Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı / adana 2009 ohss

• Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
• Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı / ADANA
• 2009

OHSS

• OHSS

• Çoğul Gebelik

• Kanser riski olasılığı

• Psikolojik ve Emosyonel etkiler.

COH’un, hayatı tehdit edebilecek ciddi bir komplikasyonudur.

• COH’un, hayatı tehdit edebilecek ciddi bir komplikasyonudur.

• COH’da , HCG gününden itibaren 9 gün içinde çıkarsa ERKEN OHSS, 9 günden sonra ortaya çıkarsa GEÇ OHSS denir.

Kullanılan ilaca ve ilacın dozuna göre insidans değişir,

• Kullanılan ilaca ve ilacın dozuna göre insidans değişir,

• Hafif OHSS sıklıkla görülür (%25),

• Orta ve ağır formlarda insidans %1-2’dir.

• Rizk &Smitz (1992)Al-Ramahi (1999)Fluker (2000)

• Şiddetli OHSS → %0.2 - 1

• Navot (1992),Speroff (1999),Forman (1999),Al-Ramahi (1999),WHO.

Ovulatuar siklus(%11.8)

• Ovulatuar siklus(%11.8)

• Anovulatuar siklus(%25.8)

Yüksek risk

• Yüksek risk

• Genç(<35yaş)

• PCOS

• Astenik tip ( düşük BMI)

• E2>4000pg/ml

• >29 aspire edilen follikül

• >24 oosit toplanması

• Yüksek doz hCG

• OHSS öyküsü

• Gebelik (3-4 kat)

• hCG ile luteal destek

• GnRH a prot.

• Yüksek doz gonadotropin

OHSS, intravasküler boşluktan üçüncü boşluğa sıvı kaçağına neden olan kapiller permeabilite artışıdır.

• OHSS, intravasküler boşluktan üçüncü boşluğa sıvı kaçağına neden olan kapiller permeabilite artışıdır.

• Bu olaya karışan faktörler:

• Büyümüş overlerden ve peritoneal yüzeylerden proteinden zengin sıvının eksudasyonuna veya artan sekresyonuna

• Prorenin ve reninin, folliküler sıvıda artmasına

• Anjiotensin aracılığı ile kapiller permeabilitede değişikliklere neden olur.

• The practice Committee of ASRM Fertil Steril 2008

Vasküler Permabilite Faktör(VPF) olarak bilinen VEGF , OHSS’de bilinen en olası faktör olup; Folliküler büyümede, Corpus Luteum fonksiyonlarında ve ovarian angiogeneziste rol oynayan, vasküler endotelin potent stimülatörü olan, angiogenik bir sitokindir. VEGF sevyesi, OHSS’nin ciddiyeti ile ilişkilidir. hCG , Granüloza hücrelerinden VEGF salınımını artırır ve serumda konsantrasyonu artar.

• Vasküler Permabilite Faktör(VPF) olarak bilinen VEGF , OHSS’de bilinen en olası faktör olup; Folliküler büyümede, Corpus Luteum fonksiyonlarında ve ovarian angiogeneziste rol oynayan, vasküler endotelin potent stimülatörü olan, angiogenik bir sitokindir. VEGF sevyesi, OHSS’nin ciddiyeti ile ilişkilidir. hCG , Granüloza hücrelerinden VEGF salınımını artırır ve serumda konsantrasyonu artar.

• Angiotensin II,EGF,IGF-1,TGF,BFGF,PDGF,IL-1B,IL-6 gibi diğer faktörlerde direkt veya indirekt yolla VEGF üzerinden etki edebilir.

• The practice Committee of ASRM Fertil Steril 2008

1)Hafif.

• 1)Hafif.

• 2)Orta.

• 3)Şiddetli.

• 4)Kritik.

Mild OHSS,…..

• Mild OHSS,…..

• Moderate OHSS…..

