Deri ve Yumuşak Doku İnfeksiyonu
Yüklə 182,04 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
ÜLSERASYON İNFEKSİYON DİYABET *The International Working Group on the Diabetic Foot . International consensus on the diabetic foot. Amsterdam. 1999 Ayakta Ülser Ġçin Riskli Bölgeler Diyabetik Ayak Patolojisinde Sınıflama Önerileri Yara yerinin derinliği parsiyel mi, yoksa tam kat mı? Ġnfeksiyon var mı? Kemik tutulumu var mı? Ertuğrul MB. ve ark. Klimik Derg 2004;17(1):3-12 Pierre Julien Paulien (1731-1804) Dying Gladiator (1779) – Louvre Museum Yaranın Klinik Görünümü İnfeksiyon Derecesi IDSA PEDIS Ġnflamasyona ait bulgu (eritem, ağrı, indürasyon, duyarlılık, ısı artıĢı) ve pürülan akıntının olmaması Ġnfeksiyon yok 1 Ġki veya daha fazla eritemli alan, ancak büyüklükleri 2 cm 2 ‟yi aĢmamıĢ ülsere lezyon, infeksiyon deri ve/veya yüzeyel cilt altı doku ile sınırlı. Lokal veya sistemik belirti yok. Hafif 2 Sistemik olarak iyi durumda, metabolik olarak stabil infekte ayak yarası ve aĢağıdaki bulgulardan en az biri olan hasta; 2 cm 2 ‟den büyük selülit, lenfanjit, gangren, yomuĢak dokuda apse ve fasia altına yayılmıĢ kas, tendon, eklem ve/veya kemiği içeren infeksiyon (sistemik inflamatuar yanıt sendromu bulguları yok) Orta 3 Sistemik inflamatuar yanıt sendromu bulguları bulunan ve/veya metabolik olarak stabil olmayan infekte ayak yarası bulunan hasta (ateĢ veya hipotermi, taĢikardi, hiptansiyon, lökositoz veya lökopeni, asidoz vb.) Ciddi 4 İnfeksiyon ( Infection ) Lipsky BA. Klimik Derg. 2009;22:2- 13 Yaranın Klinik Görünümü İnfeksiyon Derecesi IDSA PEDIS Ġnflamasyona ait bulgu (eritem, ağrı, indürasyon, duyarlılık, ısı artıĢı) ve pürülan akıntının olmaması Ġnfeksiyon yok 1 Ġki veya daha fazla eritemli alan, ancak büyüklükleri 2 cm 2 ‟yi aĢmamıĢ ülsere lezyon, infeksiyon deri ve/veya yüzeyel cilt altı doku ile sınırlı. Lokal veya sistemik belirti yok. Hafif 2 Sistemik olarak iyi durumda, metabolik olarak stabil infekte ayak yarası ve aĢağıdaki bulgulardan en az biri olan hasta; 2 cm 2 ‟den büyük selülit, lenfanjit, gangren, yomuĢak dokuda apse ve fasia altına yayılmıĢ kas, tendon, eklem ve/veya kemiği içeren infeksiyon (sistemik inflamatuar yanıt sendromu bulguları yok) Orta 3 Sistemik inflamatuar yanıt sendromu bulguları bulunan ve/veya metabolik olarak stabil olmayan infekte ayak yarası bulunan hasta (ateĢ veya hipotermi, taĢikardi, hiptansiyon, lökositoz veya lökopeni, asidoz vb.) Ciddi 4 AteĢ 38.8°C Solunum sayısı 28 / dak. Kalp taĢikardik, ek ses üfürüm yok. Nabız sayısı 96 / dak. Sol ayakta kötü kokulu nekroze yara Fizik muayene Lökosit: 18230/mm 3 (parçalı %86,6) Hb: 9,8 gr/dL (normal değer; 13,6 – 17,2 gr/dL) Hematokrit %31,5 (normal değer; %40 – 53) CRP: 236 mg/dL (normal değer; <6 mg/dL) ESH: 