BİLİar genezli KƏSKİn pankreatiTİn müALİCƏSİNDƏ endoskopik retroqrad xolangiopankreatoqrafiya və papillosfinkterotomiyanin təTBİQİ



Yüklə 96.81 Kb.
Pdf просмотр
tarix28.03.2017
ölçüsü96.81 Kb.

 

 



BİLİAR GENEZLİ KƏSKİN PANKREATİTİN MÜALİCƏSİNDƏ 

ENDOSKOPİK RETROQRAD XOLANGİOPANKREATOQRAFİYA VƏ 

PAPİLLOSFİNKTEROTOMİYANIN TƏTBİQİ 

                       

Qasımov N.A., Kazımzadə C.R., ⃰Axundov E.C. 

Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutu 

Cərrahiyyə Kafedrası 1, Bakı, Azərbaycan 

⃰E-mail: elmaddinakhundov@yahoo.com 

 

Məqalədə  əsas  məqsəd  müxtəlif  ədəbiyyatlarda  Biliar  genezli  kəskin  pankreatitin  cərrahi 



müalicəsində 

endoskopik 

retroqrad 

xolangiopankreatoqrafiyanın 

və 

endoskopik 



papillosfinkterotomiyanın  təbiqinin  effektliliyini  öyrənmək,  bu  cərrahi  müalicə  üsullarının 

tətbiqini üstün və çatışmayan cəhətlərini araşdırmaqdır. 



Açar  sözlər:  kəskin  biliar  pankreatit,  ümumi  öd  axarı  daşı,  endoskopik  retroqrad 

xolangiopankretoqrafiya, papillosfinkterotomiya. 

 

Məlum  olduğu  kimi  kəskin  pankreatitin  səbəblərindən  ən  çox  rast  gəlinəni 



öd daşı xəstəliyidir. Ümumi papulyasiyada öd daşının rast gəlmə tezliyi 10% təşkil 

edir.  Qadın  cinsi,  yuxarı  yaş  həddi,  bədən  çəkisinin  artıq  olması,  metabolik 

sindrom, sürətli çəki azalması, yağlı qidalanma, lifli qidaların az qəbulu, hamiləlik, 

sirroz,  Kron  xəstəliyi,  irsi  meyllilik  əsas  risk  amilləridir.  İnkişaf  etmiş  ölkələrdə 

kəskin pankreatit 35-75% hallarda öd daşı ilə əlaqədardır [1,5,7,8,25]. 

Kəskin  biliar  pankreatit  (KBP)  əsasən  mülayim  gedişli  olub  xüsusi  cərrahi 

müdaxilə tələb etmir [3,4]. Kəskin biliar pankreatitin müalicəsində 1980-ci illərdən 

başlayan  endoskopik  müdaxilələrin  aparılmasının  göstərişləri  zaman  getdikcə 

dəyişikliyə 

uğramışdır. 

Uzun 

təcrübələrdən 



sonra 

endoskopik 

papillosfinkterotomiyanın  ağır  xəstələrdə  və  xolangit  mövcud  olan  hallarda 

aparılmasının  faydalı  olması  göstərilmişdir.  Yüngül  və  orta  ağır  pankreatitlərin 

əksəriyyətində ümumi öd axarının daşı spontan on iki barmaq bağırsağa keçir. Bu 

baxımdan  xəstəliyin  ağırlıq  dərəcəsinin  müəyyən  olunması  və  ümumi  öd  axarı 

daşının mövcudluğundan əmin olunmalıdır [2,5,6,17,19]. 

Öd  kisəsi  içərisində  olan  daş  ümumi  öd  axarına  miqrasiya  edərək  Fater 

məməciyinə  ilişir.  Bəzən  isə  daşın  Fater  məməciyindən  on  iki  barmaq  bağırsağa 


 

 



keçməsi Oddi sfinkterində spazm və ödemə səbəb olmaqla müvəqqəti ostruksiyaya 

səbəb olur. Daşın ümumi  öd axarında qalması,  uzun  müddətli ampulyar ödem  və 

biliopankreatik  obstruksiyanın  davam  etməsi  iltihab  prosesini  şiddətləndirir. 

Təkrarlanan  konkrement  miqrasiyaları  və  pankreatit  tutmaları  fibroza  gətirib 

çıxararaq  sfinkter  funksiyasını  pozur  və  növbəti  pankreatit  tutmaları  üçün  zəmin 

yaradır. Digər əhəmiyyətli mexanizm infeksiyalaşmış ödün mədəaltı vəz axacağına 

reflyuksudur.  Xolangit  zamanı  infeksiyalaşmış  ödün  mədəaltı  vəz  axacağına 

keçməsi pankreatitə səbəb olur. Normal halda mədəaltı vəz axacağındakı təzyiqin 

öd axacağındakı təzyiqdən  yüksək olması  bu reflyuksun qarşısını alır. Öd daşının 

ampuladan keçməsi ilə yaranan ödem və obstruksiya öd və mədəaltı vəz şirəsinin 

geri  qayıtmasına  səbəb  olur.  Aparılan  araşdırmalar  steril  öd  möhtəviyyatının 

pankreatit  yaratmadığını,  infeksiyalaşmış  öd  və  mədəaltı  vəz  şirəsinin  isə 

pankreatit yaratdığını göstərmişdir [1,2,3]. 

Öd  daşları  ilə  əlaqədar  bəzi  xüsusiyyətlərin  də  KBP-də  rol  oynadığı 

düşünülür. Belə ki, daş ölçüsünün 2-5 mm-dən az olması, qidalanmadan sonra öd 

kisəsi  yığılmalarının  sürətli  olması,  sistik  kanalın  5  mm  və  daha  böyük  olması, 

geniş  ümümi  öd  axarı  KBP-in  yaranması  baxımından  ciddi  risk  amilləridir. 

Anatomik  olaraq  mədəaltı  vəz  axarı  və  ümumi  öd  axarı  arasında  geniş  bucağın 

olması, ümumi pankreatikobiliar axar diqqətə alınmalıdır. KBP keçirmiş xəstələrdə 

pankreatit  keçirməyən  xəstələrə  nisbətən  ümumi  pankreatikobiliar  variasiya  iki 

dəfə artıq rast gəlir [2,7,11]. 

Epiqastral  nahiyədə  ağrı,  ürəkbulanma,  qusma  kimi  pankreatitə  xarakter 

simptomları  olan  xəstələrdə  amilaza  və  lipaza  göstəricilərinin  normadan  3  dəfə 

artıq  olması  ilə  yanaşı,  qanda  alaninaminotransferazanın  (ALT)  yüksəlməsi  də 

xüsusi əhəmiyyətə malikdir. KBP diaqnozu qoyulan 65 xəstədə qanda ALT-nin 2 

dəfədən  artıq  yüksəlməsi  91%  həssaslığa  malik  və  100%  spesifik  test  kimi 

qiymətləndirilmişdir.  Digər  bir  tədqiqat  zamanı  isə  213  xəstədə  KBP  diaqnozu 

endoskopik  ultrasonoqrafiya  (EUS)  ilə  təsdiqlənmiş  və  bu  xəstələrin  62%-də  iki 

dəfə  yüksək  ALT  dəyərləri  aşkar  olunmuşdur.  Testin  həssaslığı  və  spesfikliyi  isə 


 

 



uyğun olaraq 74% və 84% olmuşdur. Nəticələr endoskopik ultrasonoqrafiya (EUS) 

ilə  korrelyasiya  olduğu  zaman  isə  daha  yüksək  göstəricilər  alınmışdır  [7]. 

Çoxamilli  təhlil  zamanı  xüsusən  hospitalizasiyanın  ikinci  günü  bilirubinin  qanda 

göstəricisinin 1,35 mg/dl yüksək olması ümumi öd axarı daşı göstəricisidir və 90% 

həssaslığa malikdir. Digər tədqiqata əsasən isə 8-24 saat ərzində artan bilirubin və 

transaminaza dəyərləri də ümumi öd axarı daşının göstəriciləri ola bilər [4,9]. 

Ümumi  öd  axarı  daşının  diaqnostikası  və  endoskopik  retroqrad 

pankreatoxolangioqrafiya  (ERXPQ)  qərarı  verilməsində  EUS  və  maqnit  rezonans 

xolangiopankreatikoqrafiya  (MRXPQ)  xüsusi  əhəmiyyətə  malikdir.  Bu  iki 

metodun  ultrasəs  müayinəsi  və  kompüter  tomoqrafiyadan  (KT)  bəzi  üstünlükləri 

vardır.  EUS  zamanı  ultrasəs  müayinədə  (USM)  olduğu  kimi  müayinəni  aparan 

həkimin  təcrübəsi  çox  önəmlidir.  Radioloji  müayinələrin  köməyi  ilə  ilk  əvvəl 

pankreatit  diaqnozu  təsdiq  olunmalıdır.  Xəstələrin  endoskopik  müdaxilə 

baxımından seçilməsi  üçün  isə pankreatitin ağırlıq  dərəcəsi  müəyyən olunmalı  və 

ümumi  öd  axarı  daşı  görüntülənməlidir.  ERXPQ  kəskin  pankreatitin 

diaqnostikasında  yeri  xüsusilə  məhdudlaşdırılmalıdır.  Kəskin  pankreatit  fonunda 

bağırsaqlarda  meteorizm  və  bağırsaq  keçməməzliyi  kimi  səbəblərə  görə  USM 

həssaslığı çox yüksək deyildir [10,21,23]. 

KBP  klinik  gedişatının  ağırlıq  dərəcəsinin  müəyyən  edilməsi  xüsusi 

əhəmiyyətə  malikdir.  Ağır  KBP  hadisələrin  20%-ni  təşkil  edir.  Bu  zaman 

ağırlaşma  və  ölüm  göstəriciləri  müvafiq  olaraq  30-50%  və  10-30%  təşkil  edir. 

Xəstəliyin  ağırlıq  dərəcəsini  müəyyən  etməkdə  müxtəlif  şkalalardan  istifadə 

olunur.  Ransonun  proqnostik  meyarlarında  beşi  ilk  anda,  altısı  isə  48  saat  sonra 

dəyərləndirilməsi  tələb  olunan  ümumi  11  meyar  mövcuddur.  Hər  meyar  1  bal 

olmaqla  3  bal  15%,  6  bal  isə  50%  ölümlə  nəticələnir.  APACHE-II  (Acute 

Physiology  and  Chronic  Healt  Evalution)  hesablama  sistemində  12  parametr 

qiymətləndirilir,  7  və  daha  yüksək  bal  isə  65%  hassaslıqla  pankreatitin  ağırlıq 

dərəcəsini müəyyən edir [8,10,18,24]. 



 

 



Digər  bir  hesablama  sistemi  isə  KT  müayinəsi  ilə  aparılır  və  KT  ağırlıq 

dərəcə  indeksi  adlanır.  3-6  bal  35  və  6%,  7-10  bal  isə  92  və  17%  ölümlə 

xarakterizə olunur [11,12,18,25]. 

Xəstəliyin  ağırlıq  dərəcəsini  müəyyən  etməkdə  digər  bir  metod  isə  sistem 

iltihabi  cavab  reaksiyası  parametrlərini  müəyyən  etməkdir.  A)  nəbz  >90/dəq,       

B) rektal temperatur <36 və ya >38ºC, C) leykosit<4000>12000 >, D) tənəffüs sayı 

>20/dəq  və  ya  PCO

2

<32  mmHg  (13).  759  xəstəni  əhatə  edən  tədqiqatda  SİRS 

əlamətləri aşkar olunan xəstələrdə orqan çatmamazlığı və ölüm halları daha yüksək 

olmuşdur [14]. 

KBP  zamanı  cərrahlar  və  qastroenteroloqlar  erkən  və  invaziv  müdaxilənin 

tərəfdarıdır.  Təcrübə  artdıqca  erkən  dövrdə  icra  olunan  ERXPQ  tərəfdarı  olan 

çoxsaylı  tədqiqatların  əksinə  qeyd  olunan  prosedurların  məhdud  hallarda 

aparılmasının  lehinə  olan  tədqiqatlar  da  mövcuddur.  ERXPQ  tətbiq  olunan  dövrə 

qədər  ağır  gedişli  KBP  zamanı  erkən  duodenotomiya  və  sfinkterotomiya  icra 

olunmuşdur.  Lakin  nəticələrin  qeyri-qənaətbəxş  olması  daha  konservativ  müalicə 

tədbirləri  aparmağa  səbəb  olmuşdur.  ERXPQ  tətbiq  edilməyə  başladığı  1980-ci 

illərdən  sonra  aparılan  çoxsaylı  randomizasiya  olunmuş  metaanalizlərin 

nəticələrində  mübahisəli  məqamlar  çoxdur.  KBP  zamanı  erkən  ERXPQ 

əhəmiyyətini  vurğulayan  və  daha  çox  istinad  olunan  üç  geniş  miqyaslı  tədqiqat 

mövcuddur.  Neoptolemos  və  həmm.  121  randomizasiya  olunmuş  xəstədə  72  saat 

ərzində  ERXPQ  icra  etmiş  və  kontrol  qrupda  konservativ  müalicə  aparılmışdır. 

Endoskopik papillosfinkterotomiya sadəcə ümumi öd axarında daş olan xəstələrdə 

aparılmış  və Glasgow  koma şkalası 3  və daha artıq  olanlarda ağırlaşma  hallarının 

daha  az  olduğu  müşahidə  olunmuşdur.  Yüngül  gedişli  KBP  zamanı  isə  erkən 

ERXPQ faydalı olmadığı aşkar edilmişdir. İkinci tədqiqat Fan və həmm. tərəfindən 

aparılmış  və  195  xəstədə  erkən  ERXPQ  edilmişdir.  Bu  zaman  ağır  pankreatit 

hadisələrində  lokal  və sistem ağırlaşmalarda azalma  müşahidə olunmamış, sadəcə 

biliar  sepsis  və  sepsisli  xəstələrin  ölüm  halları  aşağı  olmuşdur.  İkinci  tədqiqatda 

əvvəlkinə  nisbətən  ağırlaşmalar  daha  az  görülmüşdür.  Bunu  tədqiqatçılar  ilk  24 



 

 



saat  ərzində  aparılan  ERXPQ-nin  daha  faydalı  olmasi  ilə  izah  edirlər.  Digər 

tədqiqat  Folsch  və  həmm.  tərəfindən  aparılmış  və  daha  ciddi  nəticələr  alınmışdır. 

