C L i n I c a L p r ac t I c e



Yüklə 84,85 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix09.02.2017
ölçüsü84,85 Kb.
#8216

 

N Engl J Med, Vol. 346, No. 9



 

·

 

February 28, 2002



 

·

 

www.nejm.org



 

·

 

677

 

C L I N I C A L   P R AC T I C E

 

Clinical Practice



 

This 

 

Journal



 

 feature begins with a case vignette highlighting

a  common  clinical  problem.  Evidence  supporting  various

strategies  is  then  presented,  followed  by  a  review  of  formal

guidelines, when they exist. The article ends with the author’s

clinical recommendations.

 

A

 

ORTIC

 

  S

 

TENOSIS

 

B



 

LASE


 

 A. C


 

ARABELLO


 

, M.D.


 

From the Department of Medicine, Baylor College of Medicine, and the

Veterans Affairs Medical Center, Houston. Address reprint requests to Dr.

Carabello  at  the  Veterans  Affairs  Medical  Center  Medical  Service  (111),

2002 Holcombe Blvd., Houston, TX 77030, or at blaseanthony.carabello@

med.va.gov.

 

A 60-year-old man is evaluated for a heart mur-



mur. He jogs 3 mi (5 km) per day and is asymp-

tomatic. Physical examination reveals a delayed

carotid upstroke, a 3/6 late-peaking systolic ejec-

tion murmur that radiates to the neck, and a sin-

gle S

 

2



 

. An echocardiogram shows normal systol-

ic function and a heavily calcified aortic valve.

The patient’s peak Doppler transvalvular gradient

is 64 mm Hg, with a mean gradient of 50 mm Hg.

His calculated valve area is 0.7 cm

 

2

 



. How should

this patient be treated?



 

THE  CLINICAL  PROBLEM

 

Aortic  stenosis  is  the  most  common  cardiac-valve



lesion in the United States. Two factors account for

its  common  occurrence:  approximately 1  to  2  per-

cent of the population is born with a bicuspid aortic

valve, which is prone to stenosis; and aortic stenosis

develops with age, and the population is aging.

The clinician is usually first alerted to the presence

of aortic stenosis by the finding of a systolic ejection

murmur at the right upper sternal border that radiates

to the neck. Clues that the disease is at least moderate

in severity are peaking of the murmur late in systole,

palpable delay of the carotid upstroke, and a soft sin-

gle second heart sound, because the aortic component

of S

 

2



 

 disappears when the valve no longer opens or

closes well.

Although once thought of as a degenerative lesion,

calcific aortic stenosis has many features in common

with coronary disease.

 

1

 



 Both conditions are more com-

mon in men, older persons, and patients with hyper-

cholesterolemia, and both derive in part from an ac-

tive inflammatory process.

 

2

 



Aortic stenosis is distinguished from aortic sclero-

sis by the degree of valve impairment. In aortic scle-

rosis, the valve leaflets are abnormally thickened, but

obstruction to outflow is minimal, whereas in aortic

stenosis, the functional area of the valve has decreased

enough to cause measurable obstruction of outflow.

Little hemodynamic disturbance occurs as the valve

area  is  reduced  from  the  normal  3  to  4  cm

 

2

 



  to 1.5

to 2 cm


 

2

 



. However, as shown in Table 1, an addition-

al  reduction  in  the  valve  area  from  half  its  normal

size to one quarter of its normal size produces severe

obstruction to flow and a progressive pressure over-

load on the left ventricle. The concentric hypertrophy

that develops in response to this overload is both adap-

tive and maladaptive. Whereas the increased muscle

mass  allows  the  ventricle  to  generate  the  increased

force necessary to propel blood past the obstruction,

the hypertrophied myocardium has decreased coro-

nary blood flow reserve

 

3



 

 (even in the presence of nor-

mal epicardial coronary arteries) and can also cause

both diastolic and systolic left ventricular dysfunction,

producing the symptoms of congestive heart failure.

