OHSS, intravasküler boşluktan üçüncü boşluğa sıvı kaçağına neden olan kapiller permeabilite artışıdır.
OHSS, intravasküler boşluktan üçüncü boşluğa sıvı kaçağına neden olan kapiller permeabilite artışıdır.
Bu olaya karışan faktörler:
Büyümüş overlerden ve peritoneal yüzeylerden proteinden zengin sıvının eksudasyonuna veya artan sekresyonuna
Prorenin ve reninin, folliküler sıvıda artmasına
Anjiotensin aracılığı ile kapiller permeabilitede değişikliklere neden olur.
The practice Committee of ASRM Fertil Steril 2008
Vasküler Permabilite Faktör(VPF) olarak bilinen VEGF , OHSS’de bilinen en olası faktör olup; Folliküler büyümede, Corpus Luteum fonksiyonlarında ve ovarian angiogeneziste rol oynayan, vasküler endotelin potent stimülatörü olan, angiogenik bir sitokindir. VEGF sevyesi, OHSS’nin ciddiyeti ile ilişkilidir. hCG , Granüloza hücrelerinden VEGF salınımını artırır ve serumda konsantrasyonu artar.
Vasküler Permabilite Faktör(VPF) olarak bilinen VEGF , OHSS’de bilinen en olası faktör olup; Folliküler büyümede, Corpus Luteum fonksiyonlarında ve ovarian angiogeneziste rol oynayan, vasküler endotelin potent stimülatörü olan, angiogenik bir sitokindir. VEGF sevyesi, OHSS’nin ciddiyeti ile ilişkilidir. hCG , Granüloza hücrelerinden VEGF salınımını artırır ve serumda konsantrasyonu artar.
Angiotensin II,EGF,IGF-1,TGF,BFGF,PDGF,IL-1B,IL-6 gibi diğer faktörlerde direkt veya indirekt yolla VEGF üzerinden etki edebilir.
The practice Committee of ASRM Fertil Steril 2008
1)Hafif.
1)Hafif.
2)Orta.
3)Şiddetli.
4)Kritik.
Mild OHSS,…..
Mild OHSS,…..
Moderate OHSS…..
Severe OHSS……
Critical OHSS……
Kontrollü ovaryan hiperstimülasyon
Kontrollü ovaryan hiperstimülasyon
Ovulasyon indüksiyonu (SOHSS) Şiddetli OHSS Kritik OHSS
Over >12cm. Değişen derecelerde Değişen derecelerde büyümüş over büyümüş over
Risk faktörlerini belirleyip uygun stimulasyon metotlarını belirlemek
Düşük doz HCG uygulaması ve Coasting
Ovulasyonun GnRh-agonist ile tetiklenmesi
Erken follikul aspirasyonu (EFA)
Embryo dondurma
Luteal faz desteği için HCG yerine P verilmesi
Laparaskopik ovarian drilling
Metformin
IV Albumin ve Hydroxyethyl starch
IVM
Doksisiklin
Cabergoline
Ancak unutulmaması gereken şey;
“ Cinsel ilişki kesinlikle yasaklanmalıdır”.
Cochrane database sistemi içinde ki çalışmalardan gerçekleştirilen meta-analizde, antagonist protokolü ile Ciddi ovarian hiperstimülasyonda anlamlı bir azalma meydana geldi.
Al-Inany H.,Aboulghar M. Hum Reprod 2001(16)
‘Friendly IVF’ sikluslarının tekrarlanmasıyla kabul edilebilir kümülatif gebelik oranları elde edilir ,aynı zamanda COH’un olumsuz etkilerinden de kaçınılmış olunur.
de Jong D, Macklon NS, Fauser BC. Fertil Steril 2000(73)
COH sikluslarındaki HCG geciktirilmesi hayatı tehdit eden komplikasyonları önlemiştir.
COH sikluslarındaki HCG geciktirilmesi hayatı tehdit eden komplikasyonları önlemiştir.
Coasting’in OHSS’yi önlemede etkili bir yöntem olduğunu gösteren yeterli bulgu yok.”
Düşük doz rHCG
Düşük doz rHCG
OHSS riski olan hastalarda, Agonistlerin flare-up etkisinden faydalanarak , İntranasal buserelin 8 saatte bir 3 kez 200microgr. ovulasyonun tetiklenmesi için kullanıldı ve bunu gebelik takip etti. Itskovitz et al.(1991)
OHSS riski olan hastalarda, Agonistlerin flare-up etkisinden faydalanarak , İntranasal buserelin 8 saatte bir 3 kez 200microgr. ovulasyonun tetiklenmesi için kullanıldı ve bunu gebelik takip etti. Itskovitz et al.(1991)
Klinik, Ongoing gebelik ve Canlı doğum’ lar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yok .
OHSS………9 hafif OHSS, 1 ciddi OHSS……..OHSS vakası yok
Aboulghar et al.(1992) , Amit et al.(1993) Follikül aspirasyonunun , OHSS’nin önlenmesinde etkili olduğunu savundular.
14 PCOS’lu IVF olgusunda FSH’nın 4-7. gününde bir overden ≤12 mm ~20 foll aspire edilmiş
5000U HCGden 36 st sonra oosit toplanmış ve IVF veya ICSI yapılmış
Hiçbir hastada OHSS gelişmemiş
Dezavantaj:
İnvaziv
İki kez oosit toplama (Delvigne 2002, Aboulghar 2003)
IV Albumin Uygulaması , İlk kez 1993’te Asch ve ark.ı tarafından tanımlandı.
IV Albumin Uygulaması , İlk kez 1993’te Asch ve ark.ı tarafından tanımlandı.
Albuminin yan etkileri ve maliyeti
OHSS’yi önlemede yararlı olduğunu gösteren çalışmalar yanında, olmadığını bildiren çalışmalar da var. (Shoham 1994, Işık 1996..) (Mukherjee 1995, Bellver 2003..)
Rutin kullanımı için kanıt yetersiz (Mathur, 2007)
Albumin ile potansiyel virus geçişi riskine karşı düşünülmüştür
Albumin ile potansiyel virus geçişi riskine karşı düşünülmüştür
Güvenli, ucuz, non-biyolojik üründür
Oosit toplama sırasında 1000 ml HES ve 48 saat sonra 500 ml HES infüzyonu uygulanmaktadır.
Şiddetli OHSS de anlamlı azalma olmamakla birlikte, hafif ve orta şiddetli OHSS de anlamlı azalmaya neden olmaktadır.
EMBRİYO FREEZİNG
Ciddi OHSS riski taşıyan hastalarda, embriyolar dondurularak OHSS riski azaltılabilir.
0.5mg/g ,HCG gününde başlandı ve 8 gün verildi. Orta derecede OHSS riski, Placebo ile karşılaştırıldığında sırasıyla %20 ve %43.8 idi.(p:0.04) .
Dopamine agonist cabergoline reduces hemoconcentration and ascites in hyperstimulated women undergoing assisted reproduction.
Alvarez C.et al J.Clin.Endocrinol Metab. 2007 Aug;92(8)2882-4
Hafif derecede konservatif yaklaşım
Orta derecedeki olgularda günaşırı takip
Ağır olgularda hospitalizasyon
Karın ağrısı, distansiyonu,
Karın ağrısı, distansiyonu,
Dispnesi, takipnesi,
Oligürisi, asidi,
Hipotansiyonu, hidrotoraksı,
12 cm. üzerinde overi, elektrolit dengesizliği ve lökositleri 25.000’den fazla olan her olgu HOSPİTALİZE EDİLMELİDİR.
Vital bulgular
Vital bulgular
Günlük ağırlık,karın çevresi ölçümü
USG incelemesi
Fizik muayene veya Akciger grafisi ve EKG
Pulse Oximetre
Tam kan sayımı
Sıvı dengesi
Aldığı çıkardığı takibi
Koagülasyon faktörleri, KC enzim testleri,
Elektrolitler, proteinler, Serum kreatin
CVP
İdrar testleri, kan gazları
Kan volümünün stabilizasyonu
Kan volümünün stabilizasyonu
Kapiller geçirgenliğin azaltılması
Tromboembolik olayların önlenmesi
Cerrahi
COH’daki deneyim ve OHSS’nin patofizyolojisini, risk faktörlerini ve klinik özelliklerini bilmek SENDROMUN ÖNLENMESİNDEKİ en önemli anahtardır.
COH’daki deneyim ve OHSS’nin patofizyolojisini, risk faktörlerini ve klinik özelliklerini bilmek SENDROMUN ÖNLENMESİNDEKİ en önemli anahtardır.
Düşük FSH başlama dozu
Coasting
Minimal hCG dozu veya GnRHa kullanılması
Oosit toplama sırasında IV albumin uygulaması
Luteal fazda hCG’den kaçınmak
Tüm embriyoların krioprezervasyonu OHSS’i önlemede etkin yöntemlerdir
Ia…Randomize kontrollü çalışmaların(RCT) metaanalizinden elde edilen kanıt.
Ia…Randomize kontrollü çalışmaların(RCT) metaanalizinden elde edilen kanıt.
Ib…En az bir tane RCT’dan elde edilen kanıt.
IIa…Randomize olmayan iyi dizayn edilmiş en az bir kontrollü çalışmadan elde
edilen kanıt.
IIb…yi dizayn edilmiş eksperimental en az bir diğer çalışmadan elde edilen kanıt
III…Vaka çalışması gibi iyi dizayn edilmiş eksperimental olmayan çalışmadan
elde edilen kanıt.
IV… Eksper komite raporlarından ve /veya otörlerin klinik deneyimlerinden elde
edilen kanıt.
A…Ia, Ib kanıt sevyesi
A…Ia, Ib kanıt sevyesi
B…IIa, IIb, III kanıt sevyesi
C…IV kanıt sevyesi
İVF’in %33 kadarı hafif OHSS ye maruz kalırken, %3-8 ise orta veya ciddi OHSS ye gidebileceği konusunda kadınlar bilgilendirilmelidir.
İVF’in %33 kadarı hafif OHSS ye maruz kalırken, %3-8 ise orta veya ciddi OHSS ye gidebileceği konusunda kadınlar bilgilendirilmelidir.
OHSS nasıl teşhis edilir?
Teşhis klinik kriterlere dayalı olduğundan dolayı , Klinisyen, OHSSnin bulgu ve semptomları konusunda uyarılmalıdır.
OHSS’nin yönetimi Durumun ciddiyetine göre planlanır.
OHSS’nin yönetimi Durumun ciddiyetine göre planlanır.
Mild OHSS,
Moderate OHSS
Severe OHSS
Critical OHSS diye sınıflandırılır.
Riskler dahil OHSS hakkında yazılı bilgiler ile bilgilendirilmeli. Önemli bir durumda 24 saat klinisyene ulaşılabilecek bir telefon numarası verilmelidir.
Riskler dahil OHSS hakkında yazılı bilgiler ile bilgilendirilmeli. Önemli bir durumda 24 saat klinisyene ulaşılabilecek bir telefon numarası verilmelidir.
Overyan stümülasyona maruz kalan tüm kadınlarda OHSS riski düşünülmelidir ve durum hakkında açık bir şekilde yüz yüze öğütler verilmelidir. OHSS gelişme riski yüksek olan kadınlar: 30 yaşın altında, PCOS, GnRH agonist kullanımı, Multiple folikül gelişimi LH/hCG kullanımı, daha önce OHSS geçirmiş olması
Hafif ve orta OHSS’li kadınların tedavisi Outpatient olarak yapılabilir.
Hafif ve orta OHSS’li kadınların tedavisi Outpatient olarak yapılabilir.
Parasetemol veya kodeinli ağrı kesiciler uygundur. NSAİ ilaçlar kullanılmamalıdır.
Kadınlar aşırıdan ziyade susuzluğunu giderecek şekilde içmeye cesaretlendirilmelidir.
Yorucu egzersizlerden ve seksüel ilişkiden hipersütmüle overlerin torsiyone veya zedelenme riski nedeniyle sakınılmalıdır.
Progesteron ile luteal destek yapılmalı, hCG ile luteal destek yapılmamalıdır.
Klinik muayene (Vücut ağırlığı, Karın çevresi ölçümü, Pelvik USG incelemesi) ve laboratuar araştırmaları (Hb,Hct,Serum creatinine, Elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri) ile kadınların takibi yapılmalıdır.
Ciddi OHSS’li kadınların hastaneye yatırılması önerilmelidir ve durumu düzelinceye kadar gözetim altında tutulmalıdır.
Ciddi OHSS’li kadınların hastaneye yatırılması önerilmelidir ve durumu düzelinceye kadar gözetim altında tutulmalıdır.
Devam eden hemekonsantirasyon ve dehidrasyona sahip olan ciddi veya kritik OHSS’li tüm kadınlar için multidisipliner olarak araştırılmalıdır.
Kritik OHSS durumunda yoğun bakım gereksinimi düşünülmelidir.
OHSS yönetiminde deneyimli doktorlar deneyimi olmayan diğer personele OHSS konusunda bilgi vermekle yükümlü olmalıdır.
ARDS, renal yetmezlik ve tromboembolizm gibi spesifik komplikasyonlar yoğun bakım ünitesinde konunun uzmanları ile multidisipliner bir yaklaşımla tedavi edilmelidir.
Ağrı en iyi parasetamol ile tedavi edilir eğer gerekirse oral veya paranteral opiatlar verilebilir.
Ağrı en iyi parasetamol ile tedavi edilir eğer gerekirse oral veya paranteral opiatlar verilebilir.
NSAİ ajanlar önerilmemelidir.
Antiemetik ilaç olarak erken gebelik olasılığı, için prochlorperazine, metoclopramide ve cyclizine gibi ilaçların kullanımı daha uygun olacaktır.
OHSS nedeniyle hastaneye kabul edilen kadınlar günlük olarak değerlendirilmeli kritik OHSS’li olanlar ise daha sıklıkla değerlendirilmelidir.
OHSS nedeniyle hastaneye kabul edilen kadınlar günlük olarak değerlendirilmeli kritik OHSS’li olanlar ise daha sıklıkla değerlendirilmelidir.
OHSS’li hastaların hastanede değerlendirilmesi (Ağrı, solunum sayısı, hidrasyon, ağırlık, kan basıncı, nabız, abdominal çevre ölçümü, distansiyon ve asit aldığı çıkardığı takibi ile klinik olarak değerlendirilirken full kan sayımı Hb-Hct-WBC üre elektrolit, karaciğer fonksiyon testleri, pıhtılaşma testleri, pelvik USG, akciğer grafisi veya USG,EKG ve EKO ile araştırılmalıdır.)
Volümü yerine koymak için en fizyolojik yaklaşım susuzluğu giderecek şekilde sıvı almaktan ibarettir.
Volümü yerine koymak için en fizyolojik yaklaşım susuzluğu giderecek şekilde sıvı almaktan ibarettir.
Oligüri ve hemokonsantrasyonu olan ciddi OHSS’li kadınlara, invaziv bir monitörizasyon altında başlangıç kolloid sıvı yüklemesi gerekebilir.
İntravaskülar volüm eksikliği durumunda diüretiklerden sakınılmalıdır ancak yeterli intravasküler volüm sağlandıktan sonra oligürü devam ettiği vakalarda dikkatli hemodinamik monitorizasyon ile diüretikler kullanılabilir.
Parasentez, yeterli volüm yerine konmasına rağmen olügürü devam ettiğinde veya abdominal distansiyona bağlı sıkıntısı olan kadınlarda düşünülmelidir.
Parasentez, yeterli volüm yerine konmasına rağmen olügürü devam ettiğinde veya abdominal distansiyona bağlı sıkıntısı olan kadınlarda düşünülmelidir.
Çok fazla volümde asit sıvısı direne edildiği zaman intravenöz kolloid replasmanı düşünülmelidir.
Eğer hidrotoraks mevcutsa asit direnajı yeterli olabilir ama abdominal parasenteze rağmen septomatik hidrotoraks devam ediyorsa direkt direne edilebilir.
Üreme tedavisine maruz kalan tüm kadınlarda Trombofili için rutin tarama gerektirmiyor. Testler ancak tromboz için kişisel veya aile öyküsü olan kişilerde faydalı olabilir.
Üreme tedavisine maruz kalan tüm kadınlarda Trombofili için rutin tarama gerektirmiyor. Testler ancak tromboz için kişisel veya aile öyküsü olan kişilerde faydalı olabilir.
Tromboflaksi OHSS nedeniyle hastaneye kabul edilen tüm hastalarda uygulanmalıdır. Hastaneden taburcu oluncaya kadar bu tedavi devam etmelidir.
OHSS’lilerde tromboz insidansı %0.7-10 arasında olup hemokonsantrasyon, koogülasyon sisteminde değişiklik, büyümüş overlere sekonder venöz dönüşün azalması, asit ve immobilite trombozun mekanizmasına açıklamaktadır.
Tromboembolizm şüphesi varsa antikoagülan tedavi başlanmalı ve ilave teşhis kan gazı, ventilasyon/perfüzyon scan gibi ölçümlerle gerçekleştirilmelidir.
Pelvik cerrahi adneksial torsiyon vakalarıyla kısıtlanmalıdır ve cerrahi dikkatli ölçümleri takiben deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirilmelidir.
Pelvik cerrahi adneksial torsiyon vakalarıyla kısıtlanmalıdır ve cerrahi dikkatli ölçümleri takiben deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirilmelidir.
OHSS’ye rağmen gebelik normal olarak devam edebilir. Konjenital anomali riskini arttıracak bir kanıt yoktur.
OHSS’ye rağmen gebelik normal olarak devam edebilir. Konjenital anomali riskini arttıracak bir kanıt yoktur.