Clinical review following a death in custody investigated by the prisons and probation ombudsman



Yüklə 210,17 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə2/3
tarix15.03.2017
ölçüsü210,17 Kb.
#11542
1   2   3

Escalation - if an extension had not been agreed and the report is not received 

by the 50/60 working day deadline – the investigator will contact the reviewer to 

ascertain an expected date of delivery.  The Assistant Ombudsman will inform 

the Commissioning Officer that the review is now overdue. 

 

Escalation - if the report is not received by the extended date (in either case) – 

the Assistant Ombudsman will contact the reviewer reminding them of the agreed 

timescales and extensions.  The Assistant Ombudsman will also write to the 

Commissioning Officer informing them of the late review. 

 

In each case, when a review is received outside of the agreed timescales, the 



Deputy Ombudsman will inform the National Commissioning Board. 

 


 

Clinical review template – Foreseeable Death 



6.  STAGES FOLLOWING THE PPO INVESTIGATION AND CLINICAL 

REVIEW 

 

There are a number of stages following the investigation and clinical review that 



the reviewer should be aware of, as follows: 

 



The PPO investigator writes a draft report including the clinical issues and 

relevant recommendations. 

The draft report is issued to the family (who have up to 8 weeks to feed 



back) and the service (who have 4 weeks to feed back).  Copies will be 

sent to the NHS Area team and clinical reviewer for factual accuracy 

checking. 

The service and healthcare provider are asked to provide an action plan 



in response to any recommendations.  



More questions may be asked, and occasionally it may be necessary 



for further investigation to take place, which may include clinical 

matters. 

The report is finalised, including the response to any recommendations, 



and is used by the Coroner to prepare for the inquest. 

Inquest - both the PPO investigator and clinical reviewer may be called to 



give evidence at the inquest. 

After the inquest, the annexes (including the clinical review report) are 



removed from the PPO report – the report is anonymised and published 

on the PPO website. 

 

NOTE:  At the consultation stage (b) advanced disclosure is provided if an 

individual member of staff is criticised.

  

If the final report (e) goes on to make 



serious criticisms of a member of staff, it will recommend that the appropriate 

disciplinary procedures are implemented, and may in extreme cases, recommend 

referral to the appropriate regulatory body.  The Area Team (or equivalent) 

should undertake such a referral. 

 

Inquests 

 

Both the PPO investigator and the clinical reviewer may be called to give 

evidence at inquest.  Although the inquest should not be an adversarial process, 

the interested parties (which include the bereaved family and specific members of 

staff from the service concerned) may have different perspectives of the 

individual’s care and management than that identified by the PPO investigation 

and/or clinical review.  Each interested party may have their own legal 

representation and each may require the PPO investigator and the clinical 

reviewer to give evidence. 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 


 

Clinical review template – Foreseeable Death 



ANNEX A – Foreseeable deaths template 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



Clinical Review 

 

for 

 

 

[Name] 

[Date of death] 

[Establishment] 

 

 

 



 

Carried out by [name of reviewer] 

Date of final clinical review report: [date] 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 


 

Clinical review template – Foreseeable Death 

 

 

1.  Terms of Reference 



 

The aim of the review is to consider the clinical care the deceased received in 

relation to his/her cause of death while in prison custody.  

 

The approach of how and why should be adopted, not who was to blame.  



The following key questions should be covered in relation to the death: 

 

-  How and when did the prisoner die? 



-  Is there any root cause(s) of the death? 

-  Was the clinical care equal to that which could have been expected 

in the community? 

-  Are there any learning opportunities? 

-  Were local and national policies and procedures (both prison and 

NHS) followed? 

-  Is there an opportunity to prevent future deaths in similar 

circumstances? 

-  Are there any examples of good practice? 

 

The review should: 



 

-  Examine the provision of clinical care and treatment, including both 

risk assessment and risk management. 

-  Examine any secondary care provided (to the extent necessary for 

the review) 

-  Provide a chronology of the health and social care events leading 

up to the incident. 

-  Identify any care or service delivery failings along with the factors 

that contributed to these problems. 

-  Examine policy and practice. 

-  Identify any root causes(s) that inform the identification of learning 

opportunities. 

-  Make timely, clear and sustainable recommendations for the prison 

health care provider and service. 

-  Provide explanations and insight for the relatives of the deceased. 

 

2.  Methodology 



 

This is a Level 1 review - healthcare and other relevant records have been 

reviewed and the report written based on documentary evidence and 

discussion with the PPO investigator. 

 

The following Prison Service Orders and Information (PSO or PSI) should be 

considered when appropriate: 

 

PSI 03/2013 – Emergency response 

PSI 64/2011 – Safer custody 

PSO 3050 – Continuity of healthcare 


 

Clinical review template – Foreseeable Death 



 

 

 

Appendix A – chronology of events leading up to and post diagnosis.  Include 



dates, times and names of staff. 

