ACİl serviste nöbet geçİren çocuğa yaklaşIM

ACİL SERVİSTE NÖBET GEÇİREN ÇOCUĞA YAKLAŞIM

Dr.Şenay Haspolat,

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Çocuk Nörolojisi BD

Akut konvülziyon çocukluk çağı acil servise başvuru nedenlerinden biridir. Akut konvülziyonun erken kontrolünün sağlanması acil tedavi prensipleri içinde yer almaktadır. Nöbetin kontrol altına alınması sadece nöbetin oluşturacağı nöronal hasarı değil nöbetin tekrar ortaya çıkmasını da engelleyebilmektedir. Bu nedenle acil servise konvülziyonla başvuran hastaya hızlı ve etkin bir şekilde yaklaşılmalıdır. Acil servise hasta iki şekilde başvurabilir. Birincisi hasta nöbeti geçirmiştir, nöbeti durmuş olarak başvurur, ikincisi hasta halen nöbet geçirmektedir.

Hasta nöbet geçirerek acil servise başvurursa; Akut konvülziyona yaklaşım üç basamaktan oluşmaktadır:

1. Acil stabilizasyon (ABC)

2. Nöbetin durdurulması

3. Nöbet nedeninin araştırılması

ACİL STABİLİZASYON:

Bu aşamanın esas amacı sekonder hipoksik-iskemik beyin zedelenmesini önlemektir.

• 
  Orofarinks aspirasyonu
  
• 
  %100 Oksijen verilmesi
  
• 
  Eğer hasta siyanoze veya solunumu yetersiz ise hastanın ambu ile solutulması
  
• 
  ( entübasyona hazırlanırken)
  
• 
  E
  ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
  
  III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı

  ntübasyon yapılacak ise bir kas gevşetcisinin kullanılması uygundur. Kısa etkili suksinil kolin 2mg/kg, mivacurium 0.4mg/kg veya orta etkili rucuronium 0.6mg/kg, vecuronium 0.1mg/kg gibi kas gevşeticilerinden biri seçilmelidir. Etkinin kısa olması devam

  
  

etmekte olan konvülziyonun gözlenmesi için önemlidir.

• 
  Damar yolu açılmalı, kan volümünün ve perfüzyon basıncının normal olduğundan emin olunmalıdır. Damar yolu açıldığında tanı amaçlı (glukoz,kalsiyum,elektrolit,mg,antikonvülzan düzeyi,toksikoloji taraması) kanlar alınmalıdır.
  
• 
  Hastanın tansiyonu düşük ise izotonik sıvı, düzelmiyorsa dopamin takılmalıdır. Eğer kan basıncı normal ise 1200-1500cc/m² /gün olacak şekilde 1/3 veya 1/4’lük solüsyonlar verilir.
  
• 
  Ateş varsa kontrol altına alınmalıdır.
  
• 
  Nazogastik sonda takılıp alınan materyal toksikoloji laboratuvarına yollanır.
  

NÖBETİN DURDURULMASI:

• 
  Diazepam 0.3mg/kg i.v olarak verilir (En fazla bir dozda 10mg, 2 mg/dk geçmeyecek şekilde). Damar yolu açılamaz ise diazepam 0.5 mg/kg olarak rektal veya midazolam 0.1-0.2 mg/kg olarak intranazal yolla verilebilinir.
  
• 
  Nöbet durmaz ise diazepam 15 dakika sonra tekrar edilir. Hastanın nöbeti 30 dakikadan daha fazla sürüyorsa veya hastanın şuuru açılmadan 30 dakikadan fazla aralıklı nöbet geçiriyorsa bu tabloya status epileptikus denmektedir.
  
• 
  İkinci diazepam uygulamasından sonra nöbet kontrol altına alınamaz ise fenitoin 15-20 mg/kg i.v infüzyon şeklinde verilmelidir. Fenitoin infüzyonu izotonik mayi içinde hazırlanmalıdır ve 1mg/kg/dk veya 50mg/dk’ yı geçmeyecek şekilde verilmelidir. Bradikardi,aritmi ve hipotansiyon yapabileceğinden hasta mutlaka moniterize edilmelidir.
  
• 
  Nöbet durmaz ise fenobarbital 15-20 mg/kg (50 mg/dk geçmeyecek şekilde) i.v verilmelidir. Öncesinde diazepam verilmiş hastalarda solunum depresyonu etkisinin daha belirgin olması nedeniyle dikkatli olunmalıdır). Yenidoğan bebeklerde fenobarbital fenitoinden önce kullanılabilinir.
  
• 
  Nöbet durmaz ise diazepam 50 mg, 250 ml %0.9 NaCl veya %5 Dekstroz içinde sulandırılıp 1ml/kg/saat (2mg/kg/saat) olacak şekilde verilir veya
  
• 
  Midazolam 0.1-0.3 mg/kg bolus ardından 0.05 mg/kg/saat olacak şekilde verilir her 15 dakikada doz arttırılarak 4mg/kg/saat’e kadar çıkılır.
  
• 
  Nöbet durmaz ise Pentobarbital 5mg/kg EEG’de burst-supresyon paterni çıkana kadar verilir. ( Bu aşamada hastanın mutlaka yoğun bakımda ve EEG monitorizasyonunda olması gerekmektedir). Nöbet kontrol altına alınırsa
  
• 
  1-3mg/kg/saat olacak şekilde infüzyona 4 saat devam edilir. İnfüzyon hızı azaltılarak EEG monitorizasyonu altında kesilir.
  
• 
  Nöbetler devam ediyorsa halotan ile genel anestezi verilmelidir.
  

KONVÜLZİYON NEDENİNİN ARAŞTIRILMASI

Konvülziyon nedeninin araştırılması gerek tedavinin yönlendirilmesi gerekse de hastanın daha sonraki takiplerinin düzenlenmesi ve hastanın bilgilendirilmesi için çok önemlidir. Öncelikle ayrıntılı bir öykü alınmalıdır.

Öyküde mutlaka sorulması gereken sorular:

• 
  Hastanın ilk konvülziyonu mu? Eğer ilk konvülziyon ise :
  

Yakın zamanda kafa travması geçirip geçirmediği, ateşli hastalığı olup olmadığı, herhangi bir toksik madde ile temas edip etmediği, ilaç kullanıp kullanmadığı, başka bir hastalığı olup olmadığı, ailede başka konvülziyon geçiren bulunup bulunmadığı ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır.

Eğer hastanın tekralayan nöbetleri varsa:

Antiepileptik kullanıp kullanmadığı, kullanıyorsa hangi dozda kullandığı ve en son ne zaman ilaç aldığı öğrenilmelidir.

Ayrıntılı öyküden sonra fizik muayene ve ayrıntılı nörolojik muayene yapılmalıdır.

Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar:

• 
  Kafa travmasını düşündüren bulgular (Saçlı deride hematom)
  
• 
  Santral sinir sistemi enfeksiyonunu düşündüren bulgular (ense sertliği,döküntü)
  
• 
  Elektrolit dengesizliğini düşündüren bulgular (dehidratasyon)
  
• 
  Kafa içi basıncı artışını düşündüren bulgular (papil stazı,retinal hemoraji)
  
• 
  Metabolik hastalık düşündüren bulgular (hepatomegali,metabolik asidoz,saç rengi değişiklikleri,anormal koku)
  
• 
  Entoksikasyonu düşündüren bulgular (miyozis,midriyazis)
  

LABORATUVAR İNCELEMESİ:

Hastadan öncelikle nöbetin nedenini saptamak üzere tam kan, elektrolitler,glukoz, kalsiyum,magnezyum,fosfat,BUN,kreatinin,karaciğer fonksiyon testleri,kan gazları ve hasta ilaç kullanıyorsa antikonvülzan düzeyi çalışılmalıdır. Eğer hastada metabolik bir bozukluğu düşündüren bir öykü varsa amonyak,laktat,idrar-kan aminoasitleri,organik asid çalıştırılabilinir. Enfeksiyonu düşündüren bulgular varsa (ateş,ense sertliği) hasta stabilize edilip nöbet durdurulduktan sonra beyin omurilik sıvısı (BOS) incelenmelidir. Kan,BOS,idrar kültürleri yollanmalıdır.

Santral sinir sisteminin görüntülenmesi nöbet kontrol altına alındıktan sonra aşağıdaki koşullarda düşünülmelidir.

- Kafa travması öyküsü

• 
  Fizik muayenede kafa içi basıncı artışını düşündüren bulgular
  
• 
  Fokal nörolojik bulgu
  
• 
  Fokal nöbet
  
• 
  İlk status epileptikus atağı
  

KONVÜLZİYONLU HASTANIN İZLEMİ:

Acil serviste stabilize edilebilen hasta nöbetin etyolojisine göre yönlendirilmelidir. Eğer spesifik bir neden bulunursa buna yönelik tedavi verilmelidir. Örneğin hasta menenjit ise hasta hospitalize edilerek antibiyotik tedavisi başlanmalıdır veya hipokalsemisi varsa bunun nedeni araştırılmalı, raşitizmi varsa D vitamini tedavisi verilmelidir. Eğer herhangi bir neden bulunamaz ise bu idyopatik nöbet veya epilepsi tanısı alacak hastanın ilk nöbeti olabilir. Epilepsi tanısı için farklı iki günde geçirilmiş iki nöbetin gerekliliği unutulmamalıdır. Bir kez nöbet geçirme sıklığı % 3.5-4.5 olarak bildirilmektedir. Nöbet geçiren bir çocuğun ikinci bir nöbeti geçirme olasılığı ise % 40 dır. Nöbet durdurulduktan sonra EEG ve görüntüleme sonuçları ile çocuk nörolojisi tarafından hastanın değerlendirilmesi uygundur.