 

4,5



 

The obvious question for the physician is when is the

optimal time for clinical intervention? Although aor-

 

*Data  were  derived  with  the  Gorlin  formula:  aortic-valve



area =

cardiac output÷(systolic ejection period¬heart rate)

44.3

 



 

mean gradient

where the cardiac output was assumed to be 6 liters per min-

ute,  the  systolic  ejection  period  was  assumed  to  be  0.33  sec-

ond, and the heart rate was assumed to be 80 beats per minute.

 

T

 

ABLE

 

 1. 

 

R



 

ELATION


 

 

 



OF

 

 



 

THE


 

 A

 



ORTIC

 

-V



 

ALVE


 

 A

 



REA

 

 



 

TO

 



 

 

THE



 

 M

 



EAN

 

 G



 

RADIENT


 

.*

 



A

 

ORTIC

 

-V

 

ALVE

 

 A

 

REA

 

M

 

EAN

 

 G

 

RADIENT

 

cm



 

2

 



mm Hg

 

4



1.7

3

2.9



2

6.6


1

26

0.9



32

0.8


41

0.7


53

0.6


73

0.5


105

 

,



 

678

 

·

 

N Engl J Med, Vol. 346, No. 9



 

·

 

February 28, 2002



 

·

 

www.nejm.org



 

Th e   Ne w   E n g l a nd   Jo u r n a l   o f   Me d ic i ne

 

tic stenosis often coexists with other valvular diseases,



this review focuses on isolated aortic stenosis.

 

STRATEGIES  AND  EVIDENCE

 

There  is  no  effective  medical  therapy  for  severe



aortic stenosis; aortic stenosis is a mechanical obstruc-

tion to blood flow that requires mechanical correction.

In children with congenital aortic stenosis, the valve

leaflets are merely fused, and balloon valvotomy may

offer  substantial  benefit.

 

6



 

  In  adults  with  calcified

valves, however, balloon valvotomy only temporarily

relieves  symptoms  and  does  not  prolong  survival.

 

7

 



Thus, the intervention required in adults, other than

standard prophylactic antibiotics against infective en-

docarditis,

 

8



 

 is the replacement of the valve. The risks

of replacing that valve must be weighed against the

risks of delaying the procedure. The procedure can

usually be delayed until symptoms develop.

 

9,10



 

 Stud-


ies of aortic stenosis uniformly demonstrate that once

angina, syncope, dyspnea, or other symptoms of heart

failure develop and are found to be due to aortic ste-

nosis, the patient’s life span is drastically shortened un-

less the valve is replaced (Fig. 1). Of the 35 percent

of patients with aortic stenosis who present with an-

gina, half will die within five years in the absence of

aortic-valve  replacement.  Of  the  15  percent  of  pa-

tients who present with syncope, half will die within

three  years,  and  of  the  50  percent  of  patients  who

present with dyspnea, half will die within two years,

unless the aortic valve is replaced. In contrast, 10-year

age-corrected  rates  of  survival  among  patients  who

have undergone aortic-valve replacement approach the

rate in the normal population.

 

11,12



 

The striking contrast between the excellent prog-

nosis  after  aortic-valve  replacement  and  the  dismal

prognosis in the absence of replacement in sympto-

matic patients makes the presence or absence of symp-

toms the crucial factor with respect to management.

In general, the clinician can be confident that, in a giv-

en patient, the symptoms are due to aortic stenosis if

the mean aortic-valve gradient exceeds 50 mm Hg or

if the aortic-valve area is no larger than 1 cm

 

2

 



. I will

use these as criteria for severe disease, although there

is no universally accepted definition that relies on valve

area or gradient.



 

AREAS  OF  UNCERTAINTY

 

Management of Severe Asymptomatic Aortic Stenosis

 

There is overwhelming evidence that patients with



severe aortic stenosis who become symptomatic re-

quire prompt aortic-valve replacement. Conversely,

asymptomatic patients, even those with severe disease,

generally have an excellent prognosis without aortic-

valve replacement. Unfortunately, approximately 1 to

2 percent of asymptomatic patients die suddenly or

have a very rapid rate of progression to the sympto-

matic state and then to sudden death.