98 mm/saat Prokalsitonin: 2,19 ng/mL (normal değer; <0,5 ng/mL) AKġ: 253 mg/dL (normal değer; 70 – 105 mg/dL) Kreatinin: 1,23 mg/dL (normal değer; 0,7 – 1,3 mg/dL) Laboratuvar Ne Yapmalı? Diyabetik Ayak İnfeksiyonunda Tedavi Hastanede mi, ayaktan mı? Kan Ģekeri düzenlemesi Antibiyotik Lokal, oral, parenteral Empirik, kültüre dayalı Vasküler giriĢim gerekli mi? Nöropati için tedavi nasıl? Hiperbarik oksijen tedavisi alacak mı? Hangi tanısal giriĢimler yapılmalı? Ne kadar cerrahi? Ampütasyon Ģart mı? Hangi düzeyde ampütasyon? Hastaneye ne zaman yatıralım? Medikal Cerrahi Tanısal Psikolojik Sosyal Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarında Mikrobiyoloji Kültürü Nasıl Alalım? Sürüntü Doku Örneği Aspirasyon Önemli olan suçsuz bir izleyiciyi değil suçluyu yakalamaktır! Powlson A.S., Coll A.P. JAC 2010;65(Suppl 3):iii3 – 9 Kültür Örneği Kültür Sonuçları ( SIDESTEP çalıĢması) Çok merkezden toplanan 473 örnek Debridman sonrası doku örnekleri Kültür sonuçları lokal veya araĢtırma laboratuarlarında değerlendirilmiĢ Sonuçlar: 1148 aerobik, 492 anaerobik izolat %50‟si sadece aerop, %42‟si aerop ve anaerop, %3‟ü sadece anaerop Pozitif kültür baĢına izolat sayısı Aerop: 2,8 (1 – 8) : Stafilokok>Enterokok>Streptoklar Enterobacteriaceae > P.aeruginosa . Anaerop: 2,1 (1 – 9) : Peptostreptococcus > Prevotella Bacteroides , Porphyromonas Citron DM, et al. J Clinical Microbiol 2007;45:2819 – 28 Gram pozitif koklar 1 2 3 4 Gram negatif çomaklar Ab. öyküsü Nekrozlu Derin Kronik Etkenlerin Dağılımı Mikrobik yük Klinik risk Frykberg RG. Am J Surg. 2003;186(5A):44S-54S Gram pozitif koklar Mikrobik yük Klinik risk Gram pozitif koklar Gram pozitif koklar Gram pozitif koklar Mikrobik yük Klinik risk Gram pozitif koklar Anaeroblar Mikroorganizma Adı Yumuşak Doku Kemik Doku Pseudomonas aeruginosa 23 14 Staphylococcus aureus Metisiline duyarlı Metisiline dirençli 14 3 11 13 3 10 Acinetobacter spp. 8 5 Enterokok 4 2 Koagulaz-negatif stafilokok Metisiline duyarlı Metisiline dirençli 5 2 3 5 2 3 Streptococcus spp. Nonhemolitik Alfa Hemolitik Beta Hemolitik 4 1 1 2 3 2 - 1 Proteus mirabilis 1 1 Puroteus vulgaris 1 1 Escherichia coli 2 1 Enterobacter spp. 2 - Peptostreptokok 3 1 Serratia marsences 1 1 Candida spp. 1 - Toplam 69 47 Ertugrul MB, et al. J Am Podiatr Med Assoc 2008; 98:290-5 Etken N (%) Gram pozitif Staphylococcus aureus Metisilin dirençli Çoklu ilaç dirençli Koagulaz-negatif staphylococcus Metisilin dirençli Streptococcus spp. Enterococcu s spp. Betalaktam dirençli 55 (47,8) 16 (13,9) 8 2 8 (6,9) 3 17 (14,8) 14 (12,2) 1 Gram negatif Pseudomonas aeruginosa İBL pozitif Escherichia coli GSBL pozitif Çoklu ilaç dirençli Proteus spp. GSBL pozitif Morganella spp. Çoklu ilaç dirençli Klebsiella pneumonia GSBL pozitif Acinetobacter spp. Çoklu ilaç dirençli Enterobacter spp. GSBL pozitif 55 (47,8) 21(18,4) 8 9 (7,8) 4 1 8 (6,9) 1 8 (6,9) 3 3 (2,6) 2 3 (2,6) 3 3 (2,6) 2 Diğer 5 (4,4) Toplam Toplam dirençli bakteri 115 (100) 38 (33) Ertuğrul MB. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31(9):2345-52. Etken N (%) Dirençli Bakteri Gram pozitif Staphylococcus aureus Koagulaz-negatif staphylococcus Enterococcus faecalis Streptococcus pyogenes Diğer streptokoklar 160 (59) 99 (36,5) 16 (5,9) 22 (8,1) 20 (7,4) 3(1,1) 37 (37,4) - - - - Gram negatif Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Proteus mirabilis Morganella spp. Klebsiella spp. Acinetobacter spp. Enterobacter spp. Citrobacter spp. Serratia marcescens Providencia stuarti Stenotrophomonas maltophilia 91 (33,6) 29 (9,6) 23 (8,5) 12 (4,4) 3 (1,1) 4 (1,5) 8 (3) 8 (2,9) 3 (1,1) 1 (0,4) 1 (0,4) 2 (0,7) 7 (26,9) 6 (26,1) 3 (25) - - 2 (25) 1 (13) - - - 2 (100) Anaeroblar 20 (7,4) - Toplam 271 (100) 59 (21,8) Richard JL, et al. Diabetes Metab 2008;24:363 – 9 Önceden hastanede yatmak, kronik yara ve böbrek yetmezliği MRSA için risk faktörü. Yates C. et al. Diabetes Care 2009;32:1907-9 Çoklu ilaç direncine sahip etkenler (Gram pozitif ve/veya negatif) ileri evre ayak infeksiyonlarında karĢımıza çıkar. Richard J.L. et al. Diabetes Metab 2008;34:363-9 Dirençli bakteri için riskler P OR %95 CI Daha önce geçirilmiĢ ampütasyon 0,018 7,229 1,410-34,04 Son 30 gün içinde antibiyotik kullanımı 0,032 3,796 1,123-12,83 Daha önce antibiyotik tedavisi Aynı yara için daha önce hastanede yatma ve uzun yatıĢ süresi GeçirilmiĢ ampütasyon Hastanedede yatarken ikincil infeksiyon Osteomiyelit varlığı Hartemann-Heurtier A. et al. Diabet Med 2004;21:710-5 Kandemir O. et al. J Infect 2007;54:439-45 Richard JL, et al. Diabetes Metab 2008;24:363–9 Dirençli Bakteri İzolasyonu İçin Risk Faktörleri Ertuğrul MB. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31(9):2345-52. YumuĢak doku ve kemik doku kültür sonuçları her zaman uygunluk göstermez (%6-13 arasında farklılık var) Tüm olası patojenleri saptayabilmek amacı ile kemik ve yumuĢak doku kültürleri birlikte alınmalıdır Uygun antibiyotik kullanımını belirleyen tek yöntem kemik doku mikrobiyolojik incelemesidir Slater RA, et al. Diabet Med. 2004;21:705-9 Ertuğrul MB. ve ark . Klimik Derg 2005;18:8–13 Senneville E, et al. Clin Infect Dis. 2006;42:57-62 Kessler L, et al . Diabet Med. 2006;23:99-102 Ertugrul MB et al. J Am Podiatr Med Assoc 2008; 98:290-5 Mustafa Sevinç, Sarı – Turuncu ayak, 2008 Antibiyotik Seçimi Pea & Viale, Clin Inf Dis 2006;42:1764 ANTİBİYOTİK Güvenlik profili Doz aralığı Öneri Etkinlik Maliyet Ġlaç etkileĢimleri İNFEKSİYON Klinik ciddiyet Yakın zamanda antibiyotik kullanımı Kemik infeksiyonu