Bilirubin metabolizması

Bilirubin metabolizması

• Bilirubin metabolizması

• Fizyolojik sarılık

• Patolojik sarılık nedenleri

• Bilirubin ensefalopatisi

• Hiperbilirubinemi tedavisi

‘Sarılık’ bilirubinin deri ve mukozalarda birikimi sonucu deri ve skleraların sarı renkte görülmesi

• ‘Sarılık’ bilirubinin deri ve mukozalarda birikimi sonucu deri ve skleraların sarı renkte görülmesi

• Vücutta bilirubinin yükselmesi, ‘hiperbilirubinemi’ neden olur

• STB düzeyi 5 mg/dl’yi aştığında sarılık görülür

• ‘Neonatal hiperbilirubinemi’

• ‘Neonatal sarılık’

Bilirubin 5 mg/dl’yi geçtiğinde cilt sarı görünür.

• Bilirubin 5 mg/dl’yi geçtiğinde cilt sarı görünür.

• İlk hafta içinde hemen tüm yenidoğanlar (term %60, preterm %80) sararırlar.

• Serum bilirubininde oluşan bu geçici yükselmeye fizyolojik sarılık denir.

• STB 12.9 mg/dL?

• 4-5 günlük bebekte 15 mg/dL

• Bebeğin gebelik haftası, saat olarak yaşı ve risk faktörlerine göre risk bölgesi belirlenmeli, ‘fizyolojik’ olabileceği düşünülmeli

Karaciğer hücresinde artmış bilirubin yükü

• Karaciğer hücresinde artmış bilirubin yükü

• Artmış eritrosit hacmi
• Azalmış eritrosit ömrü
• İnefektif eritropoez sonucu artmış bilirubin
• Artmış enterohepatik sirkülasyon

• Bilirubinin plazmadan karaciğere alınmasında azalma

• Azalmış ligandin

• Azalmış bilirubin konjugasyonu

• Azalmış üridin difosfoglukuronizil transferaz aktivitesi

• Bozulmuş bilirubin ekskresyonu

• Bozulmuş ekskresyon

24-72. saatlerde başlar.

• 24-72. saatlerde başlar.

• Maksimum yoğunluğa term bebekte 4-5. gün, preterm bebekte 7. gün ulaşır.

• 15 mg/dl’yi geçmez.

• 14. günden sonra klinik olarak saptanamaz.

• Tedavi gerekmez ancak yakın izlem gerekir.

Emzirme ile sarılık insidansında artış arasında güçlü bir ilişki vardır.

• Emzirme ile sarılık insidansında artış arasında güçlü bir ilişki vardır.

• Yaşamın 2-4 günleri arasında emzirmeye bağlı sarılığa ‘emzirme sarılığı’ denir.

• Azalmış kalori alımına bağlı olarak enterohepatik sirkülasyonun artmasına bağlıdır.

• 4-7. günlerde ortaya çıkan uzamış sarılığa ise ‘anne sütü sarılığı’ denir.

• Uzamış indirek hiperbilirubinemi anne sütü ile beslenen bebeklerin %20-30’unda görülür ve 3 aya kadar uzayabilir.

Artmış üretim

• Artmış üretim

• Hemolitik Hastalık

• İmmün

• Rh alloimmünizasyonu, ABO ve diğer kan grubu uyuşmazlıkları

• Kalıtsal

• Eritrosit membran defektleri: Herediter sferositoz, eliptositoz, piropoikilositoz, stomasitoz
• Eritrosit enzim eksiklikleri: Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği, piruvat kinaz eksikliği ve diğer eritrosit enzim eksiklikleri
• Hemoglobinopatiler: Alfa talasemi, beta talasemi
• Stabil olmayan hemoglobinler: Konjenital heinz body hemolitik anemisi