 

9,10,13,14



 

 Thus, the

question arises whether patients with severe asymp-

tomatic aortic stenosis should undergo aortic-valve re-

placement to protect them from sudden death. Al-

though  some  experts  advocate  this  approach,  this

strategy exposes the entire group of asymptomatic pa-

tients with severe aortic stenosis to the risk of peri-

operative and valve-related complications and death.

Even in the best of circumstances, the surgical mor-

tality rate is approximately 1 percent and the risk of

a valve-related complication (including thromboem-

bolism; bleeding during therapy with anticoagulants;

deterioration of the prosthetic valve, requiring reoper-

ation; and infective endocarditis) is 1 percent per year.

 

15



 

Echocardiography and exercise testing may identify

asymptomatic patients who are likely to benefit from

surgery. Otto et al.

 

16

 



 found that patients with asymp-

tomatic aortic stenosis whose peak transaortic blood

flow velocity exceeded 4 m per second (a peak gradi-

ent of 64 mm Hg) had a risk of becoming symptomat-

ic and requiring aortic-valve replacement of 70 percent

within two years. None of the patients in this mod-

erate-sized  series  died  suddenly,  and  all  underwent

exercise testing.

Although exercise testing is unwarranted and dan-

gerous in patients with symptomatic aortic stenosis, it

has proved safe in patients with moderate-to-severe

asymptomatic aortic stenosis.

 

16,17


 

 A preliminary report

suggests that exercise testing may identify some pa-

tients with latent symptoms or exercise-induced he-

modynamic instability, facilitating timely aortic-valve

replacement. In a study of 58 asymptomatic patients,

 

18

 



21 had symptoms for the first time during the exer-

cise test. Most likely, these patients had failed to rec-

ognize the symptoms previously or had not engaged

in activities that would have precipitated symptoms.

Although patients with asymptomatic aortic stenosis

can exercise safely under a physician’s scrutiny, it seems

most  unwise  to  permit  patients  with  moderate-to-

severe aortic stenosis to engage in vigorous, unmon-

itored exercise in view of the limitations imposed by

left ventricular hypertrophy on coronary blood flow.



 

Treatment of the Patient with a Low Gradient 

and Reduced Ejection Fraction

 

In  patients  with  left  ventricular  dysfunction  who



have a substantial transvalvular gradient (a mean gra-

dient of more than 40 mm Hg), the outcome of sur-

gery is excellent despite the presence of a reduced ejec-

tion  fraction  preoperatively.

 

19

 



  In  these  patients,  the

excessive afterload generated by the obstructing valve

is a prime contributor to the left ventricular dysfunc-

tion. Once the obstruction is removed and the after-

load is reduced, left ventricular function returns to or

approaches normal.

Patients with a reduced ejection fraction and a small


 

C L I N I C A L   P R AC T I C E

 

N Engl J Med, Vol. 346, No. 9



 

·

 

February 28, 2002



 

·

 

www.nejm.org



 

·

 

679

 

transvalvular gradient (less than 30 mm Hg)



 

19,20


 

 have


a high operative risk, and only half such patients are

alive three to four years after surgery.

 

21

 



 The poor out-

come  in  these  patients  is  related  to  the  presence  of

both severely depressed myocardial contractility and

the excessive afterload.

 

19

 



Although the overall prognosis for this group of pa-

tients  is  poor,  some  patients  in  this  category,  pre-

sumably those with severe valve obstruction, benefit

from surgery.

 

21,22


 

 In other patients, the calculated valve

area may be severely reduced because cardiomyopathy

inhibits the left ventricle from completely opening a

mildly but not a severely stenotic valve. The presence

of low output may lead clinicians to the false conclu-

sion that the valve is severely stenotic (aortic pseudo-

stenosis).

 

23-25


 

 The best method for distinguishing these

two conditions is to increase cardiac output during

Doppler echocardiography or cardiac catheterization



 

Figure 1.

 

  Survival  among  Patients  with  Severe  Symptomatic  Aortic  Stenosis  Who  Underwent  Valve



Replacement and Similar Patients Who Declined to Undergo Surgery.

The  overall  and  individual  P  values  are  shown,  as  is  the  overall  chi-square  value.  Reprinted  from

Schwarz et al.

 

11



 

 with the permission of the publisher.

0

100


0

5

20



40

60

80



1

2

3



4

Year


Valve replacement

Chi-square=23.5

P<0.001

No surgery



P<0.001

P<0.05


Survival (%)

N

O. AT 



R

ISK


Valve replacement

No surgery

125

0

19



87

0

8



51

0

2



35

0

1



9

0

0



0

 

680

 

·

 

N Engl J Med, Vol. 346, No. 9



 

·

 

February 28, 2002



 

·

 

www.nejm.org



 

Th e   Ne w   E n g l a nd   Jo u r n a l   o f   Me d ic i ne

 

and to use the new data to recalculate the valve area.



In the case of pseudostenosis, increased output causes

a large increase in the calculated valve area, often to

more than 1 cm

 

2



 

. In this group of patients, valve re-

placement is unlikely to be beneficial. Conversely, pa-

tients in whom increased cardiac output produces a

substantial  increase  in  gradient  have  a  true  outflow

obstruction  and  may  benefit  from  surgery.  Patients

with  a  low  gradient  who  have  no  response  to  ino-

tropic stimulation have a poor outcome, presumably

because the myocardial damage is so far advanced.

 

26



 

Safety of Cardiac Surgery in Patients 

with Mild-to-Moderate Aortic Stenosis

 

Controversy also exists regarding the optimal ap-



proach to patients with mild-to-moderate aortic steno-

sis (as indicated by a transvalvular gradient in the range

of 10 to 30 mm Hg and a valve area of more than

1 cm


 

2

 



) who require cardiac surgery for some other

cause, usually coronary revascularization. Concomitant

aortic-valve replacement increases the risk of both per-

ioperative death and complications related to the pros-

thetic valve. However, if the native valve is left in place,

aortic stenosis may progress so rapidly that another

cardiac  surgery  is  required  despite  the  fact  that  the

bypass grafts are functioning normally.

 

27

 



 Unfortunate-

ly, there is wide individual variability in the rate of dis-

ease progression,

 

27-29



 

 virtually precluding prognosti-

cation of the course of a given patient. Concomitant

aortic-valve replacement is considered unwise if it is

likely to increase the gradient even further.

 

Safety of Noncardiac Surgery in Patients 

with Severe Asymptomatic Aortic Stenosis

 

On the basis of a small number of adverse events,



one study indicated that noncardiac surgery posed an

increased risk among patients with aortic stenosis.

 

30

 



However, O’Keefe et al. examined the course of 48

patients  with  severe  aortic  stenosis  who  underwent

noncardiac  surgery

 

31



 

  and  found  that  there  were  no

complications in the 25 patients who had local anes-

thesia and only one complication in the 23 patients

who received general anesthesia. Thus, although intra-

operative hemodynamics must be closely monitored

during noncardiac surgery in patients with asympto-

matic  aortic  stenosis,  there  is  no  apparent  need  for

concomitant aortic-valve intervention.

 

Ability to Slow or Halt Progression of the Valve Lesion

 

As noted above, the lesion of aortic stenosis shares



many features with coronary disease. Although recent

data suggest that hydroxymethylglutaryl coenzyme A

reductase inhibitors (referred to as “statins”) can retard

the progression of aortic stenosis,

 

32

 



 in my opinion it

is a bit too early to begin prescribing statins for this

purpose.

 

GUIDELINES

 

Guidelines for the use of valve replacement in pa-



tients with aortic stenosis are provided in Table 2. In

1998 the American Heart Association and American

College of Cardiology issued guidelines for the treat-

ment  of  valvular  heart  disease  (available  at  http://

www.americanheart.org).

 

8



 

  These  guidelines  recom-

mend the use of standard antibiotic prophylaxis against

infective  endocarditis.  Doppler  echocardiography  is

recommended for the initial diagnosis and assessment

of the severity of aortic stenosis and the function and

hemodynamics of the left ventricle, as well as for the

reevaluation  of  patients  whose  symptoms  and  signs

are  changing  and  of  patients  known  to  have  severe

asymptomatic aortic stenosis.



 

CONCLUSIONS  AND  RECOMMENDATIONS

 

Doppler echocardiography is indicated for the ini-



tial evaluation in all patients suspected of having aortic

stenosis, as well as in patients with established disease

if symptoms develop or physical signs change. The de-

velopment of angina, syncope, or dyspnea in a patient

with severe aortic stenosis constitutes a grave medical

condition, requiring prompt aortic-valve replacement.

For patients with severe asymptomatic disease, such

as the patient described in the clinical vignette, the

presence of an aortic-jet velocity of at least 4 m per

second  on  Doppler  echocardiography  indicates  the

need  for  close  scrutiny.  I  routinely  recommend  ex-

ercise testing in this group (but never in symptomat-

ic patients), since it may help identify which of these

patients are at high enough risk to warrant undergo-

ing surgery (Fig. 2).

The postoperative prognosis of patients with a re-

duced ejection fraction is good if the mean transval-

vular pressure gradient exceeds 40 mm Hg. Thus, a

low ejection fraction alone should never be an abso-

 

*Aortic-valve  replacement  is  not  indicated  to  prevent  sudden  death  in



asymptomatic patients who have none of the findings listed.

 

T

 

ABLE

 

 2.

 

 R



 

ECOMMENDATIONS

 

 

 



FOR

 

 



 

THE


 

 U

 



SE

 

 



 

OF

 



 A

 

ORTIC



 

-V

 



ALVE

 

 



R

 

EPLACEMENT



 

 

 



IN

 

 P



 

ATIENTS


 

 

 



WITH

 

 A



 

ORTIC


 

 S

 



TENOSIS

 

.



 

Aortic-valve replacement indicated

 

Patients with severe aortic stenosis and any of its classic symptoms (angina, 



syncope, or dyspnea)

Patients with severe aortic stenosis who are undergoing coronary-artery by-

pass surgery

Patients with severe aortic stenosis who are undergoing surgery on the aor-

ta or other heart valves

 

Aortic-valve replacement possibly indicated

 

Patients with only moderate aortic stenosis who require coronary-artery by-



pass surgery or surgery on the aorta or other heart valves

Asymptomatic patients with severe aortic stenosis and at least one of the 

following: an ejection fraction of no more than 0.50, hemodynamic in-

stability during exercise (e.g., hypotension), or ventricular tachycardia*



 

C L I N I C A L   P R AC T I C E

 

N Engl J Med, Vol. 346, No. 9



 

·

 

February 28, 2002



 

·

 

www.nejm.org



 

·

 

681

 

lute contraindication to surgery. However, the prog-



nosis of patients with a low gradient and a low ejec-

tion fraction is worse. For such patients I recommend

hemodynamic manipulation in the catheterization or

echocardiographic laboratory to help determine which

patients are more likely to benefit from surgery.

Preliminary  evidence  indicates  that  patients  who

have moderate aortic stenosis (as indicated by a gra-

dient of more than 20 mm Hg and a valve area of less

than 1.2 cm

 

2



 

) but who require heart surgery for oth-

er diseases should probably undergo concomitant aor-

tic-valve replacement. Further study of this approach

is required.

 

REFERENCES

 

1.

 

Otto CM, Kuusisto J, Reichenbach DD, Gown AM, O’Brien KD. Char-



acterization of the early lesion of “degenerative” valvular aortic stenosis: 

histological and immunohistochemical studies. Circulation 1994;90:844-

53.

 

2.

 

Otto CM, Lind BK, Kitzman DW, Gersh BJ, Siscovick DS. Association 



of aortic-valve stenosis with cardiovascular mortality and morbidity in the 

elderly. N Engl J Med 1999;341:142-7.



 

3.

 

Marcus ML, Doty DB, Hiratzka LF, et al. Decreased coronary reserve: 



a mechanism for angina pectoris in patients with aortic stenosis and normal 

coronary arteries. N Engl J Med 1982;307:1362-7.



 

4.

 

Hess OM, Ritter M, Schneider J, Grimm J, Turina M, Krayenbuehl HP. 



Diastolic stiffness and myocardial structure in aortic valve disease before 

and after valve replacement. Circulation 1984;69:855-65.



 

5.

 

Huber D, Grimm J, Koch R , Krayenbuehl HP. Determinants of ejec-



tion performance in aortic stenosis. Circulation 1981;64:126-34.

 

6.

 

McCrindle BW. Independent predictors of immediate results of percu-



 

Figure 2.

 

 Algorithm for the Management of Aortic Stenosis.



Aortic stenosis without 

symptoms present on 

physical examination

Severe 


aortic stenosis 

and symptoms 

present on 

physical 

examination

Perform Doppler 

echocardiography

If echocardiography shows 

mild-to-moderate aortic 

stenosis, monitor patient 

for the development 

of symptoms

If echocardiography 

shows severe 

aortic stenosis, 

perform exercise 

testing

If results 



are 

normal, 


monitor 

patient 


closely

If symptoms 

develop, 

repeat 


echocardi- 

ography


If aortic 

stenosis 

becomes 

severe, 


perform 

coronary 

arteriography 

and aortic- 

valve 

replacement



If patient 

remains 


asymptomatic 

but findings 

on examination 

change, repeat 

echocardi- 

ography


If aortic 

stenosis 

remains mild 

to moderate

continue 

follow-up

If results 

are abnormal, 

perform coronary 

arteriography 

and aortic-valve 

replacement

Mild-to-moderate 

aortic stenosis 

and symptoms 

present on physical 

examination

Search for other 

causes of symptoms

Perform 


coronary 

arteriography

and aortic-valve 

replacement



 

682

 

·

 

N Engl J Med, Vol. 346, No. 9



 

·

 

February 28, 2002



 

·

 

www.nejm.org



 

Th e   Ne w   E n g l a nd   Jo u r n a l   o f   Me d ic i ne

 

taneous balloon aortic valvotomy in children. Am J Cardiol 1996;77:286-



93.

 

7.

 

Otto CM, Mickel MC, Kennedy JW, et al. Three-year outcome after 



balloon aortic valvuloplasty: insights into prognosis of valvular aortic ste-

nosis. Circulation 1994;89:642-50.



 

8.

 

ACC/AHA Guidelines for the management of patients with valvular 



heart disease: a report of the American College of Cardiology/American 

Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Man-

agement of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 1998;

32:1486-588.



 

9.

 

Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation 1968;38:Suppl V:



V-61–V-67.

 

10.

 

Pellikka PA, Nishimura RA, Bailey KR , Tajik AJ. The natural history 



of adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis. 

J Am Coll Cardiol 1990;15:1012-7.



 

11.

 

Schwarz E, Baumann P, Manthey J, et al. The effect of aortic valve re-



placement on survival. Circulation 1982;66:1105-10.

 

12.

 

Lindblom D, Lindblom U, Qvist J, Lundstrom H. Long-term relative 



survival rates after heart valve replacement. J Am Coll Cardiol 1990;15:

566-73. 


13. Kelly TA, Rothbart RM, Cooper CM, Kaiser DL, Smucker ML, Gib-

son RS. Comparison of outcome of asymptomatic to symptomatic patients 

older than 20 years of age with valvular aortic stenosis. Am J Cardiol 1988;

61:123-30.



14. Pellikka PA, Nishimura RA, Bailey KR , et al. Natural history of 610 

adults with asymptomatic hemodynamically significant aortic stenosis over 

prolonged follow-up. J Am Coll Cardiol 2001;37:Suppl A:489A. abstract.

15. Thai HM, Gore JM. Prosthetic heart valves. In: Alpert JS, Dalen JE, 

Rahimtoola SH, eds. Valvular heart disease. 3rd ed. Philadelphia: Lippin-

cott Williams & Wilkins, 2000:393-407.

16. Otto CM, Burwash IG, Legget ME, et al. Prospective study of asymp-

tomatic valvular aortic stenosis: clinical, echocardiographic, and exercise 

predictors of outcome. Circulation 1997;95:2262-70.

17. Linderholm H, Osterman G, Teien D. Detection of coronary artery 

disease by means of exercise ECG in patients with aortic stenosis. Acta Med 

Scand 1985;218:181-8.

18. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR , et al. Multifactorial index of 

cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:

845-50.

19. Carabello BA, Green LH, Grossman W, Cohn LH, Koster JK, Collins 

JJ Jr. Hemodynamic determinants of prognosis of aortic valve replacement 

in critical aortic stenosis and advanced congestive heart failure. Circulation 

1980;62:42-8.



20. Lund O. Preoperative risk evaluation and stratification of long-term 

survival after valve replacement for aortic stenosis: reasons for earlier oper-

ative intervention. Circulation 1990;82:124-39.

21. Connolly HM, Oh JK, Schaff HV, et al. Severe aortic stenosis with 

low transvalvular gradient and severe left ventricular dysfunction: result of 

aortic valve replacement in 52 patients. Circulation 2000;101:1940-6.

22. Brogan WC III, Grayburn PA, Lange RA, Hillis LD. Prognosis after 

valve replacement in patients with severe aortic stenosis and a low transval-

vular pressure gradient. J Am Coll Cardiol 1993;21:1657-60.

23. Cannon JD Jr, Zile MR , Crawford FA Jr, Carabello BA. Aortic valve 

resistance as an adjunct to the Gorlin formula in assessing the severity of 

aortic stenosis in symptomatic patients. J Am Coll Cardiol 1992;20:1517-

23.


24. deFilippi CR , Willett DL, Brickner ME, et al. Usefulness of dobuta-

mine echocardiography in distinguishing severe from nonsevere valvular 

aortic stenosis in patients with depressed left ventricular function and low 

transvalvular gradients. Am J Cardiol 1995;75:191-4.



25. Burwash IG, Pearlman AS, Kraft CD, Miyake-Hull C, Healy NL, Otto 

CM. Flow dependence of measures of aortic stenosis severity during exer-

cise. J Am Coll Cardiol 1994;24:1342-50.

26. Monin JL, Monchi M, Gest V, Duval-Moulin AM, Dubois-Rande JL, 

Gueret P. Aortic stenosis with severe left ventricular dysfunction and low 

transvalvular pressure gradients: risk stratification by low-dose dobutamine 

echocardiography. J Am Coll Cardiol 2001;37:2101-7.



27. Faggiano P, Aurigemma GP, Rusconi C, Gaasch WH. Progression of 

valvular aortic stenosis in adults: literature review and clinical implications. 

Am Heart J 1996;132:408-17.

28. Otto CM, Pearlman AS, Gardner CL. Hemodynamic progression of 

aortic stenosis in adults assessed by Doppler echocardiography. J Am Coll 

Cardiol 1989;13:545-50.

29. Nestico PF, DePace NL, Kimbiris D, et al. Progression of isolated aor-

tic stenosis: analysis of 29 patients having more than 1 cardiac catheteriza-

tion. Am J Cardiol 1983;52:1054-8.

30. Das P, Rimington H, McGrane K, Chambers J. The value of treadmill 

exercise testing in apparently asymptomatic aortic stenosis. J Am Coll Car-

diol 2001;37:Suppl A:489A. abstract.

31. O’Keefe JH Jr, Shub C, Rettke SR. Risk of noncardiac surgical proce-

dures in patients with aortic stenosis. Mayo Clin Proc 1989;64:400-5.



32. Novaro GM, Tiong IY, Pearce GL, Lauer MS, Sprecher DL, Griffin 

BP. Effect of hydroxymethylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors on 

the progression of calcific aortic stenosis. Circulation 2001;104:2205-9.

Copyright © 2002 Massachusetts Medical Society.

IMAGES IN CLINICAL MEDICINE

The  Journal  welcomes  consideration  of  new  submissions  for  Images  in

Clinical Medicine. Instructions for authors and procedures for submissions

can  be  found  on  the  Journal’s  Web  site  at  http://www.nejm.org.  At  the

discretion  of  the  editor,  images  that  are  accepted  for  publication  may  ap-

pear in the print version of the Journal, the electronic version, or both.



Yüklə 84,85 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin