Deri ve Yumuşak Doku İnfeksiyonu

Biyokimyasal İnceleme 
Mustafa Sevinç, Dengede ayak, 2007  

ESH (mm/h) 
Duyarlılık(%)  Özgüllük (%)  PPV(%)  NPV (%) 
≥60 
92 
68 
76 
88 
≥65 
88 
73 
78 
84 
≥70 
83 
77 
80 
81 
≥75 
79 
82 
83 
78 
≥80 
71 
91 
90 
74 
Yara genişliği (cm
2
) 
≥2 
88 
77 
81 
85 
≥3 
79 
77 
79 
77 
≥4 
67 
91 
89 
71 
≥5 
50 
95 
92 
64 
ESH ≥65 +  Yara genişiliği ≥2  
83 
77 
80 
81 
ESH ≥70 +  Yara genişliği ≥2  
79 
82 
83 
78 
ESH ve Yara Genişliği 
Ertuğrul MB 
et al. Med Sci Monit 2009;15(6):CR307-12 

Düz grafide 2-3-4 ve 5. falankslarda  eroziv değiĢiklikler, 1. falanks ampute ve 
1. metatarsta osteomiyelit ile uyumlu görüntü   
 
Ertuğrul MB, Baktıroğlu S. 
Klimik Derg 2005;18(1):8-13 
*Dr. Selçuk Baktıroğlu‟nun arĢivinden 

 
4 fazlı kemik sintigrafisi ve Tc
m
99 ile iĢaretli lökosit sintigrafisinde sol ayak 1. 
parmakta osteomiyelit ile uyumlu görünüm   
Ertuğrul MB, Baktıroğlu S. 
Klimik Derg 2005;18(1):8-13 

Histopatoloji 
Osteomiyelit 
pozitif 
Osteomiyelit 
negatif 
Tc
99
 ile işaretli lökosit 
sintigrafisi 
Osteomiyelit pozitif 
21 
1 
Osteomiyelit negatif 
2 
2 
Toplam 
23 
3 
Manyetik rezonans 
görüntülemesi 
 Osteomiyelit pozitif 
18 
2 
 Osteomiyelit negatif 
5 
3 
Toplam 
23 
5 
Kemik doku mikrobiyolojik 
incelemesi 
Pozitif kültür sonucu 
24 
2 
Negatif kültür sonucu 
2 
3 
Toplam 
26 
5 

Kemik doku mikrobiyolojik incelemesi; duyarlılık %92, özgüllük %60 

Tc
99
 ile iĢaretli lökosit sintigrafisi; duyarlılık%91, özgüllük %67 

Manyetik rezonans görüntülemesi; duyarlılık %78, özgüllük 60% 
Ertuğrul MB 
et al. Diabet Med 2006;23:649-53 
Hastalara yapılan giriĢimsel olmayan tanı iĢlemleri tedaviye katkı sağlamaz 
ancak maliyetlerde artıĢa yol açar 
Eckman MH, 
et al. Jama. 1995;273:712-20
   

Klinik olarak osteomiyelit olasılığı olan infekte nöropatik ayak 
Ayak filmi 
Negatif
 
Osteomiyelit 
Gerekli  ayak  bakımı  (antibiyotik  tedavisi 
pansuman vb.) ve 2 – 4 hafta sonra film tekrarı 
Ġnfeksiyonda gerileme ve/veya negatif kemik sondajı 
Pozitif
 
Negatif
 
Ġnfeksiyonda gerileme yok ve/veya pozitif kemik sondajı 
Olasılıkla osteomiyelit değil 
Antibiyotik(ler) kesilip 
kemik biyopsisi 
Kemik sintigrafisi 
veya 
MR görüntüleme 
Charcot eklemi ayırıcı tanısı için 
iĢaretli lökosit sintigrafisi 
Negatif
 
Pozitif
 
veya 
Hartemann-Heurtier A, Senneville E. 
Diabetes Metab. 2008;34:87-95  

Patolojik İnceleme 

Kesin tanısı kemik biyopsisi, 

Patolojik incelemede, alınan kesitte 
her mikroskopik sahada 10 ve 
üzerinde PMNL görülmesi: Duyarlılık 
%99, özgüllük %84 
 
Lonner HS 
et al. J  Bone  Joint Surg  1996;78:1553-8 
 

Diyabetik ayak osteomiyelitinin 
kesin tanısında altın standart 
patolojik incelemedir 
 
Lipsky BA. 
Clin Infect Dis 1997;25:1318-26 
Lipsky BA. 
Clin Infect Dis 2004
;39:885-910 
AyĢe Akman, Ayak, 2008 

Kesin 

Pozitif kemik kültürü ve histopatoloji 

Cerrahi sırasında kemikte pü olması 

Ülser kaldırıldığında travmatik olmayan biçimde parçalanmıĢ kemik görülmesi 

MR görüntülemede kemik içi apse 
  
 
 
 
 
 
 
  
 
Yüksek Olasılıklı 

Ülserde kalkaneusun görülmesi 

MR görüntülemede kemik ödemi ve diğer osteomiyelit iĢaretleri 

Kemik örneğinde pozitif kültür ancak negatif histopatoloji veya histopatoloji 
yapılmaması 

Kemik örneğinde pozitif histopatoloji ancak kültürde üreme olmaması veya 
kültür yapılmaması 
  
 
 
 
 
 
 
  
 
Olası 

Direkt grafide kortikal dekstrüksiyon 

MR görüntülemede tek baĢına kemik ödemi 

Pozitif kemik sondajı 

Kemiğin görünmesi 

BaĢka bir nedene bağlanamayan ESH > 70 mm/saat 

6 haftadan uzun yara üzerinde basının kaldırılmasına (off-loading) karĢın 
iyileĢmenin ve perfüzyonun sağlanamaması veya 2 haftadan uzun süren infeksiyon   
  
 
 
 
 
 
 
  
 
Osteomiyelit Tanısında Olasılık 

SKOR 
OLASILIK 
YÖNETİM 
1 Kesin bulgu 

2 yüksek olasılıklı bulgu  
veya 

1 yüksek olasılıklı + 2 olası bulgu 
veya 

4 olası bulgu 
2 olası bulgu 
>%90 
%50 – 90  
%10 – 50  
Tedavi 
Tedavi önerilir ancak ileri 
araĢtırmaya devam edilmeli 
Tedavi öncesi ileri 
araĢtırma yapılmalı  
Powlson A.S., Coll A.P. 
JAC 2010;65(Suppl 3):iii3 – 9  

Diyabetik Ayak İnfeksiyonuna Algoritmik Yaklaşım*   
Temizle,debride  et,  “probing  to  bone”  ile  kemiğin 
ulaĢılabilirliliğini kontrol et 
Ġnflamasyon bulgularını belirle, 
Ayağın nörolojik ve vasküler durumunu belirle, 
Ayağın düz grafisini çekmeyi düĢün. 
Ġnfeksiyonun ciddiyetini ve metabolik durumunu 
belirle, 
Hastanın tıbbi ve fizyolojik koĢullarını belirle, 
Ülser tedavi yaklaĢımlarını Uluslararası Diyabetik Ayak 
ÇalıĢma Grubunun UzlaĢı Raporuna göre izle. 
Hafif/orta dereceli 
infeksiyon 
Ciddi infeksiyon
   
*The International Working Group on the Diabetic Foot.  International consensus on diagnosing and 
treating the infected diabetic foot. 4th International symposium on the diabetic foot. 
Noordwijkenhout-The Netherlans. 22-24 May 2003. 

Hafif/orta dereceli infeksiyon 
Hastaneye yatıĢ gereksinimini değerlendir, 
Yara yeri kültürü, 
Gram boyama, 
Uygun yara yeri bakımından emin ol,  
Lezyonun kolayca görülebildiğinden emin ol, Empirik antibiyotik tedavisini seç, oral ajan düĢün 
2-4 gün içinde yeniden değerlendir (dramatik olarak kötüleĢiyorsa daha erken) 
ĠyileĢiyorsa, 
antibiyotik  rejimini 
daha  dar  spektrumlu 
ve  daha  ucuz  olanla 
değiĢtirmeyi düĢün 
ĠyileĢmiyorsa, 
Kültür/duyarlılık sonuçlarını 
tekrarla, 
Hasta uyumunu değerlendir, 
Lokal yara bakımını değerlendir, 
Direk grafi /MR görüntülemeyi 
düĢün 
KötüleĢiyorsa,  
ciddi 
infeksiyon 
tarafına geç 
Hastanın sağlık bakımını üstlenen kiĢi tarafından haftalık değerlendirilmesi 
ĠyileĢme 
Relaps, osteomiyeliti düĢün, yukarıdaki iĢlemleri tekrarla 

Ciddi infeksiyon   
Hastayı hastaneye yatır, 
Metabolik konumunu stabilize et 
Cerrahi konsültasyon düĢün (vasküler, ortopedik), 
Yara yeri kültürü (tercihan derin doku) ve olasılıkla kan kültürü al, 
Empirik parenteral antibiyotik tedavisine baĢla 
Günde en az bir kez kliniği değerlendir, inflamatuar laboratuvar belirteçlerini düzenli olarak değerlendir 
ĠyileĢiyorsa, oral antibiyotik tedavisine geç, 
“Hafif/orta dereceli infeksiyon” tarafına 
geç
   
Yanıt vermiyor veya kötüleĢiyorsa, 
Doku tutulumunun yaygınlığını belirle (cerrahi 
eksplorasyon veya MR görüntüleme ile), 
Kültür/duyarlılık sonuçlarını gözden geçir, 
Antibiyotik rejimini değerlendir, 
Ayak cerrahisine gereksinimi değerlendir (insizyon ve 
drenaj, rezeksiyon, revaskülarizasyon) 
 
KötüleĢiyorsa uygun seviyeden ampute et 

Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarında Ampütasyon 
Tedavi mi, Sonuç mu? 
Bir kez ayak infeksiyonu geliĢen 
diyabetik hastalarda; 
  

Ġlk infeksiyonu takip eden 1-3 
yıl içinde toplam ampütasyon 
oranları %40 
 

Ġlk infeksiyonun tedavi sonucu 
iyileĢmesini takip eden 3 yıl 
içinde hastalarda mortalite 
oranı %27, ampütasyon oranı ise 
%41, mortalite oranı yaĢ ve 
cinsiyet ile karĢılaĢtırılmıĢ 
populasyona göre 2-4 kat daha 
yüksek 

Majör ampütasyon sonrası 3 yıllık yaĢam beklentisi %50 
 
Lipsky BA.   
Clin Infect Dis1997;25:1318-26  
Lipsky BA. 
Clin Infect Dis 2004;39:885-910 
Epelqvist J,
 et al. Foot Ankle Int 1995;16:388-94   
Jeffcoate W, Jarding KG.  
Lancet 2003;361:1545-51 
Master of Los Balbases (c. 1495): The Miracle of Cosmas and Damian  


Dünya Sağlık Örgütü ve Uluslararası Diyabet Federasyonu St Vincent 
deklarasyonu: Diyabetik ayak ile ilgili yakın dönem hedef ampütasyon 
oranlarını %50‟nin altına çekmek 
   

Uluslararası Diyabetik Ayak ÇalıĢma Grubu Ġsveç raporu;: Alınabilecek 
basit önlemler ile hastalarda ampütasyon oranlarının % 50 azaltılabilir 
 
 
[1]
 Sürekli ayak ve ayakkabı kontrollerinin yapılması,  
 
[2]
 Yüksek riskli hastalarda ayak bakımı (fizyoterapi ve eğitim),  
 
[3]
 Ayak lezyonu geliĢtiğinde multifaktöriyel ve multidisipliner yaklaĢım, 
 
[4]
 Vasküler yapının kontrolü ve vasküler hastalığın tanısının erken konması, 
 
[5]
  Ampütasyon ve ayak ülseri kayıtlarının tutulması. 
 
 
 
The International Working Group on the Diabetic Foot
.  International consensus on the diabetic foot
. Amsterdam. 1999 
DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARINDA 
PROGNOZ VE MORTALİTE  

Hastanede Yatış Süresi   
Ertuğrul MB. et al. 
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31(9):2345-52.  

 Risk faktörü 
Ampütasyon 
P 
Var 
Yok 
Önceden ayak infeksiyonu geçirmek   Var (45) 
17 
28 
0,001 
Yok (49) 
5 
44 
Önceden osteomiyelit geçirmek 
Var (20) 
9 
11 
0,03 
Yok (61) 
12 
49 
Önceden ampütasyon geçirmek 
Var (20) 
9 
11 
0,017 
Yok (72) 
13 
59 
Nöropati 
Var (59) 
20 
39 
0,003 
Yok (35) 
3 
32 
Osteomiyelit 
Var (48) 
17 
31 
0,009 
Yok (30) 
3 
27 
Tedavi sonucu 
P 
Olumlu 
Olumsuz 
 Lökosit düzeyi/mm
3
 median (25% – 75%)  
10006,9 (3921,4)  12274,7 (5204,8)  0,047 
N=71 
n=56(%) 
n=15(%) 
Dirençli bakteri üremesi 
Var (37) 
25 (67,5) 
12 (32,5) 
0,021 
Yok (34) 
31 (91,4) 
3 (8,8) 
Risk faktörü 
P 
OR 
%95 CI 
Ampütasyon 
Önceden ayak infeksiyonu  
0,005 
6,99 
1,827-26,743 
Osteomiyelit 
0.015 
6,173 
1,425-26,74 
Olumsuz tedavi sonucu 
Dirençli bakteri üremesi 
0,016 
5,333 
1,372-20,735 

Dirençli etkenler ile oluĢan infeksiyonlarda ampütasyon oranları duyarlı etkenlere 
göre anlamlı olarak yüksek ancak iyileĢme süresinde aralarında fark yok. 
 
Richard J.L. et al. 
Diabetes Metab 2008;34:363-9 
Ertuğrul MB. et al. 
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31(9):2345-52.  

Olumsuz Tedavi Sonucu 

P.aeruginosa‟
yı da içeren birden çok bakteri üremesi 
 

Diğer Gram negatiflere bağlı infeksiyon 
 

Metisiline dirençli 
S.aureus
 infeksiyonu 
 

Hastanın baĢka bir hastaneden sevk edilmiĢ olması 
 

BaĢvuru sırasında yüksek lökosit düzeyinin olması 
 

Ġleri evre ayak infeksiyonu olması 
 

Major cerrahiye gereksinim duyulması 
Lipsky BA. et al. 
Int Wound J 2007;4:30 – 8 
Lipsky BA. et al. 
Diabetologia 2010;53:914-23 
Varkadas KZ. et al. 
Diabetes Res Clin Pract 2008;80:344-51 

AraĢtırmacı 
Ülke 
Maliyet (Dolar) 
Primer Bakım 
Bouter 
et al. (1988) 
Hollanda
1
 
10,000 
Apelqvist 
et al.
 (1994) 
Ġsveç
1
 
7,000 
Ampütasyon sonrası bakım 
Connor (1987) 
Ġngiltere
1
 
14,000 
Bouter 
et al. (1988) 
Hollanda
1
 
15,000 
Bild 
et al. (1989) 
ABD
1
 
8,000-12,000 
Reiber (1992) 
ABD
2
 
20,000-25,000 
Thomson 
et al. 
Yeni Zelanda
1
 
11.000 
Apelqvist 
et al. (1994) 
Ġsveç
3
 
43,000
4
-65,000
5
 
Van Houtum 
et al. (1995) 
Hollanda
1
 
14,5000 
Uzun dönemde bakım (3 yıllık dönem) 
Apelqvist 
et al. (1995) 
Ġsveç
1
 
Primer bakım 16,000
6
-26
7
,000 
Ampütasyon sonrası bakım  
43,100
4
-63,1000
5
 
  1)Hastanede yatıĢ maliyeti, 2)Rehabilitasyonu da içeriyor, 3) Bakım sonrası total direkt maliyet, 4)Minör 
amputasyon, 5)Majör amputasyon, 6)Ġskemi yok, 7)Ġskemi var  
DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARINDA 
MALİYET 

DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARINDA 
MALİYET 
1206,60 USD 
2220,42 USD 
Ertuğrul MB. et al. 
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31(9):2345-52.  

DĠYABETĠK AYAKDA KORUYUCU TEDAVĠ 
 
 

Var olan diyabetin tedavisi,  

Uygun ayak bakımı,  

Ayak üzerine uygulanan basıncın azaltılmasına 
yönelik önlemler  (ayakların temiz  tutulması, 
kuru ayağa yumuĢatıcılar sürülmesi, uygun, 
bası yapmayan ortopedik ayakkabılar 
kullanılması, gerekiyorsa koltuk değnekleri 
veya tekerlekli sandalye kullanımı vb.),  

Hasta eğitim programları,  

Kallus oluĢumu varsa bazı durumlarda 
kallusun debridmanı yararlı olabilir. 
Debridman, kallusun altında farkına 
varılmayan bir ülserasyonu  açığa çıkarır.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Newman LG  e
t al
.   
JAMA
 1991;266:1246-51 
Mandracchia VJ 
et al.  Hosp Med 1999;35:27-33  
American Diabetes Association.  
Diabet Care. 1999;22:1354-60  

Uygun olmayan  
ayakkabı 
*Dr. Selçuk Baktıroğlu‟nun arĢivinden 

Yara üzerindeki basının kaldırılması   
(off-loading) 
*Dr. Selçuk Baktıroğlu‟nun arĢivinden 


7 çalıĢmanın değerlendirildiği meta-analiz:  
 
 
 

4‟ünde HBO tedavisi, uygulanmayan hastalara göre 
daha iyi sonuçlar vermiĢtir 

1‟inde fark yok,  

2 çalıĢmada uygulanan hastalarda uygulanmayanlara 
göre daha kötü sonuç vermiĢtir. 
Wunderlich RP 
et al. Diabet Care 2000;23:1551-5 
 
 
  
Hiperbarik Oksijen Tedavisi 
  
 

Doğru indikasyon 

Doğru zaman 

Doğru hasta 
 
 
  
  
 

Transkutanöz parsiyel oksijen 
basıncı 
<
 40 mmhg  

Orta-ciddi derecede hipoksi  
 
 
  
CimĢit M. 
Klimik Derg 2009;22 (ek sayı):basımda 


Peksiganan asetat   (bakteri hücre membranı üzerine 
etkili topikal antibiyotik),  

Büyüme faktörü,  

Granülosit koloni stimüle edici faktör 

Maggot
 debridman 
tedavisi
   
 
   
 
 
Albrant DH. 
J Am Pharm Assoc 2000; 40:467-74 
American Diabetes Association. 
Diabet Care. 1999;22:1354-60 
Falanga V. 
The Foot in Diabetes Third edition. West Sussex: John Wiley & Sons Ltd,   2000:169-78 
Edmond ME.   
The Foot in Diabetes Third edition. West Sussex: John Wiley & Sons Ltd,   2000:179-84 
Mumcuoğlu KY, Taylan Özkan A. 
Türkiye Parazitol Derg 2009;33:307 - 15 

Nöropati tedavisi; 

Temel yol kan glikoz düzeyi kontrolü (HbA1c düzeyi < 
%7)  

Alfa lipoik asid (Tioctacid®)  

Gama linoleik asit 
 
Özkul A, Akyol A. 
Klimik Derg 2009;22(Ek sayı):Basımda
  
  

Rekombinat İnsan Epidermal Büyüme Faktörü 
(HEBERPROT - P
®
) 
POZOLOJĠ :  
75 µg ( 5 mL enjeksiyonluk su içinde seyreltilmiĢ halde) 
 
UYGULAMA SIKLIĞI :  
Haftada 3 kere, perilezyonal ve intralezyonal injeksiyon Ģeklinde 
uygulanmalıdır. 
 
UYGULAMA SÜRESĠ :   
- tam lezyon granülasyonu elde edilinceye kadar, ya da 
- graft ile lezyon kapanana, ya da 
-lezyon  tamamen  kapanınca  veya  lezyonel  alan  1  cm
2
’nin  altına 
indiğinde, ya da 
- maksimum 8 haftalık tedavi 
 

Olgu  

S.O. 64 yaĢında, kadın hasta, 

59 kg ağırlığında, 1.50 m boyunda, 

15 yıldır Ģeker hastası, 

Hipertansiyonu dıĢında biline hastalığı yok 

Oral antidiyabetik kullanıyor 

Sol ayakta yara yakınması nedeniyle yaĢadığı Almanya‟da 
doktora baĢvurmuĢ ve diz altı ampütasyon önerilmiĢ 

Diyabetik ayak infeksiyonu (PEDĠS Evre 4)  tanısı ile 
servisimize yatıĢı yapılan hastaya geniĢ yara yeri debridmanı 
yapıldı 

Doku kültüründe metisiline duyarlı 
Staphylococcus aureus
 
üredi ve ampisilin/sulbaktam ile tedaviye baĢlanarak 
infeksiyonu kontrol altına alındı 
 
 
 
 
 
 

Uygulama Öncesi 

GeniĢ  doku  kaybı  nedeniyle,  literatürdeki  benzer  hastalardaki 
uygulamaların  sonuçlarına  dayanarak  Sağlık  Bakanlığı‟ndan  “Ġndikasyon 
DıĢı Ġlaç Kullanım Onayı” alınıp 
gün aĢırı 75µgr intralezyonel epidermal 
büyüme faktörü 
(Heberprot-P) uygulanmasına karar verildi. 

Uygulamadan görüntüler 
2. uygulama 
6. uygulama 
12. uygulama 
18. uygulama 
Deri grefti sonrası 
Tedavi sonucu 


Süpüratif deri enfeksiyonlarının 
Lucilia sericata
 
sineğinin larvalarıyla 
tedavi
 edilmesi  
 
 
 
 
 
  
Maggot Debridman Tedavisi 
Mumcuoğlu KY, Taylan Özkan A. 
Türkiye Parazitol Derg 2009;33:307 - 15 

REVASKÜLARİZASYON
  

Anjiografik giriĢimler: PTA, stent  

Cerrahi giriĢimler: By-pass, endarterektomi 

SONUÇ 

Tüm diyabetik hastalarda, geliĢebilecek ayak infeksiyonu 
ve osteomiyelit açısından hazırlıklı olunmalı 
 

 GeliĢen diyabetik ayak patolojisinin kontrolü ile, 
infeksiyon geliĢmeden önlenebilmeli 
 

Ġnfeksiyonun geliĢmesi durumunda ise osteomiyelit 
geliĢmeden bu infeksiyon tedavi edilmeli 
 

Osteomiyelit tanısının kesinleĢmesi durumunda hasta, 
minör cerrahi giriĢim sonrasında etkene yönelik uzun 
süreli antibiyoterapi ile tedavi edilmeli 
 

Ampütasyonun son çare olarak düĢünülmesi tedavide daha 
baĢarılı sonuçların alınmasını ve hastaların  tedavi sonrası 
uzun dönemde daha rahat bir yaĢam sürmelerini   
sağlayacaktır. 

Ameliyat sonrası 

Tedavinin 3. ayı 
Poliklinik kontrolü 

Teşekkür Ederim 
http://www.iwgdf.org
 
 
2012 
KLİMİK DERNEĞİ DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARI 
ÇALIŞMA GRUBU
 
http://www.klimik.org.tr
  
2016