 

3.  Clinical Reviewer 



 

Details of the clinical reviewer, qualifications, area(s) of specialism etc. 

 

4.  Conflict of interest statement 

 

The clinical reviewer is required to confirm there are no actual or potential 



conflicts of interest.  This has be to declared this in this paragraph of the 

report. 

 

Examples of conflicts of interest include: 



 

  Having a financial interest (e.g. holding shares, options or 



partnership agreements) in the healthcare provider of this clinical 

review 

  Having a financial or any other personal interest in the healthcare 



provider of this clinical review 

  If you are employed by, or providing services to, the healthcare 



provider/establishment of this clinical review 

  Receiving any kind of monetary or non-monetary payment or 



incentive (including hospitality or commercial sponsorship) from 

the healthcare provider of this clinical review 

  Canvassing, or negotiating with, any person with a view to entering 



into any of the arrangements outlined above; 

  Having a close family member (which includes unmarried partners) 



who fall into any of the categories outlined above; and 

  Having any other close relationship (current or historical) with the 



healthcare provider/establishment 

 

The above is a non-exhaustive list of examples, and it is the clinical reviewers 



responsibility to ensure that any and all potential conflicts – whether or not of 

the type listed above – are disclosed in writing to the commissioners of the 

review. 

 

 



5.  The diagnosis of [prisoners name] terminal illness and informing him         

of his condition 

 

This section should contain anything relevant up to and including the 

diagnosis. 

 

Please include whether referrals were made appropriately and in line with 

NHS/NICE guidelines (eg: two week referral for suspected cancer) 

 

 

Clinical review template – Foreseeable Death 



The clinical reviewer should conclude whether referrals and diagnosis was 

timely, and the prisoner was appropriately informed. 

(Examples of issues to include in this section): 

  Was a referral to specialist secondary health service made at onset of 



symptoms? 

  If cancer suspected, was the referral made within the two week rule? 



  Was the appropriate information recorded in the medical record? 

  Was the prisoner given full information on the reason for the referral? 



  Following a diagnosis of terminal illness, was the patient informed in a timely 



manner? 

  Were they offered sufficient support? 



  Were they kept informed about ongoing appointments, treatments and 



prognosis? 

 

6.  [Prisoner’s name] clinical care 

 

This section should contain all relevant clinical input relating to medical 

treatment and nursing care after diagnosis.  This should include palliative and 

end of life care eg: pain and symptom control, holistic assessment, advance 

care planning (including the appropriateness of DNACPR), with reference to 

appropriate NHS/NICE guidelines. 

 

The clinical reviewer should conclude whether medical treatment was 

appropriate and comment on any delays in receiving treatment. 

 

(Examples of issues to include in this section): 

  Was the deceased able to attend hospital appointments etc without difficulty?  



  On return to prison following appointments and treatments, were appropriate 



clinical and nursing checks carried out? 

  Was there good communication between outside providers and prison 



healthcare? 

  Was appropriate pain relief given at the appropriate times? 



  Were decisions about whether medication is held in possession or not 



recorded in the file? 

  Were any security related decisions, e.g. the use of a syringe driver noted in 



the file? 

  Were appropriate comfort aids supplied e.g. mattresses, chairs, modified cell? 



  Were palliative care agencies contacted? 

  Were treatment care plans in place and agreed with the prisoner? 



 

 

7.  [Prisoner’s name] location 

 

From a clinical perspective only, whether the location of the prisoner was 

appropriate and did not impede clinical care. 

 

(Examples of issues to include in this section): 

  Was the prisoner able to stay in their cell until their condition dictated 



otherwise? 

  Was the prison disability officer informed and an assessment of need carried 



out if appropriate? 

 

Clinical review template – Foreseeable Death 

  Was the prison equipped to care for prisoners with terminal illnesses or was 



transfer to such a prison considered/facilitated? 

  Was consideration given to transfer the prisoner to a hospice or to hospital 



inpatients, taking into account security issues and accessibility to the family? 

 

 

8.  Restraints, security and escorts – healthcare input into risk 

assessments 

 

The Graham Judgement, High Court 2007 – made it clear that there should 

be appropriate healthcare input into risk assessments for the use of restraints.  

Healthcare should not merely state ‘no objection to the use of restraints’ they 

should give a clear account of the prisoner’s condition and how this impacts 

on their risk of escape. 

 

Clinical reviewers should comment on this aspect of the risk assessments 

only. 

 

9.  Compassionate release – healthcare input into application process 

 

Prisoners can be released from custody before their sentence has expired on 

compassionate grounds for medical reasons.  This is usually when they are 

suffering from a terminal illness and have a life expectancy of less than three 

months. 

 

Clinical reviewers should comment on the healthcare input into 

compassionate release applications, particularly in relation to life expectancy. 

 

10. Conclusion 

 

Clinical reviewers overall conclusion about the clinical care the prisoner 

received including whether it was equivalent  to that they could have expected 

in the community 

 

11. Recommendations 

 

Clear recommendations to relevant parties (head of healthcare or 

commissioners).  Recommendations should be specific, short and to the point 

and relate to the clinical care in respect of the terminal condition. 

 

 



Other findings to bring to the attention of the NHS Area Team 

(healthcare commissioners) 

 

Anything uncovered by the clinical reviewer in relation to the healthcare 

provider at the establishment – that may not necessarily relate to the care of 

the prisoner concerned, or to the treatment of their terminal illness. 

 

Other recommendations 

That relate to the above paragraph

 

Annex A – Chronology of relevant events 

 

Date 

Time 

Event 

Location 

Name 

Source (eg IMR) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Clinical review template – Non-foreseeable Death 

 

ANNEX B – other deaths (non-foreseeable) template 

 

 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



Clinical Review 

 

for 

 

 

[Name] 

[Date of death] 

[Establishment] 

 

 

 



 

Carried out by [name of reviewer] 

Date of final clinical review report: [date] 

 

 



 

 

 



 

 


 

Clinical review template – Non-foreseeable Death 



1.  Terms of Reference 

 

The aim of the review is to consider the clinical care the deceased received in 



relation to his/her cause of death while in prison custody.  

 

The approach of how and why should be adopted, not who was to blame.  



The following key questions should be covered in relation to the death: 

 

-  How and when did the prisoner die? 



-  Is there any root cause(s) of the death? 

-  Was the clinical care equal to that which could have been expected 

in the community? 

-  Are there any learning opportunities? 

-  Were local and national policies and procedures (both prison and 

NHS) followed? 

-  Is there an opportunity to prevent future deaths in similar 

circumstances? 

-  Are there any examples of good practice? 

 

The review should: 



 

-  Examine the provision of clinical care and treatment, including both 

risk assessment and risk management. 

-  Examine any secondary care provided (to the extent necessary for 

the review) 

-  Provide a chronology of the health and social care events leading 

up to the incident. 

-  Identify any care or service delivery failings along with the factors 

that contributed to these problems. 

-  Examine policy and practice. 

-  Identify any root causes(s) that inform the identification of learning 

opportunities. 

-  Make timely, clear and sustainable recommendations for the prison 

health care provider and service. 

-  Provide explanations and insight for the relatives of the deceased. 

 

2.  Methodology 



 

This is a [Level 2 or 3 review – delete as appropriate]  

 

Level 2 – Single clinical reviewer - Review of records, interviews with 

healthcare staff at the establishment carried out jointly with the PPO 



investigator and report  

Level 3 – Panel review with lead reviewer – Review of records, interviews 

with healthcare staff and others as appropriate carried out jointly with the PPO 



investigator

 

The following Prison Service Orders and Information (PSO or PSI) should be 



considered when appropriate: 

 

 

Clinical review template – Non-foreseeable Death 



PSI 03/2013 – Emergency response 

PSI 64/2011 – Safer custody 

PSO 3050 – Continuity of healthcare 

PSO 45/2010 – IDTS 

PSO 1700 – Segregation 

PSO 1600 – Use of Force 

PSI 74/2011 – Early days in custody 

 

Appendix A – chronology of clinical events leading up to death.  Include 

dates, times and full names of staff. 

 

3.  Clinical Reviewer 



 

Details of the clinical reviewer, qualifications, area(s) of specialism etc. 

 

4.  Conflict of interest statement 

 

The clinical reviewer is required to confirm there are no actual or potential 



conflicts of interest.  This has be to declared this in this paragraph of the 

report. 

 

Examples of conflicts of interest include: 



 

  Having a financial interest (e.g. holding shares, options or 



partnership agreements) in the healthcare provider of this clinical 

review 

  Having a financial or any other personal interest in the healthcare 



provider of this clinical review 

  If you are employed by, or providing services to, the healthcare 



provider/establishment of this clinical review 

  Receiving any kind of monetary or non-monetary payment or 



incentive (including hospitality or commercial sponsorship) from 

the healthcare provider of this clinical review 

  Canvassing, or negotiating with, any person with a view to entering 



into any of the arrangements outlined above; 

  Having a close family member (which includes unmarried partners) 



who fall into any of the categories outlined above; and 

  Having any other close relationship (current or historical) with the 



healthcare provider/establishment 

 

The above is a non-exhaustive list of examples, and it is the clinical reviewers 



responsibility to ensure that any and all potential conflicts – whether or not of 

the type listed above – are disclosed in writing to the commissioners of the 

review. 

 


Yüklə 210,17 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin