Clinical review following a death in custody investigated by the prisons and probation ombudsman

 

5.  Outline medical history 

 

A brief bullet pointed section covering main aspects of medical history, 

including any mental health issues. 

 

Clinical review template – Non-foreseeable Death 

 

6.  Key findings and issues of concern 

 

This section should contain sub-headings highlighting the issues.  It 

should cover all relevant treatment relating to the cause of death, including 

any substance misuse (IDTS); mental health treatment (including appropriate 

medication); physical health treatment (including appropriate medication); 

healthcare input into the ACCT process;  emergency response (including the 

appropriateness of any resuscitation attempt). 

 

Please refer to appropriate NHS/NICE guidelines and relevant prison/IRC 

policies. 

 

If restraints were used: 

 

The Graham Judgement, High Court 2007 – made it clear that there should 

be appropriate healthcare input into risk assessments for the use of restraints.  

Healthcare staff should not merely state ‘no objection to the use of restraints’ 

they should give a clear account of the prisoner’s condition and how this 

impacts on their risk of escape. 

 

Clinical reviewers should comment on this aspect of the risk assessments 

only. 

 

7.  Conclusion 

 

Clinical reviewers overall conclusion about the clinical care the deceased 

received including whether it was equivalent to that they could have expected 

in the community 

 

8.  Recommendations 

 

Clear recommendations to the relevant stakeholders (Governor, head of 

healthcare or commissioners).  Recommendations should be specific, short 

and to the point and must relate to the clinical care in respect of the cause of 

death (in the case of a self-inflicted death, this would include any mental 

health treatment/care). 

 

 

 

Other findings to bring to the attention of the NHS Area Team 

(healthcare commissioners) 

 

Anything uncovered by the clinical reviewer in relation to the healthcare 

provider at the establishment – that may not necessarily relate to the care and 

treatment of the prisoner concerned. 

 

Other recommendations 

 

That relate to the above paragraph

 

Annex A – Chronology of relevant events 

 

Date 

Time 

Event 

Location 

Name 

Source (eg IMR) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ANNEX C 

 

Making recommendations 

 

When undertaking a clinical review into a death in custody, you may wish to 

make recommendations.  The PPO encourages the use of the SMARTER 

acronym when making recommendations, to help ensure recommended changes 

are implemented: 

 

Specific 

Measurable 

Accountable 

Reasonable 

Time bound 

Effective 

Reviewed 

 

Guidance is now offered to help ensure the recommendations made in your 

clinical review achieve the change desired. 

 

SMARTER Recommendations 

 

Specific:   

 

Recommendations should focus on one specific area of practice.  Objectives 

should be clear, straightforward and emphasise what needs to happen, like a 

simple instruction.  Use action words such as introduce, apologise, co-ordinate, 

organise, instruct, implement etc. Terms such as ‘in addition’ or ‘also’ should be 

avoided when drafting recommendations.  When such terms are used, consider 

whether two separate recommendations may be more effective than one, e.g. 

 

The head of healthcare at High Down should remind staff of the importance of 

fully completing the ‘first reception health screen’ form.  She should also ensure 

that patients who need to see a doctor are referred appropriately by the reception 

nurse. 

 

Instead, use: 

 

The Head of Healthcare at High Down should ensure all ‘first reception health 

screen’ forms are completed in full.   

 

The Head of Healthcare at High Down should ensure that patients who need to 

see a doctor are referred appropriately by the reception nurse. 

 

Measurable: 

 

The intended outcome of each recommendation should be measurable.  Imagine 

you visit the prison again next year - will you be able to tell whether the 

recommendation has been implemented?  Never use the term ‘consider’, and 

 

Clinical review template – Non-foreseeable Death 

ensure terms like ‘remind’ and ‘review’ are strengthened by recommending more 

formal actions: 

 

The Head of Healthcare should consider whether there are adequate measures 

in place to monitor the distribution of medication to prisoners subject to ACCT 

procedures. 

 

It would be easier to measure if the suggested review was formalised, e.g. 

 

The Head of Healthcare should conduct a formal review of medicine 

distribution to prisoners subject to ACCT procedures. 

 

Accountable 

 

All recommendations must be directed to member of staff in a named post.  The 

individual to whom the recommendation is directed to should be at the top of their 

respective hierarchy, i.e. the Head of Healthcare, or the appropriate lead at the 

NHS Area Team.    

 

The use of informal language when completing a patient’s medical records 

should be avoided 

 

Should read: 

 

The Head of Healthcare should ensure that the use of informal language when 

completing a patient’s medical records should be avoided 

 

Reasonable 

 

Recommendations should be reasonable and proportionate to the issue identified 

in investigation.   

 

NOMS should consider issuing pouches containing gloves and a protective face 

mask to all medical and discipline staff who work with prisoners 

 

This is perhaps unreasonable, given cost implications, and disproportionate, 

given that the prerequisite training for the use of such masks is not available to all 

staff anyhow.  Instead use: 

 

The Governor and Head of Healthcare of XXXXX should ensure that a cross 

section of discipline officers have up to date first aid qualifications and are able to 

access and use first aid equipment such as face masks 

 

Time bound 

 

There will be occasions where a recommendation needs to be addressed as a 

matter of urgency.  This can be appropriately refelected in the drafting of the 

recommendation itself e.g. 

 

 

Clinical review template – Non-foreseeable Death 

The Head of Healthcare of XXXX should ensure, as a matter of urgency, that 

staff are, where necessary, trained in the management of diabetes. 

 

Where possible, and where appropriate, a date by which action needs to be 

completed should be included. 

 

Effective 

 

When drafting a recommendation, always ask whether implementation will 

actually make a difference.  Ensuring recommendations are measurable and will 

go some way to making sure they are effective.  Historically, the most frequent 

area where recommendations are made is record keeping.  The effectiveness of 

these recommendations may have much to do with the terminology used: 

 

The head of healthcare should ensure that record keeping is improved 

 

This recommendation is improved by referencing best practice and by suggesting 

specific action: 

 

The Head of Healthcare of XXXX should ensure that an audit of record keeping; 

checking healthcare staff’s compliance with Nursing and Midwifery Council 

professional standards takes place and the outcomes are acted upon 

 

Reviewed (PPO/NHS Area Team responsibility) 

 

Action plans received from establishments should be regularly reviewed to 

ensure that work is being taken forward appropriately.  Recommendations not 

accepted, or accepted in part, should also be reviewed.  Whilst some 

recommendations may be rejected due to semantics, others may be rejected due 

to operational reasons and in both cases it would be wise to take note. 

 

Good Practice 

 

As well as making formal recommendations, the clinical reviewer may also 

identify good practice that should be formally acknowledged in the report. 

 

Good practice is any practice implemented at a local level that could be 

usefully shared to promote learning across the prison, probation or 

immigration estate. 

 

eg:  At HMP Liverpool, all prisoners aged 55 and over are seen at an Older 

Prisoners Clinic.  This is good practice and should be shared with other 

establishments.