Dİyabetik nefropatiNİn kliNİk evreleri Prof. Dr. Itır Yeğenağa

DİYABETİK NEFROPATİNİN KLİNİK EVRELERİ

• Prof.Dr. Itır Yeğenağa

• Stj.Dr.Canan Albayrak

Diyabetik Nefropati

• Diabetik nefropati (DN) olarak adlandırılan klinik sendrom;

• Persistan albuminüri

• Kan basıncında yükselme

• Glomerül filtrasyon hızında (GFR) progresif azalma

• Kardiyovasküler morbidite ve mortalitede artış ile karakterizedir .

Diyabetik Nefropatinin Klinik Evrelemesi

• Renal değişiklerin gelişim süreci beş evreden geçer:

• Hiperfiltrasyon ve hiperfonksiyon dönemi

• Sessiz dönem

• Mikroalbuminüri dönemi

• Klinik diyabetik nefropati dönemi

• Son dönem böbrek yetmezliği

1.Hiperfiltrasyon ve Hiperfonksiyon dönemi

• Diabetin başlamasıyla kan glikoz artışına bağlı GFR artar.(Osmotik diürez)

• Bu artışa paralel idrarda albumin atılımında(AER) artma tespit edilir.

• Bu artış mikroalbuminüri düzeyinde değildir.

• Reversible evre Sıkı glisemik kontrolle kısa sürede geri döner.

Hiperfiltrasyon ve Hiperfonksiyon dönemi

• Patoloji:

• Glomerül bazal membranında kalınlaşma dışında önemli bir morfolojik değişim yok.

2.Sessiz Dönem

• Diabet tanısından 2-5 yıl

• Konvansiyonel insulin tedavisi ile 5-15 yıl sonra

• Klinik hastalık belirtileri olmadan morfolojik değişikler yıllar boyu sessiz ilerler.

• Üriner albumin atılımı N

• GFR N /

• Arter kan basıncı N

Sessiz Dönem

• Patoloji

• Glomerul bazal membranında kalınlaşma

• Mezengium hacminde artma

3.Mikroalbuminüri Dönemi

• Diabet başlangıcından 5-15 yıl sonra

• Üriner albumin atılımı 30-300 mg/gün

• Mikroalbuminüri tanısı:

• Üriner albumin atılım hızı(AER):

• 30-300 mg/24 saat

• Teyit için 6-12 hafta içerisinde 24 saatlik idrarda tekrar ölçüm

• İdrar albumin atılımının attığı durumlara dikkat…

İdrar Albumin Atılımının Arttığı Durumlar

• Zorlu egzersiz

• Fazla protein alımı

• İdrar yolu enfeksiyonu

• Gebelik

• Kalp yetmezliği

• Kontrol edilemeyen ileri hipertansiyon

• İlaç alımı öyküsü

Mikroalbuminüri Dönemi

• Bu evrede GFR N /

• Kan basıncı yılda yaklaşık 3 mmHg

• %75-100 hastada proteinüri ve SDBY gelişimi

Mikroalbuminüri Dönemi

• Diyabetik nefropatinin geriye döndürülebilen son evresi

• İdeal gilisemik kontrol

• Protein kısıtlaması

• Antihipertansif tedavi

• Sigaranın bıraktırılması

• Geriye dönüş

• Hastaların %20’de 5. yılda nefropati gelişir.

• Mikroalbuminüri makrovasküler komplikasyonların habercisidir.

• Makrovasküler Komplikasyonlar

• • Hipertansiyon
• • Koroner arter hastalığı
• • Serebrovasküler hastalık
• • Periferal vasküler hastalık

Mikroalbuminüri Dönemi

• Patoloji:

• Bazal membranda kalınlaşma

• Mezengium hacminde artma

• Filtrasyon yüzeyinde azalma

4.Klinik Diyabetik Nefropati Dönemi

• Diabet tanısından 10-25 yıl sonra

• Proteinüri>500 mg/gün(persistan proteinüri)

• Albumin atılımı >300 mg/gün

• GFR de 10-12 ml/dk/yıl

• Genellikle hipertansiyon +

Klinik Diyabetik Nefropati Dönemi

• Patoloji:

• Diffuz veya nodüler ilerleyici glomeruloskleroz(kimmelsteil-wilson)

5.Son Dönem Böbrek Yetmezliği

• Diabet tanısından 15-30 yıl sonra

• Persistan proteinüri görülmesinden yaklaşık 7 yıl sonra

• Son dönem KBY nin major sebepleri arasında

• GFR ve renal kan akımında

• GFR<20 ml/dk

• Hipertansiyon+

• Renal replasman tedavisi gerektiren dönem (periton dializi-hemodializ-transplantasyon)

Son Dönem Böbrek Yetmezliği

• Patoloji:

• Glomeruler tıkanma

• Mezengiumda genişleme

Diabetik Nefropati

DİABETİK NEFROPATİ TARAMASI

• Nefropatinin erken tanınması başarılı bir önleme tedavisinin düzenlenmesi için;

• 5 yılı geçen tüm tip1 DM lu olgulara

• Diabetin yaşına bakılmaksızın tüm tip2 DM lu olgulara 70 yaşına kadar mikroalbuminuri için yıllık tarama yapılmalıdır.

• Mikroalbüminüri taraması için üç yöntem kullanılabilir :

• Bir random spot toplamada albümin/kreatinin oranının ölçümü

• Kreatinin klirensinin eş zamanlı ölçümüne imkan tanıyan kreatininle birlikte 24 saatlik idrar toplanması

• Dört saatlik ya da gecelik gibi zamanlı idrar toplanması

• Albümin itrahının bilinen diürnal varyasyonu nedeni ( ayakta durmanın albümin ıtrahı üzerine değişik etkileri) ile sabah ilk idrar ya da diğer sabah idrarları en iyisidir.

• Fakat bu zamanlama kullanılamazsa aynı kişide farklı idrar toplamalarının da günün aynı saatinde olması sağlanmalıdır

Hangi Diyabetik Müdahale Gerektirir?

• Mikroalbuminürik diyabet

• Sabah Spot İdrarda:

• Albumin/Kreatinin >2.5 mg/mmol/L=Erkek

• >3.5 mg/mmol/L=Bayan

• Üriner albumin konsantrasyonu >20 mg/L

• Üriner albumin atılımı 20-200µg/dk

• 24 saatlik idrarda:

• Üriner albumin atılımı 30-300mg/24 saat

• Proteinürik diyabet

• Üriner albumin atılımı>300mg/24 saat

• Üriner protein atılımı>500 mg/24saat

• Tüm anormal testler:

• 3 ile 6 ay arasında toplanan üç örneğin en az ikisinde doğrulanmalıdır.

Diyabetik Hastada Proteinüri Varlığında Yapılacak Tetkikler

• İdrar mikroskobisi

• 24 saatlik idrarda proteinüri miktarı

• Böbrek USG

• Glomerulonefrit şüphesi varsa ANCA,C3,C4

Tipik Diyabetik Nefropati

İZLEM

• İdrar albümin ( dip stix, 24 saatlik idrar )

• Kan basıncı yüksekliğinin saptanması

• Serum kreatinin ve ClCr

• Göz dibi

• Otonomik nöropati varlığı

• EKG

• DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…