Vasküler durum HASTA Antibiyotik allejisi Ġmmun durum Böbrek/krc. fonksiyonu GĠS emilimi Olası etken Lokal direnç verileri PATOJEN İnfeksiyon tipi Olası Etken Antibiyotik Akut infeksiyon, daha önce antibiyotik kullanımı yok, MRSA riski düĢük Aerobik Gram pozitif koklar Penisilinaza dayanıklı penisilinler, birinci kuĢak sefalosporinler Sağlık bakımı ile iliĢkili ve MRSA riski yüksek MRSA Ko-trimoksazol, doksisiklin, klindamisin, glikopeptidler, linezolid, daptomisin Kronik yara ve daha önce antibiyotik kullanımı var Gram pozitif koklar, Gram negatif çomaklar ± anaeroblar Betalaktam – betalaktamaz inhibitörleri, ikinci veya üçüncü kuĢak sefalosporinler, ertapenem, florokinolonlar Nekrotik, kangrenli, kötü kokulu iskemik ayak Gram pozitif koklar, Gram negatif çomaklar ve anaeroblar Klindamisin (±florokinolonlar), metranidazol + florokinolonlar, betalaktam – betalaktamaz inhibitörleri, karbapenemler Hidroterapi almıĢ, yeĢil – mavi renkte akıntısı olan yara Pseudomonas aeruginosa Antipseudomonal florokinolon, penisilin veya sefalosporin Empirik Antibiyotik Tedavisi Lipsky BA. Clin Microbiol Infect. 2007;13:351-3 Klindamisin Dikloksasilin Trimetoprim-sulfametoksazol Sefaleksin Ko-amoksilav Sefoksitin Levofloksasin Seftriakson Ampisillin/sulbaktam Linezolid (± aztreonam) Daptomisin (± aztreonam) Ertapenem Sefuroksim (± metronidazol) Tikarsilin/klavulanat Piperasilin/tazobaktam Imipenem-silastatin Levo- veya Siprofloksasin + Klindamisin Vanko + Seftazidim ± metronidazol Hafif: Oral Orta düzeyde: Oral veya IV Ciddi: Parenteral Lipsky BA, et al. Clin Inf Dis 2004; 39:885 - 910 Hangi antibiyotik ? Antibiyotiklerin etkinlik ve maliyetlerinin karĢılaĢtırılmasında aralarında herhangi birinin önerilmesi düzeyinde kanıtlar yetersiz, çalıĢmalara gereksinim var! Nelson EA, et al. Diabet Med. 2006;23:348-359 H.P. 53 yaĢında, erkek hasta, 70 kg ağırlığında, 1.68 m boyunda, 11 yıldır Ģeker hastası, Bilinen baĢka bir hastalığı (hipertansiyon vb.) ve sigara kullanım öyküsü yok, 2 aydır insülin tedavisinde, 3 ay önce sol ayak 2. parmağının altında yara çıkmıĢ ve büyümüĢ, BaĢvurduğu doktor tarafından hastaneye yatırılarak önce damardan sonra ağızdan toplam 30 gün ampisilin/sulbaktam tedavisi verilmiĢ Tedavi sonrası yarası iyileĢmiĢ ancak 2 hafta önce aynı yerden akıntı baĢlamıĢ, aynı antibiyotiği ağızdan kullanmasına karĢın ayağındaki infeksiyon kötüleĢince polikliniğimize baĢvurdu. OLGU DĠYABETĠK AYAKTA OSTEOMĠYELĠT Ayak patolojisi bulunan yaklaĢık 1/3 diyabetik hastada osteomiyelit Diyabetik ayak ülseri bulunan hastaların 2/3‟ünde osteomiyelit Osteomiyelit tanısında henüz uzlaĢı yoktur Lipsky BA. Clin Infect Dis 1997;25:1318-26 Lipsky BA. Clin Infect Dis 2004 ;39:885-910 Lipsky BA, et al. Plast Reconstr Surg. 2006;117(7 Suppl):212S-238S Mustafa Sevinç, Yaralı ayak, 2008 Osteomiyelit Tanısı Fizik muayene “Kemik Sondajı” (probing to bone) yöntemi Laboratuvar bulguları Biyokimyasal inceleme Kemik doku mikrobiyolojik incelemesi Kemik doku patolojik incelemesi Direkt ayak grafisi, Yüksek rozolüsyonlu ultrasonografi, Üç veya dört fazlı ile beraber iĢaretli lökosit sintigrafisi, Manyetik rezonans görüntülemesi Ertuğrul MB. Klimik Derg 2009;22(Ek sayı):Basımda Ertuğrul MB. Türkiye Klin. G Cer 2010;3(1):46-56 2 cm 2 „den geniĢ ülser duyarlılık %56, özgüllük %92 3 mm‟den derin ülserlerde de sığ ülserlere oranla daha fazla osteomiyelit (%82‟ye karĢılık %33) geliĢmektedir. Newman LG e t al. JAMA 1991;266:1246-51 Fizik Muayene Ertugrul MB. ve ark. Klimik Derg 2004;17(1):3-12 Risk Faktörü Osteomiyelit P Var (%) Yok (%) N=78 n=48 n=30 Önceden Hastanede yatıĢ Yes (51) 26 25 0,017 No (27) 22 5 N=76 n=46 n=30 Yara derinliği Grade 1 Grade 2 Grade 3 6 33 7 15 15 0 <0,001 N=75 n=48 n=27 Diyabetik ayak infeksiyonu süresi(gün) median (25% – 75%) 30 (20 – 63,8) 17,5 (10 – 32,6) 0,007 Yara geniĢliği(cm 2 )median (25% – 75%) 7,5 (3,75 – 15) 3 (2 – 6,25) 0,003 Fizik Muayene ve Öykü Yara geniĢliğinin 4,5 cm 2 ‟nin üzerinde olması osteomiyelit riskini 2,8 kat artırıyor Ertuğrul MB. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31(9):2345-52. DĠYABETĠK AYAK OSTEOMĠYELĠTĠNDE AYRICI TANI Charcot Eklemi Tarsometatarsal eklemi tutar Deri bütünlüğü bozulmamıĢtır Derin dokuda minimal değiĢiklikler vardır Kemikte reaktif ödem vardır Kemikte kaba fragmantasyon vardır Osteomiyelit Genellikle metatars baĢını tutar Deri üzerinde ülser bulunur Derin dokuda apse vardır Kemikte medüller apse vardır Kemikte kortikal dekstrüksiyon vardır Ertuğrul MB, Baktıroğlu S. Klimik Derg 2005;18(1):8-13 Her iki ayakta Charcot eklemi Ertuğrul MB, Baktıroğlu S. Klimik Derg 2005;18(1):8-13 *Dr. Selçuk Baktıroğlu‟nun arĢivinden Kemik Sondajı Duyarlılık (%) Özgüllük (%) PPV (%) NPV (%) Osteomiyelit prevalansı Grayson (n=76) 60 85 89 56 66 Lipsky (n=283) 59 86 54 88 21 Shone (n=104) 38 91 53 85 20 Lavery (n=247) 87 91 57 98 20 Kemik Sondajı Grayson ML, et al. Jama 1995, 273:721-723 Lipsky BA. Linezolid diabetic foot Infection study (yayımlanmamıĢ veri) Shone A, et al, Diabetes Care 2006;29:945 Lavery LA, et al. Diabetes Care 2007, 30:270-274 Diyabetik ayak infeksiyonu olan hastalarda ESH‟nın 70 mm/saat ve üzerinde ise duyarlılık %89.5, özgüllük %100 Kaleta JL et al. J Am Podiatr Med Assoc 2001;91:445-50 ESH 70 mm/saat olan hastaların tümünde osteomiyelit pozitif Newman LG et al. Jama 1991; 266:1246-1251 ESH 70 mm/saat ve üzerinde olan hastaların %92‟sinde osteomiyelit pozitif Malabu UH et al. West Afr J Med 2007, 26:113-116 Yüklə 182,04 Kb. Dostları ilə paylaş:
|