• Severe OHSS……

• Critical OHSS……

Kontrollü ovaryan hiperstimülasyon

• Kontrollü ovaryan hiperstimülasyon

• Ovulasyon indüksiyonu (SOHSS) Şiddetli OHSS Kritik OHSS

• Over >12cm. Değişen derecelerde Değişen derecelerde büyümüş over büyümüş over

• Asit, hidrotoraks Masif asit±hidrotoraks Gergin asit±hidrotoraks

• Hemokonsantrasyon Hct>%45 Hct>%55

• WBC >15.000 WBC > 25.000

• Oligüri Oligüri Oligüri

• Kreatinin 1.0 ile 1.5 Kreatinin 1.6 ya eşit

• arasında veya daha fazla

• Kreatinin klirens> Kreatinin klirens< 50 ml/dk

• 50 ml/dk

• KC disfonksiyonu Renal yetmezlik

• Anazarka Tromboembolik fenomen ARDS

• Navot ve arkadaşları 1992 Fertil Steril

Siklus iptali

• Siklus iptali

• Risk faktörlerini belirleyip uygun stimulasyon metotlarını belirlemek

• Düşük doz HCG uygulaması ve Coasting

• Ovulasyonun GnRh-agonist ile tetiklenmesi

• Erken follikul aspirasyonu (EFA)

• Embryo dondurma

• Luteal faz desteği için HCG yerine P verilmesi

• Laparaskopik ovarian drilling

• Metformin

• IV Albumin ve Hydroxyethyl starch

• IVM

• Doksisiklin

• Cabergoline

• Ancak unutulmaması gereken şey;

• “ Cinsel ilişki kesinlikle yasaklanmalıdır”.

• Cochrane database sistemi içinde ki çalışmalardan gerçekleştirilen meta-analizde, antagonist protokolü ile Ciddi ovarian hiperstimülasyonda anlamlı bir azalma meydana geldi.

• Al-Inany H.,Aboulghar M. Hum Reprod 2001(16)

• ‘Friendly IVF’ sikluslarının tekrarlanmasıyla kabul edilebilir kümülatif gebelik oranları elde edilir ,aynı zamanda COH’un olumsuz etkilerinden de kaçınılmış olunur.

• de Jong D, Macklon NS, Fauser BC. Fertil Steril 2000(73)

COH sikluslarındaki HCG geciktirilmesi hayatı tehdit eden komplikasyonları önlemiştir.

• COH sikluslarındaki HCG geciktirilmesi hayatı tehdit eden komplikasyonları önlemiştir.

• Sher ve ark. 1993

• HCG geciktirilmesi ile serum E2 değerleri 9249 + 3465 pmol/lt’den 2945 + 1817 pmol/lt’ye düşmüştür.

• Urman ve ark. 1992

Coasting for preventing OHSS.

• Coasting for preventing OHSS.

• Cochrane database: D'Angelo A, Amso N. 2002

• “Çok az randomize kontrol çalışma var. …

• Coasting’in OHSS’yi önlemede etkili bir yöntem olduğunu gösteren yeterli bulgu yok.”

Düşük doz rHCG

• Düşük doz rHCG

OHSS riski olan hastalarda, Agonistlerin flare-up etkisinden faydalanarak , İntranasal buserelin 8 saatte bir 3 kez 200microgr. ovulasyonun tetiklenmesi için kullanıldı ve bunu gebelik takip etti. Itskovitz et al.(1991)

• OHSS riski olan hastalarda, Agonistlerin flare-up etkisinden faydalanarak , İntranasal buserelin 8 saatte bir 3 kez 200microgr. ovulasyonun tetiklenmesi için kullanıldı ve bunu gebelik takip etti. Itskovitz et al.(1991)

HCG (250mcg ,n:106)…………….GnRHa(triptorelin 0.2mg.n:106)

• HCG (250mcg ,n:106)…………….GnRHa(triptorelin 0.2mg.n:106)

• Klinik, Ongoing gebelik ve Canlı doğum’ lar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yok .

• OHSS………9 hafif OHSS, 1 ciddi OHSS……..OHSS vakası yok

• Aboulghar et al.(1992) , Amit et al.(1993) Follikül aspirasyonunun , OHSS’nin önlenmesinde etkili olduğunu savundular.

• 14 PCOS’lu IVF olgusunda FSH’nın 4-7. gününde bir overden ≤12 mm ~20 foll aspire edilmiş

• 5000U HCGden 36 st sonra oosit toplanmış ve IVF veya ICSI yapılmış
• Hiçbir hastada OHSS gelişmemiş
• Dezavantaj:
• İnvaziv
• İki kez oosit toplama (Delvigne 2002, Aboulghar 2003)

IV Albumin Uygulaması , İlk kez 1993’te Asch ve ark.ı tarafından tanımlandı.

• IV Albumin Uygulaması , İlk kez 1993’te Asch ve ark.ı tarafından tanımlandı.

• Albuminin yan etkileri ve maliyeti

• OHSS’yi önlemede yararlı olduğunu gösteren çalışmalar yanında, olmadığını bildiren çalışmalar da var. (Shoham 1994, Işık 1996..) (Mukherjee 1995, Bellver 2003..)

• Rutin kullanımı için kanıt yetersiz (Mathur, 2007)

Albumin ile potansiyel virus geçişi riskine karşı düşünülmüştür

• Albumin ile potansiyel virus geçişi riskine karşı düşünülmüştür

• Güvenli, ucuz, non-biyolojik üründür

• Oosit toplama sırasında 1000 ml HES ve 48 saat sonra 500 ml HES infüzyonu uygulanmaktadır.

• Şiddetli OHSS de anlamlı azalma olmamakla birlikte, hafif ve orta şiddetli OHSS de anlamlı azalmaya neden olmaktadır.

• EMBRİYO FREEZİNG

• Ciddi OHSS riski taşıyan hastalarda, embriyolar dondurularak OHSS riski azaltılabilir.

• Wada I.et al. Br. J. Obset. Gynaecol. 1993

• Salat-Baroux et.al. Hum.Reprod 1990

Fresh ET’i yapmamak ‘’geç OHSS’’ riskini azaltacaktır

• Fresh ET’i yapmamak ‘’geç OHSS’’ riskini azaltacaktır

• Tüm embriyoların elektif cryopreservationu vs fresh embryo transferi: OHSS (0/58 vs 4/67, NS) (Ferraretti 1999)

• Cryopreservasyonun, intra-venous albumine üstünlüğünü gösteren yeterli kanıt yok (D'Angelo Cochrane. 2007)

• ED+GnRH agonisti

• Embryoların elektif cryopreservationu (n = 68) vs ilave GnRH agonist uygulamasına devam (1 hafta) (n = 70)
• Şiddetli OHSS %10 vs %0

OHSS riski olan hastalarda luteal faz desteği için progesteron intravaginal veya intramusküler uygulanabilir.

• OHSS riski olan hastalarda luteal faz desteği için progesteron intravaginal veya intramusküler uygulanabilir.

• Herman ve ark.1990, Smitz ve ark. 1990, Aboulghar ve ark. 1992

LDA (100mg)alan grupta, placebo grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardı. OHSS meydana gelmesinde.(%5.6 vs %23.3)

• LDA (100mg)alan grupta, placebo grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık vardı. OHSS meydana gelmesinde.(%5.6 vs %23.3)

• Moini a.et al. Saudi Med J.2007

• Rizk B., Aboulgar M.A. Reprod 1991

LH ve Androjenlerde azalma (Donesky&Adashi-1994)

• LH ve Androjenlerde azalma (Donesky&Adashi-1994)

• Ovulasyon ve konsepsiyon oranında artma (Armar 1990)
• Çoğul gebelik ve OHSS oranında azalma (Abdel Gadir 1990)

• OHSS’ yi önleme konusunda IVF sikluslarında rutin kullanımı için data yetersiz

• Metformin, IVF vakalarında OHSS insidansını azaltmaktadır (5 RC çalışma 426 vaka sistematik rev)

• (OR 0.21 %95 CI 0.11-0.41)

Dopamine reseptör 2 agonisti (Cb2) , VEGF- R2 yi inaktive ederek, VP artışını önler.

• Dopamine reseptör 2 agonisti (Cb2) , VEGF- R2 yi inaktive ederek, VP artışını önler.

• 0.5mg/g ,HCG gününde başlandı ve 8 gün verildi. Orta derecede OHSS riski, Placebo ile karşılaştırıldığında sırasıyla %20 ve %43.8 idi.(p:0.04) .

• Dopamine agonist cabergoline reduces hemoconcentration and ascites in hyperstimulated women undergoing assisted reproduction.

• Alvarez C.et al J.Clin.Endocrinol Metab. 2007 Aug;92(8)2882-4

• Hafif derecede konservatif yaklaşım

• Orta derecedeki olgularda günaşırı takip

• Ağır olgularda hospitalizasyon

Karın ağrısı, distansiyonu,

• Karın ağrısı, distansiyonu,

• Dispnesi, takipnesi,

• Oligürisi, asidi,

• Hipotansiyonu, hidrotoraksı,

• 12 cm. üzerinde overi, elektrolit dengesizliği ve lökositleri 25.000’den fazla olan her olgu HOSPİTALİZE EDİLMELİDİR.

Vital bulgular

• Vital bulgular

• Günlük ağırlık,karın çevresi ölçümü

• USG incelemesi

• Fizik muayene veya Akciger grafisi ve EKG

• Pulse Oximetre

• Tam kan sayımı

• Sıvı dengesi

• Aldığı çıkardığı takibi

• Koagülasyon faktörleri, KC enzim testleri,

• Elektrolitler, proteinler, Serum kreatin

• CVP

• İdrar testleri, kan gazları

Kan volümünün stabilizasyonu

• Kan volümünün stabilizasyonu

• Kapiller geçirgenliğin azaltılması

• Tromboembolik olayların önlenmesi

• Cerrahi

COH’daki deneyim ve OHSS’nin patofizyolojisini, risk faktörlerini ve klinik özelliklerini bilmek SENDROMUN ÖNLENMESİNDEKİ en önemli anahtardır.

• COH’daki deneyim ve OHSS’nin patofizyolojisini, risk faktörlerini ve klinik özelliklerini bilmek SENDROMUN ÖNLENMESİNDEKİ en önemli anahtardır.

• Düşük FSH başlama dozu

• Coasting

• Minimal hCG dozu veya GnRHa kullanılması

• Oosit toplama sırasında IV albumin uygulaması

• Luteal fazda hCG’den kaçınmak

• Tüm embriyoların krioprezervasyonu OHSS’i önlemede etkin yöntemlerdir

Ia…Randomize kontrollü çalışmaların(RCT) metaanalizinden elde edilen kanıt.

• Ia…Randomize kontrollü çalışmaların(RCT) metaanalizinden elde edilen kanıt.

• Ib…En az bir tane RCT’dan elde edilen kanıt.

• IIa…Randomize olmayan iyi dizayn edilmiş en az bir kontrollü çalışmadan elde

• edilen kanıt.

• IIb…yi dizayn edilmiş eksperimental en az bir diğer çalışmadan elde edilen kanıt

• III…Vaka çalışması gibi iyi dizayn edilmiş eksperimental olmayan çalışmadan

• elde edilen kanıt.

• IV… Eksper komite raporlarından ve /veya otörlerin klinik deneyimlerinden elde

• edilen kanıt.

A…Ia, Ib kanıt sevyesi

• A…Ia, Ib kanıt sevyesi

• B…IIa, IIb, III kanıt sevyesi

• C…IV kanıt sevyesi

İVF’in %33 kadarı hafif OHSS ye maruz kalırken, %3-8 ise orta veya ciddi OHSS ye gidebileceği konusunda kadınlar bilgilendirilmelidir.

• İVF’in %33 kadarı hafif OHSS ye maruz kalırken, %3-8 ise orta veya ciddi OHSS ye gidebileceği konusunda kadınlar bilgilendirilmelidir.

• OHSS nasıl teşhis edilir?

• Teşhis klinik kriterlere dayalı olduğundan dolayı , Klinisyen, OHSSnin bulgu ve semptomları konusunda uyarılmalıdır.

OHSS’nin yönetimi Durumun ciddiyetine göre planlanır.

• OHSS’nin yönetimi Durumun ciddiyetine göre planlanır.

• Mild OHSS,

• Moderate OHSS

• Severe OHSS

• Critical OHSS diye sınıflandırılır.

Riskler dahil OHSS hakkında yazılı bilgiler ile bilgilendirilmeli. Önemli bir durumda 24 saat klinisyene ulaşılabilecek bir telefon numarası verilmelidir.

• Riskler dahil OHSS hakkında yazılı bilgiler ile bilgilendirilmeli. Önemli bir durumda 24 saat klinisyene ulaşılabilecek bir telefon numarası verilmelidir.

• Overyan stümülasyona maruz kalan tüm kadınlarda OHSS riski düşünülmelidir ve durum hakkında açık bir şekilde yüz yüze öğütler verilmelidir. OHSS gelişme riski yüksek olan kadınlar: 30 yaşın altında, PCOS, GnRH agonist kullanımı, Multiple folikül gelişimi LH/hCG kullanımı, daha önce OHSS geçirmiş olması

Hafif ve orta OHSS’li kadınların tedavisi Outpatient olarak yapılabilir.

• Hafif ve orta OHSS’li kadınların tedavisi Outpatient olarak yapılabilir.

• Parasetemol veya kodeinli ağrı kesiciler uygundur. NSAİ ilaçlar kullanılmamalıdır.

• Kadınlar aşırıdan ziyade susuzluğunu giderecek şekilde içmeye cesaretlendirilmelidir.

• Yorucu egzersizlerden ve seksüel ilişkiden hipersütmüle overlerin torsiyone veya zedelenme riski nedeniyle sakınılmalıdır.

• Progesteron ile luteal destek yapılmalı, hCG ile luteal destek yapılmamalıdır.

• Klinik muayene (Vücut ağırlığı, Karın çevresi ölçümü, Pelvik USG incelemesi) ve laboratuar araştırmaları (Hb,Hct,Serum creatinine, Elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri) ile kadınların takibi yapılmalıdır.

Ciddi OHSS’li kadınların hastaneye yatırılması önerilmelidir ve durumu düzelinceye kadar gözetim altında tutulmalıdır.

• Ciddi OHSS’li kadınların hastaneye yatırılması önerilmelidir ve durumu düzelinceye kadar gözetim altında tutulmalıdır.

• Devam eden hemekonsantirasyon ve dehidrasyona sahip olan ciddi veya kritik OHSS’li tüm kadınlar için multidisipliner olarak araştırılmalıdır.

• Kritik OHSS durumunda yoğun bakım gereksinimi düşünülmelidir.

• OHSS yönetiminde deneyimli doktorlar deneyimi olmayan diğer personele OHSS konusunda bilgi vermekle yükümlü olmalıdır.

• ARDS, renal yetmezlik ve tromboembolizm gibi spesifik komplikasyonlar yoğun bakım ünitesinde konunun uzmanları ile multidisipliner bir yaklaşımla tedavi edilmelidir.

Ağrı en iyi parasetamol ile tedavi edilir eğer gerekirse oral veya paranteral opiatlar verilebilir.

• Ağrı en iyi parasetamol ile tedavi edilir eğer gerekirse oral veya paranteral opiatlar verilebilir.

• NSAİ ajanlar önerilmemelidir.

• Antiemetik ilaç olarak erken gebelik olasılığı, için prochlorperazine, metoclopramide ve cyclizine gibi ilaçların kullanımı daha uygun olacaktır.

OHSS nedeniyle hastaneye kabul edilen kadınlar günlük olarak değerlendirilmeli kritik OHSS’li olanlar ise daha sıklıkla değerlendirilmelidir.

• OHSS nedeniyle hastaneye kabul edilen kadınlar günlük olarak değerlendirilmeli kritik OHSS’li olanlar ise daha sıklıkla değerlendirilmelidir.

• OHSS’li hastaların hastanede değerlendirilmesi (Ağrı, solunum sayısı, hidrasyon, ağırlık, kan basıncı, nabız, abdominal çevre ölçümü, distansiyon ve asit aldığı çıkardığı takibi ile klinik olarak değerlendirilirken full kan sayımı Hb-Hct-WBC üre elektrolit, karaciğer fonksiyon testleri, pıhtılaşma testleri, pelvik USG, akciğer grafisi veya USG,EKG ve EKO ile araştırılmalıdır.)

Volümü yerine koymak için en fizyolojik yaklaşım susuzluğu giderecek şekilde sıvı almaktan ibarettir.

• Volümü yerine koymak için en fizyolojik yaklaşım susuzluğu giderecek şekilde sıvı almaktan ibarettir.

• Oligüri ve hemokonsantrasyonu olan ciddi OHSS’li kadınlara, invaziv bir monitörizasyon altında başlangıç kolloid sıvı yüklemesi gerekebilir.

• İntravaskülar volüm eksikliği durumunda diüretiklerden sakınılmalıdır ancak yeterli intravasküler volüm sağlandıktan sonra oligürü devam ettiği vakalarda dikkatli hemodinamik monitorizasyon ile diüretikler kullanılabilir.

Parasentez, yeterli volüm yerine konmasına rağmen olügürü devam ettiğinde veya abdominal distansiyona bağlı sıkıntısı olan kadınlarda düşünülmelidir.

• Parasentez, yeterli volüm yerine konmasına rağmen olügürü devam ettiğinde veya abdominal distansiyona bağlı sıkıntısı olan kadınlarda düşünülmelidir.

• Parasentez USG rehberliğinde gerçekleştirilmelidir.

• Çok fazla volümde asit sıvısı direne edildiği zaman intravenöz kolloid replasmanı düşünülmelidir.

• Eğer hidrotoraks mevcutsa asit direnajı yeterli olabilir ama abdominal parasenteze rağmen septomatik hidrotoraks devam ediyorsa direkt direne edilebilir.

Üreme tedavisine maruz kalan tüm kadınlarda Trombofili için rutin tarama gerektirmiyor. Testler ancak tromboz için kişisel veya aile öyküsü olan kişilerde faydalı olabilir.

• Üreme tedavisine maruz kalan tüm kadınlarda Trombofili için rutin tarama gerektirmiyor. Testler ancak tromboz için kişisel veya aile öyküsü olan kişilerde faydalı olabilir.

• Tromboflaksi OHSS nedeniyle hastaneye kabul edilen tüm hastalarda uygulanmalıdır. Hastaneden taburcu oluncaya kadar bu tedavi devam etmelidir.

• OHSS’lilerde tromboz insidansı %0.7-10 arasında olup hemokonsantrasyon, koogülasyon sisteminde değişiklik, büyümüş overlere sekonder venöz dönüşün azalması, asit ve immobilite trombozun mekanizmasına açıklamaktadır.

• Tromboembolizm şüphesi varsa antikoagülan tedavi başlanmalı ve ilave teşhis kan gazı, ventilasyon/perfüzyon scan gibi ölçümlerle gerçekleştirilmelidir.

Pelvik cerrahi adneksial torsiyon vakalarıyla kısıtlanmalıdır ve cerrahi dikkatli ölçümleri takiben deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirilmelidir.

• Pelvik cerrahi adneksial torsiyon vakalarıyla kısıtlanmalıdır ve cerrahi dikkatli ölçümleri takiben deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirilmelidir.

OHSS’ye rağmen gebelik normal olarak devam edebilir. Konjenital anomali riskini arttıracak bir kanıt yoktur.

• OHSS’ye rağmen gebelik normal olarak devam edebilir. Konjenital anomali riskini arttıracak bir kanıt yoktur.