Diğer Artmış Üretim Nedenleri

• Diğer Artmış Üretim Nedenleri

• Sepsis

• Dissemine intravasküler koagülasyon

• Kanın ekstravazasyonu: Hematomlar, pulmoner, abdominal, serebral hemorajiler

• Polisitemi

• Diabetik anne bebekleri

• Artmış Enterohepatik Sirkülasyon

• Anne sütü sarılığı

• Pilor stenozu

• Barsak obstrüksiyonu

Azalmış Klerens

• Azalmış Klerens

• Prematürite

• Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim eksikliği

• Kalıtsal Metabolizma Bozuklukları

• Crigler-Najjar sendromu, tip I ve II
• Gilbert sendromu
• Galaktozemi
• Tirozinemi
• Hipermetioninemi

• Metabolik

• Hipotiroidi
• Hipopituitiarizm

Yenidoğanda immün hemolitik hastalığın en sık nedenidir.

• Yenidoğanda immün hemolitik hastalığın en sık nedenidir.

• Anne O, bebek A ve B kan grubu

• 1/3’ünde direk coombs testi (+)

• Nadir olmakla beraber ağır sarılık ve kernikterus görülebilir.

Klinik çok değişken

• Klinik çok değişken

• Sıklıkla ilk 24 saat içinde total bilirubin artar, sıklıkla kendiliğinden düşer.

• Anne O, bebek A veya B olup

• DC (+)
• İlk 12-24 saat içinde sarılık
• Kan yaymasında mikrosferositler
• DC (-) fakat Gilbert sendromu için homozigot

Anne Rh (-), bebek Rh (+)

• Anne Rh (-), bebek Rh (+)

• Başlangıç in utero

• Doğumda kompanse, orta veya ağır anemi, erken dönemde indirek hiperbilirubinemi

• Rh immunglobulin prolaksisi ile günümüzde insidansı çok azalmıştır.

Doğum sırası

• Doğum sırası

• Fetomaternal hemoraji

• ABO uyuşmazlığı

• Cinsiyet

• Maternal immun yanıt

Sarılık, sıklıkla ilk 24 saat

• Sarılık, sıklıkla ilk 24 saat

• Anemi

• Hepatosplenomegali

• Hidrops fetalis

Anne Rh (-), bebek Rh (+)

• Anne Rh (-), bebek Rh (+)

• Direk coombs (+)

• Artmış retikülosit (%10-40)

• Anemi

• İlk 24 saat içinde hızlı yükselen bilirubin (>0.5 mg/dl/saat veya >5 mg/dl/gün)

En sık görülen eritrosit enzim defektidir.

• En sık görülen eritrosit enzim defektidir.

• G-6PD geni X kromozomu üzerindedir.

• Hemizigot erkeklerde tam enzim eksikliği varken, heterozigot kızlarda da hiperbilirubinemi görülebilir.

Akut bilirubin ensefalopatisi: doğumdan sonraki ilk haftada görülen bilirubin toksisitesinin akut belirtileri

• Akut bilirubin ensefalopatisi: doğumdan sonraki ilk haftada görülen bilirubin toksisitesinin akut belirtileri

• Kronik bilirubin ensefalopatisi/kernikterus: bilirubin toksisitesinin kronik ve kalıcı klinik sekelleri

• BİND: Bilirubinin İndüklediği Nörolojik Disfonksiyon

• İzole işitsel nöropati, distoni, bilişsel bozukluklar, hafif zeka geriliği, akut bilirubin ensefalopatisi, post-ikterik sekeller(nöromotor/işitsel)

En sık etkilenen bölgeler:

• En sık etkilenen bölgeler:

• Bazal gangliyonlar (globus pallidus, sabtalamik çekirdek
• Hipokampus
• Substantia nigra
• Kranial sinirler (okülomotor, vestibüler, koklear, fasiyal sinir çekirdekleri
• Beyin sapı çekirdekleri
• Ponsun retiküler yapısı
• Serebellar çekirdekler
• Medulla spinalis ön boynuz hücreleri

Başlangıç Fazı (ilk birkaç gün)

• Başlangıç Fazı (ilk birkaç gün)

• Hafif stupor (‘letarjik’, ‘uykulu’)

• Hafif hipotoni, hareketlerde azalma

• Zayıf emme, tiz sesli ağlama

• Orta Faz (1. haftanın sonu)

• Orta derecede stupor-irritabl

• Tonus değişken, sıklıkla artmış; retrokollis-opistotonus

• Beslenme minimal, tiz sesli ağlama

• Ateş, konvülziyonlar

• İlerlemiş Faz

• Derin stupor-koma, apne

• Tonus sıklıkla artmış; retrokollis-opistotonus

• Beslenme yok, tiz çığlık

• Solunum düzensizliği, pulmoner kanama

Klinik bulgular bebek 6 haftalık olduğunda yerleşmeye başlar

• Klinik bulgular bebek 6 haftalık olduğunda yerleşmeye başlar

• İlk 1 yıl içinde iyi beslenemezler, hipotondurlar, motor gelişim geridir

• Klasik sekel tetradı 1 yaşından sonra, sıklıkla yıllar sonra ortaya çıkar:

• Ekstrapiramidal anormallikler, özellikle atetoz
• Bakış anormallikleri, özellikle yukarı bakış
• İşitsel bozukluk, özellikle yüksek frekanslı sensorinöral işitme kaybı
• Diş minesi hipoplazisi

• Entellektüel kayıplar, daha az sıklıkla mental retardasyon

Önleyici tedavi kernikterusu önlemede en etkili yöntem

• Önleyici tedavi kernikterusu önlemede en etkili yöntem

• AAP, yenidoğan sarılığının tanınması, önlenmesi ve tedavisi ile ilgili öneriler yayınlamıştır.

• Kernikterus için ‘asla görülmemesi gereken olay’ ilkesi vurgulanmaktadır

• Gelişmiş ülkelerde tahmini kernikterus sıklığı 0.4-2.7/100.000; akut bilirubin ensefalopatisi sıklığı 1/10.000

• Bazı gelişmekte olan ülkelerde ciddi neonatal sarılık sıklığı gelişmiş ülkelerden yaklaşık 100 kat fazla

Tüm yenidoğanların emzirilmesi desteklenmelidir

• Tüm yenidoğanların emzirilmesi desteklenmelidir

• Bebekler yaşamın ilk günlerinde günde 8-12 kez emzirilmelidir

• Bebeklere su, şekerli su verilmemelidir. Bu uygulama hiperbilirubinemiyi önlemez.

• Taburculuk öncesi aileler uygun beslenme ve sarılık konusunda bilgilendirilmelidir.

• İlk 3 günde doğum ağırlığının %10’dan fazla veya günde %3’ten fazla tartı kaybı varsa yeterli beslenme açısından bebek değerlendirilmelidir

• Geç preterm bebekler (34-37 gebelik haftası) beslenme yetersizliği ve sarılık aşısından yüksek risk taşırlar

1. Tüm gebelerde ABO ve Rh kan gruplarına ve olağan dışı izoimmün antikorlara bakılmalı

• 1. Tüm gebelerde ABO ve Rh kan gruplarına ve olağan dışı izoimmün antikorlara bakılmalı

• 2. Anne kan grubu bilinmiyor veya O veya Rh (-) ise kordon kanında kan grubu, direkt Coombs testi bakılmalı

• 3. Doğumdan sonra 8-12 saat ara ile vital bulgularla beraber sarılık değerlendirilmeli

• 4. Sarılığın gözle değerlendirilmesi güvenilir değil, sarı görünen bebekte bilirubin tayini yapılmalı

• 5. İlk 24 saatte gelişen sarılık patolojik kabul edilmeli, hemolitik hastalık ve diğer patolojik nedenler araştırılmalı

• 6. TSB düzeyleri bebeğin yaşına göre, gün olarak değil saat olarak bilirubin nomogramında yorumlanmalı

7. Tedavi gerektiren düzeyde hiperbilirubinemi varsa, öykü yada fizik inceleme ile sarılığı açıklayacak bir neden bulunamıyorsa ayrıntılı laboratuar incelemeleri yapılmalı

• 7. Tedavi gerektiren düzeyde hiperbilirubinemi varsa, öykü yada fizik inceleme ile sarılığı açıklayacak bir neden bulunamıyorsa ayrıntılı laboratuar incelemeleri yapılmalı

• 8. Bilirubin Tc veya serumda ölçülebilir, fototerapi alan bebekte veya tedavi kararı verilirken Tc bilirubin güvenilir değil

• 9. Tedavi gerektiren tüm sarılıklı bebeklerde direkt bilrubin de ölçülmeli

• 10. Direkt hiperbilirubinemi her zaman patolojiktir

Taburculuk öncesi STB veya TcB düzeyinin yüksek veya yüksek-orta risk bölgesinde olması

• Taburculuk öncesi STB veya TcB düzeyinin yüksek veya yüksek-orta risk bölgesinde olması

• Düşük gebelik haftası (<38 hafta)

• Anne sütü ile beslenme, özellikle iyi ememeyen aşırı tartı kaybı olan bebekler

• İlk 24 saatte sarılık gözlenmesi

• İzoimmün hemolitik hastalık, diğer hemolitik hastalıklar (G6PD eksikliği)

• Daha önce fototerapi almış kardeş öyküsü

• Sefal hematom veya yaygın ekimoz

• Asya kökenli olmak

Uygun zamanda izlem çok önemli

• Uygun zamanda izlem çok önemli

• 72 saatten önce taburcu edilen tüm bebekler 2 gün içinde mutlaka tekrar görülmelidir.

• Risk faktörü olan bebekler ilk 24 saat içinde görülmelidir.

• Taburculuk sırasında klinik değerlendirme ve karar önemlidir.

Fototerapi

• Fototerapi

• Kan değişimi

• Farmakolojik tedavi

Amacı indirekt bilirubin düzeyini düşürüp kan değişimi gereksinimini azaltmak ve bilirubin ensefalopatisi gelişmesini engellemektir

• Amacı indirekt bilirubin düzeyini düşürüp kan değişimi gereksinimini azaltmak ve bilirubin ensefalopatisi gelişmesini engellemektir

• Bilirubin fotokimyasal reaksiyona girerek ekskrete edilebilir izomerlere ve yıkım ürünlerine dönüşür, idrar ve dışkı ile atılır.

• Fototerapi etkinliği

• Işık kaynağının tipi: mavi-yeşil spektrum (425-490 nm)
• Bebeğin ışıktan uzaklığı
• Işığa maruz kalan yüzey alanı

• Yan etkiler:

• İshal
• Fotosensitif dermatit
• Bronz bebek sendromu

Amacı kernikterus gelişimini engellemektir

• Amacı kernikterus gelişimini engellemektir

• Bilirubini hızlı düşürmenin en etkin ve güvenilir yoludur.

• Seçilecek kan grubu

• ABO uyuşmazlığında, O kan grubu, bebeğin Rh
• Rh uyuşmazlığında, bebeğin kan grubu, Rh (-)
• Diğer durumlarda, bebeğin kan grubu

Fenobarbital

• Fenobarbital

• Özellikle Crigler Najjar sendromunda
• Mikrozimal enzim indüksiyonu ile bilirubin konjugasyonu ve atılımını artırır

• Ursodeoksikolik asit

• Kalay mezoporfirin

• Heme oksijenaz enzimini inhibe eder
• Rutin kullanımda değildir

• İntravenöz immünoglobulin

• Yoğun fototerapiye rağmen yükselen, kan değişimi sınırına yakın bebeklerde

Crigler Najjar sendromu

• Crigler Najjar sendromu

• Anne sütü sarılığı

• Hipotiroidi

• Pilor stenozu

• Devam eden hemoliz

Tanım

• Tanım

• STB<5 mg/dl, DB>1 mg/dl
• STB>5 mg/dl, DB STB’in %20’sinden fazla
• Direk bilirubin düzeyi >2 mg/dl

• Kesinlikle fizyolojik değildir

İdiopatik neonatal hepatit

• İdiopatik neonatal hepatit

• Enfeksiyonlar – Hepatit B, TORCH, sepsis

• Malformasyonlar – Biliyer atrezi, koledok kisti, safra kanal stenozu

• Metabolik bozukluklar

• Galaktozemi
• Herediter fruktoz intoleransı
• Alfa-1-antitripsin eksikliği
• Tirozinemi
• Glikojen depo hastalığı tip IV
• Hipotiroidi

• Total parenteral nutrisyon

23 yaşında primipar anneden komplikasyonsuz bir gebeliği takiben 36 haftalık olarak doğan erkek bebek başlangıçta emme sorunu yaşadı, daha sonra emmesi düzeldi ancak yine de çok iyi değildi. 25. saatinde hafif sarı idi, bilirubin düzeyi 7.5 mg/dl bulundu. 30. saatinde taburcu edildi.

• 23 yaşında primipar anneden komplikasyonsuz bir gebeliği takiben 36 haftalık olarak doğan erkek bebek başlangıçta emme sorunu yaşadı, daha sonra emmesi düzeldi ancak yine de çok iyi değildi. 25. saatinde hafif sarı idi, bilirubin düzeyi 7.5 mg/dl bulundu. 30. saatinde taburcu edildi.

• Ne zaman kontrola çağıralım?

1 hafta sonra izleme gelmek üzere taburcu edildi. Postnatal 5. gün saat 16:30’da anne çocuk doktorunu arayarak bebeğinin iyi beslenemediğini ve giderek daha fazla uyuduğunu bildirdi. Ayrıca son iki gündür sarılığının da arttığını söyledi.

• 1 hafta sonra izleme gelmek üzere taburcu edildi. Postnatal 5. gün saat 16:30’da anne çocuk doktorunu arayarak bebeğinin iyi beslenemediğini ve giderek daha fazla uyuduğunu bildirdi. Ayrıca son iki gündür sarılığının da arttığını söyledi.

• Ne yapalım?

Ertesi sabaha randevu verildi. Ertesi sabah poliklinikte görülen bebeğin fizik incelemesinde; aşırı sarı olduğu, tiz sesli ağladığı, aralıklı olarak boynunu geriye attığı saptandı. Total bilirubin konsantrasyonu 36.5 mg/dl idi.

• Ertesi sabaha randevu verildi. Ertesi sabah poliklinikte görülen bebeğin fizik incelemesinde; aşırı sarı olduğu, tiz sesli ağladığı, aralıklı olarak boynunu geriye attığı saptandı. Total bilirubin konsantrasyonu 36.5 mg/dl idi.

• Tanınız nedir?

• Tedavide ne yapalım?

Hastaneye yatırılarak acil kan değişimi yapıldı. 18 aylık iken yapılan nörolojik değerlendirmesinde; belirgin nöromotor gecikme, koreoatetoid hareketler, yukarı bakış parezisi ve sensorinöral işitme kaybı vardı.

• Hastaneye yatırılarak acil kan değişimi yapıldı. 18 aylık iken yapılan nörolojik değerlendirmesinde; belirgin nöromotor gecikme, koreoatetoid hareketler, yukarı bakış parezisi ve sensorinöral işitme kaybı vardı.

• Tanınız nedir?

Kernikterus önlenebilir bir serebral palsidir.

• Kernikterus önlenebilir bir serebral palsidir.

• Sarılık yönünden riskli bebeklerin erken tanımlanması ve sistematik tedavi planı önemlidir.

• 72 saatten önce taburcu edilen tüm bebekler 48 saat içinde mutlaka görülmelidir.