Tədqiqat  sepsisi  olmayan  və  bilirubin  səviyyəsi  5  mg/dl  aşağı  olan  xəstələr 

üzərində aparılmışdır. Nəticədə ERXPQ aparılan xəstə qrupu ilə konservativ təqib 

edilən  xəstə  qrupları  arasında  ciddi  fərq  aşkar  olunmamışdır.  Oria  və 

həmmüəlliflərinin  2007-ci  ildə  apardıqları  araşdırmada  ümumi  öd  axarının 

diametri >8mm,  bilirubin >l,2 mg/dl olan  və  xolangiti olmayan 103  xəstədə erkən 

ERXPQ  və  konservativ  müalicə  aparılan  xəstə  qrupları  müqayisə  olunmuşdur. 

ERXPQ  qrupunda  72%  hallarda  daş  aşkar  olunmasına  baxmayaraq  konservativ 

müalicə  ilə  müqayisədə  fərqli  nəticələr  alınmamışdır.  Bununla  da  xolangitin 

əhəmiyyəti  aşkar  olunmuşdur  və  nəticələrin  fərqli  olmasını  müəlliflər  əvvəlki 

tədqiqatlarda  xolangiti  olan  xəstələrin  sayca  daha  çox  olması  ilə  izah  edirlər 

[7,9,11,14,20,22]. 

Polşada    Novak  və  həmm.  apardığı  nəzarət  randomizə  tədqiqatın  nəticələri 

xülasə olaraq 1995-ci ildə Gastroentorology jurnalında dərc olunmuşdur. 280 KBP 

xəstələrin  hamısına  ilk  24  saat  ərzində  ERXPQ  aparılmış,  ümumi  öd  axarı  daşı 

təsbit olunan xəstələrin hamısına endoskopik sfinkterotomiya (ES) aparıldığı halda 

daş  olmayan  xəstələr  iki  qrupa  ayrılmışdır:  ES  aparılan  və  konservativ  müalicə 

alan  xəstələr.  ES  aparılan  xəstələrdə  daha  az  ağırlaşma  (17-36%)  və  ölüm  halları 

(2-13%)  qeyd  olunmuşdur.  Yüngül  və  ağır  klinik  gedişata  sahib  xəstələrin 

hamısında  erkən  müdaxilənin  faydalı  olduğu  göstərilmişdir.  Lakin  tədqiqatın 

həqiqi  randomizə  olub  olmaması  və  tədqiqata  daxil  olan  xəstələr  arasında  digər 

etiologiyalı pankreatit hallarının olması sonradan müzakirə mövzusu olmuşdur. 

1999-cu  ildə Sharma əvvəllər aparılmış dörd tədqiqatın  nəticələrini birlikdə 

təhlil  etmiş  və  daha  əvvəlkilərdən  fərqli  nəticələr  alınmışdır.  Ölüm  və  ağırlaşma 

hallarında  uyğun  olaraq  9,1%-dən  5,2%-ə,  31%-dən  25%-ə  qədər  azalma 

müşahidə edilmişdir. 2004-cü  ildə aparılan  metaanaliz  nəticələrinə əsasən isə ağır 

pankreatit  hadisələrində  ağırlaşma  halları  azalsa  da,  ölüm  hallarında  azalma  qeyd 

olunmamışdır.  İtaliyada  2008-ci  ildə  aparılan  digər  metaanalizin  nəticələri  də 


 

 



oxşar  olmuşdur.  Bu  tədqiqatlarda  eyni  metodoloji  xətalar  müşahidə  olunur. 

Metaanalizdə  dəyərləndirilən  tədqiqatların  xəstə  nəzarət  qrupları  homogen 

olmadığı,  randomizasiya  olmayan  bir  tədqiqatın  daxil  edilməsi  nəticələrin  elmi 

əhəmiyyətini azaldır. 

Öd  daşına  bağlı  yaranan  pankreatitlərdə  asas  mexanizm  biliopankreatik 

kanal  obstruksiyası,  miqrasiya  edən  daşlarda  isə  periampulyar  ödemdir. 

Biliopankreatik  kanal  obstruksiyasının  müddəti  artdıqca  pankreatitin  daha  da 

ağırlaşması  ehtimalı  artır.  Erkən  ERXPQ-nin  aparılması  da  buna  əsaslanmalıdır. 

Erkən  ERXPQ  ilə  konservativ  müalicə  aparılan  xəstələrin  müqayisəsi  zamanı 

fərqli  nəticələrin  alınması  xəstə  qruplarının  heterogen  olmaması,  tədqiqatın 

müxtəlif  zamanlarda  aparılması,  ERXPQ  effekt  ola  biləcəyi  ehtimal  edilən 

xəstələrin tədqiqata daxil edilməmələri ilə əlaqəlidir. 

KBP  olan  xəstələrdə  klinik  gedişat  üç  istiqamətdə  ola  bilər.  1)  Yanaşı 

xolangiti  olan  xəstələr,  bunlarda  ERXPQ  daha  efektli  ola  blər.  2)  Klinik  və 

laborator  olaraq  xolangit  mənzərəsi  yoxdur,  bu  zaman  ERXPQ  effektli  deyil.       

3)  Laborator  va  radioloji  olaraq  biliar  obstruksiya  var,  klinik  isə  xolangit 

mənzərəsi  yoxdur.  Oria  və  həmm.  Argentinada  2007-ci  ildə  dərc  etdirdikləri 

tədqiqatda KBP xəstələrə ilk 72 saat ərzində ERXPQ aparılmışdır. Alınan nəticələr 

orqan çatmamazlığı, yerli və ümumi ağırlaşmalarının о cümlədən ölüm hallarının 

azalması  baxımından  təhlil  etmişdir.  Müəlliflər  70%  hallarda  ümumi  öd  axarında 

daş aşkar etmişdirlər. Lakin ERXPQ qrupunda orqan çatmamazlığı, pankreatik və 

peripankreatik  ağırlaşmalarda,  ümumi  ağırlaşma  və  ölüm  hallarında  qruplar 

arasında ciddi fərq aşkar etməmişlər. 

Beş  irihəcmlli  tədqiqatın  nəticələrini  araşdıran  metaanalizdə  (2008)  erkən 

ERXPQ  yüngül  və  ağır  gedişli  pankreatit  hadisələri  zamanı  ağırlaşma  və  ölüm 

hallarını  artırmadığı  göstərilmişdir.  Lakin  metaanalizə  daxil  edilən  tədqiqatlarda 

xəstələr  homogen  deyil,  bəzilərində  öd  kisəsi  və  ümumi  öd  axarında  daş  aşkar 

olunmur.  Tədqiqatların  aparılma  zamanları  arasında  20  ilə  yaxın  fərq  var. 

Beləliklə  KBP  zamanı  erkən  ERXPQ  faydalı  olmaması,  xəstələrin  ciddi  təqib 


 

 



olunmaları,  maqnit  rezonans  tomoqrafiyası  (MRT),  EUS  kimi  müayinələrin 

aparılaraq  biliar  obstruksiyanın  daha  da  dəqiqləşdirilməsi,  obstruksiyanın  davam 

etdiyi və ağırlaşma hallarında ERXPQ aparılması tövsiyyə olunur. 

Birləşmiş  Krallığın  2005-ci  il  müalicə  protokollarında  ağır  KBP 

hadisələrində  erkən  ERXPQ  tövsiyə  olunmuşdur.  ABŞ  yeni  müalicə 

protokollarında  isə  xolangit  olmayan  hallarda  ERXPQ  aparılması  ilə  bağlı 

qəti  fikrə  gəlməmişdir.  Bu  ağır  pankreatitli  xəstələrin  azlıq  təşkil  etməsi 

(35-38%)  və  statistik  təhlliləri  çətinləşdirməsi  ilə  əlaqədardır.  2008-ci  ildə 

aparılan  digər  bir  metaanalizdə  isə  erkən  ERXPQ-nin  yüngül  pankreatit 

hadisələri  zamanı  aparılması  effektli  olmamışdır.  Von  Santvoort  və  həmm. 

2009-cu  ildə  dərc  etdirdikləri  çox  mərkəzli  prospektiv  tədqiqatda  erkən 

ERXPQ  ağır  pankreatitli  xəstələrdə  ağırlaşma  və  ölüm  hallarına  təsiri 

araşdırılmışdır.  KBP  probiotiklərin  rolunu  təhlil  edən  PROPATRİA 

tədqiqatı  xəstələri  üç  qrupa  ayırmışdır.  1)  Xolangit  ehtimalı  olan  xəstələr 

temperatur,  ümumi öd axarı  geniş, bilirubin >l/2  mg/dl; 2) sadəcə  xolestazı 

olan  xəstələr  –  ümumi  öd  axarı  geniş,  bilirubin  >l,2  mg/dl;  3)  xolestaz  va 

xolangit  ehtimalı  olmayan  xəstələr.  Xolangit  əlamətləri  aydın  şəkildə 

müşahidə  olunan  xəstələr  tədqiqata  daxil  edilməmişdir.  Erkən  ERXPQ 

xəstəliyin  simptomlarının  meydana  çıxmasından  sonra  72  saat  ərzində  icra 

edilmişdir.  Daha  gec  müddətdə  icra  olunan  ERXPQ  halları  konservativ 

xəstə  qrupuna  daxil  edilmişdir.  Ağır  pankreatitli  xolangiti  olmayan  135 

xəstədən  78-də  xolestaz  müşahidə  edilmişdir,  75-də  isə  xolestaz  müşahidə 

edilməmişdir.  Xolestaz  olan  xəstələrin  52-nə  ERXPQ  aparılmış,  26  xəstə 

konservativ müalicə edilmişdir. Xolestazı olmayan xəstələrin 29-da ERXPQ 

icra  olunmuş,  digər  46  xəstə  konservativ  müalicə  qrupuna  daxil  edilmişdir.  

Xolangiti  olmayan  və  ağır  pankreatitli  xəstələrin  sayına  görə  bu  tədqiqat 

aparılan ən  iri  həcmli  tədqiqatlardandır. Nəticələr aşağıdakı kimi olmuşdur: 

1)  xolestazı  olan  xəstələrdə  ağırlaşmalar  daha  az,  ölüm  hallarında  isə 

statistik əhəmiyyətli olmayan azalma  müşahidə edilir. 2) Xolestazı olmayan 


 

 



xəstələrdə isə ağırlaşma və ölüm hallarında azalma qeyd olunmur.  

Bu  tədqiqatın  digərlərindən  üstünlüyü  xolangiti  olan  xəstələrin  daxil 

edilməməsidir.  Hong  Kong  və  digər  araşdırmalarda  daş la  bağlı  olmayan 

səbələr, ciddi xolestazı olan xəstələrin mövcud olmaması qeyd edilir. Erkən 

ERXPQ  prosedura  müxtəlif  şəkildə  izah  edilir.  Nəhayət  yüngül  pankreatitli 

xəstə  sayının  çox  olması,  tədqiqatın  randomizasiya  olunmaması  digər 

tədqiqatların çatışmayan tərəfləridir. 

Lokal  pankreatik  ağırlaşmalar  və  ölüm  hallarına  təsirini  öyrənmək 

üçün  həm  yüngül,  həm  də  ağır  gedişatlı  pankreatitli  xəstələrdə  erkən 

ERXPQ  effektivliyini  təhlil  edən,  2008-ci  ildə  aparılan  metanalizdə  də 

ERXPQ-nin  ciddi  fayda  vermədiyi  qeyd  olunmuşdur.  Xolangit  hallarının 

nəticələrə  təsirini  aradan  qaldırmaq  üçün  bu  xəstələrin  daxil  edilmədiyi 

digər bir metanalizdə də eyni nəticələr alınmışdır.  

KBP  zamanı  erkən  ERXPQ-dən  sonra  pankreatitin  daha  da 

ağırlaşması,  qanaxma,  kəskin  xolangit,  kəskin  xolesistit  tənəffüs 

çatmamazlığı,  lumbar  osteit  kimi  daha  ciddi  ağırlaşmaların  meydana 

gəlməsi  müəyyən  olunmuşdur.  Sarılıq  və  xolangiti  olan  xəsətələrdə  erkən 

ERXPQ  aparılması  tövsiyə  olunsa  da,  kəskin  pankreatitlər  zamanı  da 

müşahidə olunan leykositoz, sarılıq, yüksək hərarət xolangiti olan xəstələrin  

seçilməsində çətinlik yaradır [9,10,11,15]. 

Digər  bir  əhəmiyyətli  məqam  ağır  gedişli  və  ERXPQ  zamanı  ümumi 

öd  axarında  daş  aşkar  olunmayan  KBP  xəstələrdə  bu  prosedurun  faydalı 

olub  olmaması  ilə  bağlıdır.  Bu  zaman  öd  axarının  ölçüsü,  ümumi  öd 

axarının diametri, öd kisəsində daşın  ölçüsü,  xolesistektomiyanın  nə zaman 

planlanması, əməliyyat riski birlikdə dəyərləndirilməli və qərar verilməlidir 

[13,16]. 

Pankreatit  əlamətləri  keçdikdən  sonra  aparılan  sfinkterotomiyanın 

daha  məqsədə  uyğun  olduğunu  göstərən  tədqiqatlar  mövcuddur.  320 

sfinkterotomiya  olunmuş  xəstəni  əhatə  edən  tədqiqatda  xolesistit  və   biliar 


 

 



ağırlaşmalar  kimi  ağırlaşmalar  17%  hallarda  müşahidə  olunmuş,  rekurrent 

pankreatit  isə  1%  halda  qeyd  olunmuşdur  [14].  KBP  düzəldikdən  sonra 

yüngül  və  orta  ağır  gedişli  xəstələrdə  eyni  hospitalizasiya  sırasında 

xolesistektomiya  əməliyyatı  planlaşdırıla  bilər.  Ağır  pankreatit  hallarında 

isə  2-4  həftə  sonra  əməliyytın  aparılması  tövsiyə  olunur.  Pankreatit 

mənzərəsi  düzəldikdən  sonra  ümumi  öd  axarı  daşı  şübhəsi  olan  xəstələrə 

ERXPQ aparılmasına dair fikirlər müxtəlifdir.  

KBP-yə  görə  xolesistektomiya  olunmuş  xəstələrin  bəzilərində  təkrar 

pankreatit və biliar ağırlaşmalar müşahidə olunmaqdadır. Bu xəstələrdə təkrar daş 

miqrasiyası və pankreatit tutmaları ilə bağlı fibroz dəyişiklik müəyyən edilmiş, bu 

qrup xəstələrdə ERXPQ aparılması faydalı olmuşdur. 

Beləliklə,  KBP-nin  klinik  gedişatını  müəyyən  etmək  üçün  qəbul  edilmiş 

proqnostik  hesablama  sistemlərindən  istifadə  edilməli,  xəstəliyin  ağırlıq  dərəcəsi 

subyektiv  dəyərlərlə  təyin  edilməməlidir.  Ağır  pankreatit  əlamətləri  müəyyən 

edildikdən  sonra,  qanda  bilirubin  səviyyəsi  yüksək  və  dinamik  müşahidə  zamanı 

yüksəlirsə, radioloji müayinə zamanı ümumi öd axarı və qaraciyərdaxili öd yolları 

genişlənmişsə  və  xüsusən  xolangit  əlamətləri  qeyd  olunursa  bu  xəstələrdə 

ERXPQ-yə  göstəriş  vardır  və  bu  hallarda  ümumi  öd  axarında  daş  olma  ehtimalı 

yüksəkdir.  Son  20  ildə  aparılan  çoxsaylı  prospektiv,  retrospektiv,  metaanaliz 

tədqiqatların  nəticələrinə  görə  yüngül  və  orta  ağır  biliar  pankreatit  hallarında 

ümumi öd axarı daşlarının spontan düşmə ehtimalı yüksəkdir. 

 

Ədəbiyyat 

1.

 



Sekimoto M , Takada T, Kawarada Y, et al. JPN  Guidelines for the management of acute 

pancreatitis:  epidemiology,  etiology,  natural  history,  and  outcome  predictors  in  acute 

pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13:10-24. 

2.

 



Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the 

International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta. Arch Surg 1993; 128:586-90. 

3.

 

Kimura  Y,  Takada T,  Kawarada  Y,  et  al.  JPN  Guidelines  for  the  management of 



acute  pancreatitis:  treatment  of  gallstone-induced  acute  pancreatitis.  J  Hepatobiliary 

Pancreat Surg 2006; 13:56-60. 

4.

 

Kaw M, Al-Antably Y, Kaw P. Management of gallstone pancreatitis: cholecystectomy or 



ERCP and endoscopic sphincterotomy. Gastrointestinal Endoscopy 2002; 56:61-65. 

10 

 

 



5.

 

Runzi M, Saluja A, Lerch MM et al. Early ductal decompression prevents the progression 



of  biliary  pankreatitis:  An  experimental  study  in  the  opossum.  Gastroenterology  1993; 

105:157-64. 

6.

 

Neoptolemos  J,  Carr  Locke  D,  London  N  et  al.  Controlled  trial  of  urgent  endoscopic 



retrograde  cholanjiopancreatography  and  endoscopic  sphincterotomy  versus  conservatif 

treatmant for acute pancreatitis due to 

gallstones. Lancet 1988; 2:979-83. 

7.

 



Byrne  MF,  Mitchell  RM,  Stiffler  H  et  al.  Extensive  investigation  of  patients  with  mild 

elevations of serum amylase and/or lipase is dlow yield. Can J Gastroenterol 2002; 16:849-

54. 

8.

 



Rösch L, Schasdziarra V, Bom et al. Modern imaging methods versus clinical assessment 

in  the  evaluation  of  hospital  in  patients  with  suspected  pancreatic  disease.  Am  J 

Gastroenterol 2000; 95:2261-70. 

9.

 



McKay CJ, Imrie CW. Staging of acute pancreatitis: is it important? Surg Cline North Am 

1999; 79:733-43. 

10.

 

Folsch  U,  Nitsche  R,  Ludtke  R  et  al.  Early  ERCP  and  papillatomy  compared  with 



conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Eng J Med 1997; 336;237-42. 

11.


 

Fan ST, Lai M, Mok F et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoskopic 

papillotomy. N Eng J Med 1993; 328:228-32. 

12.


 

Nowak  A,  Nowakowska-Dulawa  E,  Marek  T  et  al.  Final  results  of  the  prospective 

randomized  controlled  study  on  endoskopic  sphincterotomy  versus  conventional 

management in acute biliary pancreatitis (abstract). Gastroenterology 1995; 108:A380. 

13.

 

Kozarek R. Role of ERCP in acute pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002; 56:231-6. 



14.

 

Lai EC, Mok FP, Tan ES et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. 



N Eng J 

15.


 

Masci  E,  Mariani  A,  Curioni  S,  Testoni  PA.  Risk  factors  for  pancreatitis  following 

endoscopic  retrograde  cholangiopancreatography:  a  metaanalysis.  Endoscopy  2003;35:830-

4. 


16.

 

 



Maple  JT,  Ben-Menachem  T,  Anderson  MA,  et  al.  The  role  of  endoscopy  in  the 

evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010;71:1-9. 4. 

17.

 

Huibregtse  K,  Katon  RM,  Tytgat  GN.  Precut  papillotomy  via  fine-needle  knife 



papillotome: a safe and effective technique. Gastrointest Endosc 1986;32:403-5. 

18.


 

Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, et al.  Acute pancreatitis:  prognostic  value of CT. 



Radiology 1985;156: 767-772 

19.


 

Neoptolemos  J.  P.,  Bhutani  M.  S.  Fast  facts:  Diseases  of  the  pancreas  and  biliary  tract. 

Oxford: Health press, 2006. — 128 p. 

20.

 

Freeman  ML,  DiSario  JA,  Nelson  DB,  et  al.  Risk  factors  for  post-ERCP  pancreatitis:  a 



prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2001;54:425-34. 

21.


 

Qadeer MA, Vargo JJ, Dumot JA, et al.  Capnographic  monitoring of respiratory activity 

improves  safety  of  sedation  for  endoscopic  cholangiopancreatography  and  ultrasonography. 

Gastroenterology 2009;136: 1568-76; quiz 819-20. 

22.

 

Mallery JS, Baron TH, Dominitz JA, et al. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc 



2003;57:633-8. 

23.


 

Loperfido  S,  Angelini  G,  Benedetti  G,  et  al.  Major  early  complications  from  diagnostic 

and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998;48:1-10 

24.


 

Wilson C, Heath D, Imrie C. Prediction of outcome in acute pancreatitis: A comparative 

study  of  APACHE-II,  clinical  assessment  and  multiple  factor  scoring  systems.  Br  J  Surg 

1990;77:1260-4.

 

25.


 

Arvanitakis M, Delhaye M, De Maertelaere V, Bali M, Winant C, Coppens E, Jeanmart J, 

Zalcman  M,  Van  Gansbeke  D,  Devière  J,  Matos  C.  Computed  tomography  and  magnetic 


11 

 

 



resonance imaging in the assessment of acute pancreatitis. Gastroenterology. 2004;126(3):715.

 

 



 

 

 



РЕЗЮМЕ 

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ 

ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИИ И 

ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕТИТЕ 

БИЛИАРНОГО ГЕНЕЗА 

 

Касумов Н.А., Кязымов Д.Р., Ахундов Э.Д. 

 

Азербайджанский Государственный институт усовершенствования врачей 

им. А.Алиева, кафедра хирургии 1, Азербайджан, Баку. 

 

Основная  цель  статьи  является  изучение  эффективности  в  различных  источниках 

применения 

эндоскопической 

ретроградной 

холангиопанкреа- 

тографии 

и 

эндоскопической папиллосфинктеротомии в хирургическом лечении острого панкреатита 



билиарного  генеза.  Исследуется  преимущество  и  недостатки  применения  хирургических 

методов лечения. 



Ключевые  слова:  острый  билиарный  панкреатит,

 

камень    общего  желчного  протока, 



эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография,  папиллосфинктеротомия. 

        


SUMMARY 

THE USE OF ENDOSCOPIC RETROGRADE 

CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY AND 

PAPILLOSPHINCTEROTOMY IN ACUTE BILIARY PANCREATITIS 

GENESIS 

                       

Gasimov N.A., Kazımzade C.R., Axundov E.C. 

Azerbaijan State Advanced Training Institute for Doctors named by A.Aliyev. 

Department of surgery I, Baku, Azerbaijan. 

 

The  main  purpose  of  the  article  is  to  explore  a  variety  of  sources  efficacy  of  endoscopic 



retrograde  cholangiopancreatography  and  endoscopic  papillosphincterotomy  in  the  surgical 

treatment of acute pancreatitis of biliary origin. To explore the advantages and disadvantages of 

surgical therapies. 

Key  words:  acute  biliary  pancreatitis,  common  bile  duct  stone,  endoscopic  retrograde 

cholangiopancreatography, papillosphincterotomy.



 

 

 





Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə