Dərman vasitəsinin istifadəsi zamanı
yaranan əlavə təsirlər haqqında xəstələr üçün
BİLDİRİŞ KARTI
ÜMUMİ MƏLUMAT
Xəstənin A.S.A.:
Doğum tarixi:
Çəki:
Boyu:
Cinsi: K Q
Ünvan:
Tel.:
Mob.:
E-poçt ünvanı (e-mail):
ŞÜBHƏLI DƏRMAN VASİTƏSİ HAQQINDA MƏLUMAT
Ticarət adı, forması:
İstehsalçı, ölkə:
Seriya nömrəsi:
Müalicənin başlanma tarixi:
___/____/_______
Müalicənin bitmə tarixi:
___/____/_______
DƏRMAN VASİTƏSİNİN GÖSTƏRİŞİ BARƏDƏ MƏLUMAT
Qəbul olunan dərman vasitə həkim tərəfindən təyin olunub:
Bəli Xeyir
YANAŞI QƏBUL EDİLƏN DƏRMAN VASİTƏSİ HAQQINDA MƏLUMAT
Yanaşı DV (ticarət adı, dərman forması, istehsalçı)
İstifadə qaydası
Müalicənin
başlanma tarixi
Müalicənin
bitmə tarixi
ƏLAVƏ TƏSİR HAQQINDA MƏLUMAT
Əlavə təsirin təsviri:
Başlanma tarixi:
___/____/_______
Bitmə tarixi:
___/____/_______
HƏKİM HAQQINDA MƏLUMAT
Adı Soyadı:
Tel.:
Səhiyyə müəssisəsi
və ünvanı:
Doldurulma tarixi
və imza:
AZƏRBAYCAN RESPUBLİKASI
SƏHİYYƏ NAZİRLİYİ
ANALİTİK EKSPERTİZA MƏRKƏZİ
АZERBAİJAN REPUBLIC
MİNİSTRY OF HEALTH
ANALYTİCAL EXPERTİSE CENTER
Bakı AZ1065, C. Cabbarlı küç., 34 34 J. Jabbarlı str., Baku AZ1065
Tel./Faks: (+99412) 596-05-20 Tel./Faks: (+99412) 596-05-20
e-mail:
fv@pharma.az
e-mail:
fv@pharma.az
Hörmətli pasiyentlər!
Dəyərli vaxtınızı sərf edərək yazıb göndərdiyiniz bu bildiriş kartları ilə Siz dərman vasitələri
haqqında yeni məlumatların aşkar edilməsini təmin edəcəksiniz və beləliklə də onların daha da
təhlükəsiz olması üçün görülən tədbirlərə kömək etmiş olacaqsınız.
Göndərdiyiniz məlumat Səhiyyə Nazirliyinin Analitik Ekspertiza Mərkəzi tərəfindən qəbul
olunaraq araşdırılır və Ümümdünya Səhiyyə Təşkilatının Beynəlxalq Dərman Monitorinqi
Proqramının beynəlxalq bazasına göndərilir
Hansı əlavə təsirlər barədə məlumat verə bilərsiniz:
Əlavə təsir-dərman vasitəsinin həkim tərəfindən tövsiyə olunan dozada qəbulu nəticəsində
yaranan istənilən arzuolunmaz mənfi reaksiyadır
- effektivliyin olmaması barədə;
- dərman vasitəsinin saxta olmasına şübhə olduqda
Məxfilik: Bildiriş kartındakı bütün məlumatların məxfiliyi Analitik Ekspertiza Mərkəzi
tərəfindən təmin olunur və heç bir vasitə ilə onlara qarşı istifadə olunmur.
Bildiriş kartını necə əldə etmək olar:
1. Analitik Ekspertiza Mərkəzinin rəsmi saytında
www.pharma.az
(farmakonəzarət bölməsi)
götürə bilərsiniz
2. Bildiriş kartını çap edərək bu ünvana göndərin:C.Cabbarlı küç. 34 ,Bakı AZ1065
3. Və ya e-mail (elektron poçt) vasitəsi ilə
fv@pharma.az
ünvanına göndərin
4. Əlavə olaraq həmin saytda online formanı dolduraraq göndərə bilərsiniz
5. Hər əlavə təsir üçün ayrıca bildiriş kartı istifadə edilməsi zəruri sayılır
Tel./Faks: (99412) 596-05-20
E-mail: fv@pharma.az
Qaynar xətt (99412) 596-07-12
TƏŞƏKKÜR EDİRİK
