum  demir  satürasyonunda 

artma, haptoglobinde düşme görülür.  

6. B

12

 vitamini ile ilgili tetkikler 



 

Tablo. 2 B

12

 vitamini eksikliğine özgü laboratuar testleri 



Tetkik 

Uygulanması 

Özel durum 

Serum B


12

 vitamin düzeyi 

* B

12

 vitamin eksikliğini 



saptamada standart testtir. 

* Yaygın olarak <200 pg/ml alt 

düzey olarak kabul edilir. 

 

*Bu test B



12

 vitamininin 

metabolik olarak aktif formunu 

ölçmez. 


*Bazen, düzeyler klinikle 

paralel değildir. 

*Normal düzeyler 

laboratuarlara göre farklı 

olabilir.  

*Normal ve anormal değerler 

arasında büyük bir gri-aralık  

vardır. Homosistein düzeyine 

göre 300, metilmalonik asit 

düzeyine göre 150 pmol/L alt 

sınırdır. 

*Oral kontraseptif kullanan 

kadınlarda, kobalamin taşıyan 

protein düzeyindeki düşmeden 

dolayı, düşük düzeyler 

ölçülebilir. 

* Klinik olarak şiddetle B

12

 



vitamini eksikliği düşünülen 

hastalarda normal değerler 

bulunabilir.  

 


Serum Holotranskobalamin 

düzeyi 


* B

12

 vitamininin metabolik 



olarak aktif formunu ölçer. 

*Yeni  kullanıma  giren  bir  test 

olduğu  için,  kullanımı  henüz 

çok yaygın değildir. 

 

Serum Homosistein düzeyi 



*B

12

 vitamini eksikliğinde 



düzeyi yükselebilir. 

*Normal olması tanıyı 

dışlamaz. 

*Özellikle B

12

 vitamini 



eksikliği düşünülen, ancak 

düzeyi normal bulunan 

hastalarda homosistein 

düzeyinin yüksek bulunması 

tanı için oldukça anlamlı kabul 

edilir.


  

*Bazı edinsel ve genetik 

hastalıklarda da düzeyin 

artabileceği akılda tutulur. 

 

Serum ve/veya idrar 



Metilmalonik asit düzeyi 

*B

12



 vitamini eksikliğinde 

düzeyi yükselebilir. 

*Normal olması tanıyı dışlamaz 

*Özellikle 

B

12

 



vitamini 

eksikliği 

düşünülen, 

ancak 


düzeyi 

normal 


bulunan 

hastalarda  metilmalonik  asit 

düzeyinin  yüksek  bulunması 

tanı  için  oldukça  anlamlı  kabul 

edilir.

 

  



 

7. Nedeni saptamak için yapılan tetkikler 

-Neden  araştırmak  için  yapılan  tetkikler  B

12

  vitamini  tedavisinden  etkilenmez.  Bu  nedenle 



hastanın tedavisi neden araştırması sonuçlandırılmadan başlanır.  

-Nedenin belirlenmesi, tedavi süresine karar verilebilmesi için önemlidir. 

-Hikaye, nedeni de araştıracak şekilde alınır. 

-Türkiye’de  süt  çocukluğu  döneminde  en  sık  görülen  B

12

  vitamini  eksikliği  nedeni,  gebelik 



dönemindeki  B

12

  vitamini  eksikliğidir.  Bu  nedenle,  B



12

  vitamini  eksikliği  tanısı  konulan  süt 

çocuklarının  annesinde de B

12

 vitamini eksikliği  aranmalıdır. 



-Tam  idrar  tetkiki:  Persistan  proteinüri,  süt  çocukluğu  döneminde  Đmerslund-Grasbeck 

sendromunun bir bulgusu olabilir.  

-Schilling  testi:  Tedarikindeki  zorluklar  ve  daha  önce  bildirilen  HĐV  bulaşı  nedeniyle  tüm 

dünyada  terk  edilen  bir  tetkiktir.  Son  yıllarda,  bu  testin  yerini  tutacak  yeni  yöntemlerin 

geliştirilmesi için çalışmalar devam etmektedir.  

-Üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve biyopsisi ile gastrik atrofi ve/veya enterokromafin 

hücre  hiperplazisinin  saptanması  pernisiyöz  anemi  tanısını  destekler.  Ayrıca,  H.pylori 

enfeksiyonu  da  biyopsi  ve/veya  üre  nefes  testi  ile  araştırılır.Anti-intrinsek  faktör  ve  gastrik 

anti-parietal hücre antikorlarının saptanması pernisiyöz anemi tanısını destekler. 

-Đmerslund-Grasbeck sendromundan şüpheleniyorsa cubilin ve amnionless reseptör genlerinin 

mutasyonlarına bakılabilir.  

-Pernisiyöz anemi tanısı konulan hastalarda diğer otoimmün hastalıklar da araştırılır. 



 

Tedavi 

a)

 



Hastada doku hipoksisi bulguları ve/veya kalp yetmezliğine neden olacak kadar ağır 

anemi  varsa  eritrosit  süspansiyonu  verilir.  Eritrosit  süspansiyonu  verilirken,  hacim 

yüklenmesi oluşturmayacak şekilde ve yavaş verilmesi önerilir.  

b)

 



 Tedavi verilirken hastanın cevabının takip edilmesi tanıyı destekler.  

c)

 



 B

12

 vitamini tedavisi:  



 

B

12



  vitamini    ülkemizde  siyanokobalamin  formunda  1000  mikrogram’lık 

ampül veya hidroksikobalamin içeren B kompleks ampülü şeklinde piyasada 

bulunmaktadır.  Bu  ilaç  hem  parenteral  hem  de  oral  tedavide  kullanılır.  Çok 

farklı tedavi rejimleri vardır. Önemli olan tedaviye cevabın takibiyle, uygun 

dozda B

12

 vitamini  verildiğinden emin olunmasıdır.  



 

B

12



  vitamini  tedavisinin  başında  (ilk  48  saat)  ağır  hipokalemi  ve/veya 

yetişkinlerde  ani  ölüm  görülebilir.  Bu  açıdan  hasta  takip  edilir  ve

 

ağır 


eksikliklerde  tedavinin düşük dozlarda başlanması önerilir. 

 

Tedavi  süresi  nedene  göre  belirlenir:  Diyetle  yetersiz  alıma  bağlıysa,   



eksiklik  bulguları  düzeldikten  sonra  yaşa  uygun  günlük  B

12

  vitamini  alımı 



(diyetle  veya  multivitamin  desteğiyle)  sağlanır.  Kobalamin  emilim 

bozukluğu  varsa  ve  altta  yatan  nedenin  tamamen  tedavisi  mümkünse  (örn: 

parazitoz)    tedavi  ile  bulgular  düzeldikten  sonra,  yaşa  uygun  günlük  B

12 


vitamini  alımı  sağlanır.  Ancak,  bu  grupta  altta  yatan  hastalığın  tedavisi 

mümkün  değil  veya  hastada  kobalamin  metabolizma  bozukluğu  varsa  ömür 

boyu B

12

 vitamini kullanımı önerilir. 



 

B

12



 vitamini eksikliği olan olgularda tek başına folik asit verilmesi nörolojik 

bulguların ağırlaşmasına neden olabilir. 

Tablo 3. B

12

 vitamini Eksikliğinde Önerilen Tedavi Seçenekleri 



Tedavi yolu 

Doz ve süre 

Özel durumlar 

Parenteral tedavi 

*100-1000 

micg/gün 

IM 

veya  SC,  1  hafta  süreyle  her 



gün,  takiben  haftada  2  gün  2 

hafta süreyle, sonra haftada 1 

defa 1-2 hafta süreyle, en son 

aylık  tedavi  verilir.*Yüksek 

dozda 

(1000 


micg/gün) 

haftada bir verilir. 

*Hastada 

malabsorpsiyon 

varsa tercih edilebilir. 

*Nörolojik  bozukluğu  olan 

olgularda  idame  tedavi  2 

haftada bir verilir. 

*Kobalamin 

metabolizma 

bozukluklarında kullanılır. 


Oral tedavi 

250-1000  micg/gün  1  hafta 

süreyle  her  gün,  takiben 

haftada 2 gün 2 hafta süreyle, 

sonra  haftada  1  defa  1-2 

hafta  süreyle,  en  son  aylık 

tedavi verilir. 

 

 



*Bu  tedavi  yolu  seçilecekse, 

hastanın 

yeterli 

dozu 


aldığından  emin  olmak  için, 

periyodik 

B

12

 



vitamini 

düzeylerinin  ölçümü  yapılır.

 

Ayrıca  metil  malonik  asit  ve 



homosistein  düzeylerine  de 

bakılabilir. 

*Hafif-orta düzeyde B

12

 



vitamini eksikliği olan 

yaşlılarda önerilir. 

*Çocuklarda kullanım 

kolaylığı nedeniyle tercih 

edilebilir.   

*Yüksek dozlarda 

verildiğinde pasif difüzyon 

nedeni ile pernisiyöz anemi, 

Đ

merslund-Grasbeck 



sendromu gibi emilim 

bozukluklarında bile etkindir. 

 

Tablo 4.  B



12

 vitamini  tedavisine cevabın değerlendirilmesi 

Tetkik 

Cevap süresi 



Kemik  iliğinde  megaloblastik  değişikliklerin 

düzelmesi 

5-6 saat 

Serum  demir  satürasyonunun  ilk  tanıdaki 

değerin yarısına düşmesi  

2-3 gün 


Retikülositoz 

5-7 gün 


Hemoglobinin yükselmesi 

2-4 hafta 

Lökopeni ve trombositopeninin düzelmesi 

2-3 hafta 

Nörolojik bulguların düzelmesi 

Değişkendir. 

 

 

 

 


Kaynaklar 

1.

 



Watkins  D,  Whitehead  VM,  Rosenblatt  DS.  Megaloblastic  anemia.  In  Orkin  SH, 

Nathan  DG,  Ginsburg  D,  Look  AT,  Fisher  DE,  Lux  SE,  Eds.  Nathan  and  Oski’s 

Hematology of infancy and chilhood. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2009:467-520. 

2.

 



Green R. Folate, cobalamin, and megaloblastic anemias.  In Kaushansky  K,  Lichtman 

MA, Beutler E, Kipps TJ, Selighson U, Prchal JT, Eds. The McGraw-Hill Companies, 

China, 2010:533-564. 

3.

 



Oh RC, Brown DL. Vitamin B12 deficiency. Am Fam Physician 2003;67:979-986. 

4.

 



Hvas A-M, Nexo E. Diagnosis and treatment of  vitamin B 12 deficiency. An update. 

Haematologica 2006;91:1506-1512.  

5.

 

Bor MV, Cetin M, Aytac S, Altay C, Nexo E. Nonradioactive vitamin B12 absorption 



test evaluated in controls and in patients with inherited malabsorption of vitamin B12. 

Clin Chem 2005;51:2151-2155. 

6.

 

Bolaman Z, Kadıköylü G, Yükselen V, Yavaşoğlu Đ, Barutça S, Şentürk T. Oral versus 



intramuscular  cobalamin  treatment  in  megaloblastic  anemia:  a  single-center. 

Prospective randomized apen-label study. Clin Ther 2003;25:3124-3134. 

7.

 

Carmel  R,  Green  R,  Rosenblatt  DS,  Watkins  D.  Update  on  cobalamin,  folate,  and 



homocysteine. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2003;62-81. 

8.

 



Carmel  R.  How  I  treat  cobalamin  (vitamin  B12)  deificiency.  Blood  2008;112:2214-

2221. 


 


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə