Doç. Dr. Akın kaya ankara Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi

• Doç.Dr. Akın KAYA

• Ankara Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları

• Yoğun Bakım Ünitesi

KANIT TİPİ

• KANIT TİPİ

• Güçlü

• Az güçlü

• Zayıf

• Endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmaz

• Havayolu savunma mekanizmaları intakt kalır

• Artmış hasta konforu

• Normal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağı

• Fizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesi

• Fizyolojik öksürük

• Daha az sedasyon ve daha kolay weaning

• ET intubasyon gerekliliğinde zaman kaybedilmemiş olması

Atelektazilerin açılması

• Atelektazilerin açılması

• Solunum kaslarının dinlenmesi

• Solunum merkezinin CO2 duyarlılığının düzeltilmesi

• V/Q orantısızlığının düzelmesi

• Pulmoner hipertansiyonun azaltılması

• Hastaların kendilerini nöropsikiyatrik açıdan daha iyi hissetmeleri

1) Maske ve maskeyi tutan aparat

• 1) Maske ve maskeyi tutan aparat

• 2) Ventilatör

• 3) Ventilatör devresi

• 4) Aksesuarlar

• a- Oksijen sistemi

• b- Nemlendirici

Başlangıç ayarları

• Başlangıç ayarları

• EPAP: 4-5 cmH2O
• IPAP: 8-12 cmH2O
• Aradaki fark PS: 7-16 cmH2O

• Ayar değişikliği

• EPAP birer birer (SpO2’ye göre)
• IPAP ikişer ikişer (TV ve PaCO2’ye göre)

• Konfor için:

• Rise time: 0.1 sn
• İnspiryum zamanı: <1.0 sn.

• Oksijenasyon: SpO2: 90-92 olmalı

Ciddi solunum Yetmezliği

• Ciddi solunum Yetmezliği

• Başka organ yetmezliği varlığı

• Entübasyon olasılığının değerlendirilmesi

• NİV’un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyal anormallik, ilk 1-2 saatte pH veya PCO2’de düzelmenin az olması

Hasta 45o oturur pozisyonda,

• Hasta 45o oturur pozisyonda,

• Maske yavaşça yüze oturtulur

• Kafa bantları sabitlenir

• Alarmlar kapatılır

• Düşük basınçla başlanır,

• Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod, FiO2, rise time, Ti)

• Kaçak kontrol edilir,

• Hasta – ventilatör uyumuna bakılır

• Hasta gözlenir.

• Soru sorulur (basınç?, hava miktarı?, zaman?, hızı?

PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye rağmen)

• PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye rağmen)

• Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak)

• Yardımcı solunum kaslarının kullanılması
• Paradoks solunum

• KOAH dışı tanı

• Kalp yetersizliği
• Pnömoni
• ARDS
• Travma

Akut kardiyojenik pulmoner ödem

• Akut kardiyojenik pulmoner ödem

• Pnömoni

• İmmunosupresif hastalar

• ARDS

• Ekstübasyon sonrası

• Akciğer rezeksiyonu sonrası

• Göğüs travması

• NIMV ile tedavi edilen 3 hastadan 1’inde entübasyondan kaçınılabilir

• NIMV uygulanan 10 hastadan 1’inde mortalite önlenebilir

Fonksiyonel residüel kapasite artar, akciğer kompliyansı düzelir

• Fonksiyonel residüel kapasite artar, akciğer kompliyansı düzelir

• İntrapulmoner şant azalır

• Atelektazi azalır, V/Q düzelir

• Hemodinami düzelir

İlk 30 dakikada pH, PaCO2 ve oksijen satürasyonunda anlamlı düzelmeler sağlanır.

• İlk 30 dakikada pH, PaCO2 ve oksijen satürasyonunda anlamlı düzelmeler sağlanır.

• CPAP ile entübasyon gereksinmesi %26 azalır, hastane mortalitesi %6.6 azalma eğilimi gösterir.

• YBÜ’de geçen süre NIMV ile IMV’a göre 2 gün daha kısa.

35, Bayan, 5. Doğumundan sonra ağırlaşan nefes darlığı, pürülan balgam, yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvurdu. Nefes darlığının doğumdan 2 hafta önce başladığı, doğumdan sonra öksürük ve balgamla birlikte belirgin arttığı öğrenildi.

• 35, Bayan, 5. Doğumundan sonra ağırlaşan nefes darlığı, pürülan balgam, yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvurdu. Nefes darlığının doğumdan 2 hafta önce başladığı, doğumdan sonra öksürük ve balgamla birlikte belirgin arttığı öğrenildi.

• Sigara ve alkol kullanmamış.

• GD kötü, bilinci açık,

• TA: 90/70, Nabız:114 A:37.5

• taşikardik, S3+ apekste 2/6 üfürüm

• İki taraflı ince ralleri var, sağda belirgin matite

• Htc: %26.9 ,Hb:8 gdl

• Lokosit;18100,

• PaO2:30.6, PaCO2:39.4, PH:7.50, SaO2: %68.5

• EKG: NSR, ST-T değişiklikleri+

• EKO:LV sistolik fonksiyonları deprese

EKO: Sol ventrikül hareketleri diffüz hipokinetikti. 2-3 MY, FS:%19

• EKO: Sol ventrikül hareketleri diffüz hipokinetikti. 2-3 MY, FS:%19

• Peripartum KMP: Yaşlı, multipar, beslenme bozukluğu olan, ve hipertansif gebelerde görülür. Oİ, idiyopatik, infeksiyöz nedenler

1- Postpartum: ACE inhibitörü, peripartum: Amlodipin, hidralazin, NTG(SP 100-110)

• 1- Postpartum: ACE inhibitörü, peripartum: Amlodipin, hidralazin, NTG(SP 100-110)

• 2-Digoksin (serum düzeyi 1-2 mg/dl)

• 3-Diüretik (20-40)

• 4-24-48 saat monitorizasyon

• CPAP 10-12 cmH2O+Oksijen

• 5-Sıvı ve tuz kısıtla

Entübasyon gereksinmesi azalır

• Entübasyon gereksinmesi azalır

• YBÜ süresi kısalır

• Mortaliteye etkisi???

• Hiperkapnik hastalarda YBÜ’ndeki mortaliteyi azaltır

23 Y B Vaskülitik Sendrom

• 23 Y B Vaskülitik Sendrom

• Steroid ve endoksan verilmiş.

• Nefes Darlığı+Ateş ve kas-eklem ağrısı

• Solunum yetmezliği tanısıyla YBU

• Akciğer grafisinde iki taraflı infiltrasyon

• pH:7.2, pCO2:36, pO2:33 HCO3:14.4

• O2+ CPAP 12 cmH2O

• Bactrime flk 3X2+ Tavanic flk

• 3 saat pH:7.43, pCO2:32 pO2:48 SaO2:%84

• 24 sa pH:7.5, pCO2:3o pO2:73 SaO2:%96

HASTALIK

• HASTALIK

• Hematolojik malinite

• Kemik iliği transplantasyonu

• Solid tümörlü hastalar

NIMV ile IMV da görülen hemorajik ve infeksiyöz komplikasyonlar azalır.

• NIMV ile IMV da görülen hemorajik ve infeksiyöz komplikasyonlar azalır.

• Nozokomiyal pnömoni riski 4 kat azalır.

• Entübasyon gereksinmesi azalır

• YBÜ’ndeki mortalite azalır.

• Hastane mortalitesinde azalma???

Ventilatuvar hastalıklar

• Ventilatuvar hastalıklar

• CNS hastalıkları
• enfeksiyon, travma, zehirlenmeler
• Spinal kord hastalıkları
• Amiyotrofik lateral skleroz
• Nöral hastalıklar
• Müsküler hastalıklar
• Myastenia Gravis
• Gullian Barre hastalığı
• Göğüs kafesi deformiteleri
• Kifoskolyoz
• Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)

• SS 30/dk, Yardımcı solunum kas kullanımı(+), taşikardi, terleme

• PaO2:64 mmHg(FiO2 %40), PaCO2: 65mmHg, pH:7.28

• Hastanın şuuru açık, koopere, hemodinami stable

1. Monitorizasyon, standart medikal Td ( BD, Steroid, Antb)

• 1. Monitorizasyon, standart medikal Td ( BD, Steroid, Antb)

• 2. Entübasyon-Kontrollü MV+Med Ted

• 3. Noninvasiv Mekanik Ventilasyon+ Med Ted

Hastada artmış solunum çabası, taşikardi +

• Hastada artmış solunum çabası, taşikardi +

• Konfusyon

• PaO2: 50 mmHg(FiO2 50%)

• PaCO2: 98 mmHg

• pH: 7.11

1. Standar ted+ monitorizasyon

• 1. Standar ted+ monitorizasyon

• 2. Entübasyon+ Kontrollü MV+ stan Ted.

• 3. NIMV + Stan Ted.

• Akut solunum sıkıntısı bulgu ve belirtileri

• Orta-ciddi dispne

• Dakika solunum sayısı > 24, paradoks solunum ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması

• Gaz değişim anormalliklerin gözlenmesi

• PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35

Vital bulgular ve dispne skorlarında düzelme

• Vital bulgular ve dispne skorlarında düzelme

• Hastaların %58-93’ünde ETI önleme

• Mortalite, morbidite, yoğun bakım ünitesinde ve hastane kalış süresinde azalma

• Bu hastalarda uzun yıllar invaziv mekanik ventilasyon kullanımı gündemdeyken son yıllarda bu noninvaziv mekanik ventilasyona doğru kaymıştır

Bronşektazi akut atağına bağlı respiratuvar asidozu (pH<7.35) olan hastalarda NİV denenebilir, fakat sekresyonların fazlalığı etkinliğini azaltabilir. Rutin olarak kullanılmamalı. [C]

• Bronşektazi akut atağına bağlı respiratuvar asidozu (pH<7.35) olan hastalarda NİV denenebilir, fakat sekresyonların fazlalığı etkinliğini azaltabilir. Rutin olarak kullanılmamalı. [C]

• Nöromüsküler hastalıklar veya göğüs duvarı problemlerinden dolayı (obesite-hipoventilasyon da dahil) gelişen akut solunum yetmezliklerinde NİV kullanılmalıdır. [C]

Yüksek riskli asemptomatik

• Yüksek riskli asemptomatik

• VT < 1-1.5 lt
• Ergenlikten önce gelişmiş
• 4-5. dekattan sonra

• Anormal noktürnal AKG değeri ve semptomları olanlar

• PaCO2 >45 mmHg veya
• 5 dk’dan fazla SpO2 <%80 ise

Overlap sendromu:

• Overlap sendromu:

• KOAH ve OSA (Flenley DC)
• BiPAP kullanılmalıdır

• Obesite hipoventilasyon sendromu:

• PaO2 < 70mmHg,
• PaCO2 > 45mmHg,
• BMI >30 ve
• ek kronik AC hastalığı yok.

75 y E

• 75 y E

• KOAH+Kor P+Pakiplörit

• pH:7.29, pO2:45 pCO2: 69,6 SaO2: %72

• Medikal Td+O2+ BiPAP

• 1 saat:

• pH: 7.24, pO2: 45 pCO2:84

• 24 saat: pH: 7.32, pO2:42.5, pCO2: 76,8

• 4.gün: pH: 7,36 pO2: 50, pCO2:75

77 yaş, erkek, evli, emekli memur

• 77 yaş, erkek, evli, emekli memur

• Şik: Nefes darlığı, öksürük, balgam

• 30 yıldır nefes darlığı, 1 aydır artmış. Öksürük ve yeşil renkte balgam şikayeti eklenmiş.

• Ortopne, PND, PTÖ 2-3 gündür şikayetlerine eklenmiş

Sigara 25 p/y, 35 yıldır exsmoker

• Sigara 25 p/y, 35 yıldır exsmoker

• 3 yıldır Göğüs hst plk de KOAH, KOR PULMONALE tanıları ile takipte, uzun etkili BD tedavi kullanıyor, geçirilmiş pnömoni öyküsü var

• AF, HT(+)

2 yıl önce

• 2 yıl önce

• SFT

• FEV1: (%24),

• FVC: (%39),

• FEV1/FVC: % 73.9,

• FEF 25-75: % 12

FM: ajite,takipneik, dispneik, göğüs ön arka çapı artmış, exp uzun, bilateral yaygın ronkus, taşikardik, PTÖ+/+

• FM: ajite,takipneik, dispneik, göğüs ön arka çapı artmış, exp uzun, bilateral yaygın ronkus, taşikardik, PTÖ+/+

• İlaçları: ACE inh, Uzun etkili B2 agonist, uzun etkili antikolinerjik, oral teofilin, antiagregan tedavi

Acile başvuru sonrası Göğüs hastalıkları servisine kabul edilen hastanın

• Acile başvuru sonrası Göğüs hastalıkları servisine kabul edilen hastanın

• yatış AKG:

• PO2: 55,

• PCO2: 64,

• pH: 7.24,

• SO2: 82,

• HCO3: 27,

EKG: AF (+)

• EKG: AF (+)

• LAB:

• Kre:1.7,

• Üre:100,

• Na: 123,

• K:5.11,

• AST:29,

• ALT:35,

Yatış PAAG

• Yatış PAAG

İlk müdahele: Kısa etkili B2 agonist, antikolinerjik ve ıv teofilin, ıv steroid

• İlk müdahele: Kısa etkili B2 agonist, antikolinerjik ve ıv teofilin, ıv steroid

• 1.saat AKG kontrol:

• PO2: 48,

• PCO2: 61,

• pH: 7.24,

• SO2: 74,

• HCO3: 26

NIMV, BIPAP 14/5 basınçla başlandı

• NIMV, BIPAP 14/5 basınçla başlandı

• BIPAP ın 1. saat AKG kontrolü:

• PO2: 64

• PCO2: 62

• pH: 7.24

• SO2: 88

• HCO3:26

• BIPAP ın 3. saat AKG kontrolü:

• PO2: 58

• PCO2: 61

• pH: 7.28

• SO2: 85

• HCO3:28

Diğer tedaviler:

• Diğer tedaviler:

• Kısa etkili BD tedavi

• Ampirik ıv antibiyotik

• Ajitasyonu için seroquel ve nörodol,

• Üre, kreatinin yüksekliği için ıv hidrasyon, AÇT tkp ile diüretik

• Profilaktik dozda clexane 1x0.6

• Nutrisyonel destek

pH: 7.20,

• pH: 7.20,

• pCO2: 75,

• pO2: 72,

• HCO3: 28,

• SO2: 91 ve bilinç durumunda bozulma ile entübe edildi.

5 gün entübe izlendi, 25/5 basınçla, FiO2:35, izlem sonrası AKG: PO2: 49, pCO2:49, Ph: 7.36, HCO3: 27, SO2:87

• 5 gün entübe izlendi, 25/5 basınçla, FiO2:35, izlem sonrası AKG: PO2: 49, pCO2:49, Ph: 7.36, HCO3: 27, SO2:87

• Digoxin stoplanıp clexane 2x0.6 ya geçildi.

• Kreatinin değerleri geriledi

• 5.günde extübe edildi,

BIPAP ile izlendi, BIPAP 20/5 8 saat başlanıp azaltıldı, takipte hiperkapnisi artınca 20/5 basınçla 10 saat planlandı.

• BIPAP ile izlendi, BIPAP 20/5 8 saat başlanıp azaltıldı, takipte hiperkapnisi artınca 20/5 basınçla 10 saat planlandı.

• AKG: PO2: 60,

• PCO2:46,

• pH:7.44,

• HCO3: 31,

• SO2: 90

KOMP: Sağ üst kadran ağrısı, solunum sıkıntısı ile birlikte rektus kası kılıfı yırtığına bağlı hematom, TK takibi, clexane stop olarak izlendi. TK da düşüş, ES replasmanı.

• KOMP: Sağ üst kadran ağrısı, solunum sıkıntısı ile birlikte rektus kası kılıfı yırtığına bağlı hematom, TK takibi, clexane stop olarak izlendi. TK da düşüş, ES replasmanı.

• Servise NIMV tedavisi ile YBÜ 18. gününde devir

• .

54 yaş, erkek, evli, çiftçi

• 54 yaş, erkek, evli, çiftçi

• Şik: Göğüste ve sırtta yaygın ağrı, nefes darlığı, öksürük

• 1 aylık öykü

• 15 gündür başdönmesi, başağrısı, dengesizlik

• FM: Sağda solunum sesleri azalmış

• 120 p/y sigara

• ASKH+, 2 damar tıkanıklığı, medikal tedavi

• Dış merkez Toraks BT: sağ ac de kitle, mediastinal patolojik boyutta LAP, sol ac de parankimal nodül, KC de multipl metastatik kitle

LAB:

• LAB:

• Kre: 0.6,

• Üre.27,

• Na:137,

• K:3.77,

• AST:25,

• ALT:30,

Yatış AKG:

• Yatış AKG:

• PO2: 57,

• PCO2: 33,

• PH: 7.45,

• SO2:90,

• HCO3:23,

Yatış PAAG

• Yatış PAAG

Bronkoskopi: sağ sistem üst lob ayrımından ara bronşa doğru mukoza infiltratif, ayrım karinası genişlemiş

• Bronkoskopi: sağ sistem üst lob ayrımından ara bronşa doğru mukoza infiltratif, ayrım karinası genişlemiş

• BMB: KHAK

• Kraniyal BT: Sağda 3x2.5 cm kitle, Sağda 1.5x1 cm, solda 2x1 cm metastaz ile uyumlu kitle, ödem+

Kraniyal RT

• Kraniyal RT

• PET: yaygın kemik metastazı, RT planı

• Nazal O2, IV antibiyotik, BD, analjezik, mukolitik, profilaktik clexane

10. günde Dispneik, takipneik

• 10. günde Dispneik, takipneik

• 200/100 tansiyon, hipoksemi, PAAG de bilateral pulmoner ödem ile uyumlu görünüm

• nazal +maske ile oksijenli AKG:

• PO2:41,

• PCO2: 42,

• PH: 7.39

• EKG: YVHAF( yeni gelişimli)

• Troponin I: 0.2

YBÜ e alış PAAG

• YBÜ e alış PAAG

Metastatik AC CA, Hipertansif pulmoner ödem, SY, Yeni gelişimli AF tanıları ile YBÜ e kabul

• Metastatik AC CA, Hipertansif pulmoner ödem, SY, Yeni gelişimli AF tanıları ile YBÜ e kabul

• CPAP 8 cmH2O aralıklı tedavi ile saturasyon >90 izlendi,

• 1.saat AKG Kontrolü: PO2: 55,

• PCO2: 40,

• PH: 7.45,

• SO2: 88.6

• 3. saat AKG kontrolü:

• PO2: 66,

• PCO2: 37,

• PH: 7.51,

• SO2:93

Iv digoxin, AKS? nedeni ile antiagregan ve antikoagulan tedavi

• Iv digoxin, AKS? nedeni ile antiagregan ve antikoagulan tedavi

• Antihipertansif, diüretik tedavi

YBÜ 3. gününde semptomları gerileyen, saturasyonları 12 saat CPAP sız >90 seyreden hastanın servise devri

• YBÜ 3. gününde semptomları gerileyen, saturasyonları 12 saat CPAP sız >90 seyreden hastanın servise devri

• Serviste yüksek flow oksijen devamı sat> 90, RT devamı, AÇT takibi ile diüretik tedavisi

• 1 hafta sonrası afazi, kraniyal fonksiyonların kaybı, solunum ve kardiak arrest

68 yaş, erkek

• 68 yaş, erkek

• Şik: nefes darlığında artış, genel durum düşkünlüğü, öksürük ve yeşil renkte balgam

• Yatışından 1 gün önce şikayetleri başlamış

• Ateş yok

Sık pnömoni öyküsü (+)

• Sık pnömoni öyküsü (+)

• 4 yıldır KOAH (+)

• USOT (+)

• Sigara 100 p/y

• KAH (+), CABG (+), DM(+)

En son hastaneye yatış 1 yıl önce

• En son hastaneye yatış 1 yıl önce

• SFT:

• FEV1:18,

• FVC: 22,

• FEV1/FVC:62,

• MMF:9.6

• EKO: PAB: 45, akinetik ve hipokinetik alanlar

• TORAKS BT: Bilateral plevral effüzyon, komşu akciğer parankiminde kompressif atelektazi, Akciğer üst zonlarda belirgin amfizem, Lingulada çizgisel atelektazi, orta lobda pnömonik konsolidasyon, mediastende <1 cm lenf nodları

FM: Genel durumu orta, konfüzyon+, ateşi yok, SS>30, TA:80/60, solda raller (+), bilateral tek tük ronkus

• FM: Genel durumu orta, konfüzyon+, ateşi yok, SS>30, TA:80/60, solda raller (+), bilateral tek tük ronkus

• EKG: NSR, sık APS, LBBB, sık VPS

• LAB: Kre:1.7, WBC: 12.6,

• Üre:100, Hgb:13.6,

• Na: 123, CRP:12,

• K:5.11, Sed: 24

• AST:29,

• ALT:35,

• Iv Piperasilin-Tazobactam, ıv makrolid, BD tedavi, Iv hidrasyon, KKY si de mevcut olan hastaya medikal tedavi

Yatış PAAG

• Yatış PAAG

Yatış AKG:

• Yatış AKG:

• PO2:37,

• PaCO2:79,

• pH:7.15,

• HCO3:27,

• BE: -3.6

25/6 ya yükseltilen basınçlarla

• 25/6 ya yükseltilen basınçlarla

• 1 saat AKG kontrolü:

• PO2:59,

• PaCO2:62,

• pH: 7.26,

• HCO3:27,

• BE: -0,2,

• SO2:86

• Hastanın genel durumu bir miktar toparladı, bilinci açık, tansiyonu normotansif seyretti, takipnesi düzeldi.

BIPAP tedavisine devam planı, 2 gün boyunca asidotik seyretti, alabildiği kadar fazla saatte verildi.

• BIPAP tedavisine devam planı, 2 gün boyunca asidotik seyretti, alabildiği kadar fazla saatte verildi.

• Hastanın asidozu BIPAP ın 2. gününde, toplam günde >20 saat BIPAP alarak kompanse oldu.

• 2.gün 40 saatten fazla 25/6 BIPAP sonrası AKG:

• PO2: 82,

• PaCO2: 46,

• pH: 7.41,

• HCO3: 28,

• BE: 3.5,

• SO2: 96

PAAG deki soldaki pnömonik infiltrasyonda anlamlı gerileme, ıv antibiyotik devamı planı

• PAAG deki soldaki pnömonik infiltrasyonda anlamlı gerileme, ıv antibiyotik devamı planı

• Balgam ARB(-)

• YBÜ den çılarılarak servise devredilen hastanın BIPAP tedavisi azaltılarak kesildi, AKG kontrollerinde asidozu tekrarlamadı.

Kontrol PAAG

• Kontrol PAAG

Taburculuğunda soldaki pnömonik infiltrasyonda anlamlı gerileme

• Taburculuğunda soldaki pnömonik infiltrasyonda anlamlı gerileme

• Taburculuk AKG:

• PO2: 97,

• PaCO2: 49,

• pH: 7.41

• HCO3: 26,

• BE: 2.5,

• SO2:97

Taburculuk PAAG

• Taburculuk PAAG

OLGU 4

• OLGU 4

• Altmışsekiz yaşında ,erkek hasta, emekli memur,Ankara

• Beş yıl önce KOAH tanısı almış

• İnhaler bronkodilatör ve evde uzun süreli O2 tedavisi alıyor

• Son bir yılda iki kez Kor Pulmonale ve solunum yetmezliği atağı ile hospitalize edilmiş

• Ocak 2005’teki hospitalizasyonunda entube edilerek onyedi gün IMV’de izlenmiş

• Ekim 2005’teki hospitalizasyonunda NIMV tedavi almış

Yirmi gündür

• Yirmi gündür

• nefes darlığı

• hırıltılı soluma

• öksürük

• balgam

• şikayeti varmış

• Nefes darlığının ileri derecede artması üzerine başvurdu

ÖZGEÇMİŞ

• ÖZGEÇMİŞ

• * ASKH

• *Kasım 2004’te Üst GİS Kanama

• *BPH

• *55 paket/yıl sigara içiciliği

FİZİK MUAYENE

• FİZİK MUAYENE

• *Dispneik, siyanotik ,wheezingi var

• *SS: Göğüs ön-arka çapı artmış,interkostal- supraklaviküler retraksiyonlar

• Dinlemekle bilateral yaygın sibilan ronkus

• BVD +/+

• *Diğer sistem muayene bulguları doğal

AKG (O2’li )

• AKG (O2’li )

• pH: 7,44

• pCO2: 56,6 mmHg

• pO2: 51 mmHg

• HCO3: 38,9 mEq

• BE: 14,5

• SaO2 : %85

Dispnesi nedeni ile ileri derecede yorgundu

• Dispnesi nedeni ile ileri derecede yorgundu

Hospitalizasyonun ikinci gününde ;

• Hospitalizasyonun ikinci gününde ;

ÜST GİS KANAMA’da BiPAP ???

• ÜST GİS KANAMA’da BiPAP ???

BIPAP desteği kesildi

• BIPAP desteği kesildi

BIPAP Desteği kesildikten yaklaşık 30 saat sonra ileri derecede kas yorgunluğu ve solunum sıkıntısı

• BIPAP Desteği kesildikten yaklaşık 30 saat sonra ileri derecede kas yorgunluğu ve solunum sıkıntısı

IMV Desteği altında ,

• IMV Desteği altında ,

• GİS Kanaması medikal tedavi ile kontrol altına alındı

GİS KANAMASI KONTROL ALTINDA

• GİS KANAMASI KONTROL ALTINDA

OLGU 5

• OLGU 5

• Ellialtı yaşında ,erkek hasta, emekli mühendis, Ankara

• Ocak 2005’te başlayan kilo kaybı-on ayda yirmi kg kaybetmiş

• Halsizlik,genel vücut düşkünlüğü

• El,kol ve bacaklarda güç kaybı,yürümede zorluk

• Şubat 2005’te başlayan ve gittikçe artan nefes darlığı

ÖZGEÇMİŞ:

• ÖZGEÇMİŞ:

• Geçirilmiş inguinal herni operasyonu

• Kırk paket/yıl sigara içiciliği

FİZİK MUAYENE

• FİZİK MUAYENE

• Baş-boyun: Dilde fasikülasyonlar

• Solunum sistemi: Hemitoraksların solunuma katılımı kısıtlı Dinlemekle solunum sesleri normal

• Ekstremite: Üst ve alt ekstremite kaslarında atrofik görünüm

NÖROLOJİK MUAYENE:

• NÖROLOJİK MUAYENE:

• Kranial sinir muayenesi normal

• Serebellar testler becerikli

• Ellerde tenar –hipotenar atrofi

• Alt ekstremite kaslarında atrofi,tonus kaybı

• Üst-alt ekstremite kaslarında motor güç 3/5

• Derin tendon refleksleri normal

• Duyu muayenesi normal

• DİĞER SİSTEM MUAYENE BULGULARI NORMAL

LABORATUAR:

• LABORATUAR:

• Açlık kan şekeri ve spot bakılan tokluk kan şekerleri yüksek diğer biyokimyasal parametreler normal

• Tamkan sayımı normal

• Serum protein elektroforezi normal

• İdrar immünfiksasyon testleri normal

AKCİĞER GRAFİSİ

• AKCİĞER GRAFİSİ

AKG:

• AKG:

• pH:7,38

• pCO2:45 pO2:63 sO2:%93 BE:1,2

• HCO3:25

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ:

• SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ:

• FEV1:%55

• FVC:%44

• FEV1/FVC:%95

• PEF:%44

• FEF25-75:%90

• VC:%48(1,96 lt)

• TLC:%74(4,81lt)

MIP:34

• MIP:34

• MEP:44

TORAKS TOMOGRAFİSİ

• TORAKS TOMOGRAFİSİ

• Mediastinal ,hiler,vasküler patolojik bulgu yok

• Akciğer parankim alanları normal

• Sağ böbrekte 2 cmlik solid kitle görünümü

ELEKTROMYOGRAFİ

• ELEKTROMYOGRAFİ

• Yaygın alt motor nöron hastalığı

• Alt ekstremitede ağır nöron kaybını işaret eden motor ileti yavaşlaması

MOTOR NÖRON HASTALIĞI

• MOTOR NÖRON HASTALIĞI

• Üst havayolu kasları Ekspirasyon kasları İnspirasyon kasları

• Aspirasyon Bozulmuş öksürük refleksi Hipoventilasyon

• SOLUNUM YETMEZLİĞİ ve PNOMÖNİ

Spinal kord yaralanması

• Spinal kord yaralanması

AMYOTROFİK LATERAL SKLEROZ

• AMYOTROFİK LATERAL SKLEROZ

• Duyu bozukluğu yoktur

• Üst ekstremite distalinde belirgin kas atrofisi ve fasikülasyonlar

• DTR’de şiddetlenme

• Spastisite ve patolojik refleksler

DİNAMİK RENAL BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

• DİNAMİK RENAL BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

• Sağ böbrek alt polde noktasal kalsifikasyon odağı

• içeren 2,5x2cmlik solid kitle görünümü

Sağ renal kitle için Üroloji konsultasyonu

• Sağ renal kitle için Üroloji konsultasyonu

PARANEOPLASTİK MOTOR NÖRON HASTALIĞI!!!

• PARANEOPLASTİK MOTOR NÖRON HASTALIĞI!!!

65 Y E, KOAH 25 yıl FEV1:%30

• 65 Y E, KOAH 25 yıl FEV1:%30

• KOAH Atağı ile hastaneye yatırıldı.

• pH:7.34, pCO2:74.7, pO2:35.7

• Medikal Td+O2+ BiPAP

• Ajitasyon ve maske uyumsuzluğu Gelişen hastada kan gazları:

• pH:7.28, pCO2:74.1

A. IPAP basıncını artır

• A. IPAP basıncını artır

• B. Sedasyon sağla

• C. Entübasyon ve MV

• D. Oksijeni azalt

• E. Sistemik steroid yap.

• 12 saat sonra self ekstübasyon sonrası kan gazları:

• pH:7.48, pCO2:54, pO2:60.2

A. Tekrar entübe edelim

• A. Tekrar entübe edelim

• B. Sedasyon yapalım

• C. NIMV ile devam edelim

• D. Ek teofilin verelim

• E. Ek steroid yapalım