BİLDİRİŞ karti ümumi MƏlumat



Yüklə 437,87 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix01.01.2017
ölçüsü437,87 Kb.
#4138

 

 

 



Dərman vasitəsinin istifadəsi zamanı 

yaranan əlavə təsirlər haqqında xəstələr üçün

 

BİLDİRİŞ KARTI 

 

ÜMUMİ  MƏLUMAT



 

Xəstənin A.S.A.: 

 

Doğum tarixi:  

Çəki: 

Boyu: 

Cinsi:   K            Q 

Ünvan: 

 

Tel.: 

Mob.: 

E-poçt ünvanı (e-mail): 

 

ŞÜBHƏLI  DƏRMAN VASİTƏSİ  HAQQINDA  MƏLUMAT 



Ticarət adı, forması: 

İstehsalçı, ölkə: 

Seriya nömrəsi: 

 

Müalicənin başlanma tarixi:  

  ___/____/_______ 

 

 

Müalicənin bitmə tarixi: 

   ___/____/_______ 

 

 

DƏRMAN VASİTƏSİNİN GÖSTƏRİŞİ BARƏDƏ MƏLUMAT



 

Qəbul olunan dərman vasitə həkim tərəfindən təyin olunub:

 

                                                                                                                                                                   Bəli                        Xeyir 

 

YANAŞI  QƏBUL  EDİLƏN  DƏRMAN VASİTƏSİ  HAQQINDA  MƏLUMAT 



Yanaşı DV (ticarət adı, dərman forması, istehsalçı)

 

İstifadə qaydası 

Müalicənin 

başlanma tarixi 

Müalicənin 

bitmə tarixi 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

ƏLAVƏ TƏSİR HAQQINDA MƏLUMAT



 

Əlavə təsirin təsviri:

 

Başlanma tarixi: 

 

 

___/____/_______ 

 

 



Bitmə tarixi: 

 

___/____/_______ 

 

 

HƏKİM HAQQINDA MƏLUMAT



 

Adı Soyadı: 

Tel.: 

Səhiyyə müəssisəsi 

və ünvanı: 

 

 

Doldurulma tarixi 

 və imza: 

 

AZƏRBAYCAN RESPUBLİKASI 

SƏHİYYƏ NAZİRLİYİ 

ANALİTİK  EKSPERTİZA MƏRKƏZİ 

 

АZERBAİJAN REPUBLIC 

MİNİSTRY OF HEALTH 

ANALYTİCAL EXPERTİSE CENTER  

Bakı AZ1065, C. Cabbarlı  küç., 34                                                                                       34 J. Jabbarlı str., Baku AZ1065   

Tel./Faks: (+99412) 596-05-20                                                                                                Tel./Faks: (+99412) 596-05-20

 

e-mail: 

fv@pharma.az

                                                                                        



e-mail: 

fv@pharma.az

 

 

 

 



Hörmətli pasiyentlər! 

 

Dəyərli vaxtınızı sərf edərək yazıb göndərdiyiniz bu bildiriş kartları ilə Siz dərman vasitələri 



haqqında yeni məlumatların aşkar edilməsini təmin edəcəksiniz və beləliklə də onların daha da 

təhlükəsiz olması üçün görülən tədbirlərə kömək etmiş olacaqsınız.  

Göndərdiyiniz məlumat Səhiyyə Nazirliyinin Analitik Ekspertiza Mərkəzi tərəfindən qəbul 

olunaraq araşdırılır və Ümümdünya Səhiyyə Təşkilatının Beynəlxalq Dərman Monitorinqi 

Proqramının beynəlxalq bazasına göndərilir 

 

Hansı əlavə təsirlər barədə məlumat verə bilərsiniz



Əlavə təsir-dərman vasitəsinin həkim tərəfindən tövsiyə olunan dozada qəbulu nəticəsində 

yaranan istənilən arzuolunmaz mənfi reaksiyadır 

           - effektivliyin olmaması barədə; 

- dərman vasitəsinin  saxta olmasına şübhə olduqda 



Məxfilik: Bildiriş kartındakı bütün məlumatların məxfiliyi Analitik Ekspertiza Mərkəzi 

tərəfindən təmin olunur və heç bir vasitə ilə onlara qarşı istifadə olunmur. 



Bildiriş kartını necə əldə etmək olar

1.  Analitik Ekspertiza Mərkəzinin rəsmi saytında 



www.pharma.az

(farmakonəzarət bölməsi) 

götürə bilərsiniz 

2.  Bildiriş kartını çap edərək bu ünvana göndərin:C.Cabbarlı küç. 34 ,Bakı AZ1065 

3.  Və ya e-mail (elektron poçt) vasitəsi ilə 

fv@pharma.az

 ünvanına göndərin 

4.  Əlavə olaraq həmin saytda online formanı dolduraraq göndərə bilərsiniz 

5.  Hər əlavə təsir üçün ayrıca bildiriş kartı istifadə edilməsi zəruri sayılır 

Tel./Faks: (99412) 596-05-20 

E-mail: fv@pharma.az 

Qaynar xətt (99412) 596-07-12 

 

 



 

TƏŞƏKKÜR EDİRİK 

 

 

Yüklə 437,87 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin